Sérvek sebészete - semmelweis.husemmelweis.hu/transzplant/files/2017/10/Servek_eloadas_dr_telkes_gabor_op.pdf · HERNIA SCROTALIS 2016.04.01 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs

SÉRVEK SEBÉSZETE

Dr. Telkes Gábor Ph.D.

SE Transzplantációs és Sebészeti Klinika2016.04.01

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti

Klinika, dr. Telkes Gábor

• A lágyéktáji és hasfali sérv „par excellence” sebészi betegség, gyógyításának sine qua non-ja a hasfal rekonstrukciója

2016.04.01



Definíció

• Sérvnek nevezzük bármely zsigernek a normál anatómiai helyzetéből (üregéből) valamely veleszületett vagy szerzett nyíláson való kitüremkedését, előesését. – hasfali sérvek– belső sérvek

• Hasfali sérv (hernia parietis abdominis) a hasfal azon veleszületett vagy szerzett gyenge területén alakul ki, ahol az intraabdominalis nyomás szervet (szerveket) présel a hasfal elé.

2016.04.01Semmelweis Egyetem,

Transzplantációs és Sebészeti Klinika, dr. Telkes Gábor

A SÉRVEK SZERKEZETE, ALKOTÓI

• sérvkapu

• sérvtartalom

• sérvtömlő

2016.04.01



Szerzett sérvek oka, rizikótényezők:

• fizikai terhelés• elhízás• ascites• székrekedés• vizeletürítési zavarok• hasi tumor• terhesség• hasfalgyengülés (idős korban)• makacs köhögés

A hasfal musculoaponeuroticus rétege nem tud ellenállni a (megnövekedett)-z intraabdominalisnyomásnak

2016.04.01



Felosztás

– Lágyéktáji• Lágyéksérv: hernia inguinalis

• Femoralis: hernia femoralis 82%– Köldök: hernia umbilicalis– Postoperatív, incisionalis: hernia parietis abdomonis

postoperativa (hernia par.abd.post.)– Egyéb hasfali, ritka sérvek (epigastrialis,

paraumbilicalis, Spiegel, obturator)

2016.04.01



HERNIA PARIETIS ABDOMINIS

80%

2%5%

10% 3%

InguinalisFemoralisUmbilicalisIncisionalisRitka sérvek

2016.04.01



Lágyéksérv

• A felnőt lakosság kb. 5%-a érintett• Egyik leggyakoribb műtét: 18-20 000/év• Férfiakban 4-5x gyakoribb

• A gyakoriságra, „valamint a sajátos anatómiára és műtéti megoldásokra való tekintettel tárgyalásuk külön is indokolt és szokásos.” (Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A hasfali és lágyéktáji sérvek kezeléséhez Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium)

2016.04.01



Lágyéksérv anatómiája• Ligamentum inguinale (Poupart-szalag)

– Symphysis (os pubis) - spina iliaca ant. sup.• Canalis inguinalis

Belső nyílás anulus inguinalis profundus / abdominalis = fovea inguinalis lateralis(lezárja: peritoneum parietale)

Külső nyílás anulus inguinalis superficialis / subcutaneus ← fovea inguinalis medialis előtt

Csatorna létének kérdése valódi csatorna

Csatorna ürege (lefutás, méret)

lig. inguinale (Poupart) felettferde lefutás, 5 – 6 cm

Csatorna falai hátul: .: fascia transversalis, m. transversus abdominisfelül: m. obliquus int. abdominiselöl: fascia m. obliquus ext. abdominis, alul: lig. inguinale

Csatorna tartalma ♀: lig. teres uteri + n. ilioinguinalis+ n. genitofemoralis r. genitalis-a

♂: funiculus spermaticus + n. ilioinguinalis

2016.04.01



Lágyéksérv

• A - indirekt, ferde, lateralis sérvB – direkt, egyenes, medialis sérv

2016.04.01



Lágyéksérvlateralisszerzettaccretreponabilis

medialisveleszületettincarceraltirreponabilis

2016.04.01



HERNIA SCROTALIS

2016.04.01



DIAGNÓZIS

• Anamnézis• Inspectio• Fizikális vizsgálat

állva és fekve:– palpatio– provocatio: köhögés,

Valsalva, – repositio– auscultatio

• (Ultrahang (CT))2016.04.01



DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS

• Hydrocele• Varicocele• Lipoma• Lymphoma• Tumor • Cysta• Relaxatio• Rectus diastasis

2016.04.01



SZÖVŐDMÉNYEK

• Accretio

• Inflammatio

• Obstipatio, ileus

• Incarceratio

2016.04.01



MŰTÉTI JAVALLAT

• Kezelés nélkül:– A sérv nő, környező szövetek, falai vékonyodnak– Kizáródás kockázata

• Sérvkötő? Műtét nélkül observatio?– Súlyos társbetegségek, nagyon behatárolt életkilátás

