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“Spunti di Antimicrobial stewardship”
Sei anni di Stewardship presso l’A.O.U “San Luigi Gonzaga” (TO)
Bologna, 10 febbraio 2016
La resistenza agli antibiotici:una “pandemia evitabile”?
Utilizzo eccessivo(antibiotico prescritto quando non serve)
Utilizzo improprio(antibiotico incongruo o dose errata)
Utilizzo prolungato(antibiotico prescritto quando non serve più)
Scadenti standard igienici(misure di controllo: diffusione intraospedaliera
dei ceppi resistenti)
MEDICI
FARMACISTI
PAZIENTIPARENTI
VETERINARI
ALLEVATORI
AMMINISTRATORI
GOVERNANTI
INDUSTRIA
OPINIONE PUBBLICA
CONTENZIOSO
“Stewardship”
• Steward (noun)
• 1 an air steward: flight attendant, cabin attendant; stewardess, air hostess, purser.
• 2 the race stewards: official, marshal, organizer.
• 3 the steward of the estate (estate): manager, agent, overseer, custodian, caretaker; historical reev
Antimicrobial Stewardship:“assistenza qualificata” all’utilizzo di antibiotici
I programmi di “antibiotic stewardship” comportano:
Riduzione del consumo di antibiotici del 22-36%Risparmi sino a 900.000 $ / anno in ospedali generali
Carling P Infect Contr Hosp Epidemiol 2003; 24:699Ruttimann S. Clin Infect Dis 2004; 38:348
Antimicrobial Stewardship:strumenti essenziali
Team operativo “The infectious diseases specialist should negotiate…adequate authority”
Clinico Infettivologo, Microbiologo, Farmacista, ICI, Informatico (A-II)
Scelta della strategia principale di intervento Gruppo di intervento Audit + Feedback vs. Restrizione / Autorizzazione
Strategie supplementari di intervento:Formazione specificaLinee-guida e percorsi clinici (evitano terapie improprie)
Ottimizzazione: scelta della molecola, dosaggio, intervalli di somministrazioneDe-escalation:
aggiustamento / semplificazione (dati microbiologici on-line)conversione terapia parenterale – orale (abbrevia degenza)
Utilizzo dei dati (microbiologici e inerenti le prescrizioni)
Indicatori di processo e di risultato
Strategie principali di intervento
• Audit feedback ai prescrittori (A-I)– Prevede sorveglianza dell’utilizzo degli antibiotici
– Principio: discussione “one-to-one” su dati clinico-epidemiologici
– Necessita di dati clinici, microbiologici locali, di letteratura
– Riduzione del 22 - 37% del consumo di antibiotici, e 20% della spesa
– Riduzione di ICA da Enterobacteriaceae ESbL+, VRE e C.difficile
• Politica restrittiva (A-II / B-II)– Prevede Prontuario terapeutico basato su efficacia, tossicità, costo
– Principi: Esclusione da prontuario o Autorizzazione preventiva
– Interruzione outbreaks di C. difficile. Risparmio 800.000 $/anno
– Aumento sensibilità di KES ESbL+ e Pseudomonas (breve termine)
– Riduzione prevalenza portatori VRE da 47% al 15% in 6 mesi
Carling P. ICHE 2003;24:699. LaRocco A. CID 2003; 37:742. Solomon DH. Arch Int Med 2001;161:1897
Burke JP. NEJM 2003; 348:651. White AC. CID 1997; 25:250. Gross R. CID 2001; 33:289
Le politiche restrittive non pagano
“…the establishment of a restrictive formulary is in opposition to the heterogeneous use of
antibiotics and, if strictly enforced, may
actually exacerbate the problem of antibiotic resistance”
Deresisnky S. Clin Infect Dis 2007; 45 (S3): S177-S183.
Requisiti fondamentali (1)– Identificazione di un Gruppo Operativo mediante atto
deliberativo dell’Amministrazione dell’ASL: Infettivologo (coordinatore), Responsabile UPRI, Farmacista, Microbiologo, ICI);
– Definizione di linee guida di antibioticoterapia ed antibiotico-profilassi modulate sui “patterns” di resistenza locali;
– Definizione di profili diagnostici standardizzati, in collaborazione con i Clinici delle Strutture interessate;
– Attuazione di programmi di formazione al fine di fornire ai prescrittori una conoscenza adeguata delle caratteristiche farmacocinetiche / dinamiche delle principali molecole impiegate;
Requisiti fondamentali (2)– Attuazione di prescrizione motivata degli antibiotici
mediante utilizzo di apposito modulo
– Applicazione di prescrizione controllata, individuando alcune restrizioni della dispensazione per palese incongruità (es. richiesta di carbapenemico in profilassi);
– Raccolta sistematica dei dati di consumo delle molecole identificate, espressi in DDD x 100 giorni-paziente
– Analisi delle cartelle cliniche per valutazione della congruità prescrittiva;
– Raccolta sistematica dei dati di sorveglianza (numero di “microrganismi sentinella”, patterns di resistenza, analisi dei moduli di prescrizione degli antibiotici
Strumenti dell’audit (I):quali molecole sorvegliare?
Le più costose (costo giornaliero, non unitario)?
Più associate ad aumento di resistenze? Glicopeptidi (GISA, VRE, VREF)
Carbapenemi (KPC, Pseudomonas, Enterobacter)
Chinoloni (MRSA, Pseudomonas, Enterobatteri, MDR-BK)
Cefalosporine III /IV gen (Gram- produttori di ESBL; )
Le molecole “salvavita”?: Linezolid, Daptomicina, Tigeciclina, Lipoglicopeptidi etc.
“Nuovi” carbapenemi e fluorochinoloni
“Nuove” cefalosporine (Ceftobiprole, Ceftaroline ecc)
Strumenti dell’audit (II):come monitorare gli “errori”?
Distribuzione degli errori sulle osservazioni.
Sul totale delle osservazioni,
distribuzione degli errori multipli.
AOU. San Luigi – Campione di 1000 osservazioni 2013-14
• Singola prescrizione
Implica enorme impegno di tempo e personale
• Dose Definita Giornaliera (DDD):
Quantità di farmaco necessaria al mantenimento quotidiano della terapia in caso di infezione
(spesso non coincide con la dose ottimale).
• Come esprimere il consumo:
Il dato grezzo (n°di DDD) va rapportato ad un denominatore, rappresentativo della densità di esposizione, individuato nei giorni /paziente
Strumenti dell’audit (III):come monitorare i consumi?
La procedura di Audit
FARMACIA:Dati prescrizione
Incongruità formali(es. richiesta Linezolid
in infezione addominale)
CARTELLE:Dati prescrizione
Incongruità “cliniche”(es. Amoxi-Clavulanato x 2/die)
INFETTIVOLOGO+
MicrobiologoFarmacista
Invito a seduta di audit
Indicatori di processo
– Numero di ore dedicate ad attività di formazione;
– Numero di moduli di prescrizione incompleti sul totale degli esaminati;
– Numero di prescrizioni incongrue sul totale dei moduli esaminati;
– Numero di cartelle cliniche esaminate in relazione alla congruità prescrittiva.
– Consumo di antibiotici utilizzando quale strumento la Dose Definita Giornaliera (DDD) /100 giorni-paziente.
– Numero di antibiogrammi indicativi di resistenza sul totale degli esaminati;
• DDD / 100 giorni-paziente*
o Analisi semestrale variazione del consumo
• Dati contabili
o Analisi semestrale variazione della spesa
• Dati microbiologici semestrali (report)
o Analisi semestrale variazione freq. resistenze
(in assoluto e in rapporto al consumo)
• Dati clinici
o Variazione dell’incidenza di infezioni invasive sostenute da un alert organism “indicatore”
(es. batteriemie / sepsi da MRSA; Candidemie;
polmoniti, IAI, ISST da Gram- ESBL+, KPC+;)
Indicatori di risultato
*
A.O.U. “San Luigi Gonzaga”:anti-infettivi soggetti a prescrizione motivata
• Carbapenemi (ertapenem, meropenem, imipenem);
• Glicopeptidi (vancomicina e teicoplanina);
• Linezolid (formulazione orale ed endovenosa);
• Daptomicina;
• Tigeciclina;
• Chinoloni in formulazione parenterale;
• Antifungini azolici (voriconazolo, fluconazolo EV)
• Antifungini non azolici (caspo, anidula, LAMB).
Escherichia colivariazione di sensibilità a -lattamici
p<0,0001 p<0,001 p=0,02
N°isolamenti
2010 2011 2012
Amoxi-Clav. 396 91 146
Pip/Tazobact. 396 91 351
Cefepime 119 90 350
Cefotaxime 119 91 351
Ceftazidime 396 91 351
Pseudomonas aeruginosa:variazione sensibilità a -lattamici
N°isolamenti
2009 2010 2011 2012
Cefepime 138 184 102 143
Ceftazidime 188 264 117 137
Imipenem 153 164 118 120
Meropenem 197 217 102 143
Pseudomonas aeruginosa:variazione sensibilità a Chinoloni e Aminoglucosidi
p=0,01p=0,029
N°isolamenti
2009 2010 2011 2012
Ciprofloxacina 178 264 117 141
Levofloxacina 187 219 103 118
Gentamicina 193 261 116 143
Tobramicina 115 127 117 141
Klebsiella pneumoniaevariazione di sensibilità a -lattamici
p=0,0009 p=0,001
p=0,0007 p=0,003 p=0,006
N°isolamenti
2010 2011 2012
Cefepime 164 67 100
Ceftazidime 240 70 102
Ceftriaxone 76 70 100
Ertapenem 35 102
Imipenem 240 70 50
Meropenem 240 70 102
Klebsiella pneumoniaevariazione di sensibilità a -lattamici
p=0,0007
N°isolamenti
2010 2011 2012
Aztreonam 240 70 102
Pip/Tazobact. 240 70 102
p=0,0009
Klebsiella pneumoniaevariazione di sensibilità a Chinoloni e Aminoglucisidi
N°isolamenti
2010 2011 2012
Ciprofloxacina 239 70 102
Levofloxacina 238 70 50
Amikacina 240 70 50
Gentamicina 240 70 100
Tobramicina 135 70 102
p<0,0001 p<0,002p=0,0005 p=0,0001 p=0,0001
Staphylococcus aureus:variazione sensibilità a Oxacillina
N°isolamenti
2009 2010 2011 2012
Tutti materiali 206 198 202 139
Emocolture 27 19 31 39
BAL 99 124 80 93
Un sentito ringraziamento a:
• SCDU Malattie Infettive Asti (coordinamento)
– Dr. Giorgia Montrucchio*
– Dr. Roberta Moglia
– Dr. Cesare Bolla
• AOU S. Luigi Gonzaga
– Dr. P. Silvaplana, UPRI (Direzione sanitaria)
– Dr. M. G. Chirillo, Dr. P. De Renzi (Microbiologia)
– Dr. L. Capano, Dr. Ielo (Farmacia)
*Attualmente: Scuola di Specializzazione in Anestesiologia e Rianimazione