1

Miskolci Egyetem

Egészségügyi Kar

OLKDA Alapszak

Képalkotó Diagnosztikai Analitikus Szakirány

Sürgősségi mellkas radiológia

Pneumothorax

Konzulens Hallgató

Oláh Zsuzsanna Kiss-Orosz Nóra

Miskolc,2018

2

Tartalomjegyzék

1.Bevezetés ................................................................................................................. 3

1.1 Témaválasztás indoklása ........................................................................... 3

1.2 Kutatási célok ............................................................................................ 4

2.Szakirdolami áttekintés ......................................................................................... 5

2.1. Anatómiai áttekintés ................................................................................. 5

2.1.1 Mellkas ........................................................................................ 5

2.1.2 Csontos mellkas ........................................................................... 5

2.1.3Mellkasi lágyrészek ...................................................................... 6

2.1.4 Mediastinum .............................................................................. 10

2.1.5 Pleura ......................................................................................... 11

2.1.6 Légzés mechanika ...................................................................... 11

2.1.7 Tüdő mozgása ............................................................................ 12

3. Pneumothorax ..................................................................................................... 14

3.1 Pneumothorax formái .............................................................................. 14

3.2 Pneumothorax tünetei .............................................................................. 15

3.3 Pneumothorax szövődményei .................................................................. 15

3.4 Pneumothorax kezelése ........................................................................... 16

3.5 Pneumothorax diagnosztikája .................................................................. 17

4. Anyag és módszer ............................................................................................... 19

4.1 A kutatás mintája ..................................................................................... 19

4.2 A kutatás módszere .................................................................................. 19

5. Kutatási eredmények .......................................................................................... 20

5.1 Esetelemzések .......................................................................................... 21

6. Megbeszélés, következtetés ................................................................................ 27

7. Összefoglalás ....................................................................................................... 28

8. Irodalmi jegyzék és hivatkozás.......................................................................... 30

9. Ábra és képjegyzék ............................................................................................. 31

10. Köszönetnyilvánítás .......................................................................................... 32

3

1.Bevezetés

1.1 Téma választás indoklása

A tüdő (pulmo) a gerincesek légzőszerveinek egyik legfontosabb része. A szerepe

a belélegzett légköri levegő oxigén véráramba juttatása, és a vérben szállított szén-

dioxid légkörbe juttatása, a kilégzés által. A gázcsere specializálódott sejteken

keresztül történik. A tüdő páros és lebenyes szerv. Az embernél a bal tüdő két

lebenyből, a jobb pedig három lebenyből (lobus pulmonalis) áll (vagyis a bal tüdő

kisebb, mint a jobb). A tüdőnek nincs saját izomzata, a mellkas és a rekeszizom

mozgása hozza létre a légcserét. A hörgők a tüdőlebenyekbe vezetik a levegőt. Két

főhörgő van, amelyek fraktálszerűen egyre kisebb csövecskékre ágaznak el.

Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi

Oktatókórház Képalkotó Diagnosztikai Osztályán végeztem.

Napjainkban számos betegséggel találkozhatunk, melyeknél sok esetben

elengedhetetlen a különböző képalkotó módszerek alkalmazása, a diagnózis pontos

felállításához. Egyik ilyen módszer maga a mellkas röntgenfelvétel is. Ezen módszer

alkalmazásával sok betegség pontosan meghatározható. Gyakorlataim során

jómagam is sokszor találkoztam olyan esetekkel, ahol ilyen felvételt kérvényeztek a

betegnek. Ezen vizsgálatok hátterében számos betegség állhat, mint például

tüdőgyulladás, krónikus betegség, ugyanakkor gyakoriak a sürgősségi mellkas

vizsgálatok is, amelyekre valamilyen baleset esetén van szükség.

Ezek közül legjobban a pneumothorax érdekelt. Kutatásom során ezen kórkép

képalkotó diagnosztikájába szerettem volna mélyebben belelátni, a diagnózis

felállításától egészen a kezelésig. Képalkotó analitikusként ugyanis szükséges a

gyors és precíz felvételek elkészítése, hogy a betegség minél előbb kiderüljön, és

elkezdődhessen a megfelelő kezelés, annak érdekében, hogy a további

szövődményeket elkerüljük.

4

1.2 Kutatási célok

A mellkas képalkotó diagnosztikája a radiológiai vizsgálatok igen nagy arányát

képezik. Célkitűzésem, hogy bemutassam a sürgősségi mellkas diagnosztika egy

fontos ágát, a pneumothoraxot.

Szakdolgozatomban a pneumothoraxxal kapcsolatos fogalmak körül járása során,

azt vizsgálom, hogy mennyi betegnek kértek mellkas röntgenfelvételt pneumothorax

gyanúja miatt. Ebből mennyi esetben lett a tényleges diagnózis pneumothorax.

Amennyiben beigazolódott, mi volt a további terápia, hogyan kezelték a beteget

tovább. Ezen esetben készült-e CT vizsgálat, továbbá szükség volt-e műtétre és

milyen arányban? Kitérek a nemek közti különbségekre is.

5

2.Szakirodalomi áttekintés

2.1 Anatómiai áttekintés

2.1.1 Mellkas(Thorax)

A mellkasban a létfontoságú szerveink helyezkednek el. A csontos vázát a sternum

(szegycsont), clacivula (kulcscsont), scapula (lapocka), 12 pár costae (bordák) és a

12 darab vertebra thoracalis (háti csigolya) alkotja.

Elölről hátra kissé lapított, csonkakúp alakú üreg. Átmetszetében kártyaszív alakú,

mert hátul bedomborodik a gerinc.

A mellkas a mellüreget zárja körül. Felső bemeneti nyílása (apertura thoracis

superior) a két első borda fogja közre az első háti csigolyával és a szegycsont

markolatával (manibrum sterni). Alsó kimeneti nyílása (apertura thoracis inferior) a

tizenegy és tizenkettes bordák és a szegycsont procesuss xiphoideus határolják.

„A mellkasürege nem azonos a mellüreggel. A mellüreg csak a rekeszizom feletti

része, mert a mellkas a hasüreg felső részét is határolja.” [1.] [3.]