• Relatív indikáció, elektív műtét• Vitális indikáció

– nem reponálható kizáródott sérv– en block repositio

2016.04.01



Fejlődés a sérv ellátásában

• A primer, saját szövetekkel történő rekonstrukciótól

• A feszülésmentes, akár hálóbeültetéssel végzett rekonstrukció

• Szintetikus vagy biológiai háló• Nyitott vagy laparoscopos

2016.04.01



Sérv műtét története, módosítások

• 1887 Bassini• 1944 Aquaviva műanyag

háló• 1967 Usher polipropilén

háló• 1969 Stoppa: belső

rögzítővarratmentestechnika

• 1986 Lichtenstein: feszülésmentes háló implantáció

• 1990-es évektől: laparoscopos műtét

• Bassini• Bassini-Kirschner• Girard-Kimbarovsky• Hackenbruch• Stoppa• Shouldice• Lichtenstein

2016.04.01



A SÉRVMŰTÉT SZAKASZAI

• PREPARATIO– sérvkapu, sérvtömlő, sérvtartalom

• REPARATIO– saját anyag vagy háló

2016.04.01



Lágyéksérv műtét

2016.04.01





LÁGYÉKSÉRV MŰTÉTI SZÖVŐDMÉNYEI

• idegsérülések (n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis)• érsérülések (a.,v. femoralis, epigastrica inferior,

spermatica)• ductus deferens sérülése• hólyagsérülés• bélsérülés• scrotalis oedema• suppuratio• hálóinfectio• haematoma képződés

2016.04.01



LÁGYÉKSÉRV

• Recidívák (irodalom szerint: 1-10%)• gyakorisága függ:

– a választott műtéti típustól– az operatőr műtéti technikájától– a beteg általános állapotától– a posztoperatív szak lezajlásától

2016.04.01



KÖLDÖKSÉRV PATOGENEZISE

• A köldökgyűrű záródásának elégtelensége, illetve a heg meggyengülése

2016.04.01



KÖLDÖKSÉRV

• gyermekeknél: rendszerint világrahozott

• felnőtteknél mindig szerzett– fokozott igénybevétel– Terhesség– Elhízás– ascites

NB: nagy a kizáródás veszélye!



HERNIA UMBILICALIS

2016.04.01



KÖLDÖKSÉRV TERÁPIÁJA

• csecsemő, kisgyermek köldöksérve 2 éves korig spontán záródhat (ragtapasszal segíthető)ha nem, vagy a tünetek fokozódnak: műtét

• felnőttkorban: műtét:– Spitzy műtét: bőrköldök megtartásával– Mayo műtét: bőrköldök eltávolításával

2016.04.01



HERNIA UMBILICALIS

2016.04.01



COMBSÉRV = HERNIA FEMORALIS

• Anatómia:• Felül: Poupart szalag• Alul: os pubis (pecten ossis pubis, lg. Cooperi, fascia

iliopectinea)• Medial: lig. lacunare (Gimbernati), fascia pectinea• Lateral: v. femoralis• trigonum Hesselbachi

(angol: N A V E - nerve-artery-vein-empty space)• Rosenmüller nyirokcsomó

2016.04.01



COMBSÉRV

• mindig szerzett

• nőknél gyakoribb

• kizáródás gyakori(gondolni kell rá, különösen idős korban!)

2016.04.01



COMBSÉRV

• Terápia: MŰTÉT

• 1. Femorális úton (Fabricius)

• 2. Inguinalis úton (Lotheisen, Lotheisen-Reich)

2016.04.01



LINEA ALBA SÉRVEI

• Hernia epigastrica

• Közvetlenül a köldök felett: hernia parumbilicalis

• Rectus diastasis (nem sérv, linea alba „szétcsúszik”)

2016.04.01



POSZTOPERATÍV SÉRVEK

• Okai: sebgyógyulási zavar (suppuratio, hypoproteinaemia, hypovitaminosis, haematoma)

• Terápia: reconstructio(gyakran a kapu olyan tág, illetve az izomzat annyira gyenge, hogy megbízhatóan csak hálóbeültetéssel zárható)

2016.04.01




2016.04.01




2016.04.01



Sérvműtét- előkészítés

• Általában nem igényel előkészítést• Hatalmas postoperatív sérv esetén légzési

előkészítés szükséges lehet• Hálóbeültetés esetén antibiotikum profilaxis

javasolt

2016.04.01



Sérvműtét érzéstelenítés

• Inguinofemoralis, kis umbilicalis sérv– Helyi érzéstelenítés– Gerincközeli (spinalis v epiduralis)– Narkózis

• Nagyobb, postoperatív, vagy bármely sérv laparoscopos műtétje– narkózis

2016.04.01



RITKA SÉRVEK

• Hernia lineae semilunaris Spiegheli• Hernia lumbalis (trigonum Petit, Grynfeld)• Hernia obturatorica• Hernia ischiadica• Hernia perinealis

2016.04.01



BELSŐ SÉRVEK

• a sérvkapu és a tömlő is a hasüregben van• Hernia mesenterico-parietalis• Hernia paraduodenalis• Hernia bursae omentalis• Hernia pericoecalis

2016.04.01



LAPAROSCOPOS MŰTÉTEK

• Intraperitoneal only mesh, IPOM módszer• Transabdominalis preperitonealis, TAPP

módszer• Total extraperitonealis, TEP módszer

2016.04.01





Documents

Sérvek sebészete - semmelweis.husemmelweis.hu/transzplant/files/2017/10/Servek_eloadas_dr_telkes_gabor_op.pdf · HERNIA SCROTALIS 2016.04.01 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs