Embed Size (px)
Citation preview
CSALÁDORVOSTAN IV.
Debreceni Egyetem
Népegészségügyi Kar
Családorvosi és
Foglalkozás-Egészségügyi Tanszék
2017/18.
A 2-es típusú cukorbetegség
A háziorvosi gyakorlatban
Meghatározás, előfordulás
• A 2-es típusú cukorbetegség egy olyan komplex anyagcsere-zavar, amit az inzulin elválasztás és az inzulinhatás zavara jellemez.
• Növekvő prevalencia, fiatalok, sőt gyermekek között is.
• Korral növekvő gyakoriság (idősek közt akár 20 %)
• Gyakorisága kb 5 %, (IGT-vel 10 %) ami az összes diabétesz kb 90 %-a. Ebből kb. 10 % LADA.
• Etiológia
• Genetikai faktorok
• Környezeti tényezők (táplálkozás, következményes elhízás)
• Kis születési súly
Csoportosítás
• Inzulin szükséglet szerint
– Inzulin nem szükséges
– Inzulin kell a jó anyagcsere kontrollhoz
• Inzulinrezisztencia szerepe
– Rezisztens, elhízott kb 80 %.
– Nem rezisztens
Rizikó tényezők-1
• Családi előzmény• Terhességi előzmény
– Spontán abortuszok– Nagy súlyú újszülött
– Terhességi cukorbetegség
• Kardiovaszkuláris betegségek, magasvérnyomás• Zsíranyagcsere zavarok• Elhízás• Policisztás ovárium
Rizikótényezők-2
• Életkor (>45)
• Epekő
• Egyes gyógyszerek
– Thiazid
– Steroid
– Antipsychotikum
– Interferon alfa
Szűrés, megelőzés
• Rizikó lakosság szűrése 5 ill. 2 évente (rizikó-2) 51/97 NM. rendelet szerint.
• Módszer– Éhgyomri vércukor (30 %-nál normál éhgyomri mellett kóros
az étkezés utáni érték)
– Először a pp VC lesz kóros
– Magasabb HbA1c, nagyobb az éhgyomri v.c. szerepe
– OGTT (ez ajánlott): 0, 120 perces érték
– Vizeletcukor: NEM alkalmas
• Megelőzés– Életmód
Diagnosztikus kritériumok
NORM IFT IGT DIABÉhgyomri <6,1 6,1-6,9 >6,9 2 külön alkalommal
OGTT <7,8 7,8-11,0 >11,0
• Ha az éhgyomri > (5,5), 6,0-7,0, OGTT szükséges
• Az értékek mmol/l-ben vannak megadva
• Vénás plazmában enzimatikus módszerrel mérve min 8 óra éhezés után
• Két egymástól független mérés kell, kivéve, ha tipikus tünetek vannak
• OGTT:3 nap normál táplálkozás (napi min 150 g szénhidrát) után 75 g vízben oldott glükózt kell meginni 5 perc alatt.
Köztes hiperglikemia (prediabétesz)
• Csökkent glükóz tolerancia (IGT)– A cukorbetegség megelőzhető kb 30 %-ban
(fogyás, metformin, acarbose)
– Kardiovaszkuláris rizikó
• Károsodott éhgyomri vércukor(IFT)
• IGT + IFT fokozottabb kockázat
• Évenkénti ellenőrzés
Tünetek
– Poliúria, polidipszia, viszketés, fertőzések, látási problémák, impotencia, zsibbadás, fáradékonyság, deprimáltság.
– A tünetek kifejlődése általában lassú
– Gyakran a komplikációk az első tünetek
Kezelési cél
Éhgyomri <6,0 mmol/l
Evés után <7,5 mmol/l
HbA1C (%) 6,0 – 8,0%
Össz - koleszterin (mmol/l) <4,5 mmol/l
RR (Hgmm) < 140/85 Hgmm
• HbA1C az utolsó 6-12 hét anyagcseréjére utal
Diéta
• Általában diétával (orvosi táplálkozási terápia) kezdünk, ami 1-2-(3) hónapig tarthat
• Elsőként bevezetendő gyógyszer (Metformin)
• Életmód:
– Diéta
– Testmozgás
A diéta összetevői-1
• Kalória– Személyfüggő a napi igény
– Elhízás esetén csökkenteni kell, általában 1500 kcal/nap-ra.
