ST. JOSEF KRANKENHAUS Qualitätsbericht 2004 · Krankenhäuser (Stand: 03.12.2003) Qualitätsbericht 2004 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine

Qualitätsbericht 2004

Menschlich, Modern, Ganzheitlich

Qualitätsbericht 2004ST. JOSEFKRANKENHAUSEINE EINRICHTUNG DER AUGUSTINUS-KLINIKEN


Gesetzlicher Qualitätsbericht St. Josef-Krankenhaus

Inhaltsverzeichnis...........................................................................................S.1

Vorwort.........................................................................................................S.2

A-1 AllgemeineStruktur-undLeistungsdatendesKrankenhauses...........................S.4

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 04; A-1.2 Institutionskennzeich- nung 04; A-1.3 Krankenhausträger 04; A-1.4 Status 04; A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGBV 04; A-1.6 Gesamtzahl der be- handelten Patienten in 2004 04; A-1.7 Fachabteilungen 05; A-1.8 Besondere Ver- sorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 05; A-1.9 Ambulante Behandlungs- möglichkeiten 07

A-2.1 ApparativeAusstattungundtherapeutischeMöglichkeiten...............................S.7 A-2.1.1 Apparative Ausstattung 07; A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten 08;

B-1 FachabteilungsbezogeneStruktur-undLeistungsdaten.....................................S.9

B-1.1.1 Allgemeinpsychiatrie 09; B-1.1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 09; B-1.1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 10; B-1.1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 10; B-1.2.1 Abteilung für Suchterkrankungen 11; B-1.2.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 11; B-1.2.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 11; B-1.2.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 11; B-1.3.1 Gerontopsychatrie 12; B-1.3.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fach- abteilung 12; B-1.3.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 12; B-1.3.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 13; B-1.6 Die zehn häufigsten Haupt-Diagnosen pro Jahr 14

Qualitätsbericht 2004 1

FachabteilungsübergreifendeStruktur-undLeistungsdaten......................................S.14 B-2

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 14; B-2.4 Personalkqualifikation im ÄrztlichenDienstag 15; B- 2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 15

Qualitätspolitik......................................................................................................S.16 D

QualitätsmanagementunddessenBewertung.........................................................S.20 E

AufbaueineseinrichtungsinternenQualitätsmanagements.......................................S.20 E-1

Qualitätsbewertung................................................................................................S.22 E-2

QualitätsmanagementprojekteimBerichtszeitraum..................................................S.23 F

WeitergehendeInformationen.................................................................................S.26 G


Qualität schafft Vertrauen und Zufriedenheit

Rasante Entwicklungen im Umfeld der Medizin und sich stetig verändernde Anforderungen und Erwartungen an ein Krankenhaus erfordern den Einsatz eines Qualitätsmanagements, welches kontinuierlich die internen Prozesse überprüft und verbessert. So kann dauerhaft die optimale Versorgung der Patienten und deren Zufriedenheit – zwei der wichtigsten Eckpfeiler unserer Arbeit – sichergestellt werden.

Mit dem Ziel, sich noch stärker auf diese Kernaufgabe zu konzentrieren, Ressour- cen zu bündeln und Kapazitäten frei zu setzen, schlossen sich unter dem Dach der Augustinus-Kliniken gGmbH am 1. Juli 2004 das Johanna-Etienne-Krankenhaus und die psychiatrischen Kliniken St. Alexius Krankenhaus, St. Josef Krankenhaus und die Klinik Königshof sowie die Seniorenheime Johannes von Gott, Haus Raphael, Haus St. Georg und die Einrichtungen für Menschen mit Behinderung Vinzenz von Paul Heim, Wohnverbund St. Alexius, St. Josef und Königshof zusammen. Damit sind die Einrichtungen der Stiftung der Neusser Augustinerinnen und der Neusser Alexianerbrüder in einer starken katholischen Gemeinschaft vereint und für zukünf- tige Aufgaben und Entwicklungen im Gesundheitswesen gewappnet.

Die Unternehmensphilosophie der Augustinus-Kliniken basiert auf christlichen Werten, die in den jeweiligen Leitsätzen fest verankert sind. Das Vermächtnis der Vorbilder der Neusser Augustinerinnen und der Neusser Alexianerbrüder, Johanna Etienne und der Hl. Alexius, wird in die heutige Zeit übersetzt und unter heutigen Rahmenbedingungen weiter entwickelt. Nächstenliebe, Menschlichkeit und eine christlich-soziale Verpflichtung prägen die tägliche Arbeit und den Umgang mit Pa- tienten und Angehörigen neben einem hohen Anspruch an Fachlichkeit. Basis allen Handelns ist der Mensch. Der achtsame Umgang der Mitarbeiter mit den Patienten sowie unter den Mitarbeitern selbst liegt uns besonders am Herzen.

Diese Verantwortung gegenüber unseren Mitmenschen bestärkt uns, die beste Fürsorge für unsere Patienten und Bewohner zu gewährleisten. Weil wir wollen, dass sich die Menschen in unserer Obhut wohl fühlen und weil wir wissen, dass gute Qualität Vertrauen und Zufriedenheit schafft, stellen wir uns den Herausfor- derungen unserer Zeit. Wir tragen der Qualitätsverbesserung Rechnung, indem wir

Qualitätsbericht 2004 3 3

unsere Leistungen messen und mit anderen Krankenhäusern vergleichen. Dies er-laubt uns, durch kontinuierliche Verbesserung einen weiteren Beitrag zur Umsetzungunseres Leitbildes und zum Wohl unserer Patienten zu leisten.

