Sèpsia Abdominal Greu...Fascitis necrotizante Wong CH et al. J Bone Joint Surg Am 2003;85A:1454 Date of download: 4/20/2016 From: Factors Predicting Morbidity and Mortality in Emergency

Sèpsia Abdominal GreuControl de Focus Sèptic

Josep M BadiaServei de Cirurgia General i Digestiva

Hospital Universitari de GranollersUniversitat Internacional de Catalunya

Sección de Infección QuirúrgicaAsociación Española de Cirujanos

Control del Focus Sèptic en Infecció Quirúrgica

• Rellevància del control de focus (CF)

• Precocitat en el CF – “Timing”

• Importància de la tècnica de CF

– Tècniques no quirúrgiques

– Cirurgia mínimament invasiva

– “Damage control surgery”

– Reintervencions a demanda

Sección de Infección Quirúrgica

30 años

Detección Reanimación

Antibiótico Control de foco

Sepsis: EnfoqueMultidisciplinar


30 años



Sepsis: EnfoqueMultidisciplinar

PrimariaTransporte sanit

UrgenciasInfecciosas

RadiologíaUCI

CírugíaFarmacia


30 años



IIA enfoquemultidiscipli

nar

• Drainage• Debridement• Device removal• Definitive control (resection, amputation)

Maniobres de control de focus

Control de focus: maneig de l’inòcul bacterià per extirpació, drenatge o exteriorizació

Relevancia del control del foco séptico (IIA)

Peritonitis aguda (n=377) Mortalidad

Foco controlable 14 %Foco no controlable 64 %

Billing A. Langenbeck’s ArchSurg 1992;377:305

Koperna, World J Surg 2000

0

20

40

60

% death

* p<0.05

Appropriate source controlImpossible source control

80

100

N=523

Mulier, World J Surg 2003

N=96

Relevancia del control del foco séptico

Seiler CA, Brügger L, Forssmann U, Baer HU, Büchler M. Surgery 2000;127:178-184

Bloos F et al. Crit Care 2014;18:R42

Pacientes con shock séptico o sepsis grave en UCI*Control de foco (n= 314) % mortalidad / 28d p

Adecuado 26,7 %< 0,01Inadecuado 65,5 %

Peritonitis aguda

Reintervención Estancia en UCI

Estanciahospitalaria

Mortalidad**p < 0,05

Foco controlable

9 % 4 (1-33) 16 (5-70) 13 %

Foco no controlable

39 % 13 (1-70) 29 (6-87) 27 %

*focos abdominal, urológico, tejidos blandos...

IIA

IIA + otros

Importancia del control del foco en sepsisFoco no controlable ↑ morbilidad↑ reintervenciones↑ estancia hospitalariaEstancia en UCI x 3Mortalidad: 60 - 80 %

La causa más frecuente de fracaso del tratamiento en IIA es un control inadecuado del foco, más que una antibioterapia inadecuada o una nueva resistencia antibiótica. Marshall JC. Crit Care Clin 2009



• Precocitat en el CF – “Timing”• Importància de la tècnica de CF

– Tècniques no quirúrgiques




Aumento de la carga bacteriana en función del tiempo

Kumar A, 2012

Kumar A, 2012

Kumar A, 2012

Timing del control de foco

Fascitis necrotizante

Wong CH et al. J Bone Joint Surg Am 2003;85A:1454

Date of download: 4/20/2016

From: Factors Predicting Morbidity and Mortality in Emergency Colorectal Procedures in Elderly Patients

Arch Surg. 2009;144(12):1157-1162.

Retraso del control de foco

• Prospectivo observacional• Multicéntrico (44 hospitales)• 1.048 pacientes• Sepsis grave / Shock séptico

• Tiempo medio antibiótico: 2 h


No relación entre T-ATB y mortalidadSi relación entre T-CF y mortalidad

Retraso del control de foco

• 50 % requirieron control de foco

• Tiempo medio control foco: 3 h


Timing CF: factor de riesgo de mortalidadindependiente

p<0.001

“Surgical source control must beperformed as soon as possible”

Timing del control de foco IIA

• Perforación GI con shock sépticoasociado.

• Colon = Delgado > Estómago

• Media APACHE II: 24

• Media SOFA: 9

• “Timing” asociado a supervivencia (OR 0,31; P<0,0001)• 98 % supervivencia en cirugía < 2 horas• 0 % supervivencia en cirugía > 6 horas

Azuhata T et al. Crit Care 2014;18:R87


Kumar A, 2012

% survival

Kumar, Crit Care Med 2006

Retraso del antibiótico y mortalidad en shock séptico

• 2.731 pacientes en shock séptico• La administración del antibiótico

durante la primera hora de hipotensión se asoció a unasupervivencia del 79.9%.

• Cada hora de retraso se asocióa un descenso de supervivenciadel 7,6%.

• El tiempo medio de administraciónde terapia efectiva fue de 6 h (25-75th percentile, 2.0-15.0 hrs).

80%

• Registro danés de cirugía de urgencias

• 2668 ulcusperforados

• 26,5 % mortalidadglobal

Timing del control de foco IIA

• “Timing” asociado a supervivencia (RR 1,024)

• 96 % supervivencia en cirugía < 1 hora

• Cada hora de retraso: <2,4 % de supervivencia

Buck DL et al. Br J Surg 2013;100:1045

96%


30 años

Sepsis, Shock, peritonitis difusa, inestabilidad, fallo orgánico....

Paradigma siglo XX

} Cuidados intensivos, reanimación:REANIMAR Y ESTABILIZAR

} “El control de foco es una urgencia, no una emergencia”

Estabilidad, infección localizada, no fallo orgánico


30 años

o Inicio inmediato de tratamiento antibiótico y monitorización hemodinámica.

o Control de foco precoz, continuando las maniobras de resucitación durante y después de la intervención.



