Upload
mjf-reseller-madiun
View
68
Download
14
Embed Size (px)
DESCRIPTION
jbbmj
Citation preview
TAHUN PAJAK
FO
RM
UL
IR 1771SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 4 PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBETULAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI KE-…
IDE
NT
ITA
S
N P W P : 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : P T S E J A H T E R A M U T I A R A M A S
JENIS USAHA : P E R D A G A N G A N KLU :
NO. TELEPON : 0 2 8 1 - 6 4 3 2 6 6 NO. FAKS : -
PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 4 s.d. 1 2 1 4
NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :
PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN X TIDAK DIAUDIT
NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK :
NAMA AKUNTAN PUBLIK :
N P W P AKUNTAN PUBLIK :
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :
N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :
NAMA KONSULTAN PAJAK :
NPWP KONSULTAN PAJAK :
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO FISKAL1 304,000,000 (Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) …………………
2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL2 - (Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8) ………………………
3 304,000,000 3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..………………………
B.
PP
h T
ER
UTA
NG
4.
a. Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3 ………….
4 39,520,000 b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 …………………….
c. x Tarif PPh Ps. 31E ayat (1) (Lihat Buku Petunjuk)
5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI5 - (PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU …
6 39,520,000 6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..………………………………….
C.
KR
ED
IT P
AJA
K
77. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri)
8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI8a 750,000 (Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 6) ……….……
b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI8b - (Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 8) ………
8c 750,000 c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….……………………
9. a. x PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
(6 – 7 – 8c)…. 9 38,770,000 b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT
10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI10a 11,100,000 a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..……………………
10b - b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..………
10c 11,100,000 c. JUMLAH (10a + 10b) …….……………………...………………
D. P
Ph
KU
RA
NG
/ LE
BIH
BA
YA
R
11. a. x PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)
(9 – 10c)….. 11 27,670,000 b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)
12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ……… 3 0 0 4 2 0 1 5
13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL BLN THN
a. DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)
F.1.1.32.14
A. P
EN
GH
AS
ILA
N
KE
NA
PA
JA
K
PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)
Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu atau Wajib Pajak yang Memenuhi Persyaratan Tertentu:
Formulir 1771 Halaman 2RUPIAH
(1) (2) (3)
E. A
NG
SU
RA
N P
Ph
PA
SA
L 2
5 TA
HU
N B
ER
JAL
AN
14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR14a 304,000,000
PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..………………………
b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL: 14b -
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) .………...
14c 304,000,000 c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..………………
d. PPh YANG TERUTANG14d 39,520,000
(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)
e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a14e 750,000
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …..……
14f 38,770,000 f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14e) ………
14g 3,230,833 g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….……………………
15 a. PPh FINAL :15a 1,400,000 (Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) …..……..…
b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :
PENGHASILAN BRUTO15b 50,000,000
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) …..……..…..
16 a. (Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT )*
b. Country
H. L
AM
PIR
AN
17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VIBERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a. x SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
b. x LAPORAN KEUANGAN
c. x
d. x DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)
l. RINCIAN JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh FINAL PP 46/2013 PER MASA PAJAK DARI MASING-MASING TEMPAT USAHA
m.
n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
a. x WAJIB PAJAK b. KUASA c. PURWOKERTO d. 3 0 0 4 2 0 1 5(Tempat) tgl bln thn
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :
NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. A G U S - H A N D O Y O - - -
N P W P : f. 0 6 3 6 4 2 5 4 5 5 2 1 0 0 0
F.1.1.32.14
F. P
Ph
FIN
AL
DA
N
PE
NG
HA
SIL
AN
BU
KA
N
OB
JE
K P
AJ
AK
G. P
ER
NY
ATA
AN
T
RA
NS
AK
SI D
AL
AM
H
UB
UN
GA
N I
ST
IME
WA Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6/ 8A-7/ 8A-8)*
FO
RM
UL
IR 1771 - I LAMPIRAN - I
TAH
UN
PA
JA
K
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 4KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKALDIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDE
NT
ITA
S N P W P : 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : P T - S E J A H T E R A - M U T I A R A - M A S -
PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 4 s.d. 1 2 1 4
NO URAIAN RUPIAH(1) (2) (3)
1.