2.1.2 Csontos mellkas

Costae (Bordák)

12 pár bordája van az embernek, ezek a csontok hosszúak és laposak. A 12 pár

borda hátsó vége a thoracalis csigolyához ízesül. Elől a sternumhoz ízesülnek. A 12

pár bordából csak 7 pár borda valódi (costae verae), mert ezek a bordák külön-külön

az elülső végük porcosan kapcsolódik a sternumhoz. Az 5 álborda (costae spuriae)

közül csak 3 pár kapcsolódik porcosan egymáshoz, és közösen rögzülnek a

sternumhoz. A két utolsó pár bordát lengő vagy repülőbordának (costae fluctuantes)

hívjuk, mert nem ízesülnek a sternumhoz, az elülső végük szabadon állnak.

A bordák részei: a borda fej (caput costae) a borda hátsó végén van, amit a borda

nyaka (collum costae) köt össze a borda testével (corpus costae). A caput costae és a

6

corpus costae is egy-egy ízfelszínt tartalmaz. A collum costae és a corpus costae

közötti határ a tuberculum costaeval lehet meghatározni. A bordák élükre, síkjukra

és lapjukra görbültek. Ezért képes a borda emelkedni és süllyedni, így segíti a légzést.

A borda nyaka eközben forgó mozgást végez. [1.] [3.]

Sternum (Szegycsont)

Páratlan, szivacsos lapos csont, ami vörös csontvelőt is tartalmaz. Három részből

áll: felső része a manibrum sterni, cranalis végén van az incisura jugularis, ettől

oldalra helyezkedik el mindkét oldalon az incisura clavicularis. Az első bordával való

porcos összeköttetése a páros incisura costalis prima, ami az incisura clavicularis alatt

helyezkedik el. Az angolusnál található az incisura costalis secunda, ahol a második

borda ízesül a sternumhoz. A corpus sterni területén ízesülnek a hármas-hetes bordák,

ezeknek a helye az incisura costalis. A legalsóbb része a sternumnak a processos

xiphoideus, általában porcos, de idősebb korban akár el is csontosodhat. [1.] [3.]

Vertebra thoracalis (Háti csigolya)

12 darab háti csigolyánk van. A teste kártyaszív alakú, a csigolya lyukak szűkek

és kerekek. A csigolya test két oldalán kis ízületi árkok találhatóak, amik a bordafejjel

ízesülnek. A harántnyúlványa rövid, vaskos. A processus spinosus hosszúak és lefelé

haladnak. Az 1-9. háti csigolyák a processus spinosusai, zsindelyszerűen

helyezkednek el. Az utolsó három csigolya tövisnyúlványai függőleges síkban

ellaposodnak, nem lógnak lefelé, hanem vízszintesen hátra irányulnak. [1.] [3.]

2.1.3 Mellkasi lágyrészek

Trachea (Légcső)

A trachea 10-12 cm hosszú, ami a 7. cervicalis csigolyától a 4-5. thoracalis

csigolyáig tart. A vázát 18-20 C alakú hyalinporc alkotja. A hátsó falánál nincs porc,

7

ott, ahol a nyelőcsővel érintkezik izmos, kötőszövetes lemez zárja le. Az alsó vége

kétfelé oszlik, egy jobb és egy bal oldali főhörgőre, és a jobb oldali főhörgő a jobb

oldali tüdőkapuhoz, a bal oldali főhörgő a bal tüdőkapuhoz haladnak. A trachea

nyálkahártyájában igen sok a kevert mirigy és a belső felszínét csillószőrös

hengerhám borítja. [3.]

Pulmo (Tüdő)

A mellüregben helyezkedik el jobb és bal oldalt és teljesen kitölti azt. A tüdő

csúcsa (apex pulmonalis) túllép a mellkas elülső nyílásán és elöl az első borda fölé

ér. A tüdő alsó része a basis, ami a rekeszen nyugszik. A tüdő idomul a mellkas és a

rekesz alakjához. A tüdőnek három felszíne van: bordai felszín (facies costalis),

rekeszi felszín (facies diaphragmatica), medialis felszín (facies mediastinalis). A

medialis felszínen van a tüdőkapu (hilus pulmonalis), itt halad át a tüdőhöz menő és

a tüdőgyökeret alkotó képletek.

A tüdő lebenyei a jobb oldali tüdőnek három lebeny részre lehet osztani. A felső

lebenye a lobus superior, a középső a lobus medius és az alsó lebenye a lobus inferior.

A lebenyek elválasztása hátulról-fentről, előre–lefelé húzódik a fissura obliqua. A

másik elválasztása az elöl fekvő fissura horizontalis. A bal oldali tüdőnek csak két

lebenye van a szív miatt. Felső lebenye a lobus superior, és alsó lebenye a lobus

inferior.

A tüdőgyökeret alkotó képletek a következők: főhörgő (bronchus principalis), az

arteria pulmonalis, vena pulmonalis, arteria bronchialis, vegetatív idegek, nyirok

erek. A főhörgő (bronchus principalis) a tüdő kapun belépve tovább oszlik a

lebenyeknek megfelelően bronchus lobarisra. Ezek még tovább oszlanak bronchus

segmentalisokra. Az ide tartozó kúp alakú tüdő részt nevezzük bronchopulmonalis

segmentumnak. A tüdő jobb és bal oldala 10-10 ilyen szegmentből épülnek fel. A

szegmentumok tengelyében fut az arteria pulmonalis és az arteria bronchus, melyek

követik a bronchus oszlását. A vena pulmonalis a kötőszövetes részben haladnak. A

bronchus segmentalis két ágra oszlik, kisebb bronchusokra és azok bronchos

terminalisra. A bronchus terminalis oszlásából respiratoriusok jönnek létre, itt már

8

lehetséges a gázcsere. A folytatása a ductus alveolaris, itt szőlőfürtszerűen

helyezkednek el rajta az alveolusok. Az alveusok falát lapos légző hám borítja, ehhez

kívülről hozzáfekszenek a kapillárisok, és itt történik a gázcsere.

A tüdőnek kettős vérellátása van: az arteria pulmonalis az elhasznált vért szállítja

a tüdőbe, hogy az felfrissüljön a szervezet számára. Az arteria bronchialis feladata a

tüdőszövet táplálása. [2.] [3.]

