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“Spunti di Antimicrobial stewardship” Sei anni di Stewardship presso l’A.O.U “San Luigi Gonzaga” (TO) Bologna, 10 febbraio 2016

“Spunti di Antimicrobial stewardship”assr.regione.emilia-romagna.it/it/eventi/2016/giano... · – Aumento sensibilità di KES ESbL+ e Pseudomonas (breve termine) ... Chinoloni

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“Spunti di Antimicrobial stewardship”

Sei anni di Stewardship presso l’A.O.U “San Luigi Gonzaga” (TO)

Bologna, 10 febbraio 2016

…ma non è una questione geografica!

La resistenza agli antibiotici:una “pandemia evitabile”?

Utilizzo eccessivo(antibiotico prescritto quando non serve)

Utilizzo improprio(antibiotico incongruo o dose errata)

Utilizzo prolungato(antibiotico prescritto quando non serve più)

Scadenti standard igienici(misure di controllo: diffusione intraospedaliera

dei ceppi resistenti)

MEDICI

FARMACISTI

PAZIENTIPARENTI

VETERINARI

ALLEVATORI

AMMINISTRATORI

GOVERNANTI

INDUSTRIA

OPINIONE PUBBLICA

CONTENZIOSO

“Stewardship”

• Steward (noun)

• 1 an air steward: flight attendant, cabin attendant; stewardess, air hostess, purser.

• 2 the race stewards: official, marshal, organizer.

• 3 the steward of the estate (estate): manager, agent, overseer, custodian, caretaker; historical reev

Antimicrobial Stewardship:“assistenza qualificata” all’utilizzo di antibiotici

I programmi di “antibiotic stewardship” comportano:

Riduzione del consumo di antibiotici del 22-36%Risparmi sino a 900.000 $ / anno in ospedali generali

Carling P Infect Contr Hosp Epidemiol 2003; 24:699Ruttimann S. Clin Infect Dis 2004; 38:348

Antimicrobial Stewardship:strumenti essenziali

Team operativo “The infectious diseases specialist should negotiate…adequate authority”

Clinico Infettivologo, Microbiologo, Farmacista, ICI, Informatico (A-II)

Scelta della strategia principale di intervento Gruppo di intervento Audit + Feedback vs. Restrizione / Autorizzazione

Strategie supplementari di intervento:Formazione specificaLinee-guida e percorsi clinici (evitano terapie improprie)

Ottimizzazione: scelta della molecola, dosaggio, intervalli di somministrazioneDe-escalation:

aggiustamento / semplificazione (dati microbiologici on-line)conversione terapia parenterale – orale (abbrevia degenza)

Utilizzo dei dati (microbiologici e inerenti le prescrizioni)

Indicatori di processo e di risultato

Strategie principali di intervento

• Audit feedback ai prescrittori (A-I)– Prevede sorveglianza dell’utilizzo degli antibiotici

– Principio: discussione “one-to-one” su dati clinico-epidemiologici

– Necessita di dati clinici, microbiologici locali, di letteratura

– Riduzione del 22 - 37% del consumo di antibiotici, e 20% della spesa

– Riduzione di ICA da Enterobacteriaceae ESbL+, VRE e C.difficile

• Politica restrittiva (A-II / B-II)– Prevede Prontuario terapeutico basato su efficacia, tossicità, costo

– Principi: Esclusione da prontuario o Autorizzazione preventiva

– Interruzione outbreaks di C. difficile. Risparmio 800.000 $/anno

– Aumento sensibilità di KES ESbL+ e Pseudomonas (breve termine)

– Riduzione prevalenza portatori VRE da 47% al 15% in 6 mesi

Carling P. ICHE 2003;24:699. LaRocco A. CID 2003; 37:742. Solomon DH. Arch Int Med 2001;161:1897

Burke JP. NEJM 2003; 348:651. White AC. CID 1997; 25:250. Gross R. CID 2001; 33:289

Interventi “restrittivi”vs. “persuasivi”

Le politiche restrittive non pagano

“…the establishment of a restrictive formulary is in opposition to the heterogeneous use of

antibiotics and, if strictly enforced, may

actually exacerbate the problem of antibiotic resistance”

Deresisnky S. Clin Infect Dis 2007; 45 (S3): S177-S183.

S. aureus

C. difficile

VRE

Giorni di antibiotico /posto-letto/meseDurata media del trattamento

Cefalosporine III gen Fluorochinoloni

Requisiti fondamentali (1)– Identificazione di un Gruppo Operativo mediante atto

deliberativo dell’Amministrazione dell’ASL: Infettivologo (coordinatore), Responsabile UPRI, Farmacista, Microbiologo, ICI);

– Definizione di linee guida di antibioticoterapia ed antibiotico-profilassi modulate sui “patterns” di resistenza locali;

– Definizione di profili diagnostici standardizzati, in collaborazione con i Clinici delle Strutture interessate;

– Attuazione di programmi di formazione al fine di fornire ai prescrittori una conoscenza adeguata delle caratteristiche farmacocinetiche / dinamiche delle principali molecole impiegate;

Requisiti fondamentali (2)– Attuazione di prescrizione motivata degli antibiotici

mediante utilizzo di apposito modulo

– Applicazione di prescrizione controllata, individuando alcune restrizioni della dispensazione per palese incongruità (es. richiesta di carbapenemico in profilassi);

– Raccolta sistematica dei dati di consumo delle molecole identificate, espressi in DDD x 100 giorni-paziente

– Analisi delle cartelle cliniche per valutazione della congruità prescrittiva;

– Raccolta sistematica dei dati di sorveglianza (numero di “microrganismi sentinella”, patterns di resistenza, analisi dei moduli di prescrizione degli antibiotici

Strumenti dell’audit (I):quali molecole sorvegliare?

Le più costose (costo giornaliero, non unitario)?

Più associate ad aumento di resistenze? Glicopeptidi (GISA, VRE, VREF)

Carbapenemi (KPC, Pseudomonas, Enterobacter)

Chinoloni (MRSA, Pseudomonas, Enterobatteri, MDR-BK)

Cefalosporine III /IV gen (Gram- produttori di ESBL; )

Le molecole “salvavita”?: Linezolid, Daptomicina, Tigeciclina, Lipoglicopeptidi etc.

“Nuovi” carbapenemi e fluorochinoloni

“Nuove” cefalosporine (Ceftobiprole, Ceftaroline ecc)

Strumenti dell’audit (II):come monitorare gli “errori”?

Distribuzione degli errori sulle osservazioni.

Sul totale delle osservazioni,

distribuzione degli errori multipli.

AOU. San Luigi – Campione di 1000 osservazioni 2013-14

• Singola prescrizione

Implica enorme impegno di tempo e personale

• Dose Definita Giornaliera (DDD):

Quantità di farmaco necessaria al mantenimento quotidiano della terapia in caso di infezione

(spesso non coincide con la dose ottimale).

• Come esprimere il consumo:

Il dato grezzo (n°di DDD) va rapportato ad un denominatore, rappresentativo della densità di esposizione, individuato nei giorni /paziente

Strumenti dell’audit (III):come monitorare i consumi?

La procedura di Audit

FARMACIA:Dati prescrizione

Incongruità formali(es. richiesta Linezolid

in infezione addominale)

CARTELLE:Dati prescrizione

Incongruità “cliniche”(es. Amoxi-Clavulanato x 2/die)

INFETTIVOLOGO+

MicrobiologoFarmacista

Invito a seduta di audit

Indicatori di processo

– Numero di ore dedicate ad attività di formazione;

– Numero di moduli di prescrizione incompleti sul totale degli esaminati;

– Numero di prescrizioni incongrue sul totale dei moduli esaminati;

– Numero di cartelle cliniche esaminate in relazione alla congruità prescrittiva.

– Consumo di antibiotici utilizzando quale strumento la Dose Definita Giornaliera (DDD) /100 giorni-paziente.

