CHARAKTERYSTYKA I'ROOUKTU U:czJ"'lCn:GO

I. NAZWA PRODUKTU LECZ,'IHCz}:GO

SPRAWDZONG POD WZGl~DEr); MERYTORYCZ~V

2UIU -lI5- I 7

tt' Mcdikin CI CR 40 mg. 40 mg, kapsulki 0 prl.Cdluzonym " walnmniu . twa rde

2. SKI.AIl JAKOSClOWV IltOSClOWV

KaZda bpsulb 0 pr~cdluzonym uwalnianiu . twarda. zawicra 40 mg ehlorowodorku mClylofcnidatu. co odpowia<i:t 34,60 mg rru:lylofe nidatu. Substancja pomocnie7.a: 92.:\0 mg - 106.14 mg sachamrylkal's ulk~

I'dny wykaz. sub'laneji pomocnieryeh. pat,." PUtlkl 6.1.

J. POSTAC FAR~1t\CEUTVCZNA

Kapsulki 0 przcdlliZonym uwalnia niu. twardc .

Cicmnofioictowc, nieprlezroczySle wiecL ko i &al)'. niepr-'<'zrocZ}'sty korpus 7.awieraj'l.cy bialc i nicbicskic pdClki.

4. SZCOX; ('U,OWE !lAi'i E KLlN ICZN ~:

4.1 Wskuania do s{O,owania

los"",1 nadpobudl iwo!iei p.,ychoruchowcj z dcfi cytcm uwagi (ang AI/emi,,,, Deficil/ HYI'emclil"ity /Ji.<onfer, ADHD)

Mctylofenidatje,t wska7.any u dzieci w wieku (, lat i starszych jako cz~st kompleksowego programu IccLenia zcspolu nadpobudliwoi;ci psychoruchowej z deficytem uwagi (ang . AI/emif'" OejicillfH,eraclil'it)' D i.<order ­AD IID) w pr/ypadkaeh. kicdy in tlc sposohy post~powa nia tcrapeutycznego ni e "l wysta rczaj'l.co srut""lne. lccz~nic musi bye prowadlOnc pod narlzorcm Idar/.a spccjal ist y w 7.akre. ic lcezcllia dzi""i~cych 7.ahur~c" zachow"nia . R07.po7,nani c POWillllO bye zgodne 7, krytcriami DS M-I V lub WJ1ycznymi ICO-l (l i opieme si~ na komplcksowym wywiadzie i .zczcgOlowym bada niu pacjcnta . Rozrozllanie nie mOLe opicm" "i~ wyl~cLmc na jednyrn luh kilku objawaeh .

Nic je ... znany :i-.aden swoisty czynnik odpowiedzialny za e\io logi~ A[)HO. Nie rna tei pojedynczego testu polwicrdzaj'lecgo rozpoznani e AD HO. WlaSciw~ rozpoznan ie wym"ga wstowwania ~ar6wno mC(iyc~n ych . jak i in nyeh specjalistJICznyd1 kryteriow d,agnostycznych. t"kic h jak: psychologicznc. cdukaeyj nc oraz srolcc>nc.

Pc/CII komplcksowy program I""zenia typowo .klad" gi, z dzi"b" psycholog,cznych. cdukacyjnych i spolccznych. jak rownid; farmakotcrapii. Ma Oil na cdu glabil ilOwanie dzi""i l zcspolcm laburlc,; zachowa l\ia. ktory charak!c'Y"~owat si~ mo7e nasH;puj'lcymi objawaml . przewlckl~ niCT1\OlTI OSci~ srupia"ia ,,wagi n. dluZszy czas. nic,tahilllo.\ci'l cmocjonalll 'l. im pul sywnoi;ci ~. umi arkowan ~ do ci~zkicj nadaktywn oSci~. nicwiclkimi objawami ncurologieznymi oral nicprawidlowY1l\ wpisem EEG. Zdolnosc uczenia si~ moZc bye w burlo na lub ni e.

lcczcn ic m<:tylofcnidatem nie jcst wska7.a ne u wszyslkich dlieci ~ ADHD. a de<:yzj., 0 zastosowaniu Icku musi zosta'; podj ~la na podSlawie hardzo dokladnej {)Ccny stopnia ci~aosci i prlcwlcklosci obj.1wow u dzi""ka w stosll nku do jcgo wicku. Podstawowe znaczcnic rna wtaSciwe dzialanic edukaeyj n ~. zwykle lIiezbo;:dna Jest rowniei in tcrwcncja

M1~ISTERSTWO ZDROWI~ ..... t;oi .. ~l'oiIytJt~i F~

00-952 Warsuw~ uI. M~ 15

psycnospolC\:zna. Kicdy Ie srOOki naprawezc oka:£~ si~ niesku l~~ln~. d~yzJ~ 0 ~.aslo""waniu 'rOOk;,w pob"dzaj~cych momu podH!: na podslawie szez~golowej oceny ei~~koki ohjawow U d~iecka. SlOsowanic melylofenidalu powinno OObY"'ai: si ~ zawszc zgOO nic z zar~jest rowan ytn i wska7.an iami ora~ z wylyclnymi dOlyc"'l~ymi rozpoznani a omz przepisywJniJ I~ku.

4.2 Dawkowanic i . pn.ol> pndawania

LC\:~enie mus i bye prowad7.onc pod nadzorcm kka,../.a SI)C<;jalisly w zakrcsic zabu,..~cn zachowanm u d~icci i (luh) ml0d7iciy .

Badanie pF~~d rolpocz\'C icm Il..,len ia P,../.Cd pF/.cpisan icm leku nalczy koniecznic pF/.cprowad~ic wyjSciow~ oc~n ~ ukladu scrcowo·naQyniowcgo pacjcnla. w Iym pomiar cisnicnia t~tnic«cgo krwi ora~ cz~s lo!Ci akqi scrca. WSz~""hslronny wY"'iad powinicn y,.awicrac infnrmacJc (> st<.>SOwanych j~'<JnoclcSll i c lcbch. w~zcSnicjszych i <.>bc<;ni~ wSpOlislnicj&cych zabuF~cniach j'zycznych i psychicznych. p"'lypadkach wY"qmwania w rOOzinic naglcj smierci scrcowcj/n icwyjasnionych pl'7.)'padk6w smicrci ora7. dokladnyeh pomiarach WlroSlU i masy data (p,1Irt. punkl 4.3 i 4.4),

i\1oni t orowani~ sIan" pacjcma w nasie t rwallia lecz"n ia Nalciy siale monitorowa" wlrosi. Sian psyehicmy oraz Sian ukladu scrcowo-na~ryniowego pa<jcnla (palrl punkt 4 .4 ).

• Cisnicnic t~lniczc krwi oraz C7.~IOSC akeji serea nalery 7,.apisywac na s;a{ce ccntylowej po ka;.dcj modyfi koCj l dawki. a nast<;pni c przynajmnicj co 6 mic<io;cy.

• W?,mst . masa ciab i apetyt nalezy zapi<yv,ac pF,o;ynajmniej raz na G micsi<;cy i anali~owac w OOnie,ieniu do kany wzmstu.

• Rm;v,;ni<;cic ,i~ de ,,,,,.., luh pogorszenie wczdniejszych ZJb ur~dl psychicznych nale;:y sprawdZJc podczas kaidej mOOyfikaeji dawki. oraz przynajmnicj co 6 micsi<;cy i w {rakcic ka;,dej wizyty.

I'aejcnlow na lci:y sprawdzac w eelu ocell y ryryb pozorowancgo pl'7.)'jrnowama. niewlakiwcgo uZy\>.'an ia i naduzywania mctylofcnidalu.

\)ostosowrwanic dawki Koniec~ne jesl zachowanic ostroznoSci podezas zwi~ks7,.ania dawki na pocz'ltku 1C\:~cni a mctylofenidatcm. Zwi,ks7Jmie nalezy rolPOCZ~C 00 mozliwic najniuzcj dowki . Jest to zJZwyclaj osi&gane prlcz zasl(>sowanic prOOuktu 0 "alychmiastowym uwalniamu. prlyjmowancgo w da wkach podzielonych. Zalccana Jawka poc~,.!kowa wyno.i 5 mg raz luh dwa razy na dob<; (np. podczas sniadania i obiadu). zwi ~kszana w razie koniecznOSci co {ydzieti 0 5 do lO mg na dob<; . z zalcznoki 00 obscrwowancj lolcrJncj l i stopni" sk"l<"<:~noSci . Mcdjkinct CR w dawce 10 mg raz na dob<; moze bye ,tosowany na poczllku leczcnia lamiasl chlorowOOorku mClylofenidalu 0 na{ychmiaslowym uwa ln ;,miu w dawce 5 mg podawanego dwa razy na dob<;. gdy lekarz prowad7.¥Y stwierdzi. ZC dawkowanie jcdcn raz na dob<;jcsl OOpowiednia 00 JlOCZljtku le~lcnia a poJ.,w.1ni c produktu dwa rary na dob<;jcsi nicwykona lnc. Medikinct CR pF"Yjmuje "i~ ra nD podczas lub po Sni.,daniu. w celu uzy<kania wyS!arczaj~co dlugicgo cz."u dziabnia i unikn i,""i" d\!ly.h . gwahownych wzm<lOW S!~ze nia w osoczu. Ch lorowOOorck mClylufcnidatujcS! wchbniany l proJ uklu Medikinet CR znacznic szybciej . gdy produk{ lC.lniczy jesl prlyjmowany na p,Czo. W takim pF"Ypadku uwalnianic subslaneji crynnej moi.c nic bye wyslarczaHw pr/.c-.Jluzonc, Medikinel CR zawicra skladnik 0 nalyehmiaslowym uwalnianiu (50"/. dawki) i ,kladnik 0 zmodyllkowanym uwalnianiu (50% dawki). Dlalcgo Mcdikinct CR 10 mg dostarc7-" dawk~ 5 mg chi orowooorku mclylofc"idalu 0 na{ychmiasmwym uwalnianiu omz dawk~ 5 mg 0 przcdlu7.onym uwalnianiu , Cz,sc 0 pF~cdluZonym "walnianiu z kaidej dawki jest przeznaczona do zapt:wnicni a dlialania Iceznic7.cgo az do popoludnia. bcz polrl.cby stosowania prOOuktu w ci'lSu dnia. Lek zost:,1 zaplanowany tak. by u{F,o;ymywac sl,zenic Icra!"'utyclllC w OSOClu prl.ct oms okolo 8 gOOzin. co OOpowiada Okrcsowl robytu w szko1c. nic 7.aS pr~cz caly dzid, (pa{rl