Neben internen Qualitätsmanagementsystemen in Form von Organisationshandbü-chern, die alle relevanten Geschäftsprozesse enthalten und durch entsprechendePlanung gesteuert und optimiert werden, sind alle Krankenhäuser nach dem„Qualitätskriterienkatalog“ der Zertifizierungsgesellschaften „Kooperation für Trans-parenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ)“ und „proCum Cert (pCC)“zertifiziert. Ziel der proCum Cert ist, die christlichen Werte in das Qualitätsmana-gement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Dieser Kriterienkata-log hat von den Selbstverwaltungspartnern des Gesundheitswesens als echter Maß-stab weite Anerkennung gefunden. Für uns sind die positiven Ergebnisse Ansporn,unsere Arbeit auf diese Weise fortzusetzen.

Die Veröffentlichung eines strukturierten Qualitätsberichts nach gesetzlichen Vorga-ben, wie Sie ihn hier vorfinden, ist ein weiterer Schritt, unsere auf dem Christentumfußenden Verhaltensweisen zu überprüfen und zu verbessern. Aus diesem Grundstellen wir uns dieser Aufgabe gern.

P. Neuhäuser M. RichterGeschäftsführer (Sprecher) Geschäftsführer

Anlage zur Vereinbarung gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V über Inhalt undUmfang eines strukturierten Qualitätsberichtes für nach § 108 SGB V zugelasseneKrankenhäuser (Stand: 03.12.2003)


A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1.1 AllgemeineMerkmaledesKrankenhauses

St. Josef-Krankenhaus Augustinusstr. 23 41464 Neuss eMail: [email protected] internet: www.st-josef-krankenhaus-neuss.de

A-1.2 WielautetdasInstitutionskennzeichendesKrankenhauses?

260 511 326

A-1.3 WielautetderNamedesKrankenhausträgers?

Fachkliniken der Neusser Augustinerinnen gGmbH

A-1.4 HandeltessichumeinakademischesLehrkrankenhaus?

ja nein

A-1.5 AnzahlderBettenimgesamtenKrankenhausnach§108/109SGBV (Stichtag31.12.desBerichtsjahres) 175

A-1.6 GesamtzahlderimabgelaufenenKalenderjahrbehandeltenPatienten

Stationäre Patienten: 1900 Ambulante Patienten: 2.650 4

crc


Fachabteilungen A-1.7

WelchebesonderenVersorgungsschwerpunkteundLeistungsangebotewerdenvomKran- A-1.8kenhauswahrgenommen?

Das St. Josef-Krankenhaus in Neuss ist eine im Krankenhausbedarfsplan des LandesNordrhein-Westfalen ausgewiesene Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie.Sie hält Betten bereit für Allgemeinpsychiatrie, Psychotherapie und Geriatrie mit einemgerontopsychiatrischen Schwerpunkt sowie in einer Suchtabteilung.Zum St. Josef-Krankenhauses gehören ein vollstationärer Bereich für allgemeinpsychiatri-sche und psychiatrisch-psychotherapeutische Erkrankungen, Stationen zur Entgiftung vonAlkohol, Medikamenten und illegalen Drogen sowie ein geriatrischen Stützpunkt. Der teilstationäre Bereich gliedert sich in zwei Tageskliniken für Allgemeinpsychiatrie undPsychotherapie (Neuss, Grevenbroich), in eine Tagesklinik für gerontopsychiatrische Er-krankungen und in ein suchtmedizinisches Behandlungsangebot für alkohol- und medika-mentenabhängige Patienten.Die Therapeuten des Hauses diagnostizieren und therapieren sämtliche psychiatrischenErkrankungen. Hierzu zählen beispielsweise Persönlichkeitsstörungen, akute und chroni-sche Psychosen, Neurosen und psychosomatische Erkrankungen, Suchterkrankungen so-wie Erkrankungen mit Doppeldiagnosen. Neben der ausführlichen neurologischen Diag-nostik bilden Parkinson- und neurodegenerative Erkrankungen weitere Behandlungs-schwerpunkte. Zudem versorgt ein neurologischer und psychiatrischer Konsildienst Pati-enten des Johanna-Etienne-Krankenhauses Neuss sowie des Kreiskrankenhauses Dormagen.

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Schlüsselnach § 301

Name der Klinik Zahl der Betten

Zahl Statio-näre Fälle

Hauptabt. (HA) oderBelegabt. (BA)

PoliklinikAmbulanzja (j) /nein

2900 Psychiatrievollstationär

136 1.650 HA n

2960 Psychiatrieteilstationär

39 250 HA n


Die therapeutische Schwerpunkte des St. Josef-Krankenhauses bestehen vor allem aus Einzel-, Gruppen- und familientherapeutische Angeboten unter Einschluss von:

n Verhaltenstherapien

n tiefenpsychologischer Psychotherapie

n kognitiver Therapie

n autogenem Training, Hypnose

n Entspannungsverfahren und speziellen Therapieformen soziotherapeutischer Behandlung

n Ergotherapie

n Arbeitstherapie, industrieller AT, Beschäftigungstherapie (kreative Therapie)

n Sport- und Bewegungstherapie

n Tanz- und Musiktherapie

n Physiotherapie

n Psychopharmakotherapie

n somatischer Therapie

n Psychoedukation (Psychosegruppen und Depressionsgruppen).