• A fő tápanyagok aránya– Szénhidrát: 50-55% (cukorpótlók beszámítandók)
– Zsír: 30 % (10 % telített, ha LDL > 2,5 mmol/ l: < 7 %, 10 % MUFA, 10 %PUFA)
– Fehérje: 15-20 %
PéldaEnergia CH Fehérje Zsír
1000 Kcal 125 G 50 G 33 G
A diéta összetevői-2
• Szénhidrátok– Komplex
– Alacsony glikémiás index (késik a korai inzulinválasz, ugyanakkor a táplálék Ch gyors vércukor emelkedést okoz 30-180 perc közt)
– Natív cukor kerülése
– Sok rost
• Fehérje– A lehető legkevesebb zsírral bevinni (sovány húsok, tejtermékek)
• Zsírok
– Főleg telítetlen legyen (főzéshez inkább növényi zsírok), kerülendők a transz zsírsvban gazdg zsírok, viszont javasoltak az omega-3 zsírsavban gazdag olajok
Gyógyszeres kezelés-1
• Indikáció– Diéta nem sikeres (gyakori, ha a kezdeti érték magas, sovány)
– Azonnali Metformin kezelés
• Ellenjavallat– Terhesség
– 1-es típus
– A gyógyszer sajátos ellenjavallatai
• Gyógyszerek– Szulfanilureák (SU)
– Glinidek
– Biguanidok
– Acarbose
– Glitazonok
– Incretin tengely: DPP 4 inhibitorok (gliptinek), GLP-1 agonista
– SGLT-2 gátlók
Gyógyszeres kezelés-2
• Testsúlyfelesleg– Metformin
– Glitazon ? (ha metformin nem adható)
– Acarbose (elsősorban magas pp szint esetén)
– Primer kombináció (metformin, p. g. regulátor)
• Nincs testsúlyfelesleg– Prandiális glükózregulátor
– Sulfanilurea
• Általában fokozatosan felépített kezelés
Gyógyszeres kezelés-3
Gyógyszeres kezelés-3
Szulfanilureák-1
• Hatás– Béta sejt stimuláció
– Evés előtt ajánlott
• Mellékhatások– Hipoglikémia (idősek, krónikus betegségek, aspirin) – hospitalizálni!
– Hízás
– Emelkedett inzulinszint
• Ellenjavallat– 1-es
– Terhesség
– Máj és súlyos vesebetegség
– Relatív: elhízás
Szulfanilureák-2
• Rezisztencia– Elsődleges
– Másodlagos
• Gyógyszerek– GLIBENCLAMID: max: 20 mg, (főleg időseknél hipoglikémia veszély),
“mikronizácó” javít a tulajdonságain, hosszú hatás
– GLICLAZID: max: 240 (90) mg (retinopátiában előnyös), enyhe májbetegség, pankreasz szelektív
– GLIMEPYRID: max: 8 mg (kevésbé hipoglikemizál, jó ISZB-ben)
– GLIPIZID: max 15 mg
– GLIQUIDON: 90 mg (vesebetegeknél használatos)
• Erősen hypoglikemizáló főleg reggel adandó
• Kis adaggal kezdeni, 2 hetente lehet emelni
• Jelenleg a 2. és 3. a leginkább ajánlott
BIGUANIDOK
• BUFORMIN: max: 300 mg
• METFORMIN: 500- max 2500-3000 mg (retard 3x750)
– Csökkenti a glükóz felvételt a bélben, csökkenti a glükóz termelést a májban, fokozza a perifériás glükóz felvételt, csökkenti a vérnyomást
• Alkalmazás: inzulin rezisztencia, lipid eltérések, fiatal nő
• Mellékhatások: laktát acidozis, B 12 felszívódási zavar, hasi panaszok
• Ellenjavallat: GFR<60, szívelégtelenség, súlyos krónikus és gyulladásos betegségek, hypovolémia, jódos kontrasztanyag, időskor, terhesség, alkoholizmus, alacsony kalória bevitel, hypoxia, pankreatitisz, műtét előtt 48 h.