1a 5,000,000,000 a. PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...………… Ø
1b 4,200,000,000 b. HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...… Ø
1c 504,600,000 c. BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....……… Ø
1d 295,400,000 d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….. Ø
1e 57,000,000 e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…… Ø
1f 1,400,000 f. BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....… Ø
1g 55,600,000 g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....…… Ø
1h 351,000,000 h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .…………...…………....…………...…………. Ø
2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI2 -
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 5) .…………...…………....…………...………… Ø
3 351,000,000 3. Ø
4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL4 -
Ø
5.
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN5a
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...…………..... Ø
5b b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………… Ø
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU5c
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...…………..
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA
PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA5d
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....…………...…… Ø
5e e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...… Ø
5f f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....……… Ø
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA5g
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..…………...…… Ø
5h h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....……… Ø
5i i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL .. Ø
5j j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..…… Ø
5k k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...…………..... Ø
5l 10,000,000 l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....………….. Ø
5m 10,000,000 m. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...………….....…………...…………............ Ø
6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :6a
a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL .. Ø
6b b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ..…… Ø
6c c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..……………… Ø
6d 57,000,000 d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....………… Ø
6e 57,000,000 e. JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...…………..... Ø
7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO:7b -
TAHUN KE - 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) ..…………. Ø
8. 8 304,000,000
Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.
D.1.1.32.31
PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :
JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………
PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :
PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....…
CATATAN :
FO
RM
UL
IR 1771 - IILAMPIRAN - II
TAH
UN
PA
JAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 4KEMENTERIAN KEUANGAN RIPERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIALDIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDE
NT
ITA
S
N P W P : 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : P T - S E J A H T E R A - M U T I A R A - M A S
PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 4 s.d. 1 2 1 4
NO. PERINCIANHARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA JUMLAH
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5)
4,500,000,000 4,500,000,000 1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN
300,000,000 300,000,000 2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI,
HONORARIUM, THR, DSB
5,000,000 5,000,000 3. BIAYA TRANSPORTASI
20,000,000 20,000,000 4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI
60,000,000 60,000,000 5. BIAYA SEWA
0 0 6. BIAYA BUNGA PINJAMAN
0 0 7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA
0 0 8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH
0 0 9. BIAYA ROYALTI
20,000,000 20,000,000 10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI
99,600,000 1,400,000 101,000,000 11. BIAYA LAINNYA
1,200,000,000 1,200,000,000 12. PERSEDIAAN AWAL
1,500,000,000 1,500,000,000 13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)
14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 4,200,000,000 504,600,000 1,400,000 4,706,000,000
Catatan :• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.
D.1.1.32.54
FO
RM
UL
IR 1771 - IIILAMPIRAN - III
TA
HU
N P
AJ
AK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 4KEMENTERIAN KEUANGAN RI
KREDIT PAJAK DALAM NEGERIDIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDE
NT
ITA
S
N P W P :0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : P T - S E J A H T E R A - M U T I A R A - M A S - - -
PERIODE PEMBUKUAN :0 1 1 4 s.d. 1 2 1 4
NO.PEMOTONG/ PRMUNGUT PAJAK OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN
NAMA NPWPJENIS PENGHASILAN /
(Rupiah)YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGALTRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
BENDAHARA DISHUB 00.111.111.1-521.000 Penjualan 50,000,000 750,000 - 05 April 20141.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
JUMLAH JML 50,000,000 750,000
Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-III
D.1.1.32.32
BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP
FO
RM
UL
IR 1771 - IV LAMPIRAN - IV
TAH
UN
PA
JA
K
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 4KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAKDIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDE
NT
ITA
S N P W P : 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : P T - S E J A H T E R A - M U T I A R A - M A S - - -
PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 4 s.d. 1 2 1 4
NO. JENIS PENGHASILANDASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
7,000,000 20% 1,400,000 1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN,
DAN DISKONTO SBI / SBN
2. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI
3. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK
4. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA
5. PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER /
AGEN PRODUK BBM
6. PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS
TANAH / BANGUNAN
7. PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS
TANAH / BANGUNAN
IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a. PELAKSANA KONSTRUKSI
8. b. PERENCANA KONSTRUKSI
c. PENGAWAS KONSTRUKSI
9. PERWAKILAN DAGANG ASING
10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING
11. PELAYARAN DALAM NEGERI
12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP
13.
14.
……………………………………………………………
JUMLAH BAGIAN A JBA 1,400,000
Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NO JENIS PENGHASILANPENGHASILAN BRUTO
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1. BANTUAN / SUMBANGAN 50,000,000
2. HIBAH
3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL
PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)
4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN
5.