Cor (Szív)

A mellkasban elhelyezkedő létfontosságú szervünk a szív. Elhelyezkedése a

mellüregnek a két tüdő közötti részen elöl és hátul helyezkedik el, és a rekeszen

nyugszik. Elülső felszíne a facies sternocostalis, ez előre és felfelé tekint. Alsó

felszíne a facies diaphragmatica, a rekeszizomra fekszik rá. A szív súlya kb. 300 g, a

nagysága kb. akkora, mint az egyén zárt ökle. A szív izmosfalú és négy üregből álló

szerv. Két fő részét tudjuk elkülöníteni külső ránézésre. Az első a felső szélesebb

része a basis cordis, alsó csúcsi része az apex cordis. A szív basisan lépnek be és ki a

nagy erek, az apex része sima felszínű. A basist és az apextől a sulcus coronarius

választja el.

A szív üregeit először hosszában egy hosszanti sövény, a septum cordis osztja egy

jobb és egy bal oldalra. A jobb és bal oldali részét tovább osztja a szívbillentyű egy

pitvarra (atrium) és egy kamrára (ventriculus). A pitvarok a basisnak megfelelően

helyezkednek el. A kamrák a csúcsi részben helyezkednek el. A jobb pitvarba

torkollnak a nagy vénás erek, fentről a vena cava superior, lentről a vena cava inferior

és a szív saját vénás rendszere, a sinus coronarius. Itt emelkedik ki a jobb fülcse

(auricula dextra), amin fésűszerű izomgerendák vannak. A jobb pitvart és a jobb

kamrát összekötő szájadék van, az ostium atrioventiculare dextrum, aminek a másik

elnevezése a jobb vénás szájadék, ostium venosum dextrum. A bal pitvar itt a négy

vena pulmonalis nyílik bele, ami a friss vért hozza a tüdőből. A faláról emelkedik ki

a bal fülcse (auricula sinistra). A bal pitvart és a bal kamrát összekötő szájadék az

ostium atrioventiculare. A pitvarokat egymástól egy pitvarsövény (septum

interatriale) választja el. Jobb oldalon egy ovális mélyedés van, mert az intrauterin

9

életben még nyitott, mert azon keresztül közlekednek egymással. A jobb kamra fél

hold alakú üreg. A fala vékonyabb, mint a bal kamráé. Innen ered a truncus

pulmonalis, ami az elhasznált vért szállítja a tüdőhöz. A bal kamra a legvastagabb

fala a szívnek. Innen ered az aorta, ami a szervezet legnagyobb verőere, friss vérrel

látja el a testet. A jobb kamrát a bal kamrától egy sövény septum interventriculare

választja el. A kamrákból kiinduló nagy erek szájadékait artériás szájadékoknak

nevezzük.

A szívbillentyűk a vér áramlási irányát szabályozzák. Kétféle szívbillentyű van.

Vitorlás vagy csúcsos billentyű (valvula cuspidalis), a pitvari-kamrai szájadékon

helyezkednek el. Csak a pitvarokból a kamrákba való áramlást teszi lehetővé. Félhold

alakú, vagy zsebbillentyű (valvula semilunaris), az aorta-truncus pulmonalis kezdeti

részében helyezkedik el. A kamrákból a nagyerek irányába teszi lehetővé az áramlást.

A szívnek saját ingerképző rendszere van, ezt intracardialis beidegzésnek hívjuk.

Az elsődleges ingerképző központ a sinus csomó, ami a jobb pitvar falában és a vena

cava superior benyílásának a közelében helyezkedik el. A másodlagos ingerképző

központ a pitvar-kamrai csomó, vagy másnéven Tawara csomó. A jobb pitvarnak

megfelelően a pitvarsövény alsó részében, a sinus coronarius benyílása előtt

helyezkedik el. A harmadlagos ingerképző központ a His-köteg. Pitvari-kamrai

csomóból indul ki, átfúrja az anulus fibrosust. A kamrasövénynél két ágra válik a

kamrák számára a két Tawara-szára, és a végén Purkinje rostokkal végződnek. A

vegetatív idegrendszer reflexesen szabályozza a szív működését. A szimpatikus

ingerek serkentik a szív működését. A paraszimpatikus ingerek meg az ellenkező

hatást érik el, mint a szimpatikus ingernél, itt ugyanis gátolja a szívműködést.

A szív a saját ereivel biztosítja a szükséges vérellátását, amit igényel. Ezeket a

vérellátó ereket koszorús ereknek (arteria coronaria) hívjuk. Az eredésük az aorta

kezdeti szakaszából ered. [2.] [3.]

10

Diagphrama (Rekeszizom)

Ez az izom választja el a mellüreget a hasüregtől légmentesen. Centralis inas

lemezből és izmokból épül fel. Három részről ered. Pars sternalis a sternum processus

xiphoidues ered és a centrum tendineumon tapad. Pars costalis a 7-12. bordaporcogók

belső felszínéről ered és ez is a centrum tendineumon tapad. Pars lumbalis az 1-3.

lumbalis csigolya testéről ered, tapadási helye szintén a centrum tendineum. A

különböző képletek áthaladására nyílások vannak a diagphramán. A következő

képletek haladnak át rajta: aorta, vena cava inferior, vena azygos, vena hemyazygos,

ductus thoracicus, truncus sympaticus, nervus vagus és a nyelőcső. [1.]

2.1.4 Mediastinum (Gátorüreg)

Középen helyezkedik el a mellüregben és a két oldali tüdő által közrefogott térben.

Határai: elöl a sternum, hátul a thoracalis csigolyák, alól a diagphrama és két oldalt a

tüdő. A tüdőbe belépő képletek osztják kétfelé a mediastinumot, elülső (mediastinum

anterius) és hátulsó (mediastinum posterius) részre. Mediastinum anterius, itt

helyezkedik el a szív, a szív feletti részt hívjuk mediastinum supracardiacumnak.

Felnőtt korban itt találhatjuk meg a csecsemőmirigy maradványait. A nagyerek közül

az aortaív és azok ágai és a vena cava superior helyezkednek el. A mediastinum

posterius a következő képletek vannak itt: a nyelőcső, az aorta thoracica, vena azygos

rendszer, ductus thoracicus, a két nervus vagus, vegetatív dúclánc és a vegetatív

idegek. [3.]