Acarbose, DPP-4 ill. SGLT-2 gátlók• Acarbose
– Di- és poliszaharidok degradációját gátolja, de nem a laktózét
– Csökkenti az inzulinrezisztenciát
– Főleg evés utáni vércukor értéket csökkenti
– Hasi panaszok fokozatos dózisemeléssel elkerülhetők
– Elenjavallat: sérvek, bélbetegségek
– Hypoglikémia esetén glükoz adandó
• DPP-4 gátlók (pl vildagliptin)– Incretin (pl GLP-1) utat befolyásolják
– Kombináció (metformin, Su)
– Kevés hypoglikémia
– Anyagcsere és testsuly semleges
• GLP-1 agonista (liraglutid)
• SGLT-2 gátló: empagliflozin
Glinidek, glitazonok• Glinidek (prandiális glükózregulátor)
– Csak glükóz jelenlétében hat
– Gyors és rövid hatás, étkezéssel kell adni
– SU-val nem kombinálható
– Kevésbé hypoglikemizál, ugyanakkor gyenge hatás
– Netaglinid (Starlix), repaglinid (NovoNorm)
• Glitazon (tiazolidindion)– Inzulinszenziter (PPAR)
– Metabolikus szindrómában jó ?
– Főleg az izom- és zsírszövetben hat
– Ellenjavallat szívelégtelenségben, ISZB, CV rizikó, súlyos veseelégtelenség, májfunkció ellenőrizendő (2-3x emelkedés)
– Inzulinnal ellenjavalt
– pioglitazon (Actos)
Inzulin-1
• Javallat– Másodlagos rezisztencia: éhgyomri >7,0, HbA1c>7,5 %
– Nagy műtétek, műtét napján GIK
– Súlyos állapotok (veseelégtelenség, infarktus, akut anyagcserez.)
– Primer inzulin kezelés lehet (HbA1c>10 %, éhgyomri>13,9)
• Fajták– Rövid
– Intermedier
– Hosszú
– Rövid hatású analóg
– Hosszú hatású analóg
– Kevert
– Kevert analóg
Inzulin-2
• Hagyományos:– Reggel-este 2:1
– 30 % általában a rövid, a többi intermedier
– Az esti intermedier különválasztható lefekvés előttre (szemi-intenzív)
– Gyakran premix használatos
• Intezív:
– Főleg 1-es típus, de 2-esben is lehet helye
• „Bed time” (HbA1c<10 %)
– Gyógyszerekkel (kivéve gyors inzulin)
– 8-40 egység intermedier vagy Lantus
– Cél a reggeli normoglikémia
Inzulin-3• A beadás ideje, módja
• Kezdődózis ált 0,3 E/kg/nap
• Önellenőrzés jelentősége (az éhgyomri kapilláris cukor kb 1 mmol/l-el alacsonyabb)
• Célérték– Étkezés előtt 4-7 mmol/l (70%-ban )
– Étkezés után 1 órával 7-10 (6-8) mmol/l (70 % ban)
– HbA1c 6,2-7,5 %
– Lefekvés előtt lehet magasabb
• Hajnali jelenség
• Somogyi effektus
• Hypoglikémia, hízás lehetősége
• A hatás nem azonos a fiziológiással
Speciális esetek
• Hypoglikémia (<3 mmol/l), biokémiai – ha nincs tünet
• Hyperglykémia– Ketoacidózis
– Hiperozmoláris
– Laktátacidózis
• Terhesség– Már fogamzás előtt gondozni kell
– Szűrés OGTT-val 24-28 héten
– Orális szer ellenjavalt
– IGT már betegség
Komorbiditás
• Magasvérnyomás– Inzulinrezisztencia szerepe
– Akár 60 %
– Cél < 130/80, nefropátia esetén 125/75 Hgmm
– ACEI/ARB az elsők, gyakran hosszú hatású Ca antagonistával
– Alkalmazható: doxazosin, moxonidin,
– Óvatosan: diuretikum, béta blokkoló (különösen együtt)
• Zsíranyagcere zavarok– Magas triglicerid
– Alacsony HDL
– Magas kis-sűrű LDL
Mikroangiopátia-1
• Nefropátia (15 %), 5 stádium
– Mikroalbuminurai (30-300 mg/nap) önálló rizikó
– Makroalbuminúria
– ACEI – 1-es, ARB – 2-es
– ASA
– Nefrológiai konzultáció, gondozás
• Retinopátia– Nem proliferatív
– Proliferatív
– Vakság
– Kezelés: Ca dobesilat (bizonyt.), lézer, műtét, vérnyomás, lipid