MI/HSTERSTWOZDRQWIA ~ ~L~iFII'fNCio

00-952 WIorszI/WlO <II Miodowa 1~

punkt 5.2). Na pr~yklad: 20 mg produklu Mcdikmci CRjest pr~~znaclonc do za'l~piema 10 mg chlorowodorku mctylorcnidatu 0 natychmiastowyrn uwalnianm prqjmowancgo l~ sniada niem oraz 10 mg w poue obiadu.

l'acjenci ju.i. pr0'jmuj~cy chlorowodorek metylorenidatu: pacjentom 0 ustalo"ym leczeniu produktami 711wicraj""ymi chlorowodorek metylorcnidutu 0 natychmi a'lowym uwalnianiu mozna ~micnic produkt na Medikinct CR 0 r6wnorl~ncj w miligrarnach dawec dobowcj

W wynik u zbyl szybki~go ust~powania dzialania prodllkl u Mcdikinct po poludOlIl lub wicczorcrn. rnog-l ponowoi~ pojawia~ si~ zabur~enia l.achowania i ( l" b) ~aburzcni:, ,nu. W rotwi""am" t~go mozc porno.: podanic pOzniej danego dnin malcj dawki chlorowodork u mctylorcn idal!l w tabletkach 0 nmychrniaslowym uwalnianiu . N.lcZy slowwac schemal k""z~nia zapcwmaj~cy l<ldowalaj:\tc opilnow"nic obj"wow prq n"Jrnnitjs,.cj calkowitcj dawcc doOOwcj.

Maksymalna ,bwb dowwa chlorowodorku mclyloknidat u wy tlo<i 60 mg

M~dikintl CR nalc~y pnYJmowa~ rano w Imkc ic sniadania lub po nim. Kap,ulki mo~na polykac w caloSci. z nicwidk~ il"Sci~ plynu. Qy let. moin~ olwonyc bpsulkq a jcj zawartosc wsypac do malcj ilos.i (Iy-.i:ka slolow.) muSu jablkowcgo 1 1lI11ychmia,I lazy.;. nje pr.<echowuJfIC do '.lIiycia oa pOznicj . 1'0 prlyj~ciu zawartoki kaps ulki l muSCm jablkowym ,,,,ldy popic plyocm. np . W004· Kapsulck ani ,ch zawal1os<;;, nic wolno rOlgnialac aoi iu~

LcrHDic dlu gotrwalc (ponad 12 m;csi~cy) " dL;l'tC ; ; dowsl}"ch Nic o<:cniono syst~malyc~njc bezpicactislwa i s\; utcc~noSci dl ugotrwalcgo <to<owa" ia mctylofc"idatu w konlrolowanych badaoiach kliniczoy<oh . Lcczcnia metyloknidatcm nic naldy prowadzii: beztemlinowo i ni c iSlmcjc taka koniccznosc. Zwyklc mozna pr/crwat Icr~cnic mctylofcnidatcm podC7-'" lub po zakOllczeniu okresu dojr.<cwania. Lckarl . ktory zdccydujc si~ na podawan;c mctylorcn;datu u d.zicri i mlodzicZy 7. ADIID prLcz dluZszy czas (ponad 12 micsi,'Cy) powinicn okrcsoWQ wcryflkowac przydatno<¢ dlugotrwalcgo stosowania I~ku u po,<cz~gol!l ych pa~jcnI6w, rodcjmuj~e pro!>y odstswicnia Icczenis, aby okrdli!: fllnkcjonowanic pacjcnm bez farmakotcrapi;. Zalcc •. ,i~ odsI3wianic metylofcnidat co nJjmni~j raz w ci'l£u rok" (naj kpicj w cusic wakacJ i >:.<kQloych). "by ocenit sta ll d.ziccks . PoprawJ moze utrLYmywac ,i~ zarowno podczas okrcsowego.jak , Irwalcgo odslawicni a leku

Zmnicj sze nic d aw k; i za prze,l anie podawanb produklu Lc'Czcnie nale"y prarwac.jdb objawy oie ustiijli-l po okrcsie jcdnego miesi'l.ca po odpowiedn irn dostosowaniu dawki. Nalczy zmniejszyl: dawk~ I"b prarwat 1cczcnic w pr/ypad\;u paradoksalnego nasi lenia oblJ"'''W ezy Iel. wyst'U' ienia innyeh powa~nych ,lziabn nicpozqdanych.

l)oruili MCly!ofcnidal nic jest za1ccany w Icrzcni u ADHD u doroslych. Nie oceniano oozpi~czCnSlwa] Skulccznosci w tej grupie wickowcJ.

Osohy wlwdouly m wic ku MCiylorenidal nie powinicn bye SIOSO,,"ilnY \! Qwb '" rodc.\zlym wieku. Nie oceniano OOZpicclCnslwa ] Skulccznoki w tej grupic wicko\"Cj.

\},icc; w wieku poniioj (,Iat MClylofcnidat nie powinien bye stoww"ny u dzicci poniicj 6 1.11. Nic occniano oozpicczenstwa ] Skulccznos.:i \' .. tej gnlpic wickowcj .

• Znana nadwrailiwosc na metylorenidat lub na kt6r~kolwick subSlanej~ pomocnicz~.

• laskrs.

MINlSTERSTWOZDROWlA ~PQlykiL~iFarmaq

OO-9~2 ~ ul MIc><V>wII 15

,

• Guz chromochlonny nadncrczy (pheQd,rvmo<),l()ma) • W czasie stosowania nicscickty,,:nych i mcodwracalnych ,nhibi10rOw monoamiTi ooksydazy (MAO) lub w

ci'l£u minimum 14 dn i OIl odswwlCnia lych Ickow, z powodu ryzyka pr~c!omu nadcisnicn iowcgo (patrz punk14.5).

• Nadczynnosl: larczycy lub lyrcotoksykoza. • Wy't~powanie obecnie lub w przeszlo!;Ci ci~zki ej dcpre,j i, anoreksji, sklonno!;ci samooojczych, objaw6w

psychorycznych, ci~~kich zabut7cn ttaS1roju . mattii, schizofrenii albo zaburzen psychopatyeznych/o,obowo!;c ; ~ pogratlie~a (borderline)

• Wyst~powan;c obecnie lub w pI"Zeszlo,ei ei«zkiej lub cpizodyczncj (tYJl I) ehomby afcktywncj dv.ubicgunowej (nie Iccwttcj skutccznie).

• W clcSnicjs:r.c zab"rzcnia "ktadu scrcowo-oaczyniowcgo: ci~i.kic nadcistlicnic 1~!nic7.c. oicwydolnosc scrca, zaro!;\o .... a choroba 1~1n i c. chorob.1 nicdo\;rwicno;l s.:rca, wmd>.on~ ~.abu~~cnia hcmodynamicznc. kardiomiopal ic. zawaJ mi~snia scrcowcgo. poteocjalnic zagrazaj'lce ryciu nbut7cnia rytmu, kanalopatie (zabuncnia spowodowanc dysfonkcj~ kanal6w jonowych).

• W czesniej istnicj~ce zaburzcn ia naczyn mOlgow)'c h, l~t n iak mOzgu. anOlllalie naczyniowe, w lym 7.al'alenia ~"~zyn lub udar.

• Wysl~powaoic w prlCszlo!;ci przcdlu;:o"cj belkwaimo!;c i ;;ol~dka z warto!;ciami pI-! poWYLej 5,5 w czasie lcczcnia anlagonistami rcccplOra II, lub Icbmi 7.oboj ~tniaj¥ymi kwas Zol'ldkowy.

4.4 Spccj~ l m' oslrz" l en;a i ,~od k; "Sf ~oin"", i d "lyc"l-~cc st"'''W~II ia

Leczcnic mctyl orcnidat~m nie jcst wskv.ane u wszystkich dziec i z zespolcm ADHD. lkeyzja 0 zastosowa niu Icku mus; si ~ opicra~ na szczcgolowej ()Ccni c c i ~zko!;ci i I'r~cwleklo!;Ci objaw6w u dziecka z uWLgl,,<l~ienicm jcgo w,,'ku.