– Numero di antibiogrammi indicativi di resistenza sul totale degli esaminati;

• DDD / 100 giorni-paziente*

o Analisi semestrale variazione del consumo

• Dati contabili

o Analisi semestrale variazione della spesa

• Dati microbiologici semestrali (report)

o Analisi semestrale variazione freq. resistenze

(in assoluto e in rapporto al consumo)

• Dati clinici

o Variazione dell’incidenza di infezioni invasive sostenute da un alert organism “indicatore”

(es. batteriemie / sepsi da MRSA; Candidemie;

polmoniti, IAI, ISST da Gram- ESBL+, KPC+;)

Indicatori di risultato

*

A.O.U. “San Luigi Gonzaga”:anti-infettivi soggetti a prescrizione motivata

• Carbapenemi (ertapenem, meropenem, imipenem);

• Glicopeptidi (vancomicina e teicoplanina);

• Linezolid (formulazione orale ed endovenosa);

• Daptomicina;

• Tigeciclina;

• Chinoloni in formulazione parenterale;

• Antifungini azolici (voriconazolo, fluconazolo EV)

• Antifungini non azolici (caspo, anidula, LAMB).

Effetto sul consumo antibiotico Medicina Interna 1

Effetto sul consumo antibiotico Medicina Interna 3

Effetti sul consumo antibiotico Chirurgia generale 1

Effetti sul consumo antibiotico Chirurgia generale 2

Effetto sul consumo antibiotico UTI (8 letti)

Escherichia colivariazione di sensibilità a -lattamici

p<0,0001 p<0,001 p=0,02

N°isolamenti

2010 2011 2012

Amoxi-Clav. 396 91 146

Pip/Tazobact. 396 91 351

Cefepime 119 90 350

Cefotaxime 119 91 351

Ceftazidime 396 91 351

Pseudomonas aeruginosa:variazione sensibilità a -lattamici

N°isolamenti

2009 2010 2011 2012

Cefepime 138 184 102 143

Ceftazidime 188 264 117 137

Imipenem 153 164 118 120

Meropenem 197 217 102 143

Pseudomonas aeruginosa:variazione sensibilità a Chinoloni e Aminoglucosidi

p=0,01p=0,029

N°isolamenti

2009 2010 2011 2012

Ciprofloxacina 178 264 117 141

Levofloxacina 187 219 103 118

Gentamicina 193 261 116 143

Tobramicina 115 127 117 141

Klebsiella pneumoniaevariazione di sensibilità a -lattamici

p=0,0009 p=0,001

p=0,0007 p=0,003 p=0,006

N°isolamenti

2010 2011 2012

Cefepime 164 67 100

Ceftazidime 240 70 102

Ceftriaxone 76 70 100

Ertapenem 35 102

Imipenem 240 70 50

Meropenem 240 70 102

Klebsiella pneumoniaevariazione di sensibilità a -lattamici

p=0,0007

N°isolamenti

2010 2011 2012

Aztreonam 240 70 102

Pip/Tazobact. 240 70 102

p=0,0009

Klebsiella pneumoniaevariazione di sensibilità a Chinoloni e Aminoglucisidi

N°isolamenti

2010 2011 2012

Ciprofloxacina 239 70 102

Levofloxacina 238 70 50

Amikacina 240 70 50

Gentamicina 240 70 100

Tobramicina 135 70 102

p<0,0001 p<0,002p=0,0005 p=0,0001 p=0,0001

Staphylococcus aureus:variazione sensibilità a Oxacillina

N°isolamenti

2009 2010 2011 2012

Tutti materiali 206 198 202 139

Emocolture 27 19 31 39

BAL 99 124 80 93

Un sentito ringraziamento a:

• SCDU Malattie Infettive Asti (coordinamento)

– Dr. Giorgia Montrucchio*

– Dr. Roberta Moglia

– Dr. Cesare Bolla

• AOU S. Luigi Gonzaga

– Dr. P. Silvaplana, UPRI (Direzione sanitaria)

– Dr. M. G. Chirillo, Dr. P. De Renzi (Microbiologia)

– Dr. L. Capano, Dr. Ielo (Farmacia)

*Attualmente: Scuola di Specializzazione in Anestesiologia e Rianimazione