Darüber hinaus gibt es im St. Josef-Krankenhaus Angebote für Angehörige von Patienten.

Im Suchtbereich kann das St. Josefkrankenhaus Patienten nach dem AG 1.6-Verfah- ren vermitteln. Dies garantiert einen nahtlosen Übergang von der Entgiftung zur Entwöhnung. Ferner nehmen die Allgemeinpsychiatrie und die suchtmedizinischen Abteilungen Mütter mit bis zu sechs Jahre alten Kindern auf.

FürpsychiatrischeFachkrankenhäuserbzw.Krankenhäusermitpsychiatrischen Fachabteilungen:BestehteineregionaleVersorgungspflicht?

ja neincr c


WelcheambulantenBehandlungsmöglichkeitenbestehen? A-1.9

n Psychiatrische Institutsambulanz für Erwachsene

n Psychiatrische Institutsambulanz für Gerontopsychiatrie

n Angehörigengruppen für Sucht und Allgemeinpsychiatrie

ApparativeAusstattungundtherapeutischeMöglichkeiten A-2.1

ApparativeAusstattung A-2.1.1

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VorhandenIst die Verfügbarkeit 24 Stunden sicherge-stellt

CT Nein Ja

MRT Nein Ja

Herzkatheterlabor Nein Ja

Szintigraphie Nein Ja

PET Nein Ja

EEG Ja

Angiographie Nein Ja

Schlaflabor Nein Ja

EMG Ja

Doppler Ja

NLG Ja

EVP Ja

EKG Ja


A-2.1.2 TherapeutischeMöglichkeiten

8

Vorhanden

Physiotherapie Ja

Dialyse Nein

Logopädie Nein

Ergotherapie Ja

Schmerztherapie Nein

Eigenblutspende Nein

Gruppenpsychotherapie Ja

Einzelpsychotherapie Ja

Psychoedukation Ja

Sport- und Bewegungstherapie Ja

Tanztherapie Ja

Musiktherapie Ja


Fachabteilungsbezogene Struktur- und B Leistungsdaten des Krankenhauses

Allgemeinpsychiatrie B-1.1.1

MedizinischesLeistungsspektrumderFachabteilung B-1.1.2

Die Allgemeinpsychiatrie ist ein Teilgebiet der Medizin. Sie befasst sich mit krankhaftenSeelenzuständen des Menschen unter Berücksichtigung seines sozialen Umfelds. Psychi-sche Bedürfnisse sowie bewusstes und unbewusstes Handeln bilden dabei den Mittel-punkt des menschlichen Verhaltens. Therapien zielen darauf ab, durch ein empathischesKlima die Autonomie und Erlebnisfähigkeit psychisch kranker Menschen wieder herzu-stellen und Patienten in ihrer Erkrankung ganzheitlich wahrzunehmen.An der Reintegration psychisch kranker Menschen beteiligen sich Ärzte, Psychologen,Sozialarbeiter, Pflegekräfte und Mitarbeiter von therapeutischen Diensten. Mit einbezo-gen sind Personen des Vertrauens und Familienangehörige, um mit Blick auf Vorbeugungund Nachsorge chronische Verläufe zu reduzieren. Darüber hinaus bestehen enge Kon-takte zu externen komplementären Einrichtungen und Institutionen.

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B-1.1.3 BesondereVersorgungsschwerpunktederFachabteilung

Die Ärzte der Fachabteilung behandeln das gesamte Spektrum psychischer Erkran- kungen, wie Depressionen und Schizophrenien, Neurosen und Persönlichkeitsstö- rungen sowie psychosomatische Erkrankungen. Der weit gesteckte Behandlungsrahmen umfasst Akut- und Krisenbehandlungen, medizinische Rehabilitation sowie Notfallprophylaxe und Nachbehandlung. Zudem kommt eine umfangreiche psychiatrisch-internistische und neurologische Diagnostik zum Einsatz – unter Berücksichtigung der Differentialdiagnose mit Hin- zuziehung von laborchemischen, körperlichen und Bild gebenden Verfahren. Einen großen Stellenwert besitzen psychometrische Diagnose-Verfahren. Die dabei erstellten multimodalen Therapiepläne beinhalten Psychotherapie, Soziotherapie und Somatotherapie unter Bezug auf psychopharmakologische Interventionen. Diese Maßnahmen führt das St. Josef-Krankenhaus stationär, tagesklinisch oder ambulant durch. Die Therapien umfassen Einzel- und Gruppengespräche, familientherapeutische Intervention (unter Einbeziehung von Verhaltenstherapie oder tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie), Psychoedukation für Psychosen und Depressionen, au- togenes Training und alternative Entspannungsverfahren, konzentratives Verfahren (Cogpack), Pharmakotherapie, somatotherapeutische Verfahren,(z. B. Lichtthera- pie), Ergotherapie, BT, AT, IAT, Musiktherapie und Krankengymnastik.