– Szemészeti ellenőrzés
– Akut romláskor be kell utalni
– Gyors normoglikémia ronthat
Mikroangiopátia-2
• Neuropátia– Motoros, szenzoros
– Autonom (szív, láb)
– Vizsgálat (hangvilla, monofilament)
– Kezelés• Benfotiamin (3X1 3 hétig 3 havonta)
• A-liponsav (600 mg 3 hétig)
• Triciklikus antidepresszáns
• Duloxetin
• Carbamazepim
• Gabapentin
• Pregabalin
• Capsaicin
Makroangiopátia
• Gyorsult ateroszklerózis, nagy CV rizikó– Szív, agy, végtagok (sztenozis, Mönckeberg)
– Preventív ASA adandó (+ 1 rizikó faktor)– Emelkedett rizikó mellett ACEI adható– MI után inzulin ajánlható
• Komplex komplikációk– Szív (elégtelenség, tünetmentes MI, tahikardia, nincs
légzési aritmia, hírtelen halál főképp fizikai munkánál, hosszú QT)
– Ortosztatikus hypotonia (fludrocortison)– Láb
Komplex komplikációk
• Komplex komplikációk– Lábszárfekély
– Szürke- és zöldhályog
– Gasztroparezis (metoclopamid, domperidon), hasmenés (metronidazol), szorulás, epekő
– Impotencia
– Inkontinencia
– Infekciók (bőr, vizelet)
– Csont-izület (izületek (DOAP), oszteporózis (1-es tip DM), kontraktura)
Gondozás-1
• Előzmény– Család, rizikók, egyéb betegségek
• Rákérdezni– Láb
– Látás
– Mellkasi fájdalom
– Egyéb (emésztés, vizelet, fulladás, szédülés)
• Általános vizsgálat
• Oktatás– Első alkalommal részletes
– Kezelés
– Életmód
• Szükség esetén beutalás
Gondozás-2
• Vizsgálatok– Fizikális Minden alkalom
– RR Minden alkalom
– Súly Minden alkalom
– Vércukor Minden alkalom
– HbA1C Negyedévente/félévente
– Lipidek Legalább évente
– Kreatinin, eGFR Legalább évente
– Vizelet (cukor, aceton is) Minden alkalom
– Mikroalbuminuria Legalább évente
– EKG Legalább évente
– Szemfenék Legalább évente
• Láb, bőr, reflexek, vibráció érzés, szív, erek, hasi UH, TSH
• Találkozás legalább 3 havonta
Oktatás
• Általános
• Diéta (írva)
• Gyógyszerek, inzulin
• Komplikációk, szövődmények jelei
• Lábápolás (forró víz kerülése, körömvágás, cipő)
• Család szűrés
• Önellenőrzés
• Foglalkozás, utazás, családalapítás, sport, vezetés, tanulás
Hipertónia
A családorvosi gyakorlatban
Epidemiológia
• Kb. 25 % a felnőtt lakosság körében
• Nemek közötti különbség
• Korral emelkedik (pl. izolált szisztolés hipertónia)
• Kardiovaszkuláris rizikó
• Poligénes öröklés, környezeti tényezők
• Praxisonként jelentős számú gondozott
Klasszifikáció-1
sziszt. diaszt.
optimális <120 <80
normális < 130 <85
magas normális 130-139 85-89
Hipertónia I. 140-159 90-99
Hipertónia II. 160-179 100-109
Hipertónia III. >180 >110
Klasszifikáció-2
• Izolált szisztolés hipertónia
• Ha a szisztolés és a diasztolés különböző csoportokba tartozik, a magasabb számít
• A diagnózis felállítható, ha 3 különböző mérés átlaga (legalább 1 heti különbséggel)=> 140/90 Hgmm
• Sajátmérés < 135/85
• ABPM
– Átlag < 125/80
– Nappali átlag < 130/85
– Éjjeli átlag < 120/70
Súlyosság a kardiovaszkuláris rizikó szerint-1
Súlyosság a kardiovaszkuláris rizikó szerint-2
Súlyosság a kardiovaszkuláris rizikó szerint-3
Súlyosság a kardiovaszkuláris rizikó szerint-4
Malignus hipertónia
• Progresszív vérnyomás emelkedés
• Arteliola falkárosodás
• Progressziv veseelégtelenség
• Egyéb súlyos célszervkárosodás
• Diasztolés nyomás ált. több, mint 130 Hgmm
