PERICARDIOCENTEZA

(indicaţii, contraindicaţii, metode, cunoaşterea tehnicii, interpretarea rezultatelor, urmărirea

pacientului)

Scop:

Puncţia pericardică este o procedură de extragere a fluidelor acumulate în cavitatea pericardică

cu scop:

explorator;

evacuator (pericardiocenteza);

terapeutic (decompresie în tamponada cardiacă).

Indicaţii:

Pericardiocenteza este o manevră salvatoare în tamponada cardiacă.

Indicaţiile pericardiocentezei:

- scăderea TAS sub 100 mmHg sau cu peste 30 mmHg faţă de valoarea cunoscută

anterior;

- creşterea PV periferice peste 300 mmH2O sau a PV centrale peste 150 mmH2O;

- creşterea frecvenţei respiratorii peste 30/minut;

- prezenţa pulsului paradoxal.

Este indicată în cazul revărsatelor mai mari de 20 mm (măsurate ecocardiografic, în diastolă),

dar şi în cazul revărsate mai reduse cantitativ (mai ales suspectate a fi purulente sau neoplazice),

în scop diagnostic (analiza lichidului şi ţesutului pericardic, pericardioscopie şi biopsie

epicardică/ pericardică) (nivel de evidenţă B, clasă IIa).

Contraindicaţii:

în tamponada pericardică, decompresia prin puncţie pericardică nu are contraindicaţii.

disecţia de aortă reprezintă o contraindicaţie majoră.

infecţii pe traseul acului de puncţie.

Contraindica]ii relative:

coagulopatii necorectate, terapie anticoagulantă, trombocitopenie sub 50000/mm3;

revărsate mici, posterioare sau localizate.

Drenajul chirurgical este preferat în hemopericardul traumatic şi în pericardita purulentă.

Instrumentar:

mănuşi, comprese şi câmpuri sterile;

ac de puncţie lung, uşor curb;

cateter cu ghid metalic tip Leader-Cath (14G, 15 cm);

robinet 3 căi;

alcool iodat; seringi; xilină 1%;

pensă “crocodil” pentru racordarea la un electrod ecg precordial.

Tehnici de puncţionare:

procedeul Dieulafoy – spaţiul V-VI intercostal stâng în plină matitate, la vârful cordului;

procedeul Curschmann – spaţiul IV intercostal stâng la 2 cm înăuntrul matităţii cardiace;

procedeul Volkmann – spaţiul VII-VIII intercostal stâng posterior, pe linia scapulară

mijlocie.

Examinarea ecocardiografică este esenţială pentru stabilirea conduitei terapeutice.

Tehnică.

Procedeul Marfan (epigastric)

pacientul va fi informat despre beneficile şi riscurile manevrei şi, după ce va primi răspunsuri

la posibilele sale întrebări, va semna consimţământul informat.

bolnav în poziţie semişezândă în pat, monitorizat ECG;

asigurarea unei linii venoase.

loc de puncţie: la nivelul unghiului dintre apendicele xifoid şi rebordul costal stâng.

anestezia planurilor superficiale cu xilină 1%.

se puncţionează cu un ac lung şi uşor curb.

pericardiocenteza poate fi ghidată prin fluoroscopie sau ecocardiografic.

monitorizarea puncţiei cu un electrod montat pe ac nu mai este considerată a fi o măsură

obligatorie de siguranţă.

acul este dirijat spre joncţiunea stero-claviculară stângă cu un unghi de 300 în raport cu

planul sagital, vârful acului fiind înclinat la 150 faţă de tegumente, progresiunea realizându-

se cu vid în seringă.

după prima puncţie evacuatorie (20 ml – suficientă uneori pentru o ameliorare spectaculoasă

a stării pacientului!) se montează robinetul cu 3 căi.

se extrag în medie 300 ml de lichid, rar 1000 ml (în caz de revărsate pericardice masive).

după terminarea aspiraţiei, se retrage acul şi se aplică local un pansament steril.

Avantajele procedurii Marfan:

absenţa riscului de înţepare a pulmonului, arterei mamare interne, arterei interventriculare

anterioare;

aspirare cu uşurinţă a lichidului pericardic (poziţie declivă).

Drenajul pericardic pe cateter

După ce acul este introdus în spaţiul pericardic operatorul va aspira lichid. Dacă se utilizează

controlul fluoroscopic şi lichidul se aspiră cu uşurinţă pot fi injectaţă câţiva mililitri de substanţă

de contrast (apariţia unui mic strat inferior în pericard indică faptul că acul este corect

poziţionat).

se va introduce prin acul de puncţie un ghid moale tip J. Se extrage acul menţinând în

pericard ghidul metalic pe care se introduce iniţial dilatatorul şi ulterior, cateterul pentru

drenaj (uneori, un cateter pigtail).

este bine să se verifice poziţia ghidului în cel puţin 2 incidenţe înaintea inserţiei cateterului

de dilatare şi drenaj.

ghidarea ecografică a pericardiocentezei este mai uşor de realizat şi poate fi utilizată la patul

bolnavului. Ecocardiografia trebuie să identifice cel mai scurt traseu prin care se poate intra

în pericard prin abord intercostal (de obicei în spaţiul 6 sau 7 intercostal pe linia axilară

anterioară). Pericardiocenteza cu ghidare ecografică este fezabilă în 96% dintre revărsatele

pericardice localizate.

drenajul pericardic prelungit se continuă până când volumul revărsatului obţinut prin

aspiraţia pericardică intermitentă (la 4-6 ore) scade la mai puţin de 25 ml/zi.

Interpretare.

Din lichidul de puncţie se efectuează analize (tabel):

biochimice (proteine, glucoză, amilază);

citologice;

bacteriologice.

Tabel. Caracteristicile exudatului şi transudatului pericardic.

Exudat Transudat

1. Aspect clar, tulbure, hemoragic Clar

2. Reacţia Rivalta + -

3. Proteine LP > 3g/dl < 3g/dl

4. Proteine LP/ proteine

serice

> 0.5 < 0.5

5. Densitate > 1015 < 1015

6. LDH LP > 200 UI < 200 UI

7. LDH LP/ LDH seric > 0.6 < 0.6

8. Glucoză < 50 mg/dl > 50 mg/dl

9. Leucocite > 250 < 250

10. PMN > 50% < 50%

11. Eritrocite număr variabil < 5000/ml

Legendă: LP – lichid pleural

Analiza lichidului pericardic pentru diagnosticul de pericardită virală, bacteriană,

tuberculoasă, fungică şi malignă:

Dacă se suspectează o afectare malignă: citologie şi markeri tumorali (antigen

carcinoembrionar, alfa-fetoproteina, antigene carbohidrate CA 125, CA 72-4, CA 15-3 etc.).

Dacă se suspectează tuberculoza: coloraţia acid-alcoolo-rezistentă, cultura pentru

mycobacterium sau detectarea radiometrică a creşterii acestuia (de ex. BACTEC-460), dozarea

adenozindeaminazei (ADA), interferonului-gamma, lizozimului din lichidul pericardic, precum

şi analiza PCR pentru tuberculoză (PCR este la fel de sensibilă, dar mai specifică decât dozarea

ADA) (indicaţie de clasă I, nivel de evidenţă B).

Diferenţierea între LP tuberculos şi cel neoplazic este netă atunci când se identifică niveluri

scăzute ale ADA şi niveluri crescute ale CEA. Nivelurile foarte mari ale ADA au valoare

prognostică pentru pericardita constrictivă. O valoare de 200 pg/l a IFN-γ are sensibilitate şi

specificitate de 100% în diagnosticul pericarditei tuberculoase.

Dacă se suspectează o infecţie bacteriană: sunt necesare cel puţin trei culturi din lichidul

pericardic pentru aerobi şi anaerobi, precum şi hemoculturi repetate (nivel de evidenţă B,

indicaţie de clasă I).

Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac diferenţiază pericardita virală de cea

autoimună (indicaţie de clasă IIa, nivel de evidenţă B).

Determinarea densităţii lichidului pericardic (>1015), a concentraţiei proteinelor (>3 g/dl;

raportul lichid/ser >0.5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0.6) şi glucozei poate diferenţia

exsudatele de transudate, dar nu este direct diagnostică (clasa IIb). Colecţiile purulente care

prezintă culturi pozitive au o concentraţie semnificativ scăzută a glucozei şi a raportului

lichid/ser faţă de revărsatele lichidiene noninfecţioase. Numărul de leucocite este mai mare în

afecţiunile inflamatorii, în special în cele de cauză bacteriană şi reumatismală. Un număr foarte

mic de leucocite se găseşte în mixedem. Cel mai mare număr de monocite este prezent în

revărsatele neoplazice şi hipotiroidism, în timp ce revărsatele reumatismale şi bacteriene au cel

mai mare procent de neutrofile. Comparativ cu valorile de control, lichidul din pericardita

bacteriană şi malignă conţine niveluri mai mari de colesterol.

Asocierea dintre antigenul membranar epitelial, CEA şi a coloraţiei imunocitochimice cu

vimentin poate fi utilă pentru a distinge celulele mezoteliale reactive de cele din adenocarcinom.

Complicaţii:

lezare miocard;

lezare vas coronarian;

tulburări de ritm (bradicardia vaso-vagală);

pneumotorax;

embolia gazoasă;

puncţionarea unui organ abdominal;

foarte rar: fistule ale arterei mamare interne, edem pulmonar acut şi pericardită purulentă.

Siguranţa a fost îmbunătăţită cu ajutorul ghidării ecocardiografice sau fluoroscopice. Studii

recente ecocardiografice raportează o incidenţă a complicaţiilor majore de 1.3-1.6%.

Sfaturi:

este prudent să drenăm fluidul în etape pentru a evita dilatarea acută a ventriculului drept.

puncţia pericardică trebuie realizată după reumplerea vasculară.

prevenirea reacţiei vaso-vagale prin administrarea a 0.5-1 mg atropină s.c. înaintea

puncţionării seroasei.