B-1.1.4 WeitereLeistungsangebotederFachabteilung

Die Fachabteilung unterhält zwei Tageskliniken mit jeweils zwölf Plätzen. Außerdem integrierte teilstationäre Behandlungsplätze im stationären Setting, einen ambulanten Bereich, eine Psychiatrische Institutsambulanz für Erwachsene, Angehörigengruppen und Patien- tennachsorgeprogramme.

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Suchtkrankheiten B-1.2.1

MedizinischesLeistungsspektrumderFachabteilung B-1.2.2

Das Behandlungskonzept richtet sich an Frauen und Männer, die unter Alkohol-, Medika-menten- und Drogenabhängigkeit leiden. Es berücksichtigt die biopsychosoziale Genesesowie die Behandlung von Folgeschäden. Um die Versorgung der Patienten kümmert sichein multiprofessionelles Team. Zu diesem gehören Psychologen, Ärzte und Krankenpfle-gepersonal mit Qualifizierung in suchttherapeutischer Ausrichtung, Sozialarbeiter, Tanz-,Sport- und Bewegungstherapeuten sowie Ergotherapeuten.

BesondereVersorgungsschwerpunktederFachabteilung B-1.2.3

n Körperlicher Entzug, Motivationsarbeit zur Suchtmittelabstinenz

n Allgemeine körperliche und seelische Stabilisierung

n Vermittlung von Krankheitseinsicht und Motivation zu weiterführender Therapie in Form von Orientierungsgruppen

DiagnostischeMaßnahmen:

n Behandlung der Sucht und Folgeschäden auf internistischem, chirurgischem und neurologischem Gebiet

n Informationsvermittlung über die Suchterkrankung im Rahmen psychoedukativer Maßnahmen

n Einzel- und Gruppengespräche (Orientierungsgruppen)

n Umfangreiche zusatztherapeutische Maßnahmen (Sport, Bewegungs- und Ergotherapie, AT)

n Angehörigenarbeit

WeitereLeistungsangebotederFachabteilung B-1.2.4

n Vermittlung in eine Entwöhnungsbehandlung nach dem AG 1.6 – Verfahren (Nahtlosigkeitsverfahren)

n Angehörigenarbeit

n Behandlung und Beratung durch die psychiatrische Institutsambulanz


B-1.3.1 Gerontopsychiatrie B-1.3.2 MedizinischesLeistungsspektrumderFachabteilung Die Gerontopsychiatrie beschäftigt sich mit psychischen Auffälligkeiten und Beein- trächtigungen älterer Menschen. Diese Erkrankungen können sich auch vor dem Hintergrund somatischer (körperlichen) Erkrankungen zeigen oder sich aus der allgemeinen Lebenssituation ergeben. Dazu gehören Einschränkungen der kogni- tiven Funktionen und der intellektuellen Leistungsfähigkeit, Depression im Alter, Altersdepression, organisch und nichtorganisch begründete Schlaflosigkeit, Reali- tätsverkennungen und Wahrnehmungsstörungen (paranoid-halluzinatorische Sym- ptomatik). Das Behandlungssetting ist speziell auf die Bedürfnisse älterer Menschen zuge- schnitten. Das Behandlungsteam besteht aus Fachkräften, wie Ärzten, Psycholo- gen, Fachkranken- und Altenpflegepersonal, Ergo- und Musiktherapeuten, Kranken- gymnasten, Sozialarbeitern sowie katholischen und evangelischen Seelsorgern. Ziel ist es, dem Menschen nach einem stationären Aufenthalt so viel Autonomie vermitteln zu können, dass er wieder in der Lage ist, ein selbst bestimmtes Leben zu führen und so in seine angestammte Umgebung zurückkehren kann.

B-1.3.3 BesondereVersorgungsschwerpunktederFachabteilung

Die Versorgung der Patienten erfolgt in einer geschlossenen Station mit über 25 Plätzen, in einer offenen Station mit 22 Plätzen oder in der Tagesklinik mit 15 Plätzen.

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DabeibestehenfolgendeBehandlungsmöglichkeiten:

n Medizinische und psychiatrische Pflege

n Psychiatrische, testpsychologische und psychologische Diagnostik

n Somatische Abklärungen

n Labor, Liquorpunktion, EKG, EEG, CCT und MRT Schädel (in Zusammenarbeit mit Schwerpunktpraxen)

n Stützende psychotherapeutische Verfahren, um Defizite ab- und Kompetenzen aufzubauen.

n Erlernen von Bewältigungsstrategien in Krisensituationen

n Psychopharmakologische Behandlung

n Lichttherapie

n Gedächtnistraining

n Ergotherapie, Beschäftigungstherapie

n Physiotherapie

n Tagesstrukturierende Maßnahmen (Kochen, Backen, Gymnastik, extramurale Aktivitäten)

n Umfassende Aufklärung über die Erkrankung im Rahmen von psychoedukativen Maßnahmen.

