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Sportmedizinischer UntersuchungsbogenKurzbericht orthopädisch
Stand : 8/ 2015
_______________________ (Name, Anschrift, Telefonnummer des Arztes)
Bescheinigung über die sportmedizinische Untersuchung
Der Spieler __________________________________(Vor- und Zuname)
geb. am ________________
wurde sportmedizinisch untersucht:
Erstuntersuchung
internistisch – allgemeinmedizinisch
Nachuntersuchung
am ________________
durch den Arzt (Zusatzbezeichnung Sportmedizin)
durch ___________________________________
(fachärztliche Untersuchungsstelle)
orthopädisch-chirurgisch am ________________
durch den Arzt (Zusatzbezeichnung Sportmedizin)
durch ___________________________________(fachärztliche Untersuchungsstelle)
Beurteilung der Untersuchungsergebnisse durch den Arzt mit derZusatzbezeichnung Sportmedizin
Keine Bedenken gegen den Einsatz als Berufsbasketballspieler
Gesundheitliche Bedenken gegen den Einsatz als Berufsbasketballspieler
Nachuntersuchung: __________________Monat / Jahr
____________________ Unterschrift Spieler
____________________
Unterschrift Club
____________________
Unterschrift Arzt
Zusatzbezeichnung Sportmedizin
2
BBL GmbH
Die VBG-Präventivdiagnostik wurde durchgeführt. ODER
Der Functional Movement Screen wurde durchgeführt.
Mannschaftsarzt
_______________________ (Name, Anschrift, Telefonnummer des Arztes)
Bescheinigung über die sportmedizinische Untersuchung
Der Spieler __________________________________(Vor- und Zuname)
geb. am ________________
wurde sportmedizinisch untersucht:
Erstuntersuchung
internistisch – allgemeinmedizinisch
Nachuntersuchung
am ________________
durch den Arzt (Zusatzbezeichnung Sportmedizin)
durch ___________________________________
(fachärztliche Untersuchungsstelle)
orthopädisch-chirurgisch am ________________
durch den Arzt (Zusatzbezeichnung Sportmedizin
durch ___________________________________(fachärztliche Untersuchungsstelle)
Beurteilung der Untersuchungsergebnisse durch den Arzt mit der
Zusatzbezeichnung Sportmedizin
Keine Bedenken gegen den Einsatz als Berufsbasketballspieler
Gesundheitliche Bedenken gegen den Einsatz als Berufsbasketballspieler
Nachuntersuchung: __________________Monat / Jahr
____________________ Unterschrift Spieler
____________________Unterschrift Club
____________________Unterschrift Arzt
Zusatzbezeichnung Sportmedizin
3
Die VBG-Präventivdiagnostik wurde durchgeführt. ODER Der Functional Movement Screen wurde durchgeführt.
Klub
_______________________ (Name, Anschrift, Telefonnummer des Arztes)
Bescheinigung über die sportmedizinische Untersuchung
Der Spieler __________________________________(Vor- und Zuname)
geb. am ________________
wurde sportmedizinisch untersucht:
Erstuntersuchung
internistisch – allgemeinmedizinisch
$
$ Nachuntersuchung
am ________________
durch den Arzt (Zusatzbezeichnung Sportmedizin)
durch ___________________________________
(fachärztliche Untersuchungsstelle)
orthopädisch-chirurgisch am ________________
durch den Arzt (Zusatzbezeichnung Sportmedizin
durch ___________________________________(fachärztliche Untersuchungsstelle)
Beurteilung der Untersuchungsergebnisse durch den Arzt mit der Zusatzbezeichnung Sportmedizin
Keine Bedenken gegen den Einsatz als Berufsbasketballspieler
Gesundheitliche Bedenken gegen den Einsatz als Berufsbasketballspieler
Nachuntersuchung: __________________Monat / Jahr
____________________ Unterschrift Spieler
____________________Unterschrift Club
____________________Unterschrift Arzt
Zusatzbezeichnung Sportmedizin
4
Die VBG-Präventivdiagnostik wurde durchgeführt. ODER Der Functional Movement Screen wurde durchgeführt.
Spieler
_______________________ (Name, Anschrift, Telefonnummer des Arztes)
Bescheinigung über die sportmedizinische Untersuchung
Der Spieler __________________________________(Vor- und Zuname)
geb. am ________________
wurde sportmedizinisch untersucht:
Erstuntersuchung
internistisch – allgemeinmedizinisch
Nachuntersuchung
am ________________
durch den Arzt (Zusatzbezeichnung Sportmedizin)
durch ___________________________________
(fachärztliche Untersuchungsstelle)
orthopädisch-chirurgisch am ________________
durch den Arzt (Zusatzbezeichnung Sportmedizin
durch ___________________________________(fachärztliche Untersuchungsstelle)
Beurteilung der Untersuchungsergebnisse durch den Arzt mit der
Zusatzbezeichnung SportmedizinKeine Bedenken gegen den Einsatz als Berufsbasketballspieler
Gesundheitliche Bedenken gegen den Einsatz als Berufsbasketballspieler
Nachuntersuchung: __________________Monat / Jahr
____________________ Unterschrift Spieler
____________________Unterschrift Club
____________________Unterschrift Arzt
Zusatzbezeichnung Sportmedizin
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Die VBG-Präventivdiagnostik wurde durchgeführt. ODER Der Functional Movement Screen wurde durchgeführt.
Verbleib: Arzt
Spielername:________________________________________ Untersuchungsdatum:_________________
Erstuntersuchung Nachuntersuchung
SPORTMEDIZINSCHER UNTERSUCHUNGSBOGENOrthopädisch – chirurgischer Teil
Klub: ________________________________________________
Name: __________________________________________
geboren am: _________________________________ in: ____________________________
Anschrift:
Nationalität:
Sportart:
Größe:
Gewicht:
Sprungbein:
Händigkeit:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
__________
__________
__________
__________
6
ORTHOPÄDISCH - CHIRURGISCHE ANAMNESE 1. Krankenhausaufenthalte: vollständig / zeitlich geordnet
2. Operationen: vollständig / zeitlich geordnet
3. Unfälle: vollständig / zeitlich geordent
4. Bemerkungen
Verbleib: Arzt
7
Verbleib: Arzt
Hinweise für Athleten, Trainer und Verbandsarzt:
Präventive oder therapeutische Maßnahmen:
8
Verbleib: Trainer/Spieler
Hinweise für Athleten, Trainer und Verbandsarzt:
Präventive oder therapeutische Maßnahmen:
9