L""zCll ic dhlg"lrw~ le (ponad I 2 mi~s;£~)'l " dzicci i duro, lye h Nie ()Ccnim'" dO'ialcooic be7picczcllstwa i skulcczno!;ci dlugotrw"lcgo stosowania =lylofcnidatu w kontrolow"nych badaniach klinicznych. Leczcnia mC lylorenidatcm nic nalczy prowadzic bczrcrminowo i ni~ istmcJc laka koniccznok Zwyklc mozna l'rzcr",ac lcczenic melyloreni<latem podczas lob po zakonczcniu olucsu dojr£cwania. Pacjcnc, poddawani dlugotrwalclllu leczeniu (tj . powy,;cj 12 mi~si~cy) musz~ mice zapcwnionc starannc rnonilorowamc 7.godoc Z wytyc~nyllli nwartymi w punktach 4.2 i 4.4. Nalczy monitorowac: stan nklad" scrcowo·nac~yniowcgo. 1\I"/rD.l. apctyt, pojawienie si~ de 110\'0 lnb pugorslcn ic wC7,dniej istniej~cych z"bur/.cn psychicznych. Zabul""lC ni a psychiczne, na kt6rc nalezy sz~zcg6lnic 'lWwlac. 10 III .i". ' ruchowc ; woblnc tiki. agrcsywnc i wrogic 7.achowanic. podnie<:enie, niepuk6j, <leprt:sja. psychoza. mania . urojenia. drnzliwosc, brak spontanicz!\o!;c;, wycofanie i nadlllicma pcrsew~racja .

lckarz, klOI)' z<lccydujc si~ na podawanic = tylofc nidalu u dzicci i mlodz,cq z zcspotcm ADII D pl""/.cZ dluzSLY olues (ponad 12 micsi~cy) powinicn okr~rowo wel)'fikowac przydatnos<: dtugotrwa!cgo Slorowania lcku u puszczcg6lny~h pacjcnlow. podcjmuj'lc prohy odsrawicni. leclema, aby o~rcSl ic funkcjonowanie pacjcnta bez rarmakotcrapii . Zak<:a si~ odslawianic mctylofcnidatu co najmni eJ raz w eiqgu roku (naj lcpicj w czasic w.,kacji Slkolnych). aby oceni" !;tan dZlC'i:ka . Poprawa "'oie utl""zymywac si~ zar6wno podezas oXrc.,owego. jak ; trwalego odstawicnia tcku .

Doro, li Metylofenidat nie jest dop uszczony do SI050wania u doros!ych z zespokm ADI 10. Nic ()Ccnia no bc7-piec~enslwa; Skul .. ",zno!;ci w tej gntpic wickowej .

Pacjcnci w wieku p ode.l.l~'m

Nic nulcq slosowal: metylorc~idatu u pacjcnlOw w wieku podeszlym. Nie oceniano bczpie<:zc,;slwa i Sk\'lcc~noSci w tej gntl'ie wiekowej.

D~icci w wieku poni" 'j 6 1a t Nie nalczy Slosowac =tylofenidatu u dz, .. "" w wicku po"i icj 6 lal Nie occniano bc~picczenslwa i

.VlINTSTF:RSTWO ZDROWIA ~"I Po:if(b L~ i F..""q.

00-952 warsuwl ul . MioOOw:'I 15

,

skutecznoSci w tej SnJpie wiekowcj .

Sl lIn u kl~ ,l u scrcowo-lIuL)' niowc~o

W przypadku pacjentOw. u ktorych rozw,,,,a si~ tcrapi~ lebmi pobuw..ai¥ymi. na lezy zebrai: dokladny wywiad (i'leznie z ocen~ wywiadu rodzinncgo pod k'ltcm przypadkow naglcj smicrci i komorowych 711burzen rytmu) oraz przepmwadlic badania tlzykalnc <>ccniaj'lcc obcenosc chomby serea i skicmwac n" da lsze badania brdiologicznc. szczcgolnic jdli pocz'Itkowa occna wsbzuje na p=byt~ ebow"" ""rca. I>aejcntow. u klOryel1 podClas slosowania lee7.e nia pobudzaj'tccgo wyst1pi~ objawy takie jake kolatanic serea. wysilkowy bOl w klalce picn;iowej. niewyjasnione omdlenic. duswosc lub inne objawy mog'lce sugerowai: ehomb<;: sere.', nalezy natyehmiasl pod<i1C sp«jalistyczncmu badaniu brdiologicznemu.

Anal iza danych 7 bada,; klinicznych nad mctylorcnidalem stosowanym u dzieei i mlo<lzic;y 7. ADHD wykazala u lyeh pacje!ll6w ez~ste podwyZsl.cnie skurezo\wgo i mzkurczowego eiSnienia t,lniCl.cgo 0 wiQCcj IIi;'; 10 mmllg w stosunku do wanoSci wyjSciowcj, N.e,~ znane krotko- ani dlugookrcsowe klinie/lle konsekwcnejc tyeh objsw6w nacryniowo_sereowyeh lJ dzice. i mlodziczy. lednak nie moina wyklucryt mo;';l iwos<;, jlOwiklan klinieznyel1 w zwi¥ku z objawami obse;wowanymi w badaniach klinicznych , Zaleca si~ O'ltm7nosc w pr£ypadku Icczenia pacjcntow, dla ktoryeh zwi ~ks:zcn;c eisnienia t~tnic~cgo krwi lub cz~stoSci akcji serea slanowi zagro;-.cnie. Patrz punk! 4.3 stany. w ktorych lcczcn ie melylof~nidatem jest pr~eeiwwska7",ne

Nalery -'larannie sprawdzac stan ukladu sercO\\iu-na~zY"' ow~go. Nalezy zapisywai: wanoki cisnie" ia l~lniez~go k;wi i c~~,t{}s<;i akcji serea na siatcc cenlylowcj prq bldc] modyfikacji <lawki i przynajnmiej ra7. na 6 miesi~y.

StoS<lwani~ metylofeni datu jest pl'l.ceiwwskawnc w pcwnych iSln i cj~cyeh a,bur£cniach ""rcowo­naezyniowyeh. jdli nie 7aleei i"aczcj spccjalista kardiologi . d£icei(;cej (patrz p"nkt 4.3),

Nagta smiere i iSlnichce niq>r~wjdtowo'c j buduwy scrca tub innc I'o .. ·ai nc zab'''-lcn ia . crca Odnolowano prLypadki naglcj smierei scrcowcJ w zwi¥ku ze stosowaniem "rodk6w pobudzaj¥ych oSrodkowy uklad nc;wowy w standardowej dawee u dzie<;i z nicprawidlow~ budow'l serea l"b mnymi powaznymi chombami serea. el1ocia:>: nickt&rc powa~nc cl1oroby serea same mog~ niesc zw.~kszone ryzyko naglej smierei . nie 7..aleea si~ "rodk6w I"'bud7aj"cyeh U dzicci , mlod:6ciy zc znanymi anomaliami budowy serca, kardiomiopatiot, I"'waznymi zabur-lCn i.1mi rytm" serea lub innymi powaznymi chorobami serea, ktore mog~ spowooowac u nich zwi~kszon~ wrazhwosc na sympalykomimctycznc dzialanic lek,;w IlObud7..aj~eych.

i\' icpra..-idlu wc . to.ow~ ni e i " p;zody "'rcowo-n~ez)'niowc

Nicprawidlowc SlOS<lwani c lckow IlOb"dzaj~cyeh osrodkowy uktad nc;wowy moze bye zwi¥'lne z nagl~ smicreiq lub in~ymi powaznymi. nicpozqJanymi objawami ze strony ukhod" Sl:rcowo-naczyniowego.

Zabul"lcnia nHczyn;owo-mozgowc W punkc;,: 4 ,) opisaTio zaburlcnia naczyniowo-m6zgowc, w k!oryeh tcczcnic =tylofenidatcmJ~st pra:e.wwskazanc. I'"cjcnl&w z dodatkowymi czynni bmi ryzyb (takimi jak; choroby "k!od" sercowo­naczyn iowcgo w wywiadlic. jcdnoczesnc pnyjmowa",c lckow zwi~kszaj'lcyc h cisn icnic l~tno ezc krwi) nalcZy podc~as kuzdcj wizy!y po ro2poc~ciu lcczenia mClylofenidutcm zbada'; w kierunku wyslq>Owunia neurologicznych objaw,;w podmiotowy~h i pr~c'<.lmiotowyc h ,

Zapalcni e naeryn mozgowych jest bard7.0 r-!.adk ~ reakcj~ idiosynkratyezn'l na dzialanic metylofcnidatu. Z nicl icznych dowooow wynika, i.e moina 1.idcntyfikowac paejc"tow 0 podWY;~'lOnym ryzyku. a pocz~!ck objawow moZc bye pi c;wsz~ oznakq ",skazuj¥~ na podstawowy problem kl iniczny. Wczcsne rozllOznanic op,ne na wywkim w~kazniku podejrzcnia moze pozwol ic na natychmiastowc odstawienic mctylofenidutu • weze,ne lecz~nie. Takie rozpoznanie nale;';y bra" pod u\\iag~" bZdcgo pacjcnta. " ktorego wyst~puj~ nOwe objawy neurologiczne ni.,.jom·ien;a m,;zgu w ~zasi ~ Ic~zcnia mc!ylofcnidatcm. Objawami tymi mogq bye: si lne bOl~ glowy; dr~twi eniJ. oslabienie: porJz~nie: osl"bienic koordynacj., widlCnia. mowy. zdolno:ki j~zykowych lub p"mi~i.