WeitereLeistungsangebotederFachabteilung B-1.3.4

n Angehörigenberatung

n Hilfe bei der Unterstützung von sozialen Angelegenheiten

(Betreuung, ambulante Hilfen, Pflegeversicherung, Vermittlung in Altersheim und Seniorenzentren)

n Gerontopsychiatrsiche Sprechstunde durch Institutsambulanz

n Nachsorgemaßnahmen

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B-1.6 Die10häufigstenHaupt-DiagnosenproJahr

B-2 FachabteilungsübergreifendeStruktur-undLeistungsdatendesKrankenhauses

B-2.3 SonstigeambulanteLeistungen(FallzahlfürdasBerichtsjahr)

Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V) 2.65014

ICD-10Nummer*3-stellig

Fälle AbsoluteAnzahl in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch)

1 F10 311 Störungen durch Alkohol

2 F32 289 Depressive Episode

3 F19 257 Störungen durch multiplen Substanzgebrauch

4 F33 228 Rezidivierende depressive Störung

5 F20 171 Schizophrenie

6 F01 107 Vaskuläre Demenz

7 F43 65 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

8 F25 46 Schizoaffektive Störungen

9 F06 37 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit

10 F60 30 Spezifische Persönlichkeitsstörung

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.


PersonalqualifikationimÄrztlichenDienst(Stichtag31.12.Berichtsjahr) B-2.4

PersonalqualifikationimPflegedienst(Stichtag31.12.Berichtsjahr) B-2.5

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Abteilung

Anzahl derbeschäftigtenÄrzte

insgesamt An-zahl Ärzte in der Weiterbildung

Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung

2900

Allgemeine Psychiatrie 17 12 5

2960

Gesamt 17 12 5

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 2

Abteilung

Anzahl derbeschäftigtenPflegekräfteinsgesamt

Prozentualer Anteilder examiniertenKrankenschwestern/-pfleger (3 Jahre)

Prozentualer Anteil derKrankenschwestern/ -pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung(3 Jahre plus Fachweiterbildung)

Prozentualer Anteil Kranken-pflegehelfer in(1 Jahr)

2900

AllgemeinePsychiatrie

87 78% 13% 9%

2960

Gesamt 87 78% 13% 9%


D Qualitätspolitik

FolgendeGrundsätzesowiestrategischeundoperativeZieleundQualitätspolitik setztdasKrankenhausum:

Das St. Josef-Krankenhaus, seit dem 1. Juli 2004 eine Einrichtung der Augustinus- Kliniken gGmbH, ist ein Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie mit 175 Betten zur gemeindebezogenen Versorgung psychisch kranker Menschen im Rhein-Kreis Neuss. An seinem jetzigen Standort wurde es im Jahre 1858 von den Neusser Augustinerinnen unter der Leitung von Mutter Johanna Etienne gegründet.

Die Philosophie des St. Josef-Krankenhauses mit den daraus resultierenden normativen christlich geprägten Verhaltensweisen ist auf die Ordensgründerin zu- rückzuführen. Der ursprüngliche Auftrag der Gründerzeit war beseelt vom Geist des Evangeliums, von der Liebe Christi für die Armen, Schwachen, Kranken und Waisen. Das Charisma der Gründerin war, dass sie aus dieser Liebe heraus die Not der psychisch Kranken ihrer Zeit wahrgenommen und aktiv geholfen hat.

Das St. Josef-Krankenhaus sieht seine Aufgabe darin, das Vermächtnis der Gründerin in die heutige Zeit zu übersetzen und mit den heutigen ökonomischen Mitteln und wissenschaftlichen Errungenschaften weiterzuentwickeln, wissend, dass sowohl Wissenschaft als auch Ökonomie zu allererst christlich-soziale Verpflichtung bedeuten. Das St. Josef-Krankenhaus entwickelte auf der Basis des Leitbildes der Genossenschaft Leitlinien, die Grundlagen des Handelns sind. Dieses christliche Verantwortungsbewusstsein spiegelt sich auch im Verhalten der Mitarbeiter gegenü- ber dem Patienten wider.

Das Leistungsangebot beinhaltet das gesamte Spektrum psychischer und psycho- somatischer Erkrankungen, die diagnostisch erfasst und im voll- oder teilstationären/ tagesklinischen Rahmen behandelt werden können. Niederschwellige Angebote im Rahmen des Versorgungsauftrags ergänzen das Angebot ebenso wie eine effiziente Zusammenarbeit mit Anbietern der medizi- nischen und psychosozialen Versorgung im Rhein-Kreis Neuss.


QualitätssteigerungundEffizienzkontrolle

Qualitätsmanagement wird als Management der Qualität und somit als eine Führungs-aufgabe verstanden. Hierbei leitet die Führungskräfte die Absicht, die Qualität derLeistungsangebote permanent zu verbessern. Qualitätsverbesserung wird so zur Dauer-aufgabe. Von den sich auf dem Markt befindlichen Qualitätsmanagementsystemen hatsich der Träger des St. Josef-Krankenhauses für proCum Cert entschieden.Dieser Qualitätsmanagementansatz berücksichtigt folgende Hauptbereiche:

1.Patienten

Schon bei der Aufnahme kümmert sich qualifiziertes Personal um die Patienten. Rund umdie Uhr stehen ein Dienst habender Arzt und eine Pflegekraft für den Aufnahmedienstund den Aufnahmeprozess bis zur Station zur Verfügung. Der Wartebereich ist mit Sitz-gelegenheiten und Zeitungen ausgestattet. Für einen Moment der Stille stehen die Kran-kenhauskapelle in der Nähe des Wartebereiches und der Krankenhauspark allen Besu-chern offen. Im Haus befindet sich ein Café, ein Raucherraum und ein Raum für Familienmit Kindern.

2.Mitarbeiter

Ein Ziel der Krankenhausleitung ist die kontinuierliche Erweiterung der Kompetenzen derMitarbeiter durch Fort- und Weiterbildung. Das Krankenhaus fördert beispielsweise imPflegedienst Weiterbildungen zur Stationsleitung, zur Fachpflegekraft und zum Praxisan-leiter aktiv. Im ärztlichen Bereich erfolgt eine systematische interne Weiterbildung imRahmen der Facharztqualifikation. Außerdem werden externe Fortbildungen gefördert.

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3.Sicherheit

Schriftliche Handlungsanweisungen und Pflegestandards regeln Maßnahmen, die die Patientensicherheit gewährleisten. So behandelt beispielsweise besonders geschultes Personal Patienten, die sich in Krisensituationen befinden oder sich selbst oder andere gefährden, in einer geschützten Station. Diese ist mit optimalen Beobachtungs- und Betreuungsvorkehrungen wie zum Beispiel einem Überwa- chungszimmer ausgestattet. Speziellen Gefährdungssituationen im fortgeschrittenen Alter tragen Risikoeinschätzungen, Prophylaxen und Therapiekonzepte Rechnung.

4.Information

Die Ärzte des St. Josef-Krankenhauses können jederzeit auf alle Patientendokumen- tationen zugreifen. Dies gilt auch für die Akten bereits entlassener Patienten. Darüber hinaus sind alle Arztbriefe als EDV-Dokumente gespeichert. Im Bedarfsfall können Dienst habende Ärzte diese auch nachts und am Wochenende einsehen. Die Anforderungen des Datenschutzes finden dabei selbstverständlich Berücksichtigung.

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5.Führung

Das Leitbild des St. Josef-Krankenhauses entstand unter Beteilung von Mitarbeitern allerBereiche. Im Jahr 1999 setzte es der Krankenhausträger verbindlich ein. Dieses bildetezugleich die Basis für das Qualitätsmanagement des Krankenhauses. Zahlreiche Projekt-gruppen übersetzten schrittweise die Inhalte des Leitbilds in konkrete Einzelziele fürArbeitsabläufe und setzten Maßnahmen zur aktiven Ausgestaltung um.

6.Qualität

Zur Sicherung und weiteren Verbesserung der Qualität sammelt das St. Josef-Kranken-haus Daten hinsichtlich des Klinikablaufs. So erhob das Haus im Rahmen des Optimie-rungsprozesses solche zur Wartezeit von Patienten im Aufnahmeprozess und wertete siemit den an den Arbeitsschritten beteiligten Berufsgruppen systematisch aus.

7.Spiritualität

Das Seelsorgekonzept des Krankenhauses basiert auf Handreichungen, Leitbildern,Wegweisern und Seelsorgekonzepten des Bistums sowie der katholischen und evangeli-schen Landeskirche. Die katholische und evangelische Seelsorge arbeiten imSt. Josef-Krankenhaus Hand in Hand. Patienten werden unabhängig von ihrer Konfessionund Weltanschauung besucht und begleitet. Auf Wunsch stellen Mitarbeiter Kontakt zuSeelsorgern gleicher Konfession her.

8.Gesellschaft

Das St. Josef-Krankenhaus arbeitet mit vielen Einrichtungen christlicher und sozialerTrägerschaft sowie mit der Stadt Neuss zusammen. Den Kontakt führt das Haus auf per-sönlicher Ebene. Hier stellt vor allem der Sozialdienst eine Schnittstelle zwischen statio-närer und der weiter betreuenden Versorgung dar. Dieser steht in kontinuierlicherKommunikation mit verschiedenen Einrichtungen. Der Kontakt mit niedergelassenenÄrzten wird zum Beispiel über Fortbildungsveranstaltungen gepflegt.

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E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung

E-1 DerAufbaudeseinrichtungsinternenQualitätsmanagements

QualitätsmanagementalsManagementderQualität

Qualitätsmanagement ist eine von vielen Führungsaufgaben. In der Praxis über- nimmt ein Qualitätsmanagementbeauftragter diese Arbeit und erstattet Führungs- personen Bericht. Dies führt auch dazu, dass Qualität Thema und Daueraufgabe im betrieblichen Alltag ist. Dieser Ansatz heißt Total Quality Management (TQM). Von den in diesem Sinne sich auf dem Markt befindlichen QM-Systemen hat sich das St. Josef-Krankenhaus für das Modell proCum Cert entschieden.

Qualitätsmodell

Maßstab für die Entwicklung des internen Managementsystems im St. Josef-Kran- kenhaus sind die Vorgaben des Qualitätskriterienkatalogs der Zertifizierungsgesell- schaft „Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen“ (KTQ®) und der konfessionellen Zertifizierungsgesellschaft „proCum Cert“ (pCC). KTQ® ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das von der Bundesärztekammer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem Deutschen Pfle- gerat und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen getra- gen wird. Die proCum Cert GmbH ist eine eigenständige konfessionelle, von der katholischen und evangelischen Kirche ins Leben gerufene Zertifizierungsgesell- schaft. Zu den Gesellschaftern gehören neben den beiden Krankenhausverbänden die christlichen Wohlfahrtsverbände Caritas und Diakonie, der Versicherungsdienst Ecclesia und die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsyste- men. Das kombinierte pCC-KTQ®-Zertifikat geht in seinen Anforderungen über die des KTQ®-Manual (Version 4.1.2) hinaus. Ziel der proCum Cert ist, christlichen Werte in das Qualitätsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hierfür wurden zusätzliche Qualitätskriterien formuliert, die das KTQ-Manual 4.1.2 nicht berücksichtigt.


DieKriteriensindinfolgendeinachtQualitätskategorieneingeteilt:

n Patientenorientierung in der Krankenversorgung und Kompetenz im Umgang mit Patienten

n Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung und Umgang mit Mitarbeitern

n Sicherheit im Krankenhaus

n Informationswesen

n Trägerverantwortung, Krankenhausführung und -leitung

n Qualitätsmanagement

n Spiritualität

n Verantwortung gegenüber der Gesellschaft

InternesQualitätsmanagementsystemdesSt.Josef-Krankenhauses

Das interne Qualitätsmanagement verfolgt das Ziel, Abläufe im Krankenhausalltag zumNutzen aller Beteiligter – Patienten und Organisation – zu optimieren.

Im November 2002 gründete sich zur Lenkung der Aktivitäten eine Projektsteuerungs-gruppe. Ihr gehören Mitglieder der Betriebsleitung an. Der Qualitätsmanagementbeauf-tragte koordiniert als Projektleiter alle Aktivitäten in diesem System und begleitet dasQualitätsmanagementteam. Dieses setzt sich aus Mitgliedern aller Leitungsebenen undBerufsgruppen zusammen und ist mit der Ausführung verschiedener Aufgaben betraut.Zudem bearbeiten zeitlich begrenzte Projektgruppen und Qualitätszirkel Aufträge.

Die Qualitätsziele orientieren sich am Leitbild des St. Josef-Krankenhauses. Zu den imOrganisationshandbuch beschriebenen Arbeitsabläufen existieren Einzelziele. An derErstellung und Formulierung der Qualitätsziele beteiligten sich Mitarbeiter des Kranken-hauses, des QM-Teams und der Steuerungsgruppe. Prozesspaten überprüfen regelmäßigdie Ziele im Rahmen von internen Audits. Mitglieder des QM-Teams, der Betriebsleitungund Aushänge informieren Mitarbeiter über Freigaben neuer Abläufe.

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E-2 Qualitätsbewertung

Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an verschiedenen Maßnahmen zur Bewertung von Qualität beziehungsweise des Qualitätsmanagements beteiligt.

Im St. Josef-Krankenhaus beruht die interne Qualitätsentwicklung auf dem in der Fachsprache PDCA-Zyklus genannten Verbesserungszyklus (plan: planen; do: handeln; check: überprüfen; act: anpassen). Ein gutes Beispiel hierfür ist die Ein- richtung eines zentralen Aufenthaltsraums für Patienten und deren Angehörige. Der Raum wurde im Bistro-Stil eingerichtet und ist mit einem Kaffee-, Getränke- und Gebäckautomaten ausgestattet.

Im Rahmen des Projektes zur Einführung eines internen Qualitätsmanagementsy- stems entschied sich die Krankenhausleitung, die Qualität der im St. Josef-Kran- kenhaus erbrachten Leistungen durch die konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft proCum Cert überprüfen zu lassen.

Selbstbewertung

Von März bis Juni 2004 beantworteten Mitglieder der Steuerungsgruppe, des Qualitätsmanagement-Teams sowie zahlreiche weitere Mitarbeiter den umfangreichen Fragenkatalog nach den Vorgaben der Zertifizierungsgesellschaften KTQ® und proCum Cert. Hierbei hinterfragten die Mitglieder der Steuerungsgruppe, des QM-Teams und weitere Mitarbeiter alle im Krankenhaus vorhandenen Prozesse. Die Ergebnisse dokumentierten und bewerteten sie in einem umfangreichen Bericht. Das positive Ergebnis der Selbstbewertung veranlasste die Krankenhausleitung, eine Fremdbe- wertung von der christlichen Zertifizierungsgesellschaft proCum Cert durchführen zu lassen.

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Fremdbewertung

Am 19. und 20 Oktober 2004 führte ein Visitorenteam der ZertifizierungsgesellschaftproCum Cert die Fremdbewertung des St. Josef-Krankenhauses durch. Das Qualitäts-niveau erfüllte auf Anhieb die Kriterien der kombinierten pCC-KTQ-Zertifizierung, sodass die Auszeichnung am 12. Dezember 2004 während einer Feierstunde übergebenwerden konnte. Das Zertifikat hat eine dreijährige Gültigkeitsdauer. Während dieserZeit ist der Qualitätsbericht auf der Internetseite der Zertifizierungsgesellschaftallgemein zugänglich.