6.
7.
…………………………………………………….…………
JUMLAH BAGIAN B JBB 50,000,000
Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
D.1.1.32.34
BAGIAN A : PPh FINAL
TRANSAKSI DERIVATIF YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA
BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA DARI BADAN PASANGAN USAHA
SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)
FO
RM
UL
IR
LAMPIRAN - V
TAH
UN
PA
JA
K
1771 - V SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN2 0 1 4KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
IDE
NT
ITA
S N P W P : 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : P T - S E J A H T E R A - M U T I A R A - M A S - - - -
PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 4 s.d. 0 1 1 4
DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
NO NAMA ALAMAT N P W PJUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Satya Nugraha Jl.Veteran No.50 Purwokerto 06.425.232.5-521.000 2,000,000,000 50%
2. Amirudin Jl. Puteran No.150 Purwokerto 06.265.252.5-521.000 1,000,000,000 25%
3. Agus Handoyo Jl.Mawar No.50 Purwokerto 06.364.254.5-521.000 1,000,000,000 25%
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH BAGIAN A JBA 4,000,000,000 100%
DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
NO NAMA ALAMAT NPWP JABATAN
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Satya Nugraha Jl.Veteran No.50 Purwokerto 06.425.232.5-521.000 Presiden Komisaris
2. Amirudin Jl. Puteran No.150 Purwokerto 06.265.252.5-521.000 Komisaris
3. Agus Handoyo Jl.Mawar No.50 Purwokerto 06.364.254.5-521.000 Direktur
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35
BAGIAN A :
BAGIAN B :
LAMPIRAN - VI
TAH
UN
PA
JAK
FO
RM
UL
IR 1771 - VI SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN 2 0 1 4KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
• DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
IDE
NT
ITA
S N P W P : 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : P T - S E J A H T E R A - M U T I A R A - M A S - - - - -
PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 4 s.d. 1 2 1 4
DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI
NO NAMA ALAMAT NPWPJUMLAH PENYERTAAN MODAL
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
5.
JUMLAH BAGIAN A JBA
DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NO NAMA N P W PJUMLAH PINJAMAN
TAHUNBUNGA/TH
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
13.
DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NO NAMA N P W PJUMLAH PINJAMAN
TAHUNBUNGA/TH
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
13.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI
D.1.1.32.36
BAGIAN A :
BAGIAN B :
BAGIAN C :
8A-2 PERUSAHAAN LAMPIRAN KHUSUS 8A-2 DAGANG SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN TAHUN PAJAK
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN 2 0 1 4DARI LAPORAN KEUANGAN
NPWP : 0 2 0 2 5 0 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : P T - S E J A H T E R A - M U T I A R A - M A S - - - - - - - - -
I. ELEMEN DARI NERACA
NO. URAIAN NILAI (RUPIAH) NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)
1. KAS DAN SETARA KAS 1,081,628,550 1. HUTANG USAHA PIHAK KETIGA - 2. INVESTASI SEMENTARA - 2. - 3. PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 2,620,096,450 3. HUTANG BUNGA - 4. - 4. HUTANG PAJAK 28,670,000 5. PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA - 5. HUTANG DIVIDEN - 6. - 6. BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR - 7. PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU - 7. HUTANG BANK - 8. PERSEDIAAN 1,500,000,000 8. - 9. BEBAN DIBAYAR DI MUKA - 9. UANG MUKA PELANGGAN -
10. UANG MUKA PEMBELIAN - 10. KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA - 11. AKTIVA LANCAR LAINNYA - 11. HUTANG BANK JANGKA PANJANG - 12. PIUTANG JANGKA PANJANG - 12. -
13. TANAH DAN BANGUNAN - 13. - 14. AKTIVA TETAP LAINNYA 100,000,000 14. KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN - 15. DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN (35,000,000) 15. KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA - 16. INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI - 16. MODAL SAHAM 4,000,000,000 17. INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA - 17. AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) - 18. HARTA TIDAK BERWUJUD - 18. LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA 926,575,000 19. AKTIVA PAJAK TANGGUHAN - 19. LABA DITAHAN TAHUN INI 311,480,000 20. AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA - 20. EKUITAS LAIN-LAIN
JUMLAH AKTIVA 5,266,725,000 JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS 5,266,725,000
II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI
NO. URAIAN NILAI (RUPIAH)
1. PENJUALAN BERSIH 5,000,000,000 2. PEMBELIAN 4,500,000,000 3. SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL 1,200,000,000 4. SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR 1,500,000,000 5. HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4) 4,200,000,000 6. LABA KOTOR (1 - 5) 800,000,000 7. BEBAN PENJUALAN - 8. BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 504,600,000 9. LABA USAHA (6 - 7 - 8) 295,400,000
10. PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN 55,600,000 11. BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI - 12. LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11) 351,000,000 13. BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN 39,520,000 14. LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13) 311,480,000 15. POS LUAR BIASA - 16. LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15) 311,480,000 17. HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN - 18. LABA BERSIH (16 - 17) 311,480,000
III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7
NO. PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)
PERNYATAAN
a. PURWOKERTO 3 0 0 4 2 0 1 5(Tempat) (tgl) (bln) (thn)
b. X WAJIB PAJAK KUASA
c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA
A G U S H A N D O Y O
(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)
HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN
HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.
