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Clinique du sein15 novembre 2008
• Introduction
• Carcinome in situ
• Pause café
• T2 N0 M0, infiltrant
• T3 N1 M0
• Conclusions
Notre programme
• Chimiothérapie premièreDr Henry
• Chirurgie Dr Van Reepinghen
• RadiothérapieDr Seret
• Psycho-oncologieMme Dufranne
Carcinome T3 N1 M0
Madame K., 33 ans, mariée et mère d’un petit Hugo, qu’elle allaite toujours. Elle est infirmière de nuit.
Elle s’est auto-palpé une masse derrière le mamelon gauche.
Elle a longtemps pensé qu’il s’agissait d’un kyste d’allaitement.
Sa tante est morte d’un cancer à 44 ans et sa mamie a présenté un cancer des « organes », mais elle n’a pas les détails.
Photos masquées
pour confidentialité
• Examen clinique : lésion rénitente de 6 x 5 cm dans le QSEG avec adénopathies de 2 cm dans da partie basse du creux axillaire.
• Echographie : en sus-équatorial externe gauche, lésion à centre kystique, partiellement cloisonnée mais à parois très épaissies et irrégulières, mesurée à 2,7 x 1,35 x 2,6cm.En axillaire gauche, 3 adénopathies accolées mesurées respectivement à 1 x 0,5cm, 0,75 x 0,7cm et 1,5 x0,6cm
Photos
masquées
pour
confidentialité
IRM : Lésion tumorale d’allure kystique unifocale et unilatérale supéro-externe gauche 2.8 cm x 3.5 cm x 4 cm/5.4 cm avec 3 formations ganglionnaires axillaires.
Microbiopsies :
carcinome canalaire infiltrant probablement de grade III,
IM élevé et Ki67 à 50%, RO(-), RP(-), CerbB2(-),
Cytoponction axillaire (+),
Stadification : cT3 cN1 M0 ou stade IIIa.
• Compte – tenu :–Taille–Nature hautement proliférative
de la lésion–Tumeur dite « triple négative »–Envahissement axillaire
• Chimiothérapie néo-adjuvante
dans un protocole ?4 FEC puis 4 TAXOTERE
• Cryopréservation ovarienne préalable?
La chimiothérapie néoadjuvante : Quels sont les objectifs ?
• Réduction du volume tumoral : • Rendre opérable ce qui ne l’était pas : curatif
• Rendre conservateur une chirurgie qui ne l’était pas (localisation de la tumeur - taille relative) : cosmétique
• Optimaliser la qualité esthétique : perfectionniste
• Traitement précoce des micrométastases : améliorer la DFS voir l’OS???
• Tester la chimiosensibilité• Intérêt pour la patiente R/ personnalisé
• Intérêt pour la science tester rapidement/in vivo l’efficacité d’une nouvelle molécule
• Critères anatomo-pathologiques :–Absolues : Bilan initial incomplet
Carcinome in situ étendu ou microcalcifications étendues
Dimensions de la tumeur imprécises
–Relatives : Tumeur multicentrique (indication de mastectomie)
Carcinome lobulaire (RR30% mais pCR 6%)
RO et RP élevés (génomique de type luminal A)
Personnes âgées?
• Indication incertaine de chimiothérapie
• Les craintes de la patiente
• Hors équipe multidisciplinaire
Les contre-indications :
Oncologue et radioth.
ChirurgienGl et plasticien
et gynéco
Sénologue
DECISIONAvis de
la patiente
Médecin de famille
Ana.pathologiste
Psychologue
Décision de traitement en concertation multidisciplinaire !!!
• Consultation chirurgicale en première ligne avec l'oncologue: – validation concertée de l'indication thérapeutique
– séquences thérapeutiques
• Repérages:– Dès la première consultation: marquage cutané des
limites tumorales aux quatre points cardinaux à l'encre de Chine ou noir de carbone.
– Injection de noir de carbone dans le centre tumoral(cfr ana.path.).
• Imagerie: IRM et écho après quatre cures et avant l'intervention.– Pet-Ct à C2 ?? IRM de diffusion à J9??
– Facteurs cinétiques prédictifs ?
– Coût?!?
– Validation en cours...
Chronologie des intervenants :
Au terme de 4 cycles de FEC :
En sus-équatorial externe gauche, lésion de 1.3 cm, ne rehaussant pas après injection de produit de contraste
Au terme de
4 FEC +
4 TAXOTERE :
Persiste une lésion péri-centimétrique
non rehaussante
La réponse à la chimiothérapie : 90% RR …et 3% PD!Pas toujours comme on le souhaite…
• Centrée sur les "tatouages" préopératoires
• Orientée
• Examen extemporané Vérification macroscopique des marges d'exérèse
10 à 15% de réintervention sur berges positives
• Mise en place de clips en périphérie de la « zonectomie » : faciliter le "boost"
• Regalbage cosmétique
• Décollement sous-cutané
• Décollement en profondeur pré-pectoral
• Évidement ganglionnaire axillaire
Etapes chirurgicales dans le cadre d’une tumorectomie élargie :
Tumorectomie avec
curage axillaire
Fibrose mais aucune cellule tumorale résiduellePas d’envahissement axillaire : 0/10
STADIFICATION ypTx ypNo Mo
=pCR
– Excellente réponse thérapeutique … – signe de survie améliorée!!!– Radiothérapie– Pas de traitement adjuvant autre !!!
– Dépistage génétique … après un an, confirmation du statut BRCA 1…enquête familiale en cours…
– Suivi trimestriel, alterné avec RMN– Retour des règles après 18 mois…accord pour
un second enfant après 3 ans de rémission (cryopréservation ovarienne ?).
– …Ovariectomie vers +/- 40 ans
Tumorectomie avec curage axillaire :
pCR
pas de tumeur résiduelle
–En fait : ypNo (40% de down stagging) : • A toujours été négatif???
• S’est négativé en cours de traitement???
• A été enlevé par le GS initial???
–Grande valeur pronostic de la pCR au niveau ganglionnaire
–Technique du curage axillaire selon leganglion sentinelle???• cT3 cN1 GS : 11% FN…
• No GS avant de démarrer la chimiothérapie?
– Irradiation du sein +- des ganglions?
Les questions qui émergent concernant le creux axillaire :
D’autres résultats :
Patiente de 30 ans :
-04/2008 : QSED : 22 mm : CCI, grade SBR III, RO(-), RP(-), NEU (-), Ki 67 > à 50 %cT2 cNo cMo.Chimiothérapie néo-adjuvante (protocole SATIN).- 05/05 au 08/2008 : 6 x FEC-16/09/2008 : T + CA: bonne involution tumorale mais persistance de CCI et de CIC sur 5 mm, 0/9 N. ypT1a ypNo cMo.- 16/10/2008 : radiothérapie.
Photos masquées
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D’autres résultats :
Patiente de 52 ans :
- 11/2007 : sein gauche : CCI de grade II, RO 8/8, RP 5/8, NEU ++ (FISH +), Ki67 60%. cT2 cN1 cMo.SATIN : 4 x EC puis T-H: très bonne réponse.-29/04/2008 : M+CA : pTx pNo cMo ou pCR.-03/06 au 09/07/2008 : 50 Gy sur sein droit, boost de 10 Gy, 46 Gy sur les aires ggl et sus-claviculaires droites.-H pour un an + 10 ans HNT.
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-11/2007 : 37 ans : autopalpation dans le QSED : 32 x 34 mm : CCI de grade SBRIII, RO(-) RP(-) CerbB2(-), P53(+), Ki 67 à 80%. --> cT2 cN1 cM0. Protocole SATIN.-4 EC + 4 LATOTAXEL-20/05/2008 : T + CA : résidu carcinomateux de 15 mm de type mucineux ou colloïde, avec signes d'une bonne involution tumorale. 1/12 N. -->ypT1c ypN1a cMo. - radiothérapie
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• Chimiothérapie premièreDr Henry
• Chirurgie Dr Van Reepinghen
• RadiothérapieDr Seret
• Psycho-oncologieMme Dufranne
Carcinome T3 N1 M0
www.thelancet.com Vol 366 December 17/24/31, 2005
www.thelancet.com Vol 366 December 17/24/31, 2005
Jonction de champs imparfaite (sous et/ou surdosage)
Jonction de champs parfaite (pas de sous et/ou surdosage)
• Chimiothérapie premièreDr Henry
• Chirurgie Dr Van Reepinghen
• RadiothérapieDr Seret
• Psycho-oncologieMme Dufranne
T3 N1 M0
Prise en charge psychologique
Céline Dufranne
« J’ai un cancer »
Immobilise le sujet dans son cycle de vie et le resitue par rapport à son histoire.
Choc émotionnel et crise tant individuelle qu’interpersonnelle.
Cascade de réactions: - cognitives
- comportementales
- émotionnelles
=Travail d’ADAPTATION psychologique «réussie»
Troubles (anxiété,dépression,…)
-J’ai peur de souffrir et d’être seule.
-Que vais-je devenir? Et ma famille?
-Ho non, pas comme ma mère!
-Pourquoi moi?
-Je paye cher mon divorce
-Je ne veux pas mourir maintenant…
Prise en charge psychologiqueImpact psychologique du cancer
Prise en charge psychologiqueImpact psychologique du cancer du sein
Haute signification symbolique :
Accompagnement psychologique
systématiquement proposé.
Prévention et traitement des répercussions de la maladie sur le psychisme de la patiente et sur son environnement familial, conjugal, socio-professionnel…
Quid de
ma féminité
ma sexualité
ma relation maternelle
ma relation conjugale…?
Prise en charge psychologiquePour qui?
Accessibilité:
Pour toutes les patientes et leur entourage:
conjoint, enfants, parents.
Entourage = des patients de « second ordre »
Très souvent, détresse émotionnelle aussi élevée - voire
même plus que chez les patientes.
Dysfonctionnements risquent de se maintenir dans le temps car toute l’attention est centrée autour de la patiente.
-Dès l’annonce du diagnosticCommunication du diagnostic, « temps
d’attente » de confirmation du plan de
traitement,…
-Pendant les traitementsIntervention chirurgicale, chimiothérapie, radiothérapie, Herceptine, hormonothérapie, reconstruction
-« L’après traitement »Rémission, suivi, rechute, soins palliatifs
Rencontre « psy » spontanée et systématique pour:-créer une « alliance
thérapeutique »
-démystifier le rôle du psychologue
-faciliter la demande d’aide
Prise en charge psychologiqueQuand?
Aider les patientes et leurs proches à faire face aux différentes crises induites par la maladie cancéreuse et ses traitements.
Interventions psychologiques variées et adaptées au cas par cas: individuelles, de couple, familiales, de groupe.
Prise en charge brève ou de plus longue durée.
= Prise en charge globale en étroite collaboration avec tous les intervenants.
Prise en charge psychologiqueObjectif
• Chimiothérapie premièreDr Henry
• Chirurgie Dr Van Reepinghen
• RadiothérapieDr Seret
• Psycho-oncologieMme Dufranne
• VOS QUESTIONS
T3 N1 M0