Philippe Montravers

A patient is never « too sick » to undergo an emergency surgical procedure


De Waele et al. BMC Infectious Diseases 2014;14:193


30 años

o Inicio inmediato de tratamiento antibiótico y monitorización hemodinámica.

o Control de foco precoz, continuando las maniobras de resucitación durante y después de la intervención.


o Iniciar el tratamiento antibiótico y la monitorización hemodinámica.

o Se puede demorar la intervención como máximo 12 horas.




• Precocitat en el CF – “Timing”

• Importància de la (bona) tècnica de CF– Tècniques no quirúrgiques




Maniobras mínimamente invasivas de CFPercutaneous drainage is preferred for localized fluid collections when feasible (B-II)

Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:133


84%

16%

Quirúrgico Intervencionista

Control de focoN = 422

Mediana T

Quirúrgico 2 horasIntervencionista 6 horas


30 años

Patologias tributarias de control no quirúrgico de focoAbsceso intraabdominal postoperatorioColecistitis aguda en paciente ASA 4Colangitis aguda Absceso secundario a diverticulitis aguda o apendicitisNecrosis pancreática infectada (step-up approach)Dehiscencia anastomótica en cirugía esofàgica o bariátrica

Laparoscopia en control de foco séptico intraabdominal

• Apendicitis aguda

• Úlcera duodenal perforada

• Colecistitis aguda

• Infección pélvica

• Diverticulitis (perforada)

Korndorffer. Surg Endoscopy 2010

Ventajas< Dolor Postop< Complicaciones de herida < Hospitalización

Mejor Recuperación

Contraindicaciones- Inestabilidad Hemodinámica- HT - Intraabdominal- Necesidad Grandes Resecciones

Gorecki. Source Control 2002

Influencia de la localización del foco séptico en la mortalidad

MortalidadNecrosis pancreática infectada 30 %Dehiscencia anastomótica 28 %Perforación víscera hueca (colon) 21 %Colangitis/colecistitis 5 %

Foco supramesocólico– Perforación esofágica

– Dehiscencia esófago-yeyunostomía

– Fístula biliar

– Fístula pancreática

– Dehiscencia muñón duodenal

– Perforación duodenal• Lesión duodenal yatrógena (cole lap)

• Perforación post-CPRE

• Perforación divertículo duodenal

Robledo FA et al. Surg Infec 2007;8:63

Rol de “Damage control surgery”

• En un paciene inestable, amb “triada letal” (acidosi, hiportèrmia, coagulació alterada)…

• Principis de la “cirurgia de control de danys”– Objectiu: control contaminació

– Laparotomia abreviada

– Tancament abdominal temporal

Tècnica d’excepció

Abdomen cerrado vs. abdomen abierto

• Abdomen cerrado– De elección cuando el foco séptico se considera controlado (80%)

• Abdomen abierto– Alternativa si el foco no es controlable de forma satisfactoria

– Como opción en la segunda o tercera reintervención

– A valorar si existen factores de riesgo de reintervención

– En el Síndrome de Hipertensión Intrabdominal*

*PIA ≥ 20mm Hg registrada al menos en 3 ocasiones con intervalos de 4-6 horas, más el fracaso de un órgano o más de uno que previamente funcionaban correctamente.

World Congress Abdominal Compartment Syndrome .WCACS. Noosa-Queensland. Australia 2004.

Reintervencions

“La segona decisió més difícil en cirurgia és quan operar.

La decisió més difícil es quan reoperar.”

Ronald K Tompkins, Reoperative Surgery, 1991

Opciones de relaparotomia

Reexploración abdominal sólo basada en una evidencia clínica o radiológica de infección persistente o recidivante.

Relaparotomia cada 24-72 h + lavado, con independencia del estado del paciente.Planificación durante la primera operación.

Mortalidad hospitalaria: no diferencias entre reintervención a demanda o planificada

B Lamme et al. Meta-analysis of relaparotomy for secondary peritonitis Br J Surg 2002;89:1516

Relaparotomia planificada vs a demanda Metanálisis (2002): 8 estudios, ninguno randomizado

No suficiente evidencia para extraer conclusiones

Planificadas vs. a demanda

Único estudio clínico randomizado.Peritonitis graves, APACHE > 10232 pacientes; 7 centros; 4 años

A demanda Planificada p

Mortalidad 57 % 65 % ns

Morbilidad mayor (supervivientes) 40 % 44 % ns

1ª reintervención “negativa” 31 % 66 % 0,001

Dias de UCI 7 11 0,001

Dias de ingreso 27 35 0,008

Gasto 63.000 € 82.000 € (-23%)

Planificada vs a demanda: conclusiones

El 80 % de las peritonitis son tratadas con una sola intervención.

Menos reintervencionesMenos coste sanitarioMejor respuesta inmuneUso de scores de riesgo de reintervención“Cirugía dirigida por TC” Técnicas mínimamente invasivas:

Drenaje percutáneoLaparoscopia

Igual M&M que a demandaMás reintervenciones negativasMayor coste“Second hit”

Indicaciones:Mal control del foco en la primera intervenciónFMO, inestabilidad en la primera intervención (damage control)

Reintervencionesplanificadas

Reintervencionesa demanda

Sawyer RG. Tertiary peritonitis. En: Source Control, Schein M, Marshall Ed., 2002Schein M. Relaparotomies. En: Schein M, Rogers PN Ed., 2005


30 años

Moltes gracies!Team work

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Sèpsia Abdominal Greu...Fascitis necrotizante Wong CH et al. J Bone Joint Surg Am 2003;85A:1454 Date of download: 4/20/2016 From: Factors Predicting Morbidity and Mortality in Emergency