\\IC'lISTERSTWOZDROWlA ~~l~iFomwi

"""-cot. MioOON!I 1 5

Le<:lcn ic mcty lorenidalcm ni e jest prlcciwwskazanc U pacjent6w z polowiczym niedowladcm.

l .... bur7.cn;a psychiClnc WSpOtwy't~p<)wani c zaburlCn psychicznyeh w ADlID jest cz~stc i nalcty brae 10 pod uwag~ prq prl.cpisywaniu pr<><lukt 6w pob udzaj¥ych _ W I'rzypadk~ nowyeh objaw6w p,ychicznych lub zaostrlcnia wezdmcj istni cj'!.cych zaburlen psychicznych. rrn:1ylorcn id at powinien bye ,Iosowany tylko w1cdy. gdy kor~ySci pr~cwa:i:aj'l. polcncjalnc ryryko dla p.Kjcnta ,

I'ojawien ie si~ lub p<)garszanic zaburlcri psychicznych nalety monilorowac po<!c>_os ka%d~go dostosowywania dawki. a t\ast~rnic co najmnicj co 6 mi csi~cy Ord~ podczas kazdej wiryty kOnlrolncj: moP" bye wskal.anc zapm:stanie leczenia.

l.aostr,en ic wCi<C;nicj istn iej~" )'c h objaw6w psye boz}' lub mall;; U pacjent6w z p<ycho7.~ pod,1wanie mctylorenid:,tu mole zaostrqc objawy zaburzcn 7.achowania i myslcnia,

Pojawicnic sif nowyeh objawow psychoT.)· luh ma n ii Mctylofcn idat stoso",'any w zwykly"h dawkach mOle powooowai: pojawiaj'!.ce 'i~ llod wplywcm tcmpii objawy psychotyezne (omam), wzrukowe!czuciowe/sluchowe oraz urojen iaj lub objawy man i i u dzicci i mloozidy bcz wc~sni ej~ej psyehozy l" b m"ni , w wywiadzie. Jdli pojawi'!. si~ ohjawy mani akalnc luh p_'ychmyc'.nc, "alei.y wzi~e pod uwag~ mozliwy wplyw me'ylofcnidatu: wlasciwe mozc bye przcrwanie IN:.l'c nia

Agresja i wrogie ~achowania

Lee>.eni em srodbmi pobudzaj'!.eymi mole wywolac pojawienie s;~ h,b nasilan ic agresj, czy tei: wrogich wehow"n. Pacjcnt6w Icczonych rn.:tylofcnidatcm nab:y monitorowac pod wzgl~dem pojawie nia si ~ lub nasilenia zachowania ,.grcsywncgo lub wrugosei. na pocz~tku Icezcnia Omz po kazdej nlodyfikacji dawki a nast~pnie plZ)'najmnicj co 6 mi csi~cy i podczas bidej wizyty kon1rulncj. Jdt. " pacJcnta wY"QPuj~ zmiany w zaehowaniu. 1ckarz powinicn occnie. ely nie nalezy dostosowai: sposobu leczenia .

Sklonno;ci sa mohojczc Pacjcnei. u ktorych podezas leczenia ADIID pojaw i~ si~ mysli i wch"wania smnob6jcze. powinni zo","~ nalychmiast zbadani p'--;cz Icka=_ Naleiy zwracac \!wag~ na nasi lenic podstawowcj choruby p!;ychi"lnej i mozliwy wplY'" Icczcnia mclylofcnidatcm_ Koniccznc mole bye icczc"ic podswwowcgo problem" psychicznego, naldy la~zc rozwatyc cwc"lualnc p"-;:crwanic podawanta mctylofcnidatu.

Tiki z., ,tosowani em mety lorenidatu wi~ze,,~ powstawame nowyeh lub zaostr£~nic wystQPuj~cych tik6w ruc howych i werbalnych. Zglas7.ano tel. pogorszcnie stanu pacjenla w prlebicgu zespolu Tourette 'a. Leczenie mclylofenidalcm powinno bye p<)przcdzone wywiadem rodzinnym, a tahe ocen~ kliniczn'l. dotycz'!.q wyst~wania u dzicci tikow lub zespoiu Tourettc'a_ Pacjcnt6w malety regulamie monilOrowai: pod wzgl~em pojawicnia si~ lub nasilenia tikow podczas leezcni" mctylofcnid«tcm, Mon i torowani~ nalezy prow"dz,c pod"""S kaldomzowej zmwn y dawkowani:o. a nas1o;pnie prlynajmnicj cO 6 micsi~y lub podezas ka:<dej wilyly kontrolnej.

St. ny Ifkow'C. po bud""nic, napifdc Stosowanie melylofenidatu zwi'lZ'lnc jC!;t z nasilcnicm istnicj<]Cych stan6w I~kowych, pobudzcnia i 1\api~ia. l' rzed zaslOsowani em metylofcnidatu n"leZy prleprow"dz,c occn~ kl iniezn~. ely n,e wys1,'jluji\ te SIMy, I'acjemow malezy regulamic monitorowac pod vngl~d~m pogorszc"ia si ~ tych objaw6w w trakcie leczcni a, podczas kazdorazowej zmiany daw kowania 'n" st~pnie pr£ynajmnicj Co 6 micsi~cy lub podclas kazdcj wizyly kontrolncj,

I'o,(acic choroby .rcklywncj dwuhicgunowcj W przypadku leczeni a metylofcnidalcm szczcg6ln~ opicki\ nale~y obji\c pacjcntQw z Am ID, u k1Qrych ,twierdza si~ wspOlistniej~c'!. chorob;; afcklywni\ dwubicguMwiI (slc~g6Inic niclcczoni\ chorob<;: afcktywni\ dwubiegunow~ lypU I lub jnne po_,tacie tej choroby), zc \V'~gl~u na mozliwosc wyst:wicnia cpiz<><lu

\,llVlffiRSTWO ZOROWIA ~ I'oO!p.Iletowej i f.-moq:

00-952 Wll!SUW. ut. Mio<J<,wft 1 e

m'cs7.ancgofmaniakalncgo. Pr~cd ro~pocz,,'Cicm Icczcnia srodkami p<lbud~.aj'l.cymi nalery zbadac pacjcnlOw zc w"pObslniej~cymi objawami dcpresji. aby uslali/:, czy wysl~puje u n;ch ry;ryko choroby alcklywncj dwubiegunowcj; bad.1n; c lakie p<lw;nno obcjmowac szczcgolowy wy",iaJ psych ialryczny hlcznie z wywiadcm rod7.innym dotycUicym samoOOjstw. choroby afcklywncj dwubicgunowcj i dcpresji. Seide. ei~lc mon itorowanie ma kluczowc 7.nac7.cnie u Iyeh paejcnlow (palr~ wyzcj .. Zab"rL~n i a p,ychic7.ne" i punkl 4.21 .

Nalcry monilOrowac pacjclilow pod ""lgl~dcm wysh;powani" objawow podczas ka~dorazowcj 7.miany dawkowania 1 n asl~pnic pr£ynaJmni~j co 6 mieSl~cy lub podczas kazdej wizyty kOnlrolncj

Wzra,ta ni c Podczas dlugolrwa!cgo slosowania rTlI:lylofcnidalu u dZll'Ci zaob,~rwowano umiarkowanc 7mniejs~nic szybk".;ci zwi~kszani a ma~y ~,"!a 1 op07..nienie wzraslania.

Wptyw rnelytofcnidalU na k01icowy wzrost i ma.~ ciala nie jc", obccnic 7t1any> Iccz prowadzonc s~ OOjlOwiednic hadat1ia.

I'odczas Icczcnia melytofcniJalern nate;;y rnonilorowai:: wzrost. ma", ciala oraz ape1y1 i odn01owywac wyniki w karcie rozwoju prLynaj rnniej co 6 rniesi ~cy. lJ pacjentow, ktor,ry nie rosn'!, lub przyrosr ma,y ciala i w'-rosru nie OOp<lwiadaj ~ oczekiwaniom, natdy r07waryc pr;:erwanic 1""7Cnia

Orgawki Mctylofcni dat natdy os\rozn ic Slosowac u pacjcnlow Z padaclk~. MClylofcnidat mole obniZac prog drgawkowy u pacjentow z wczeSniej wy>l~puj~yrni nap,Jami drgawek. u paCjenlow z nicpmwiJlowoSciarni w 7-<1pisie EfG bez wyst~powania drgawek. a rLadko u pacjentow hez drgawek w wywiadzi" i hez nieprawidlowosc.i w 7.apisic flOG. Nate;:y OOslawii: rnetytofenidat. jeSti napaJy drgawek stan~ ,i~ cz~slszc tub wyst 'lPi~ po raz picrwszy.

Naduz}·wanic. lIi cwlasciwc sto,owall ie lub po7.orowanc s losowa lI ic I'acjentow na leZy sci"te rnonilorowac pod wzgl~dern ry"Yku p"zorowancgo Siosow"nia. naJuzywanw b~dl. ni~wla.;ciw~go stosowama metylofcnid"tu. MClylofcnidat p<lwinicn bye stosowany ostro~"jc u pacjcntow z roZjlOznanym u~alc;\-nicnicm 00 alkoholu lub narkotyk6w, ~c wzgt~u na potcncjatnc nad uzywanic. pozorowanc stosowanic. b~dz nicw!asc;wc slosowanic leku.

P'"l.cwtck!e nadurywanie metylofenidatu m07c prowadzit do wyraznej lolerancji i u7.atdnie ni a psychicznego. czcmu towar,ryszy r6iny stopicn '.abur'.cn 7.achowania I'ojawiai: si~ nmg'l. epizody p,ychotyczne. 7.WlaSZC7.a w odpowi cd~i na naduzywanic parcnlcralnc.

Wick pacjcnta. obccnoi;C crynnikow ry;ryka nieprawidlowc£o pr0'jrnowania leku (Iakich jnk wSpOti'lniej~ce zahurLcnia huntowniczc . 7.aburLenia zachowania lub cnoroba afeklywna dwubicgunow"). wczcSnicjsz~ tub obccnc nadurywanic - w,zyslko 10 p<lwinno bye br"ne pod uw"g~ podczas podcjnmwani" dCCYlj i 0 rod~.aju mosowanej terapii zespotu AllHD. OSlroznosc Jest zalccana w przypadku nicstabi!nych cmocj01\aln ie pacjentow, lakich jak owby z przebytyrn "Z3 I ~znienicm od alk"hol" b~M narkolyk6w. pon iewaz tacy p.1cjcnci mog~ snm; z wlasncj inicjalywy zwi~ks7..lc dawkowaEtie

W pr£ypaJk" pacjcnlow 0 wysok im ry?yku u7.alc';.nicllia od nicklorych Bubslancj i, rnelyt"f~niJal i inne -,rOOki pob"Jzaj~cc mog~ me bye w!aSciwc i naldy rozwaryc 1""7enie bcz ich urycia.

Od, l.wienie W p.a.,ic odSlawiania produktu wymaga ny jeSi slamnny nadwr, p<lnicwaz pr~c",·anie podawan,a lcku mozc ujawnit dcprc,j~,jak rowniei pr;:ewlekt~ nadaklywnosc. Nicktorzy pacjcnci rnog~ wymagac bada", komrolnych prl.c~ dlugi okrcs

W pr£ypadku pacjcnt6w "aduZ),\l-'aj~cych produklU. wyrnagany jc,1 ,Iaranny nadzor .... · czasic jego odstawiania. p<lnicwaZ prL~rwanic tcczcnia mow wywolae ci ~ik'l dcprcsj~.

MJ.. .. 'STERSTWO ZDROWlA ~ PoIitjki lekQw<ej I f...-di

00-952 \IVar$z ....... ul M-.o 15

,

1,n'fc«cni~

Nie nalei;' stosowa'; mctylofenidalu w eelu zapobi"l!ania lub Iccz~nia nomJalnych "Ianow zm<,;czenia ,

Sub"3ncjc pnmocnicu: sachuo~~ T~n produkt Icezniczy zawierJ sacharoz~ : nie naleLY stosowac tego produklu leczniezego u pacjentow z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami ' nietolera ncj'l fruktozy, ze<polem ,-lego wehla"i .,nia glukozy-galaktozy lub nicdoborcm sacharazy-izomaltazy_

Wybo' puslad mctyloFcnidalu LCKarz prowad~y powinicl1 dobmc odpowicdni~ IlOstat farmaccluyezn~ 'OlCtylofcnidatu_ w oparciu 0 i"dywidualnc wska~ania_ w za lcinosd od wymagancgo c~%u trw.,n in dzialania f.1rmakologic~"cgo

lJad311ia n3 nbeello,;,; lIukolykow Metylofenidat moic powodowac f.1lszywie dodatnie "'Yoiki te<tow laboratnryjnyclr na obccnosc amfctaminy, s~7.egOlnie w przypadku testow immunologicznych.

Niew}'clolno';'; nerek lub w~troby Ilrak dnswiadczenia w 'tosowaniu metylofenidatu u paejcnt6w z nic"'Ydolnosei~ ncrek lub w~troby.

Skulk; hen'al ologic~ "e S!rutki dlugotrwalego Icc7enia metylofenidatem nie s'l do konea poznallc. NalcLY rozwazyi: przcrwanic lc<:zcnia w przypad!ru wyst'IP;cnia IcuKopen;;, maloplytkowoSc;, niedokrwisto;c; lub mnyeh n;cprawidlowoki. w Iym w<ka7,Uj~cych na powaznc zahurzcn;a ezynBoki nerek; w~troby.

4.5 I nlcnhjc Z innyOli Ickami i inne ro,bajc intcra kcji

Inlerakde Farmakokincr.clnc

Nie wiadomo,jak metylofenidat tl107.e wplywai: na osoczowc 't,lenic jcdnoczdnic pudawanych kkOw. \V zwiWku z tym zalcca si~ ost ro~noi;C w sto>owaniu metylofenidalu Z innym; Icbmi. szczcgolnic z tymi <)

w~skim zakrcsic tcrapcutycznym.

MClylofen idat nic jest metaboliwwany pr~-"z cytochrom 1'450 w klin;czn;e i,lolnym 7..akrcsic , Aktywatory i inhibitory cytocnromu P450 nie maj'l i,totnego wpl)lWll na farmakokinctykG metylnfcnidalu. W przeciwnym kierunku. cnancjomery d i I mctylofenida lU nie hamuj~ w sposob znacz~cy cytochromu [>450 lA2. 2C~. 2C9. 2C!9, 2m. 2EI flni 3A.

lednak istniej ~ doniesienia wskazuj~cc na to. Le mctylofcnidal mole hamowai: mclabolizm lek"w prLeciwzakrzepowych (pochodnych !rumaryny), lekow przeciwdrgawkowych (np. fcnobarbitalu, tcnyloiny, prymidonu) i niektorych Ickow prlcciwdeprcsyj "yeh (tr"jpierkieniowych Ick6w prLi,c,wd~prcsyjnych ; .eleklywnych in hibitorow wychwytu ,-wrotoego scrotoniny), I'odezas rozpoczynania 1 pr,-erywania tempii metylofcn idalctn moic byi: koniecznc dostosowanie dawki jUl. "Iosowanych Idow i ocenienic ieh st"Jcnia w osoczu (Iub db kumaryny eY~1s6w kl7.el'ni~cia).

In tcra kdc farma kndynamiclne

Slo.owanie z leksmi prled"'n~dc;;nicni,,"'y"'i Metylofen idal moze obniiac skutCC7nosc lek"w stosowanych w leczcniu nadclsnienia,

SIu,owallic z lckaOli, kliire 11Od"'y7szaj~ ci'nienic ttt lli CZt' !;.,wi Zaleca <i~ zachowanie ostroLnoki u p"cjcnt6w Icczonych ",etylofcnidatem i jak;mkolwick innym kkicm, ktory takie moz~ pudwyZ.>zac c,sn icnic \~'nicy-" krwi (patr-z rownid akapity na tem"1 zaburzcn naezyniowo-

MIi\ISTERSTWO ZDROWlII ""ltjNotJIn'''.?OIItyIJ t"""""i i F...-

01).952 W8tv11W11 llI, Mi<><I<>w~ ,". "

scrcowych , naczyniowo-mOzllowych w punke le 4.4)

Z powodu moi.hwoki prlelomu nadcisnieniowcgo mctylofcnidat jest pnec,wwskazany u pacjcntow Ic<:zonyeh (obeenie lub w ei'!gil ostatnieh 2 tygodni) ni ese lektywnymi i nieodwmealnymi inhibitorJmi MAO (patr;. punkt 4.3)

Shlsowanic~. ~ Ikohole'" Alkohol moic "asi lac nicroiltdanc Mialania na o;>l;rodko;>wy uklad "CTWOwy lekow psychooklywnyeh. w Iym mclylofcnidatu . Dlalcgo l.alc<:a gi, pacjcnlom powstrlymywaTll c si~ od srozy,wH\ ia alkohoh, w czasic k..:zcnia. Sfosowanic ~ jcd,xnicm Nie "ykonywano bada,; nad mozl iwym wplywcm pozywienia. Dlatego;> lei. z.llccane jcst prlyjmowanic produktu "kdikinet tabletki w uslalony spowb wlgI ~'{)cm posilk"w, tj . dawki powinny bye podawanc w tym samym czasie wzgl~dem p6r posilkow kazdcgo dnia. m'Jkpicj z po,ilkiem lub natychmiasl ro nim (palo; punkl 4,2) .

Sl",owa ni ~ ~ chlo rowcOI,o-e hndn ymi ' rodkami zniee ,.uJ~hcymi

Islniejc ryzyko naglcgo wzmSlu cisnienia t~tniczcgo k ...... ·i w Imkde opcracj i W pr;.ypadku plauo;>wej opcracji . nalezy odslawi/: mclylofcoidal w dniu zabiegu.

Sl o.ow~"ic z o; rodkowo d zialaj~cymi agonisfami n..,c p l or~ al f~-2 (n 1" klonidy" a) Zgbszano powaln~ dzialani a ni~roi¥t.1nc. I~c~nic z naglym zgo tl cm. podc7.asjednoczesnogo;> smsowania klonidyny. Nic ""cniano bczpic<:zcnSlwa Slosowania mctylofc ni dam w sko;>jar~eniu z klon i dyn~ lub innymi o,rodkowo dZlalaj;jCymi agonist.1m; rc<:cptora alfa_2.

Stosnwanic z Ickami dopamincrg iczn)'mi Zaleca .i~ zachowanic ostroznoki pod~zas podania mClylofCnidatu w skojar~eniu z Icbmi dopamincrgicznymi ..... tym z Ickami pr;.,,,,iwp<ychotycznymi. Poniewaz dominuj~cym dzialanicm mctylofcnidlllu jcsi zwi~ks"l.lInie ~cwn~tr~komOrkm' .. cgo;> st,zenia dopaminy. lek ten moz.: bye zwi4,z.any z mtcrJkcjami fannakodyn~mic~nymi podO"' jcdnoczesncgo podJwania z oozpo:§rcdnimi 1 posredn;mi agonislami dopaminy (i~"LmC l DOPA 1 Irojpicrkicniowymi Icbmi pr~eciwdepre.yjnymi).jak rownie;; l

antagoni'lami dopami ny (i4cznic z kkami pr;.cciwpsycli olyczoym;).

Siosowanie z inn ymi Ickami Nic nalery stosowac produkm Mcdikinct CR jednoczcSnie I antagoni<lami reccplorJ II ) i Icbmi wboj,lniaj~cymi kwas zo;>I4dkowy."0 molc prowadzic do s>yb=go uw"lnicnia calkmvitej zawartoSci subgl.1ncji czynnej.

4.(; Ci~*~ i la klscja

Ci~i.a I3rak ")'slarc7.aj~cych danych d,,'yCl;l"y~h slosowan;a mctylofcnidatu u kobict w c , ~Zy.

Zgtaszano spontanicznic pr~ypadki objawow tokgyczno,ci kr~';.eniowo;>-OOdccli"wcj U noworodkow, a z",la~c~ tachykardii u plodu i zespolu nicwydolnOSci oddcchowej.

l3adani a n.1lwic",.,ach wykazaly szkodliwy wplyw l1 a rom'>d jedynie w dawkach toksycznych dla malki (pal", punkt 5.3).

Mctylofenidal nie jcsl 7.alecany do;> stosowania pod~zas ci~,;y, chyb.1 ic Z occny kl inicznej wynik;,. ze prle",'anic lempi ; staMwiloby wi ~ksze zagmzcmc dla prl.cbicllU ciQ';y

l .aklacjs Mctylofcnidat pr-.:cnika do mlcka ko;>biet k"nni~"y~h . kcmnych tym lekiem.

'rtljl,1Sl'ERSTWO ZOROWI.A -.-1'oIIyId llltowe!' F"""*,,

OO-952~ 9 " I. Mfnd.rw3 I~

Zgloszono jcdcn prqpadck nieokrdloncJ uteaty masy ciala u nicmowl~ia w okrcsic ckspoz)'cjl na Ick. Nj cllJ{)wl~ prqbralo na wadze. kiedy malka pl""lerw.la Ie<;zcnic mctylorcnida tcm. Nic mozo" wykluczyc "toieni. f)'"qka db niemowl~l karmionych piersi(\, kt6rych m;ttki stM uH tcn Ick.

TI""Lcba zdecydowac. cry przerwac k,1rmicni c picrsi& czy prl.erwaCicza>owo w'lI""~ymac Icrapi~ metylofcnidatcm. w oparciu 0 OCC1\~ kor~y:ki hrmicni" pi ersi~ dl" dziccka omz kolLY"C; stosowania metylofcnidatu dl. karmiotccj matk i.

4.7 Wplp.· na zciolnO!<i prowadl.cnia pojal.d6w mcchanicz" ych i ob.h,gi .. 'ania "rz~d,eri m""h ~nkz".I"ch w rucllu

MClylorcnidm OIOZ<' powodowac ,awroly glowy. sennosc. zaburzcnia widzcnia w Iym lwdnos.:i l akomodacj&, podw6jnc widzcnie. ni ewyrailli e wi<i7-<,nic , Mozc to mice \Jmiarkowany wplyw"a zdolnosc prowadzen ia pojazd6w i obslug~ ma,zy", l'acjent6w lIalcZy ostrzec 0 llooiliwoSci wyst~picni a tyeh dziablli nicpozadanych i doradzic im. by w przypadku wyst'l!'icllia ullikali podcjmowania potencj aln;e ryzykownych czynnos.;i. l"kich jak prowadzcnic pojazd6w i obsluga ul""~"dzeil mechanicznych_

4.8 Oziala nia ni,'p"i~cianc

W poniicj tabcll prl.Cd.tawiono wszy,tk i~ dzia lan ia nicpo4dane ob,crwowanc w t"keie badan klinicznych i zglas~anc sponl1lOiclnc po wprowadzcnill produktll Mcdikincl CR do obrow. a "he zglaS7.ane cila innych prod uk16w zaw;craj ~~ych chlorowodorck mctylorcnid,"u. Jczdi cZCSlose dzialania nicpo4dancgo produklU Mcdikinct CR i innego prodllkll1 si~ rOmily. II wzgl~dniono wyzsQ. ob,e"'fOwana cz~"osc z dw6ch baz danych _

CZC.lOs.: wysl~powani" dziahlll nicpoz~dan)'Ch: B"rdzoeZl;sto (<;:1/10) CZ,SIO ("",/l00do<1Il0) NiczbytcZI;sto ("",/100000 <11 100) Rzadko (<;:I/10000do<1/1000) Bardzo rmdko «1110 000) Nieznana (CZ~SIOSC oie mole bye okrdlona "" pod'tawic dost«pnych da nych).

Zakah'nia i lanicnia pa<oi'lln icz<' C7.~Sto: zarate"ia jamy nosowo _ gardlowcj

Zah .. "~n ia krwi i .. kladu ehlonncgo Uardzo IZadko: nie<lokrwislosc. lcllkopenia, maloplytkowosc. pia mica maloplyt kowa Nicznana: pancYlopenia

7..ahurl .. nia ukladu immunologic,nego Niczbyt CZ~SlO' reakcje nadwraz]iwos.:i. takic jak obl""~ck naczyniowchowy. rcakcje anafilaktycznc. obr~,k USlU. stany p<;Chel""~owe .ll1szczcnie ,i~ ski,l)'. pokl""~ywka. swi~d. wysypka i wypl)'ski sk6mc

7..-ahllucnia mclahnli/mu i oll",'wiania Cz,sto: anorcksja, oslab;cnie "pe!y!u. um iarkowalle zmni ejszcnic prqro,w masy ciala i w~rostu w cza,ic pricdluiQncgo s!osowania u dzicci '

7 ... buu,·nia !",'chione· Bardzo Cz~lO: bczsconosc. ncrwQWOSC Cz~st(): anorcksja.labilnoSC cmocjonalna. agre<ja*. pobudzenie·.I~k·. depre,ja. drazliwoSc. niclyt>Owe zachowani" Niczbyt CZ~SlQ: Z"bUl""lcnia psyc,hic~nc· . omamy sluchowc. w~rokowc i czuci()w~'. dose. mys," saOlObOjClC*. zmiany i wahania oastroju, ncrwQwosc. placzliwok. tiki ' . pogorszcnic iSln icj~cychjuz tik6w w zcspolc Tomelle'a ' , nadmi~ma czujnosc. z.1bur~cni a <nu

MlNlrnRSTWOZDROWlA ~ Paay'<i l*"'"i I F~

00-952 WIorsuw, 10 uI M"""""" 15

Rzadko: mania*, dc;wricnlJcja, laburlcnia libido Rzadko: proby saroobOjcze, (lahe do konane saroooojslwo)* . rr/cmijaj~cy naslroj dcprcsyjny*, nicpmwidlow~ myslcnic, apalla , pawlar~.a"i e zachowati, nadmicrna konccntraeja Nieznana: urojeni ~ ' , 7.aburzcnia myslenia *, ,la tty spl~tania, opisano pr/ypadki naduzywa nia i w.aldnienia, ~z~Sci ej dla paslaci leku 0 natychmia,towym uwa lttiani u

7...ahur,enia ukladu ncrwuwcgo Bnrdzo ell',lo: bOle gtowy CZ~SIO ; Zl,wroty gtowy. dyskincza, hiperakt ywnosc psyehoruchowa, ""nnoS<.' Niczbyl Cz~SlO: ",dacja, dr:tenic (Vadko: drgawki, rueny ehoreoalctolycznc, odwracalne nicdokrwiennc 7.aburzcnia ncurotogielnc. do'hwy zcsjX\t ncurolcplyczny (NMS; zgloSl-"nia . laOO udokumcnlowat\c, w wi~ksloSci prqpadkow pacjenc] olr~yrnywati rownid in ne teki_ Rola metylofeni datu w tych prrypadkach "ic jesl p'''''na), Nieznana: zahurze nia "aeryniowo - m07gowe* (w Iym 7.al'alcni a nanyn, krwOloki mOlgowC, apaJcnie l~tnic m6zgowych, zatory nacryn ,n67,gowych), napady drgawkowc lypu gml!d "'''{. , migrcna

Zabur;.~nia nka Niezbyt cz~sto : podwoj ne widzenie. niewyrazne widzcnic Rzadxo: m,dnoSci w akomodacji, rozszerzenie zrenie, 7.abu rze nia widzenia

Zab"r~..,n i3 s~ru*

Cz~sto : zabur~~nil' rylmu, tachykardia, xolalani c scr~a Nic~b)'t CZ~,lo ; bOt " .. ktalcc piCr>lOwCj Rladko: dbw]ca picrsiowa Bardzo r/adxo: mtrqwmic pmcy serea, zaw,,! mil'sni" scrcow~go Nicznana: tachykardia nadkoroorowa, bmdykardia, sxurczc dodalxow~ komor, skurczc dodalxowe

7.abunenia naczxniowe' CZ~'IO: nadcisni enic 1~lnicze krwi Bardzo rL.adko: zapalenic i (lub) zamkni""ie I~tnic m07gowych, marLni~c ie eZ~Sci dy.talnyeh ciala, objaw Raynauda

7,ah"'7" nia ""lad,, (uldN:h''"-''go, "lark, I'i,'ni"w~j , <rodl,ien i>l Cz~'to: kaszcl, bOl gardlowo_krtaniowy Niezbyt ez~sto: dusznoS<.'

Zahur;"'nia iol~d"a , jcl't CZ~S10: bOl brzucha, bicgunka. nudnOSei, dysko mfort w jamie brzusznej, wyrnioly, Objawy Ie pajawiaj~ si, zazwyczaj mo poczqlku Jcclcnia i rooic jc lagodzic rownoczc<nc przyjmowanie jedzenia. SuchoS<.' w jamic USl ncj _ Nic7,byt CZ~SIO : 7.ararcia

Zab"rz<'n ia w~tro hy i dro'tg iOld",.,nh Niczb)'l cz~sto : zwi ~"" 7.cnic aktywnoki cnrymow w~lrobowy~h llard70 rzadko: 7,aburzenie czynnosci w~troby, w Iym 'pi~czka w~lrobowa

ZahllrH n,a ,k';n i lka ll ki pod<k6rn ej Cz<;sto: Iysi~ni e. 5wi~d, w)'sypka, pakrlywl:a Nielhyt cz~sto; obrL~k naczynioruchowy, srany po;cil crlowe. zluwu.anie si~ na,korb Rzadko ; n"drni er"" poltiwosc, wysypka plamkowa, rumien Bardzo rLadko: rumien wieJoposlac iowy, ZIUSZC7.aj~CC 7.araicnic sknry. slala wy'ypb patekowa Zahu r,cnia mi\""ioW'o--szk idcl""'C i 'kank; la~z n"j Czo;Slo; bOte sta",ow Nic7byt cz~>lo: bOt rniQsni, drgawki mi~sni

VllN1STF,RSTWOZDROW1A ~pl_I'oIIykiL~'F...,.qi

"""" --ul. Mifwjnwll , 5 "

Oardzo uadko: skurcze rni~sn i

Z .. buncnia n~rck i dr<>g mocwww b Niczbyt cz",to: krwiornocz

Z~bur,~n ia uklad" "'I-"I(kzcgo i pic,.,.i Rzadko: ginekoma~t ia

Zabu rLcnia ngolne i <, an )' w n.i"i 'cu Il"dani .. Cz~sto: goqczka, op<Jznicnic wl.ra:;tan ia w r~ic pri(.'dlu~oncgo stosow"nia u dzieci • Nic~byt c~~sto : bOl w k latce llicrsio""cJ, zrm;czcnic llardw ~L.adko ; nagla smicrC sereowa ' Nicwan.l: dyskumfort w klatcc picr>iowcj, bardzo wys.oka gor~c"ka Badania diag Jl"styc'n~

C7-,<StO: zmiany cisnicnia t~t niezcgo krwi i CZ~'l()!;Ci akcji serca (zwyklc zwi"kszcnic) " lmni cj SlCmC masy ciala' Niczby! cz~sto: SWlCry w sereo', zwi ~kszcmc aktywnoSci cnzymow w'l!robowych Bardlo rL.adko: zwi,kS7A!nic aktywnoki fusf;,tazy za,adowej we krwi. zwi~kszenie s1~"-"n;a bilirubiny. zmniej_zeni e lic~by ply1Ck. nicprawidlowa liczba bialych krwinek

• Patrl.l'unkt 4.4

4,9 r r/_ed awkowa nie

Obiawy prLedmiOlowe i rodmiotQwe Omc p"-Lcdawkowanie, gl6wnie z POWod ll nadmicmcgo pobudzenia osrod kowcgo i "'",pO!czulnego ukladu nerwow,,!:o, mote "'Y"'otywac: wymio!y, pobudzcoic, drlcll ia. W201Oi.cnic odruch6w, dr.i:~nia rn,~smow~, drgawki (po kt6rych moic n,1S!(lPic spi~c~ka). cufori~, splqtanic, omamy, majaczcnic, po<;enie si~. udcr£cnia gor~ca. bOl glowy. wysoka gor'lCzk~, t.1chykardi", kolataoic serea. zabur£cn ia 1)Itm" serea, n"dei,nienie H~lnic7.e, rQzs~crlenic irenic oral suchosc blon SIUlOwy~h.

Leczenie Nic istnicjc swoiste antid01utn w przypadk u przedawkowania prod"k1" Mcdikinc!. Leczcnie polcga na 7.1stosowan; u odpowicdnich !;rodkew podtrl.}'tnuj'lCych Nalcry chro nic pacjcnta przed samouszkodzenicm oraz zcwn~lrl.nymi bodzcami. ktorc mog~ nasilic jui ;stnicj~cc nadmicmc pobu,tzcoic. Jdli objawy p"-I.cdmiolowc i podmiotowc oic s~ zbyt c i ~zkic, a pacjcnt jest przytomny, moina opr6;inic ~oladck, wywolujac wymio!y lub wykon llj'IC ph,kanic ~ol~dka. Pr£cd wykonanicm plukania ~ol~dka naldy opanowac pobud>A!nie i drgawki. je,li WYSH,l'uj'b i >.apcw"i" dminos/: Milg oddechowych. Inne metody post~powa"ia maj'lce na celu usuni""ie z przewodu pobrmowego sub_'lancji toksyc~nych ol>cj muj'!. pod.nic w~gla aktywowancgo i srndkow pr~ccry'7.C7.aj'!.cych, W pr7)'l'adku ci"i:k;cj in toksybcji, prlcd wykonanicm pluhnia zol~dka naldy flod.1'; ostro~n;c zwi~kszanc dawki bcnwdiazcpiny.

Aby ~apcwnii: wlaSciwc kr.p:enic i wyrnian" oddc'Chow'l, nalezy stosowa;; intcnsyWT1'!. terapi,,; gor'lczka mo~e wymagac zasto,owania zcwn~t..-£nych metod schbdzJnia ciala.

Skutccznosc diahzy o!rzcwnowcj i hctnodializy pozaumojowcj w leczcniu pl7A!dawkowania metylofenidatu nie zostala ".talona.

5. WI .ASC!WOSC! FAR:o.1AKOLOGICZNI::

MI""STERSTWO ZOROWIA ~ F'olIyIilelc--.; Farnaq

00-952 wa,szzwa tJI, M~ 15

Grupa ramlllkOlcrapculycma; lcki psychopobu dzaj~ce. l eki "mowane w leczeniu AO IID i leki nootropowe: sympalykomimclyki 0 dzialaniu o!;rodko"ym Kod ATe: N06llA04

Mcchan izm dzialan ia; prOOukl Mcd ikinet CR lagOOni" pobudza osrOO kowy uklad nerwowy z hardziej zauwalalnym wpl)",'em na psychik~ niz aklywnos<: ruchow'l. Jego srowb dzialania u cz/owicka nic lOstal do koilca roznany. Jednak prLypu,zeza si ~, ze dziala poprzez pobudzenic korow~ oraz prawdopodobni e pobud7..a ni e akl)'\\"1lj '!.c~go tworu ~iat kow~go. Mcchani zm wplywu prOOuktu CR na psyehik" i zachowanic u dzicci nie lOstal jasno uSia Ion),. "ni I~~ me dowicdzion" oSlatceznic. jak Ick wplywa na czynnos<: o~rodkowCllO uk l,,(lu ncrwu ..... cgu. PrLypu'>zclll si~. icc blokujc zwr01ny wyehwyl n0'Vindr)'ny i dopaminy do prcsynaplyclJ\cgo ncuronu oraL zwi~k5:l" uwalnianic monoamin do przcstl""lcni po,.ancuronalncj lI..fcdikinct jest mic!>",nin'!. raccmicz"~ cnancjomcrow d- 1 I-trw mctylorcnidatu. Enanejotner dje.'t bardli~j aktywny fannakologipnic nii cnancjomcr I.

5.2 W/a,ciwn,ci farmakoki nClycwc

Wehlanianie: l'rofi l >l~z~nia substaneji czynnej produklu Mcdikinet CR w OSDeZU wykazuje dwie fazy u ..... alniama: p<)Czqtkowa Z o,lrym wlnie,ieniem podobnie jak w lablclkach z eblorowOOorkiem melylofenidalu 0

nmyehmiasto"ym uwalnianiu. oraz druga fa7.a Z wyst,puj~eym okolo 3 godzin pOzniej wzro,tem sl,zenia, po ktorym naSl,puje stopnio"y spadek. 1'0 przyjo;ciu prOOuklu przez osoby dorosle ranD po 'niadaniu. cz~si: kapsulki twardcj 0 nalychmiastowym uwalniani u roZPU'ZC7..a si, srybko. w wyniku lego wysl~puje (>OCz'!.tkowe maksymalne st"Lenie w OSDeZU. 1'0 pl""~cj.sciu P=7. 7-Ol'!.dck do jcl ita cicnki~go dochodzi do uwolnicnia chlorowOOorku mclylofcnidalu z cz,;;ci kapsul~i twardej 0 pncdluionym uwalniani u. Pmwadzi 10 do uryskania 3-4-godzinnej fary plateau. w lrakeie klorcj st,zenia nic 7.mnicjslllj~ si, poni7"j 750/0 mahymalncgo "~7" ni a w OSOC7.U Ilos<: chlorowodorku mclylofcnid;llu wchlaniana podc~as podawania rao,: na doh<; jcst poro"'nywalna z ilo.sci'!. wchlanian'!. podens podawania dwa razy na doh<; konwenejo ttaln yeh preparalow 0 na lychmi astowym uwalnianiu. PrOOukt Medikinet CR I'!.cry w sobie 7..alely srybkiego p<)C7lJ.tku dzialania z bardzo wydluzon'!. faz~ pia/em,. Po podaniu pojedYllc'"j dawki doboweJ produktu Mcdikinci CR 20 mg zmicl""~o no nasl,puj~ce parametry fa rmakok i net yeznc '

c .... - 6,4 ngiml . l"., - 2,75 h. AUC ... - 48.9 ng .h.ml-I i ty, ~ 3.2 h

Zarowno pole pod kr.<yw'!. prLcbicgu zrnian sl~z"nia w cmsic (AUC) Juk i maksymalnc st,lcn ic w osocw krwi <'!. proporcjonalnc do dawki .