11

2.1.5 Pleura (Mellhártya)

Páros képződmény. Fénylő savós hártya, ami a két oldali tüdőnek külön-külön

zsákot képez. Két lemezt különítünk el, az egyik falilemez a pleura parietalis, ennek

három része van. A pleura costaslis, ez a bordákat borítja, pleura diagphragmatica a

rekeszizmot borítja be, és a pleura mediastinalis, ez sagittalis állású, a mellüreget

légmentesen jobb és bal oldalra osztja. Ez fogja közre a mediastinumot. A másik

lemez a zsigeri lemez pleura visceralis. Szorosan összenőt a tüdő felszínével. A fali

lemez a tüdőgyökér környékén hajlik át a zsigeri lemezbe. A két lemez között van a

pleura ürege, amiben kevés savós folyadék van, ami a tüdő mozgását könnyebbíti

meg. A pleura üreg legmélyebb pontja a sinus phrenicocostalis. [3.]

1.ábra A tüdő anatómiai felépítése

(anatomia.uw.hu)

2.1.6 Légzés mechanika

A légzésnél a mellkas térfogata folyton változik, hol megnagyobbodik, hol

megkisebbedik. A mellkasátmérői tartósan változnak, ekkor exspiratiónál kisebb

lesz, inspiratiónál meg nagyobb. Kétféle légzést különbőztettünk meg, bordalégzés

és rekeszlégzés.

12

A bordalégzés mechanizmusa: az elasztikus mellkas, amikor nem működnek a

légzőizmok, ilyenkor közép-egyensúlyhelyzet alakul ki, ez a légzésnyugalmi helyzet.

A tüdő és a hasizmok húzása befolyásolja. A légzésnyugalmi helyzet lesz az

inspiratio légzés kiindulási pontja. Az inspiratiónál a mellkas aktívan emelkedik, a

bordák ferdén állnak és ki is tágul, az epigatricus szög megnagyobbodik. Nyugodt

légzésnél a mellkas passzívan visszatér a légzés nyugalmi helyzetébe. Exspiratiónál

a mellkaslégzésnél a mm. intercostales externi és a mm. serrati posteriores, ezek a

belégző izmok. A mm. intercostalis interni a csontos bordák területén kilégző izmok.

Ezen kívül az intercostales izmok megfeszítik az intercostalis térséget a külső

nyomással szemben, ezzel stabilizálva a belső nyomást.

A rekeszlégzés mechanizmusa: a hasi zsigerek és a hasizmok fontos tényezők.

Belégzésnél megrövidülnek a rekesz izomrostjai, a centrum tendineum leszáll, és a

távolság közte, valamint a rekeszkupolába felszálló rekeszrészek és a mellkasfal

között nagyobb lesz. A tüdő térfogatnagysággal kitölti a felszínt, basalis része jobban

kitágulnak, mint az apicalisak. A bal és jobb elülső rekeszizomvonulat, amely a

szívburok alatt a centrum tendineumba fut, a rekeszt tasak szerűen a processus

xiphoideus alá húzza. A szív a rekeszlégzés alatt eltolódik. Kilégzésnél a rekesz és a

máj a mellkasba emelkedik, a hasizom összehúzódása és a tüdő szívó hatása miatt.

Nyugodt légzésnél az intrathoracalis térfogatváltozásnak kb.75 %-a a rekesz légzés

miatt jön létre.

Costodiaphragmaticus mechanizmus: a két légzés típus kombinálódik

felnőttkorban. A bordalégzés feltétele, hogy a rekesz összehúzódjon, és a tüdő

szívóhatása miatt a mellüregbe ne húzódjon fel. A rekeszlégzés feltétele, hogy

stabilan feszült intercostalis tér legyen. [2.]

2.1.7 Tüdő mozgása

A légnyomás nyomja a tüdőt, a légutakon keresztül a mellkasfalhoz. Zárt pleura

résen a negatív nyomás uralkodik, ez biztosítja, hogy a tüdő nem tud elmozdulni a

mellkasfaltól. A tüdő, ezért kénytelen követni a mellkas és a rekesz mozgását. Az

13

alacsony nyomás, a tüdő elasztikus rosthálózatának a feszülése és a húzása miatt

keletkezik.

Recessus costodiaphragmaticus: kilégzésben a rekesz elernyed és meredeken

felemelkedik a mellkasba, ahol rekeszkupolát képeznek. Egy térséget tesznek

szabaddá a rekesz és a mellkasfal között. Egy kontrakciónál eltávolodnak a

mellkasfaltól és a centrum tendineumot a hasüregfelé húzza. Belégzésben

megnagyobbodik a mellkas, a recessusok megnyílnak. Megnő a tüdő térfogata és

beszippantja a levegőt a légutakon keresztül.

Recessus costomediastinalis: ez is a tüdő kiterjesztését szolgálja. Belégzésnél a

tüdő megnagyobbodik caudal és ventral felé. A mellkas típusú légzésnél jobban

szellőzik a felső lebeny, mint a rekesz típusú légzésnél. [2.]

2. ábra A légzőszervrendszer felépítése

(hu.wikipeida.org)

14

3. Pneumothorax (Légmell)

Akkor beszélünk pneumothoraxról, amikor a pleura lemezei közé levegő kerül.

Amikor levegő kerül be, megszűnik a negatív nyomás, ami kifeszítve tartja a tüdőt és

így a tüdő összeesik. Gyakorisága 15-20/ 100 000 lakos/év. Férfi-nő arány 3-5/1.

Külső pneumothoraxról akkor beszélünk, amikor megszűnik a negatív nyomás, a

tüdő összeesik és nem követi már a mellkas-, és a rekeszmozgását.

Belső pneumothoraxnál ugyanez történik, de itt a tüdő és a pleura

megszakadásával levegő kerül a légutakból a pleura résbe. A mediastinum

belégzésnél az egészséges oldalra, míg kilégzésnél a beteg oldalra húzódik. Ezt

szokás „mediastinális lebegésnek” nevezni, ilyenkor a keringés veszélye áll fenn.

Ventilpneumothorax, ilyenkor a pleurán keletkezett nyílás szelepszerűen működik.

Belégzésnél a levegő beáramlik, de kilégzésnél nem tud távozni a levegő. A

mediastinum ilyenkor jelentősen az egészséges oldalra nyomódik, a keringés

veszélye itt is fennáll. [2.] [4.] [5.]