LAMPIRAN KHUSUS 1ASPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
TAHUN PAJAK 2 0 1 4DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL
NPWP : 0 2 0 2 5 4 5 6 9 5 2 1 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : P T ### S E J A H T E R A - M U T I A R A - M A S
KELOMPOK / JENIS HARTA
BULAN / HARGA NILAI SISA BUKU FISKAL METODE PENYUSUTAN / AMORTISASI
CATATAN (Nilai sisa buku)TAHUN PEROLEHAN AWAL TAHUN PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI
PEROLEHAN (RUPIAH) (RUPIAH) KOMERSIAL FISKAL (RUPIAH)
5 Komputer 1 Januari 2013 20,000,000 15,000,000 Garis lurus Garis lurus 5,000,000 10,000,000 4 Mesin Fotocopy 1 Januari 2013 40,000,000 30,000,000 Garis lurus Garis lurus 10,000,000 20,000,000
5 Etalase dari Aluminium 1 Januari 2014 40,000,000 40,000,000 Garis lurus Garis lurus 5,000,000 35,000,000
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ……………..……………..………… 100,000,000 85,000,000 Ø 20,000,000 65,000,000 JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……..………………………...…….. Ø - - SELISIH PENYUSUTAN ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) ……………..……………..……………..……………..……………….……… Ø 20,000,000 65,000,000
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
JUMLAH AMORTISASI FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………...…..………………………. Ø JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………………………….…..………………… Ø SELISIH AMORTISASI ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF j ATAU ANGKA 6 HURUF b) …….………..………..……..……………..……………..………………………… Ø
Purwokerto, 3 0 0 4 1 5WAJIB PAJAK / KUASA
( Agus Handoyo)
HARTA BERWUJUD
Kelompok 1 :
Kelompok 2 :
Kelompok 3 :
Kelompok 4 :
KELOMPOK BANGUNAN
Permanen
Tidak Permanen :
HARTA TAK BERWUJUD
Kelompok 1 :
Kelompok 2 :
Kelompok 3 :
Kelompok 4 :
Kelompok Lain-lain
1. Identitas Wajib PajakNama Wajib Pajak PT.SEJAHTERA MUTIARA MASNPWP 02.025.456.9-521.000Alamat Jalan Kamper Raya 22 Tanjung, PurwokertoJenis Usaha Perdagangan Atk dan Jasa FotocopyNama Pimpinan Agus Handoyo,SEPembukuan tidak diaudit
Tahun Pajak : Januari s/d Desember Sistem akuntansi : manualTidak menggunakan konsultan pajak
Metode Penilaian Persediaan : FIFOMetode Penyusutan/Amorstisasi : Garis LurusSusunan PengurusPresiden Komisaris : Satya Nugraha NPWP : 06.425.232.5-521.000Komisaris : Amirudin NPWP : 06.265.252.5-521.000Direktur : Agus Handoyo NPWP : 06.364.254.5-521.000Telpon : 0281-643266Peredaran Usaha 2013 : 4,900,000,000
Penyertaan Modal :no Nama Alamat Nominal % 1 Satya Nugraha Jl.Veteran No.50 Purwokerto 2,000,000,000 50%2 Amirudin Jl. Puteran No.150 Purwokerto 1,000,000,000 25%3 Agus Handoyo Jl.Mawar No.50 Purwokerto 1,000,000,000 25%
Jumlah 4,000,000,000
2. Data Pemungutan PPh Pasal 22 :Pemungut Pajak : BENDAHARA DISHUB NPWP : 00.111.111.1-521.000Objek PPh Pasal 22 : 50,000,000 PPh Pasal 22 : 750,000 Tanggal SSP : 05 April 2014
3. Data Penyetoran PPh Pasal 25 :Januari : 700,000 Pebruari : 700,000 Maret : 700,000 April : 1,000,000 Mei : 1,000,000 Juni : 1,000,000 Juli : 1,000,000 Agustus : 1,000,000 September : 1,000,000 Oktober : 1,000,000 Nopember : 1,000,000 Desember : 1,000,000
Jumlah : 11,100,000
Laba neto Fiskal 304,000,000 Kompensasi Kerugian - Penghasilan Kena Pajak : 304,000,000 Total Omzet 5,000,000,000 5,000,000,000
- PKP Fasilitas 4,800,000,000 x 304,000,000 291,840,000 5,000,000,000