Wplyw pobrmu' P"'<'Yj~ci c razem z pokanllcm 0 wy.okicj 7.awano!ci t!u ,zczu opOzni ajcgo wchbni~ni~ (T ... .) prl~~ okolo 1,5 gOOziny. Nic ma rOiniey w biOOost~r t\o!Ci rrOOu~lu Med ikinct CR podanego "arowno z normalnym. jak i wysokokalorycznym "niada nicm. KrL)",'c owe"" pokazuj~ podobn~ ckspozycj~ pod w/gl~cm iloki i 7.akrcsu weh/aniani a I'rLyjmowanic produktu Mcdikinct CR podo.as lub po sni adaniu jest koniccznc. Wp/yw pokarmu wykazujc znac,,!cc oraz udpowicdnic opOinicnic . To u7.asadnia przyjmowanie dawck kku z pokam'll:m. Nic s~ konicczn~ zalccen ia w odnicsieniu do rod7.aju llOkarmu.

rrqjrnowan ie za"'artosei kapsulek' Warto.sci C .... , T"", oraz AUC wysypa rtcj 7..awanoki kapsulck produktu Medikincl CR s~ podobnc (biockwiwalenl) do ",artoSci rticnarus:zonej kapsulki. Olatego prOOukl Mcdikind CR mo:<c bye SIOSOWa rty m rowno w postaei calej nicnaruszo1\ cj kapsulki lub mozna ol",orLYc kapsulk~ i. niczwlocznic po wsypani u jej do musu jablkowcgo lub inncgo podob1\cgo poka rmu_ polkn'!." jej zawartos<: bez ZUCla , Wick: Farmakokinetyka prOOuktu Mcdikincl CR nie zostala zbadana u dzic'Ci w wicku ponizcj 61al ,

Dost~pnosc oHolnoustrojo"'a:

MlNISTERSlWO ZDROWIl> 1tipattat, .... ~ t~1 F...,.,.q

OO-a52 Wernzawa ut ~15

Z powOOu intensy"mego mcmbolilJTlu pi~rwszego pl7.cjScia wiclkosc jcgo dOSI~pnoSc l og6lnoustrojowcj "'Ynosi okolo 30";' (11-5 !'Y,) dawki .

Dyslrybucja; We krwi metylof~nidat i jcgo metabol ity ulcgaj'l. dyslrybucji pomi~dzy (>SO(;z~m (57%) a crytrocytami (43%). Metylofenidat i jcgo mcraboliry w nicwiclkim siopniu wi!l>:~ siQ l bialkami oSocza (10-330/0). Ol>j'<iosc dyslrybucji po pojcdynczym podaniu dozylnym wynosi 2.21fkg (2.65± 1.1 Ifkg db d-mcrylofcnidalU orn 1.8±O.9IJkg db l-mclylofcnidalu ).

Eliminacja Melylofenidat jesr el iminowany z osocza ?.c srednim okrc.'em pO!!rwania okolo 2 gOOzin . Srcdm klircn. po pod,,", u pojcdynczej dawki dOlylncj wyno.i 0.565 Ilhlkg (0.40±O.12 lthfkg dla d-merylofcnidatu ora? O.73±O.28 I/hJkg db I-mctylofcnid:nu). Po podaniu dousmym okolo 78·97% dawki jesr wydalane 7. moczcm w ci((gu 48 do 96 god~in." I do 3% dawki ulega wyda len;" z kalem w poslaci melabolilow. W moczu stwicrd7.a si~jL"<.Iynic nicwiclkic ilui;ci « 1 %) mctylofcn idmu w pusm~i niczmicnionej. Znaczna cz~Sc dawki dOZylnej (89%) jesl climinow:lna Z ITIOCzcm w ci((gu 16 godzin. przypuszczalnie niezaleznie od wanoi;ci jego pi I. w poslaci kwasu rytalinowego. BrakJcsl widoc~nych roznic w farmakokincty~c mctylofcnidatu pumi~dzy dliecmi Z lcspolanll hipcrkincly~znymi/ADHD a doro.lymi uczestnikami bada" klinicznych. WlaSciwoki fannakokincry~znc m~tylofcnid"1U nie byly badanc u dzicci ponizcj (, lat oraz pacjcnlow w podcszlym wicku (powyzej 65 lar) Wydalanic kwa,u rytalinowego pTLez nerki moze zrnnicj,z:oc si~ w pT~ypadku zaburLc,; czynnoki ncrck. Du~a dose dawk l jc,t wydlic]"na w moczu jako kw;\, 2·fcnylo·2·pipcrydylooclUwy (1'1' AA. 6(1·86%).

Ccchy charnktcrystyczoc u pacj~!lt6w :

Brak jest widocznych roznic w dzialamu flmnakokinclycloym metylofcnidmu u nadmicmic mchliwych dzicci oraz doro,ly~h zdrowy~h ochulnikow. Dane na lemal eliminacji u pacjentow z prawidlow'l. czynnoSC1'l. oerek wskazuj'l, ZC zabuTt.enia czynnok, nerek prawie !lie wplywaj~ n. wyda lanie nerkowe ni ezmetabolizowancgo mctylofenidalU_ Jcdnak wydala nie nerkowe PPAA 1lIQ7-C bye ogrnnicwnc_

S.3 PncdkJini<tnc dane 0 hCll,icc:t('iislwie

Rakorwiirezo<i' W badaniach rakolworczosci w okre,ic calcgo zycia u St.elurOw i my>zy stwierowno ~wi~ks~.cnie liczby ~losli""'Ych g1110W w'l.troby rylko u myszy plci m<;ski cj. Znaacmc Iyeh da nych w odnicsieniu do ludzi nic jest zna ne

Melylofcnidal nic wplywal ". zdolnoSt rozrodc,-'I ani na plod nos" w dawkach kilkukrotnic prLcwyzswjiICych dawki ,to,owane w praktycc k I iniczT1 cj.

Ci~za - rozwoj cmbrio n al n ~'/I)lud ow)' Uwa;.a si~, ~c merylofenidat nie jest tcrarogcnny u ,zczur6w, krol;k';w . Toksyczoosc dla plod6w (to ~nacry calkowil'1. utrat~ miotu) i toksycznoSi: u malki slwierdz:ono" 5Zczur6w prLY dawl.:ach loksyeznych dla math

6. ])A,"' .: t"ARMACE:UTYCZNE

6.1 Wykaz .ul>,lancji pomocniczych

• Z~warlo'': k"l'sulk;: Sacha roza Skrobia kukurydziana Kwasu mctakrylowcgo i ctylu akrylanu kopolim~r (I: I)

\f1J\lSTERSTWO Zl)ROW1A ~~Let:c:weiiF_q,

00-952V1W'suw8: ut M~ 1~

Talk Triclylu cylrynian Alkohol poliwinylowy Makrogol 3350 I'olisorhat 1\0 Sodu wodorotknck Sodu la urylosiarczan Syme\yko'l Kt7cminnka knlnida lna bezwodna Mety lnceluln7.J. Kwas sorhinowy Indygotyna (10 132) - Ol o<:~ka hl"ulki: Zelalyna Erytrozyna (E 127) Tylanu dwulicnck (E 171) Sodu laurylosiarczan Woda oczyszczona Zcb~a tl~n ek (E 172) lndygotyna (E lJ2)

6.2 ,"I;czgodnosd farmareutyczne

Nie dotyczy.

6.3 Okres waino",;

3 law.

6.4 Speejalne srodkj OSIrn7nosci fl17Y prt....,hnwywan iu

Pr/.ci:howyw,,~ w lempcrnl ur/.c do 30° C. Pmx:howywa~ w oryginalnym opakowaniu w eelu ochrony prLCd wi lgoci~.

Illistry l foln PVC/PVDC fAlumim um w le!.:l"rowym pudclk\!. 30 lub 50 kaps\!lek 0 prLcdluionym uwalniam\!. lwardych

Nie w.Z)'stkie rodzaje opakowmi musz~ znajdowac si~ w obrocic.

6.6 S •. czegolne .' rodk' ostroznosci dotycz~cc usuwania i prlygotowywa nia leku do stosowania.

Brak 5zczego]nych wymag,ni.

7. l'Ol},\1I0T Ol}POWI£l}ZIAL.NY l'OSIAI)AJt\CY POZWOtENH: NA I)()PUSZCZE;'ilE f)O OBIWTlJ

Me<lice ArLneimittei Piiller GmbH & Co. KG Kuhlow~g 37. 586381serlohn Nicmcy

MINISTERSTWOZDROW IA ~ PdIIybLelowejiF.......q

00-952 Wa<"Sl!aw. uI , "''''''''"'''' ,~

8. NUMER(y) POZWOLEN NA 1)0PUSZCZt:Nn; no OIIROTU

12847

9. UATA WYUANIA PIHt WSZEGO POZWOI .ENIA i'I'A nOPUSZCZEi'I"lE 1)0 OBlW"fUf I)AT,\ PRZEDLUZENIA I' OZWOI.ENIA

2007.04.25

10. nATA 7..ATWIt:RUZENIA LUB CZf; SC10WEJ ZMIAl'iY n:KST U CIIARAKTERVSTVKI I'ROI>UKTU LECZN ICZEGO

2010 .()9- 0 I ~lNISTERSTWO ZDROWIA .... IIIC~ Ii*yij llkcoo!j I F,",,*,

""'" -. uI Miodcw;! lS

"