3.1 Pneumothorax formái

Egyszerű vagy spontán pneumothorax előfordulása általában magas, vékony,

fiatal felnőtteknél, ismert tüdőbetegség nélkül. Azonban nagyobb az esélye a gyenge

immunrendszerrel rendelkező egyénekben, és esetleg Marfan-szindrómában

szenvedőknél. Gyakran különösebb erőbehatás nélkül keletkeznek. Ide szokás

sorolni, ha megerőltetés miatt, emphysemás bulla megrepedéséből származik a

pneumothorax. Ez idősebb betegeknél fordulhat elő, akik krónikus, obstruktív

tüdőbetegségben szenvednek. A spontán pneumothorax ritkán okoz életveszélyes

állapotot. Kevésbé ismert, hogy a spontán pneumothorax hajlamosító

körülményeknél újra kiújulna.

Másodlagos pneumothorax előfordulhat traumánál vagy mellkas

tüdőbetegségnél. Traumás eredetű pneumothoraxot okozhatja például bordatörés. A

másodlagos pneumothorax betegség során a pulmonalis laesio ruptura létrejöhet, és

a pleuralis felszínhez közel alakul ki, így a belélegzett levegő a pleuralis üregbe jut.

15

Betegségek, amik okozhatnak másodlagos pneumothoraxot: emphysema, abscessus,

tuberculosis, carcinoma és számos betegség, vagy kevésbé gyakori betegség. A

másodlagos pneumothoraxxal rendszerint súlyos és életveszélyes állapotba is

kerülhet az egyén.

Iatrogén pneumothorax szövődményként fordulhat elő. Okozhatja túlnyomásos

lélegeztetés, mellűri folyadék lebocsátás, tüdő biopsia, trachea vagy nyelőcső

perforatio. Műtét utáni szakaszban a pneumothorax a tüdő resectiós varrat

áteresztését, vagy hörgősipolyt jelez.

Hydropneumothorax, akkor keletkezik, amikor a pneumothoraxban felgyülemlik

a folyadék. „Szabad folyadék módjára, vízszintes nívóval helyezkedik el. Mozgatásra

hullámzik, átveszi a szív lüktetését, főleg, ha bal oldalon helyezkedik el.” Ha összenő

a hydropneumothorax, akkor a folyadék különböző rekeszekben helyezkednek el, és

egymás felett álló cascadszerű képet nyújt. [6.] [7.] [8.]

3.2 Pneumothorax tünetei

Jellemző tünetei, a hirtelen kezdődő köhögés, szúró mellkasi fájdalom és

nehézlégzés. A fájdalom az azonos oldali vállba sugárzik. Ingerköhögés lép fel. A

pneumothorax okozta jobb-bal shunt hypoxiát okoz. Ha áttolódik a mediastinum

súlyos keringési tüneteket okoz. A panaszok intenzitása fiatalkorban és enyhe forma

esetén fokozatosan csökken. Krónikus forma esetén tünetszegénnyé válhatnak. [5.]

[9.]

3.3 Pneumothorax szövődményei

Számos szövődménnyel járhat a pneumothorax. Elősorban a másodlagos

pneumothorax okoz szövődményeket. A mediastinum dislocatió, akkor fordul elő,

amikor tenzios pneumothorax van. Ez által károsodhat a tüdőkeringése, aminek a

következménye végzetes is lehet. Ha a rés elzáródik és a tüdő néhány héten belül nem

tágul ki újra, olyan mennyiségű heg keletkezhet, hogy már sohasem lesz képes

teljesen kitágulni. Ha a collupsos hosszú ideig fennáll, akkor a tüdő fogékonnyá válik

16

a fertőzésekre. Ha összeköttetésben áll a pleura űrrel, átterjedhet oda a fertőzés. Más

szövődményei lehet még az atelectasia, légzési elégtelenség, jobb szívfél

elégtelenség, shock, reexpanziós tüdőödéma, subcutan emphysema, mediastinalis

emphysema. [6.]

3.4 Pneumothorax kezelése

Konzervatív kezelése: Spontán pneumothroaxt lehet, konzervatívan kezelni, de

itt is akkor, ha a feltételek adottak. Nincs más betegsége, nincs nehézlégzés, a ptx

mérete nem nagyobb a mellüreg felétől, a mellkas felvételen legfeljebb 3 cm

szélességű. A PTX kiterjedésnek 3-4 napon belül csökkennie kell és legfeljebb két

hét alatt el kell tűnnie.

Aktív kezelése a PTX-nek típustól függetlenül kezelni kell akkor, ha a következő

állapotoknak valamelyike fennáll. A tüdő jelentősen vagy teljesen összeesett,

krónikus tüdőbetegsége van a betegnek, nehéz légzés jelentkezik.

Aktív kezelés kell a feszülő pneumothorax esetén is. Itt azonnali beavatkozást kell

végezni. A mellüreg punctióját kell elvégezni, ha nehéz légzést tapasztalnak és a

tünetek a feszülő PTX-re utalnak.

Traumás eredetű pneumothorax kezelésére szívódrain javasolt, amikor a tüdő

teljesen összeesett vagy nehéz légzés lép fel a betegnek.

Műtéti beavatkozás akkor szükséges, hogy ha a kezelések hatására nem csökken

a pneumothorax mérete. Műtéti típusok: Posterolateralis thoractomia biztonságos

műtét, jól feltárást ad. Az esetek többségében felesleges, mert elterjedtebb lett az

axillaris beavatkozás. Axillaris thoractomia ez kisebb funkcionális károsodást okozó

beavatkozás. A műtét elvégzéshez, általában elegendő feltárást biztosít. VATS videó

asszisztált thoracoscopos sebészet. Ma ez a legkorszerűbb műtéti beavatkozás.

Minimál invazív módon alkalmas a betegség elhárítására. Nem ajánlott ez a műtét,

olyan betegeknél, akiknek rossz légzésfunkció egy oldali lélegeztetés nem

kivételezhető, és vérzés esetén. A műtét úgy zajlik, hogy elaltatják a beteget. A beteg

oldali atelectasiaban az áteresztő tüdőrészt elvarrják vagy lekötik vagy resecalják.