PT.Sejahtera Mutiara Mas beralamat di Jalan Kamper Raya 22 Tanjung, Purwokerto bergerak di bidang perdagangan Alat Tulis Kantor berdiri 2011. Berikut data Wajib Pajak :
- PKP Tidak dapat fasilitas 304,000,000 - 291,840,000 12,160,000
PPh terutang :- PPh terutang Fasilitas 291,840,000 x 25 % x 50 % 36,480,000 - PPh Tidak dapat fasilitas 12,160,000 x 25 % 3,040,000
total pph terutang 39,520,000
Kredit Pajak :- PPh Pasal 22 750,000 - PPh Pasal 25 11,100,000 Total Kredit Pajak 11,850,000 PPh Kurang Bayar Pasal 29 27,670,000
2. PPh Pasal 25 :Laba neto Fiskal 304,000,000 Kompensasi Kerugian - Penghasilan Kena Pajak : 304,000,000 Total Omzet 5,000,000,000 PKP Fasilitas 4,800,000,000 x 304,000,000 291,840,000
5,000,000,000 PKP Tidak dapat fasilitas 304,000,000 - 291,840,000 12,160,000
PPh terutang :PPh terutang Fasilitas 291,840,000 x 25 % x 50 % 36,480,000 PPh Tidak dapat fasilitas 12,160,000 x 25 % 3,040,000
total pph terutang 39,520,000
- PPh terutang 39,520,000 - PPh Pasal 22 750,000
- Dasar Perhitungan PPh Pasal 25 38,770,000 PPh Pasal 25 : 38,770,000 : 12 3,230,833
LABA KOMERSIAL TAHUN 2014 YG DILAPORKAN DALAM NERACA :LABA NETO KOMERSIAL 351,000,000 PPH TERUTANG 2014 39,520,000 - LABA TAHUN BERJALAN TAHUN 2014 311,480,000
PPh Pasal 25 Januari s/d Nopember
PPh Pasal 25 dibayar dimuka jan s/d Nop 10,100,000
Kas
PPh Pasal 22 dibayar dimuka 750,000
Kas
Biaya PPh (pph terutang) 39,520,000
PPh Pasal 25 dibayar dimuka jan s/d Nop PPh Pasal 22 dibayar dimuka
Hutang PPh Pasal 25 DesemberHutang PPh Pasal 29
-
10,100,000 750,000
1,000,000 27,670,000
39,520,000
PT. SEJAHTERA MUTIARA MASLAPORAN RUGI LABA
PERIODE JAN S/D DES 2014
Omzet dari penjualan ATK 5,000,000,000 HPP :Persediaan awal 1,200,000,000 Pembelian barang 4,500,000,000 -Tersedia dijual 5,700,000,000 Persediaan akhir 1,500,000,000 - HPP : 4,200,000,000 -
Laba bruto usaha 800,000,000 Biaya Adm & Umum- biaya gaji karyawan 300,000,000 ###- biaya Promosi 20,000,000 ###- biaya Adm kantor 50,000,000 ###- biaya listrik dan telepon 20,000,000 ###- biaya pemeliharaan rutin aktiva 10,000,000 ###- biaya perjalanan dinas 5,000,000 ###- biaya Premi asuransi 4,000,000 ###- biaya sewa Toko 60,000,000 ###- biaya sumbangan dalam rangka peringatan hari kemerdekaan 1,000,000 ###- biaya sanksi administrasi PPN 6,000,000 ###- biaya penyusutan 20,000,000 ###- biaya pembuatan seragam satpam 7,000,000 ###- biaya pembuatan seragam karyawan selain satpam 1,600,000 +
Total Biaya Adm & Umum 504,600,000
Laba Neto Usaha : 295,400,000 Pendapatan dan biaya lain-lain :Penghasilan jasa giro dan bunga deposito 7,000,000 Menerima sumbangan dari pemerintah 50,000,000 Pajak atas jasa giro dan bunga deposito (1,400,000) +
Pendapatan dan biaya lain-lain : 55,600,000
Laba Neto komersial 351,000,000
Koreksi Fiskal Positif :biaya sumbangan dalam rangka peringatan hari kemerdekaan 1,000,000 biaya sanksi administrasi PPN 6,000,000 biaya pembuatan seragam karyawan selain satpam 1,600,000 Pajak atas jasa giro dan bunga deposito 1,400,000 +
Total koreksi positif 10,000,000 Koreksi Fiskal Negatif :Penghasilan jasa giro dan bunga deposito (7,000,000)Menerima sumbangan mesin cetak dari pemerintah (50,000,000) +
Total koreksi negatif (57,000,000)
Laba neto Fiskal 304,000,000
Direktur
Agus Handoyo
+
PT. SEJAHTERA MUTIARA MAS Neraca
Per 31 Desember 2014
AKTIVA PASIVA
Aktiva LancarKas Rp. 228,975,000 Hutang Bank Rp. - Bank Rp. 852,653,550 Hutang PPh Psl 25 Des 2014 Rp. 1,000,000 Piutang Rp. 2,620,096,450 Hutang PPh Psl 29 Rp. 27,670,000 +Persediaan Rp. 1,500,000,000 + Jumlah Hutang Rp. 28,670,000
Jumlah Aktiva Lancar Rp. 5,201,725,000
Aktiva TetapAktiva tetap Rp. 100,000,000 Modal Rp. 4,000,000,000 Akumulasi Penyusutan Rp. 35,000,000 - Laba Ditahan Rp. 926,575,000
Jumlah Aktiva Tetap Rp. 65,000,000 Laba Tahun Berjalan Rp. 311,480,000
Total Aktiva Rp. 5,266,725,000 Total Kewajiban & Ekuitas Rp. 5,266,725,000
- PT. SEJAHTERA MUTIARA MAS
Agus Handoyo
Direktur
SURAT SETORAN PAJAK 1KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.
(SSP)LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAKUntuk Arsip Wajib Pajak
NPWP :
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT.SEJAHTERA MUTIARA MAS
ALAMAT WP : Jalan Kamper Raya 22 Tanjung, Purwokerto
………….……………………...……………………………………….………………………………
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….………………………………
………….……………………...……………………………………….………………………………
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
PPh Pasal 294 1 1 1 2 6 2 0 0 ……………………………………………...…………………..…
……………………………………………...…………………..…
Masa PajakTahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 0 1 4Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak
Nomor Ketetap : / / / /Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayara : 27,670,000 Diisi dengan rupiah penuh
TerbilangDua puluh tujuh juta enam ratus tujuh puluh ribu rupiah………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/PenyetorTanggal …………………………………………… Purwokerto , Tanggal 30-04-2015
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Nama Jelas :……………………………………. Nama Jelas :Agus Handoyo
" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
Uraian Pembayaran :
SURAT SETORAN PAJAK 1KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.
(SSP)LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAKUntuk Arsip Wajib Pajak
NPWP :
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT.SEJAHTERA MUTIARA MAS
ALAMAT WP : Jalan Kamper Raya 22 Tanjung, Purwokerto
………….……………………...……………………………………….………………………………
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP : ………….……………………...……………………………………….………………………………
………….……………………...……………………………………….………………………………
PPh Pasal 25Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
……………………………………………...…………………..…
4 1 1 1 2 6 1 0 0 ……………………………………………...…………………..…
……………………………………………...…………………..…
Masa PajakTahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2 0 1 5Beri tanda silang (x) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak
Nomor Ketetap : / / / /Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayara : 3,230,833 Diisi dengan rupiah penuh
TerbilangTiga juta dua ratus tiga puluh ribu delapan ratus tiga puluh tiga rupiah………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………
………………………………………………….…….……………...………………………………………………………………
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/PenyetorTanggal …………………………………………… Purwokerto , Tangga 10 Mei 2015
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Nama Jelas :……………………………………. Nama Jelas :Agus Handoyo
" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
Uraian Pembayaran :