• Akut ellátás, kórházi ellátás
Etiológia-1
• Csak szisztolés
– Magas perctérfogat
Teljes AV blokk TerhességLázVérszegénységHipertireózis
– Aorta szűkület
– Merev aorta (időskor)
Etiológia -2• Szisztolés és diasztolés
– Másodlagos-1• Endokrin
– Cushing sy
– Conn sy
– Akromegália
– Hiper- vagy hipotireózis
– Hiperparatireózis
– Feokromacitóma
• Központi idegrendszeri betegségek
• Kardiovaszkuláris betegségek
• Alvási apnoe
• Gyógyszerek (fogamzásgátlók, NSAID, erytropoetin, cyclosporin))
• Toxikus anyagok (alkohol, nehézfémek)
Etiológia -3
• Másodlagos-2
– Renális• Renovaszkuláris
• Renoparenchimális– Nefritis
– Policisztás vese, vagy 1 nagy ciszta
– Egyéb
• Elsődleges (kb 95 %)
• Terhességi– >140/ 90 Hgmm vagy 25/15 Hgmm-nél nagyobb növekedés
– „terhesség a magas vérnyomásban” vagy „magas vérnyomás a terhességben”
Speciális esetek-1
• Aorta szűkület– Végtagok közötti különbség
– Zörej, Rtg elváltozás
– Operálni kell
• Conn sy– Tünetek (gyengeség, poliuria)
– Alacsony K
– Magas se aldoszteron
– Renin/aldoszteron arány mérése
– Hyperplasia, benignus, malignus vagy ektópiás adenóma
– Olykor csak diuretikum adásakor manifesztálódik
– Kezelés: spironolakton, Ca antagonista
Speciális esetek-2
• Hiperparatireózis– Furosemid thiasid helyett
• Cushing sy– Tünetek
– Labor (pl cortisol, endometazon suppr.)
– Eredet, mint Conn sy
• Renovaszkuláris– A tünetek progressziója
– Alacsony K szint
– Zörej
– Képalkotó (izotóp, DSA, color Doppler), captopril teszt
– Ok: ateróma, diszplázia, neurofibromatozis
Speciális esetek-3
• Renoparenchimális
– Klinikai, laboratoriumi vagy rtg jelek
• Feokromacitóma
– Benignus, malignus, ektópiás, MEN sy.
– Sápadtság, palpitáció, fejfájás, verítékezés, rohamok
– Labor (VMA, se, vizelet noradrenalin)
– Néha folyamatos magas érnyomás
– Ca antagonista használható
– Műtét előtt alfa és béta blokkolók
Szövődmények
• Ateroszklerózis, endotel diszfunkció, remodelling, bal kamra hipertrófia
• ISZB
• Szívelégtelenség
• Agyi érbetegség
• Enkefalopátia (krízis, lakunáris infarktus)
• Perifériás érbetegség
• Aorta disszekció
• Retinopátia
• Nefropátia
• IE
Ellenőrzés
Diagnózis-1
• A következőket kell kideríteni– Etiológia
– Szövődmények, célszerv károsodás
– Társuló betegségek
– Egyéb rizikó faktorok
– Súlyosság
Diagnózis-2.
Anamézis– Családi
– Kor
– A betegség kezdete
– A betegség kifejlődése
– Társuló betegségek (pl diabétesz, asztma, zsíranyagcsere zavar, vese- máj betegség)
– Életmód (pl alkohol, dohányzás, stressz)
– Foglalkozás
Diagnózis -3
Panaszok
– Fulladás
– Vesebetegség tünetei
– Mellkasi fájdalom
– Fejfájás
– Szédülés
– Látászavar
– Vizenyő
– Horkolás
Diagnózis-4
Vizsgálat
– Általános (BMI, bőr, testalkat)
– Szív
– Tüdő
– Has
– Artériák
– Alapvető neurológiai vizsgálat
Diagnózis -5
Labor– Vizelet, (mikroalb.)
– Vérkép
– Kreatinin
– Na, K, (Ca)
– Vércukor
– Lipidek
– Húgysav
– (TSH)
– (CRP)
Diagnózis -6
• Egyéb– Ekg
– Mellkas rtg (szükség esetén)
– Szív UH (szükség esetén)
– Szemészet
– Hasi UH
– Nyaki ér UH (szükség esetén)
Diagnózis -7
• Másodlagos magasvérnyomás gyanúja esetén speciális vizsgálatok szükségesek, ilyenkor a beteget konziliumba küldhetjük.
• ABPM– Normális napi ingadozás
– Norm érték: 130/80 (nappal 135/85, éjjel 120/70)
– Inikációk: fehérköppeny jelenség, terhesség stb
Diagnózis -8
• Másodlagos gyanú
– kezdet < 20 vagy > 50 év
– Negatív családi történet
– Rezisztens
– Súlyos
– Folyamatos emelkedés
– Vizsgálati eredmények
Vérnyomásmérés
Fontos tényezők– A gép típusa
– Mandzsetta méret normál 13X35
– A mérés körülményei
– A mandzsetta helyzete
– A felpumpálás mértéke
– A leengedés sebessége
– 2 mérés
– Első alkalommal mindkét karon
– Testhelyzet (ortosztatikus: > 30 Hgmm csökk. 30 sec)
– Fehérköpeny jelenség
Kezelés-1
Kezelés-2
Kezelés-2
Gyógyszerek-1
• Kombináció-2
– Ajánlott
• Diuretikum és BB
• Dihydropiridin és BB
• Diuretikum és ACEI
• Ca antagonista és ACEI
• Alfa blokkoló és BB
Gyógyszerek-2
Diuretikum– Tiazidok
• Fokozza a többi hatását (kivéve BB)
• Mellékhatások (K, Mg, Ca, hugysav, cukor, lipid, ES, impotencia,inzulin rezisztencia)
• Allergia, keresztallergia
• Interakció (pl NSAID)
• Olcsó
• A lehető legkisebb dózisban alkalmazandó
• K spórolóval jó kombináció
Gyógyszerek-3
• K spóroló
– Amilorid
– Spironilakton
– Triamteren
• Kacsdiuretikum (ált. nem használjuk vérny. csökk.)
– Etakrinsav
– Furosemid
• Indapamid (tiazidoknál kevesebb mellékhatás)
Gyógyszerek-4Béta blokolók-1
Kardioszelektív ISA
Metoprolol Igen NemAtenolol Igen Nem
Bisoprolol Igen Nem
Betaxolol Igen Nem
Bopindolol Nem IgenOxprenolol Nem IgenPindolol Nem IgenPropranolol Nem Nem
Labetolol, carvedilol A blokkoló hatással is rendelkezikAtenolol vízoldékony (agy, vese)
A kardioszelektív előnyösebb DM-ben
Lipid eltérések esetén ISA hatású választandó
Gyógyszerek-5
Béta blokkolók-2
- Kontraind.: obstruktív tüdőbetegségek., AV blokk II-III, perifériás érbetegség, vazosp. angina, SSS, (depresszió, pszoriázis)
- Mellékhatás: fáradtság, alvászavar, impotencia
- Aorta aneurizmában is adható
Gyógyszerek-6
• Alfa blokkolók– Jó hatással van: inzulin rezisztencia, lipidek, BPH
– Nagyobb a szívelégtelenség esélye, ortosztatikus hipotónia
– Ellenjavallat: aorta aneurizma
– Hatóanyagok
• Prazosin, doxazosin
• Uradipil (centrális hatása is van)
• Centrális szerek– Alfa-2 agonista: metildopa (terhesség), guanfacin
– Imidazolin agonista (moxonidin, rilmenidin)
• Nem rontja a zsír és cukoranyagcserét
• Csökkenti a szimpatikus tónust
• Kontraindikációk: pl depresszió, szívelégtelenség, II-III blokk )
Gyógyszerek-7
ACE gátlók– Csökkenti: AT-II, aldoszteron, növeli: bradikinin, endotel védő,
antiproliferatív
– Metabolikusan semleges, kevesebb daganat és cukorbetegség, javítja az inzulinérzékenységet, csökkenti a szimpatikus tónust
– Jó: szívelégtelenség, ISZB, cukorbaj, vesebetegség
– Mellékhatások: neutropénia, proteinúria, hiperkalémia, veseelégtelenség, köhögés, kiütés
– Interakció: NSAID, K, diuretikumok
– Terhességben és bilaterális a. ren. szűkületben kontraindikált
– Captopril, cilazapril, perindopril, enalapril, ramipril, fosinopril (kettős kiválasztás), quinapril, spirapril, trandorapril, lisinopril
Gyógyszerek-8
• Angiotenzin II blokkoló– Főleg az 1. receptoron hatnak
– Fő alkalmazás, ha az ACEI köhögést okoz, II-s DM veseelégt.-el
- ACEI, ARB hármas kombináció nem javasolt
– Lozartan, valzartan, irbesartan, telmisartan, candesartan
• Értágítók– Mellékhatások: tahikardia, vízretenció
– Dihidralazin, minoxidil
– Ellenjavallat (agyi érbetegség, ISZB, aorta aneurizma)
• Ganglion blokkolók: nem használatosak
Gyógyszerek-9
Ca antagonisták– Hosszú hatásúak ajánlottak
– Csökkenti a bal kamra izomtömeget
– Mellékhatások: bokaödéma, kiütés, palpitáció, bradikardia (V, D), blokk (V, D), székrekedés (V)
– Ellenjavallat: pl. aorta aneurizma, sztenózis
– Csoportok• Dihydropiridinek: nifedipin (1. gen.), nifedipin GITS (2. gen. A),
felodipin, isradipin, nitrendipin (2. Gen. B) amlodipin, lacipidin (3. gen.)
• Verapamil (fenylalkilamin)
• Diltiazem (benzotiazepin)
Speciális esetek kezelése-1• ISZB
– BB
– Ca antagonisták (kivéve rövid hatású Nifedipin )
– ACEI/ ATII.
– Aldoszteron antagonista (post MI)
• Diabétesz– ACEI és/vagy Ca blokkolók
• Szívelégtelenség– Diuretikumok (tiazid, kacs, aldoszteron antagonista)
– ACEI/ATII.
• CVI– Ca antagonisták
– ACEI/ATII.
Speciális esetek kezelése -2
• Izolált szisztolés – Idősek
– Diuretikum, hosszú hatású Ca antagonista (a pulzusnyomás ne legyen túl nagy)
• Lipid eltérések– Alfa blokkoló, imidazolin agonisták, ACEI/ATII., Ca antagonista
• Terhesség– Alfa-metil dopa
• Tachykardia– BB
• Vesebetegség– Ca antagonista, ACEI/ATII., alfa blokkoló
Nem ajánlott
• Diuretikum– Köszvény
– Hipokalémia
– Cukorbetegség, lipid eltérés: körültekintően
• Béta blokkoló– COPD
– 1-es cukorbetegség (nem kardioszelektív)
– Magas TG (nem ISA)
– Vazospasztikus angina, WPW, AV blokk, bradikardia, SSS
– Depresszió
• Verapamil– WPW, AV blokk, szívelégtelenség
Figyelmeztetés
– Aorta szűkület: értágító hatásúak nem
– NSAID interakció
– „Rebound” hatás (pl BB)
– „Első dózis” reakció (alfa blokkolók)
– Verapamil, diltiazem: Ekg ellenőrzés
– Diuretikumok: K ellenőrzés
– ACEI: K szint nőhet
– ACEI: fvs ellenőrzés, infekciók
Kezelés gyógyszerek nélkül
• Fogyás, egészséges étkezés (DASH)
• Alkohol redukció (ffi < 30, nő < 20 g/nap)
• Na (<6 g naponta, nem kell sózni), rezisztens hiperónia oka lehet
• Ca, Mg, K hasznos lehet
• Stressz
• Dohányzás
• Maximum napi 2 kávé
• Mérsékelt testmozgás (az aerobik kapacitás70 %), pl séta
(3-4x30-45 perc/hét)
Sürgősség-1
• Sürgősség 1(emergency):
– Fenyegető súlyos célszerv károsodás
• Agy (vérzés, az autoreguláció csődje: enkefalopátia)
• Szív
• Vese
– Életveszély
– Azonnali beavatkozás
• Sürgősség 2 (urgency)
– Ímegfelelő beavatkozás nélkül célszerv károsodás lehetséges
• Malignus
Sürgősség-2
• Az emelkedés sebessége is fontos
• Középvérnyomás csökkenjen 25%-ot az első órában és további 25 %-ot az első nap
• Módszerek
– Sürgősség 1: parenterálisan, sürgősség 2: orálisan
– 12.5-25 mg captopril elrágása (30 perc múlva ismételhető)
– Uradipil iv (25 mg, max 120 1 óra alatt)
– Beutalás
Ellenőrzés
• Személyre szabott, de min. 3 havonta
• Legalább évente:
– fizikális vizsgálat
– labor
– Ekg
– Szemészet
– Egyéb szükség esetén
83
Kérdések?
Konzultáció?
Esetmegbeszélés?