Qualitätsmanagementprojekte im Berichts- F zeitraumDasKrankenhausführteimBerichtszeitraumunteranderemfolgendeQualitätsmanage-ment-Projektedurch:

Notfallmanagement

Im Zuge des kontinuierlichen Verbesserungsprozess gründete sich ein Qualitätszirkel, derdas medizinische Notfallmanagement überarbeitete. Schwere Notfallkoffer wurdendurch besser handhabbare Rucksäcke ersetzt und zwei Defibrilatoren angeschafft.


EinführungeinesneuenKrankenhausinformationssystems

Seit Juni 2004 führt das St. Josef-Krankenhaus ein umfangreiches Krankenhau- sinformationssystem ein, das in einzelnen Projektschritten den Ärztlichen Dienst, die Pflegestationen, den Psychologische Dienst, den Soziale Dienst, die Verwal- tungs- und Funktionseinheiten miteinander vernetzt. So stehen alle zur Behandlung notwendigen Daten schneller zur Verfügung. Projektgruppen passen die vom Anbieter vorgehaltenen Möglichkeiten auf die Anforderungen des St. Josef-Kran- kenhauses an. Zudem unterziehen sich die Krankenhaus-Mitarbeiter umfangreichen Schulungen.

Mentorenkreis

Zur Optimierung der pflegerischen Praxisanleitung und somit zur besseren Qualifi- zierung von Auszubildenden gründete das Haus einen Qualitätszirkel mit ausgebil- deten Mentoren (Praxisanleitern). Die Praxisanleiter treffen sich einmal monatlich unter Leitung des Qualitätsmanagementbeauftragten. Ihre Aufgabe ist die Be- gleitung von Schülern und Praktikanten verschiedener Einrichtungen. Insbesondere entwickeln sie momentan Maßnahmen zur Umsetzung der Anforderungen des neuen Krankenpflegegesetzes in Absprache mit den Ausbildungseinrichtungen.

Ethikkomitee

Basis für Entscheidungen im St. Josef-Krankenhaus ist die christliche Ethik. Zur Unterstützung der Mitarbeiter in der täglichen Arbeit rief das Haus ein Ethikkomitee ins Leben, das ethische Fragestellungen regelmäßig diskutiert. Neben der Betriebs- leitung sind die Hausoberin und die Seelsorger Mitglieder des Komitees.

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Fusion

Zum 1. Juli 2004 haben die Stiftung der Neusser Augustinerinnen - Cor Unum und dieKongregation der Brüder vom heiligen Alexius e.V. ihre Krankenhäuser, Behindertenein-richtungen und Einrichtungen der Seniorenhilfe zu den Augustinus-Kliniken zusammenge-schlossen. Ziel des Verbunds katholischer Einrichtungen, die ihre Wurzeln im augustini-schen Gedankengut haben, ist die Versorgung von kranken, alten und behinderten Men-schen in der Region weiter zu verbessern. Hierzu werden die Möglichkeiten einer durch-gehenden Behandlungs- und Versorgungskette von der ersten ambulanten Versorgungüber die stationäre Versorgung in somatischen und psychiatrischen Krankenhäuser biszur vorübergehenden oder dauerhaften Wohnmöglichkeit in bedarfsgerechten Wohnein-richtungen und Heimen genutzt. Der ambulante Hospizdienst der Stiftung der NeusserAugustinerinnen und das stationäre Hospiz der Neusser Augustinerinnen ergänzendas Angebot.

Im zweiten Halbjahr 2004 haben das Josef-Krankenhaus und das unmittelbar benach-barte St. Alexius-Krankenhaus (Psychiatrisches Fachkrankenhaus), das ebenfalls eine Ein-richtung der Augustinus-Kliniken ist, eine gemeinsame Leitungsorganisation erhalten.Das Leistungsangebot beider Häuser wird aufeinander abgestimmt und die fachlicheAusdifferenzierung vorangetrieben. Die entstandenen Synergieeffekte sind beste Voraus-setzungen für attraktive Angebote für Patientinnen und Patienten.

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G Weitergehende Informationen

Kontakte:

St. Josef-Krankenhaus Tel.: 02131/ 105-0 Augustinusstrasse 23 Fax: 02131/ 105-118 41464 Neuss [email protected] www.st-josef-krankenhaus-neuss.de

VerantwortlicherfürdenQualitätsbericht WeitererAnsprechpartner

Paul Neuhäuser Barbara Rottländer Geschäftsführer Qualitätsmanagement Tel.: 02131/ 529-69 00 Tel.: 02131/ 136-426 Fax: 02131/ 529-69 10 [email protected] [email protected]

Sollten Sie Informationen z.B. von der Pflegedienstleitung oder den Chefärzten der Klinik wünschen, können Sie sich über die Telefonzentrale verbinden lassen:

Tel.: 02131/ 105-0 Fax: 02131/ 105-118

Träger: Fachkliniken der Neusser Augustinerinnen gGmbH

Geschäftsführer: Paul Neuhäuser, Dieter Peters

Handelsregister: AG Neuss HRB 10821

Ein Unternehmen der Augustinus-Kliniken gGmbH

Der proCum Cert/ KTQ Qualitätsbericht ist während der dreijährigen Gültigkeits- dauer desZertifikates über die Internetseite www.proCum-Cert.de allgemein zugänglich

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ST. JOSEF KRANKENHAUS Qualitätsbericht 2004 · Krankenhäuser (Stand: 03.12.2003) Qualitätsbericht 2004 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine