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http://www.ville-lepontet.com/images/icagenda/files/stage-sport-hiver2016.pdf
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Stages sportifsVACANCES D’HIVER 2016
Pour les enfants
de 8 a 13 ans
MULTISPORTS
INFORMATIONSSERVICE DES SPORTS04 90 31 66 42
accueil de 7h45 à 17h45au Gymnase de Fargues
MAiriedu Pontet
(Imprimer en taille réelle - RV bords courts)
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) ...................................................................................................demeurant à ...................................................................................................................................................................................................................................
agissant en qualité de : * père - mère - tuteur - tutrice de l’enfant
(Nom - Prénom) ………………………………………........ ………………………………………........Né(e) le .............. / .............. / ..................
déclare :
- Autoriser le moniteur accompagnateur du stage auquel participe mon enfant, à prendre, en cas de maladie ou d’accident, toutes mesures d’urgence prescrites par le médecin, y compris l’hospitalisation.(Je m’engage à régler ou rembourser les frais médicaux occasionnés)
- Autoriser mon enfant à prendre les transports en commun mis à disposition par la municipalité.
- Autoriser le moniteur accompagnateur à photographier mon enfant sachant que ces photos pourront être utilisées à des fins informatives sur les activités sportives proposées par la mairie du Pontet, dans des supports de diffusion tels que : presse, Internet, affiches et prospectus.
- Mon enfant est allergique à :.............................................................................................................................
Fait à Le Pontet, le ....................……………Signature
* (Barrer les mentions inutiles)
EN VEDETTE
PATINOIREhip hop cirque
SEMAINE DU 8 AU 12 FEVRIER 2016SEMAINE DU 15 AU 19 FEVRIER 2016
Educateurs sportifs :Semaine 1 : Michel, Jean-Pierre, Dominique, Ahmed, Joël, PhilippeSemaine 2 : Patrice, Joël, Olivier, Philippe, Mickaël, Nicolas
Activités des semaines : Football, basket, athlétisme, jeux d’opposition, piscine, VTT, cirque, mud day, patinoire, hip hop, bowling.
FICHE D’INSCRIPTIONSTAGES SPORTIFS
Semaine du 8 au 12 février 2016 - 5 jours
Semaine du 15 au 19 février 2016 - 5 joursCocher la case
Nom ...................................................................................................................Prénom ………………………………………….......................………………......................Date de naissance .............. / .............. / ..................Adresse………………………………………….......................………………........................…………………………………………………………………..................................................
Téléphone du domicile
Téléphone portable
L’enfant peut-il rentrer seul à son domicile ?*OUI - NON
Signature du responsable légal
Assurance individuelle accident
Certificat Médical ou licence club
Cotisation
Autorisation parentale
1 enveloppe timbrée
* (Barrer les mentions inutiles)
5 JOURS - Tarif Pontétien 55 € / Tarif non Pontetien 75 € Le prix du stage comprend toutes les activités
ainsi que le repas de midi et le gouter.(paiement uniquement par chèque à l’ordre du Trésor Public)