17

Szükség esetén pleurodesist vagy pleura abrsasiót végeznek a pleura lemezek

összetapadásának az érdekében. Két mellkasi szívó draint visszahagynak.

Postoperatív kezelés: szívó kezelés állandó 24-72 óráig, gyógyszerek adása, korai

fizioterápia, ágyon belüli mobilizáció, naponta egyszer mellkas röntgen kontroll. [5.]

[9.]

3.5 Pneumothorax diagnosztikája

Fizikális vizsgálatnál a következőket végzik: hallgatózás, kopogtatás, subuctan

emphysemat észlelni lehet úgy, hogy a bőr alatt crepitatiot észlelnek. Kis kiterjedésű

pneumothoraxnál a fizikális vizsgálat nem mutat eltérést. Feszülő pneumothorax

esetén tachycardia, cianózist és vérnyomás esés figyelhetőek meg. A carido-

respiratorikus tünetei a szapora pulzus, oldalszúrás és a köhögés. A diagnózis

felállításához mellkas röntgen felvételt kell készíteni.

A mellkas röntgen felvétel technikája a következő: a mellkas felvételt

csinálhatjuk állva, ülve vagy fekvő helyeztbe. A beteg állapota határozza meg, hogy

melyik helyzetben lehet megcsinálni a felvételt.

Álló helyeztben a beállítás a következő képpen kell beállítani. A mediansagittalis

sík merőleges a kazetta síkjára, és a kazetta felső széle kb. 5 cm-rel legyen a vállak

felett. A betegnek az álla megemelt, csípőre úgy helyezi a kezét, hogy az tenyérrel

kifelé nézzen és a válla leengedve, előre legyen húzva. Az expositiot a második mély

belégzést követő légzésszünetben van. Kilégzésben is csinálunk felvételt, mert akkor

láthatóvá válik az apró kisméretű PTX.

Álló oldalirányú felvétel beállítása: a középső sagittalis sík párhuzamos a kazetta

síkjával. Itt is a kazetta felső széle kb. 5 cm-rel legyen a vállak felett. A karokat fel

kell emelni, könyök legyen behajlítva és az alkar a fején nyugodjon. Az áll itt is meg

van emelve.

Ülő vagy fekvő helyzet beállítása: a kazetta a beteg háta mögé kerül, és a felső

széle kb. 5 cm-rel a válla felett van. Az álla megemelt. Ha lehetséges a könyök legyen

hajlított helyzetben és a kezeket pronáljuk, a vállakat előre húzzuk.

18

Akkor jó a felvétel, ha tüdő teljes egészében ábrázolódik, a szív is látható. Fontos,

hogy a tüdő és a szív elfordulás nélkül ábrázolódjon. A tíz pár borda hátsó íve a rekesz

fölé vetül. A lapockák nem vetülnek bele a tüdőbe. A légcső légsávja általában a

gerincoszlop középvonalára vetül.

Radiológiai elváltozások PTX során. Kiterjedése változatos, hajszálnyitól

egészen több ujjnyi szélességűig terjedhet a légsáv. Érrajzolat nem ábrázolódik

benne. Ha a tüdő részben vagy teljesen összeesett, akkor a zsigeri pleura határolja

finoman. Középfelé található meg az összenyomott, levegőtlen tüdő. Teljes

összeesésnél a tüdő ökölnyi nagyságú, kerek formájú lesz és a hilushoz lapul. Ha túl

nagy a levegő nyomása a mediastinumba a közép árnyékot az ellenkező oldalra

nyomhatja. Ilyenkor a szív átnyomódhat a másik oldalra és a lüktetése feltűnően jól

látható. A rekesz pneumothorax esetén mindig mélyebben áll és/vagy nem mozog,

vagy paradox mozgást végez. Túl nagy nyomás esetén a levegő a másik oldalra is

nyomulhat, úgynevezett a mediastinum gyengébb részein át. Az egyes és hármas

bordaív magasságban elöl az ép oldal felé fog nyomulni, ott domború elváltozást lehet

látni. Ha a szív mögött fog átnyomulni a levegő az ellenkező oldalra, akkor az

ellenkező oldali szívhatárral párhuzamos csík fog mutatkozni.

Fekvő helyzetben készült képnél az értékelés nehezebb, mert a levegő nagy része

elülső mellkasfal mögött helyezkedik el. Ha elöl vagy hátul helyezkedik el a részleges

PTX, érdemesebb CT-vizsgálatot végezni a pontosabb diagnózis érdekében. [7.] [8.]

[9.] [10.]

19

4. Anyag és módszer

4.1 A kutatás mintája

Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház Képalkotó Diagnosztikai Osztályon végeztem. A 2016. január 01. és 2017.

december 31.közötti beteganyagát dolgoztam fel. Kutatásomban retrospektív

dokumentum és képelemzés, csak azokat a mellkas röntgenfelvételeket nézem meg,

aminek a beutaló diagnózisa a pneumothorax volt.

4.2 A kutatás módszere

A 2016.január 01. és 2017. december 31. közötti időszakban összesen 138 mellkas

röntgen felvételt kértek pneumothorax gyanúja miatt. Ezeket a leleteket,

zárójelentéseket és röntgen felvételeket néztem át. Összesen csak 10 betegnél

igazolódott a pneumothorax. Mivel reprezentatív statisztákát nem lehet készíteni,

ezért a későbbiekben azon eseteket elemezném, amelyeknél további kivizsgálás vagy

műtét történt.

20

5. Kutatási eredmények

A Képalkotó Diagnosztikai Osztályon a fent említett időszakban 138 betegből 100

férfi és 38 női beteg volt. A pneumothorax nemek szerinti eloszlásának aránya:

72,5%-a férfi, 27,5%-a nő.

Nemek szerinti megoszlás

3.ábra: a nemek szerinti megoszlás, PTX aránya

(B-A-Z Megyei KEOK)

A 3. ábra mutatja, hogy a férfiaknak sokkal több, mellkas röntgenfelvételt kérnek

pneumothorax gyanúja miatt, mint nőknél.

A pneumothorax eloszlása, már nem mutat, olyan nagy nem szerinti különbséget.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

férfi nő férfi ptx nő ptx

21

A pneumothorax előfordulása

4.ábra: a pneumothorax előfordulása

A 4. ábra szerint 138 betegből 10 betegnek igazolódott a pneumothorax.

Pneumothorax gyanúja nagyobb, mint az a tény, hogy a betegnél tényleg

pneumothorax alakult ki.

nem volt ptx93%

volt ptx7%

22

5.1. Esetismertetés

Első eset: B.I. 68 éves szűrésből kiemelt férfi beteg. 2017.06.21-én más

intézményből szállították a B-A-Z Megyei KEOK Tüdő- és Mellkas Sebészeti

Osztályára pneumothorax miatt. Képanyag nem volt elérhető.

2017.06. 21-én a Csillagpont Sürgősségi Röntgennen készült két irányú mellkas

röntgenfelvétel. A röntgenfelvételen a jobb oldali tüdőcsúcsban 6 mm-es a lateralis

mellkasfal mentén 25 mm-es, basalisan 85 mm-es köpenyszerű pneumothorax

látható. (1. kép: a; b;).

1. kép: a;, b; Jobb oldali tüdőcsúcsban 6 mm-es a lateralis, mellkasfal mentén 25 mm-es, basalisan 85mm-es

köpenyszerű pneumothorax

2017.06.22-én jobb oldali drain behelyezés után PA mellkas röntgenfelvétel

készült. Jobb oldalt még látható volt a pneumothorax, valamint a laterális mellkasfal

mentén subcutan emphysema (2. kép). Június 26-án AP mellkas felvétel készült, ahol

már a pneumothorax nem volt egyértelműen differenciálható. (3. kép)

23

2. kép: PTX és a lateralis mellkasfal mentén 3. kép: Pneumothorax nem látható

subcutan emphysema

2017.07.03-án készült PA mellkas felvételen, jobb oldalon a laterális mellkasfal

mentén egy 15 mm alapú folyadéknívó látható. A folyadéknívó medialis szélétől a

hilusig követhető vékony sáv látható, mely lebenyhatárnak megfelelhet. Felmerült a

partialis pneumothorax lehetősége is, ezért CT vizsgálat készült, melyen ventralisan

7 mm széles pneumothorax volt látható. Július 12-én drain eltávolítás utáni kontroll

felvételen pneumothorax, már nem volt látható. Így a beteget további kezelés, illetve

kivizsgálás komplettálása céljából más intézmény Tüdőgyógyászati Osztályára

helyezték. (4. kép, 5. kép)

4. kép: Jobb oldalon a laterális mellkasfal 5. kép: Ventralisan 7 mm széles pneumothorax

mentén egy 15 mm alapú folyadéknívó

24

Második eset: M. J. 49 éves női beteg 2017.11.10-én érkezett a B-A-Z Megyei

KEOK Sürgősségi Betegellátó Osztályára hasi fájdalmak miatt. Csillagpont

Sürgősségi Röntgenben AP mellkas, valamint AP oldalcsöves natív has felvételek

készültek, melyeken szabad hasűri gázgyülem ábrázolódott (6.kép). KAITO-n CVC

biztosítás történt. Másnap a kontroll felvételen jobb oldalt a tüdőcsúcsban 16 mm-es,

laterális mellkasfal mentén 6 mm-es köpeny pneumothorax volt látható. Jobb oldalon

a szívkontúr mellett kb. 3 mm-es mediastinalis pneumothorax ábrázolódott.

Mellűri drainage utáni mellkas kontroll felvételen a pneumothorax mérete jobb

oldalon apicalisan kb. 30 mm-es, a laterális mellkasfal mellett kb. 35 mm-es,

basalisan kb. 12 mm-es volt, valamint a mediastinalis pneumothorax is látható volt.

(7. kép)

6. kép: Pneumothorax 7. kép: Mellűri drainge utána kontroll

További mellkasröntgen felvételek készültek a PTX nyomkövetés érdekében és egy

natív mellkas CT vizsgálat is. A felvételen a jobb mellkasfélben ventrálisan 3 cm

legnagyobb vastagságú, basalisan 20-30 mm vastagságú, mediastinalis 10-15 mm

vastagságú pneumothorax volt megfigyelhető. (8. kép, 9. kép)

25

8. kép: Jobb mellkas félben PTX 9. kép: Basalisan 20-30 mm

vastagságú PTX

2017.11.30-án fekvő helyzetben készült AP mellkas röntgenfelvételen a

pneumothorax már nem ábrázolódott. A drainek eltávolítását követően

paracardialisan ábrázolódott 4-5 cm-es transparensebb terület, ami emphysemas

bullának vagy parcialis pneumothoraxnak felelhetett meg. Mivel a betegnek fulladást

nem okozott, oxigenisatioban nem jelentkezett hiány, egyelőre observació mellett

döntöttek.

26

Harmadik eset: N.Z.M 25 éves férfi beteg. 2016.04.08-án otthonában úgy érezte,

hogy „beszorult a levegő.” Jobb oldali háti és válltáji fájdalom jelentkezett, amely a

légzését is kifejezetten korlátozta. A B-A-Z Megyei KEOK Sürgősségi és Betegellátó

Osztályra szállították. A PA mellkas röntgenfelvétel készült, amin jobb oldali total

pneumothorax volt látható (10. kép). A beteg elmondása szerint trauma nem érte.

Édesanyja elmondása alapján azonban megverték.

A Mellkas Sebészeti Osztályára továbbították. 2016.04.07-én szívódrain

behelyezése után készült PA mellkasröntgen felvételen a jobb oldali tüdőcsúcsban 15

mm-es pneumothorax volt megfigyelhető (11. kép). Feltételezhetően csúcsi bulla

okozta folyamat miatt VATS acut műtét történt.

10. kép: Jobb oldali total PTX 11. kép: Jobb oldali tüdőcsúcsban 15 mm-es

PTX

Ezt követő kontroll mellkas röntgenfelvételen a pneumothorax, már egyértelműen

nem ábrázolódott, majd 2016.04.12-én a PA mellkas röntgenfelvéltelen jobb oldalon

7,5 cm-es legnagyobb vastagságú partialis pneumothorax volt látható, a jobb laterális

sinusban folyadék, valamint szintén jobb oldalon nívóban álló kis mennyiségű

folyadék basalisan (12. kép).

27

Ennek következtében újabb szívódrain behelyezésre került sor. 2016.04.14-től

készült kontroll felvételeken a pneumothorax már nem volt látható (13. kép). A

beteget panaszmentesen otthonába emittálták.

12. kép: Jobb oldalon partialis pneumothorax 13. kép: Pneumothorax nem látható

28

6. Megbeszélés

Kutatásom során 2016.01.31 és 2017.12.31. közötti betegek dokumentációit

néztem át, retrospektív elemzés módszerét alkalmazva. A pneumothorax gyakorisága

15-20/100 000 lakos/év.

Összesen 138 beteget találtam, akiknek pneumothorax gyanúja miatt kértek

mellkas röntgenfelvételt. Ebből azonban csupán 10 betegnél igazolódott ténylegesen

pneumothorax.

Ezért reprezentatív statisztikát nem tudtam készíteni, így három esetet kiemeltem,

akiknél CT vizsgálat is készült a mellkas felvétel mellett, valamint akinél műtét is

történt és részletesen elemeztem.

29

7. Összefoglalás

Szakdolgozatomban a sürgősségi mellkas vizsgáltok egy fontos részét képező

pneumothorax diagnosztikáját mutattam be. A pneumothorax olyan folyamat mely

során a pleura lemezei közé levegő kerül. Ekkor a mellkasban megszűnik a negatív

nyomás, ami a tüdőt kifeszítve tartja és összeesik. Fontos, hogy minél előbb

diagnózishoz jussunk.

A diagnózis felállításhoz először fizikális vizsgálatot végeznek. Ez azonban nem

minden esetben mutat eltérést. Ezért elengedhetetlenek a radiológiai képalkotó

modalitásai, mellkas röntgenfelvétel készítése. Bizonytalan diagnózis estén

szükséges CT vizsgálat elvégzése is.

Bemutattam a pneumothorax formáit, kialakulási módjait, kezelési lehetőségeket,

esetleges műtéti megoldásokat. Összefoglalva, a pneumothorax formái az egyszerű

vagy spontán pneumothorax általában magas, vékony fiataloknál fordul elő, ismert

tüdőbetegség nélkül. Idősebbeknél akkor fordul elő, amikor krónikus obstruktív

tüdőbetegségben szenvednek. Ritkán okoz életveszélyes állapotot. Másodlagos

forma előfordulhat traumánál vagy mellkas- tüdőbetegségnél. Számos betegség vagy

kevésbé gyakori betegség okozhat pneumothoraxot. Rendszerint súlyos és

életveszélyes állapotba is kerülhet az egyén. Iatrogén pneumothorax

szövődményként fordulhat elő, például szövettani mintavétel esetén. Krónikus

forma esetén tünetszegényé válhatnak a betegek.

Kezelését a típusa határozza meg. Konzervatív kezelés, akkor jöhet szóba, amikor

spontán PTX van, de bizonyos feltételeknek adottnak kell lennie. Aktív kezelése

típustól függetlenül kell, amikor bizonyos feltételek adottak. Kezelés szempontjából

szóba jöhet még, a műtéti és postoperatív kezelés.

Kutatásom során összesen 138 beteget találtam 2016.01.01. és 2017.12.31. között,

akiknek pneumothorax gyanúja miatt kértek mellkas röntgenfelvételt. Ebből azonban

csupán 10 betegnél igazolódott ténylegesen pneumothorax. Három esetet emeltem ki,

akiknél CT vizsgálat is készült a mellkas felvétel mellett, valamint akinél műtét is

történt és részletesen elemeztem.

Összességében elmondható, hogy a pneumothorax diagnosztikája nem minden

esetben könnyű és egyszerű feladat, valamint kezelése összetett lehet.

30

8. Irodalmi jegyzék

[1.] Helmut Leonhardt - SH Atlasz Anatómia I., Springer Hungarica, 1996

[2.] Helmut Leonhardt – SH Atlasz Anatómia II., Springer Hungarica, 1996

[3.] Tarsoly Emil – Funkcionális Anatómia, Medicina Könyvkiadó Zrt, 2007

[4.] Lombay Béla – Radiopathologia, Miskolci Egyetem, 2013

[5.] Magyar mellkassebész társaság.hu, Pneumothorax(Légmell). Letöltés

időpontja:2018.02.10.

http://www.mmst.hu/menu.php?dynmenu=28

[6.] Vinay Kumar: Robbinson – A patológia alapjai, Medicina Könyvkiadó Zrt, 2009

[7.] Fráter Loránd – Radiológia, Medicina Könyvkiadó Rt., 2004

[8.] Ratkóczy Nándor – Radiológia, Medicina Könyvkiadó, 1959

[9.] Tankönyvtár. hu, Nyirkos Péter – Tényeken Alapuló Orvostudomány

Módszertani Ajánlások, Melania Kiadói Kft., 2005. Letöltés időpontja: 2018. 02.10

http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tkt/tenyeken-alapulo/ch02s10.html

[10.] Cynthia A. Dennis, Chris R. May, Ronald L. Eisenberg – Röntgenfelvételi

technika zsebkönyv, Medicina Könyvkiadó Rt., 1998

31

9. Ábra és képjegyzék

1. ábra http://anatomia.uw.hu/ora-049/ora-049.htm

Letöltés ideje: 2018.10.20

2. ábra https://hu.wikipedia.org/wiki/T%C3%BCd%C5%91

Letöltés ideje: 2018.01.20

1. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház, Archívuma

2. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház, Archívuma

3. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház, Archívuma

4. kép Borsod-Abaúj -Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház, Archívuma

5. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház, Archívuma

6. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház, Archívuma

7. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház, Archívuma

8. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház, Archívuma

10. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház, Archívuma

11. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház, Archívum

12. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház, Archívuma

13. kép Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház, Archívuma

32

10. Köszönetnyilvánítás

Elsősorban a konzulensemnek Oláh Zsuzsannának, szeretnék köszönetet mondani,

aki nélkül nem jöhetett volna létre, ez a szakdolgozat. Továbbá köszönettel tartozom

Zelei Szabolcsnak, aki az adatok kigyűjtésében segített.

Végül a családomnak és a barátaimnak tartozok köszönöttel, akik végig mellettem

álltak és támogattak a szakdolgozatom megírásában.