Upload
rachael-lynch
View
40
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Standar Asuhan Keperawatan Hernia
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CIDERA KEPALA
Pengertian
Cedera kepala merupakan suatu proses yang dinamis, karena perubahan kondisi
klinis bisa dalam waktu menit ( menit, jam, hari ) mendatang. Perubahan kondisi
klinis tersebut harus diantisipasi sesegera mungkin karena, kita tahu bahwa otak dan
syaraf sulit reversible.
Guna menurunkan angka kesakitan dan angka kematian kasus trauma kepala
khususnya dan trauma lain umumnya, diperlukan beberapa macam faktor, dari sosial
budaya, asuransi, sistem rujukan, sumber daya kesehatan.
Pembagian klinis cedera kepala
a. Komosio serebri
Komosio serebri adalah gegar otak tanpa perdarahan, tanpa gangguan kontinuitas
jaringan
Gejala dan tanda
- Pingsan tidak lebih dari 10 menit
- Tanda-tanda vital dalam batas normal/menurun
- Setelah sadar timbul keluhan pusing, nyeri muntah
- Amnesia restrogad
- Tidak terdapat gejala kelainan neorologik lainnya
b. Edema Serebri Traumatik
Gejala dan tanda hampir sama dengan komosio serebri dan sifatnya lebih berat
dengan fase pingsan dapat berjam-jam. Tekanan darah dan nadi menurun. Pada
pemeriksaan tidak terdapat kelainan neorologik lainnnya.
c. Kontusio Serebri
Pada kontusio serebri terdapat perdarahan otak tanpa gangguan kontinuitas
jaringan.
Gejala dan tanda :
Pingsan berlangsung lama sampai berminggu – minggu.
Kelainan neorologik timbul tergantung pada dan luasnya lesi. Lesi pada batang
otak lebih berbahaya.
Lesi pada ensefalon → pernafasan biasa atau cheyne stokes, pupil mengecil
dengan reflek cahaya balik, mata tetap ditengah pada pergerakan kepala, kaku
pada kedua tungkai dalam sikap ekstensi dan lemas dalam fleksi.
Lesi pada Masensefalon dan Ponds→ penurunan kesadaran, koma,
hiperventilasi, pupil melebar dan reflek cahaya hilang, pergerakan mata bola
tidak teratur, posisi tungkai dan lengan ekstensi.
Lesi pada medula oblongata → pernafasan tersengal – sengal tidak teratur
kemudian berhenti.
Pada pemeriksaan LP didapatkan cairan Serebo Spinal berdarah.
d. Hematom Epidural
Pada hematom epidural terjadi perdarahan diantara tengkorak dan duramater
akibat robeknya arteri meningea atau cabang – cabangnya.
Gejala dan tanda – tandanya :
Penurunan kesadaran atau nyeri kepala sebentar, kemudian membaik.
Beberapa jam kemudian timbul gejala yang berat dan sifatnya progresif
seperti : nyeri kepala hebat, pusing, penurunan kesadaran.
Tekanan darah naik, nadi menurun.
Pada kepala terdapat hematom subkutan, pupil pada sisi hematom melebar.
Pada sisi hematom kontra lateral terjadi hemiparise, refleks tendo meninggi dan
reflek – reflek patologis lainnya.
LP cairan Serebro Spinal jernih dengan peninggian tekanan.
Fundoscopi → edema pupil nervus II
Penatalaksanaan.
Operasi segera untuk mengeluarkan gumpalan –gmpalan darah.
e. Hematom Subdural
Pendarahan terjadi pada rongga antara duramater dan Arachnoid
Gejala dan tanda – tanda :
- Pada perdarahan besar gejala sama dengan hematom epidural.
- Pada perdarahan ringan gejala permulaan ringan keadaan berlanjut.
Penatalaksanaan :
- Operasi segera untuk mengeluarkan hematom.
f. Hematom Subarachnoid
Perdarahan terjadi dalam rongga sub arachnoid, sering menyertai contusio
cerebri.
LP ditemukan cairan serebro spinal berdarah.
Penatalaksanaan sama dengan kontusio serebri.
g. Fraktur Tengkorak
Fraktur tengkorak tidak memerlukan tindakan pengobatan istimewa apabila ada
fraktur impresi tulang, operasi dilakukan untuk mengembalikan posisi. Pada
fraktur basis kranium aliran serebro spinal berhenti dalam 5 – 6 hari dan terdapat
hematom kacamata yaitu hematom sekitar orbita. Selama menunggu
penyembuhan spontan, biarkan saja cairan serebro spinal mengalir keluar, dijaga
jangan sampai aliran terbendung. Pemberian antibiotik untuk mencegah infeksi.
PENGKAJIAN
A. Pemeriksaan lokal
- Inspeksi :
Adalah membuat perician dari luka ( memar, sayat dll ), mengenai
dimensinya ( ukurannya ), dan apa yang terlihat keluar ( tulang, liquor,
cortex cerebri, pasir dll ). Adakah perdarahan mulut, telinga dan hidung
serta Racoon eyes.
- Palpasi:
Apakah teraba adanya garis fraktur linier, depress, fragmen tulang, avulsi
?
B. Pemeriksaan Umum
- Kesadaran.
Untuk menilai kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale ( GCS ).
- Vital sign
Tekanan darah :biasanya normal, bila tekanannya tinggi dicurigai adanya
hipertensi sebelum trauma.Bila demikian kemungkinan besar pasien
menderita stroke, sehingga perlu informasi tambahan. Tekanan darah
rendah / presyok waspadai adanya perdarahan tersembunyi ditempat lain.
Karena gegar otak saja tidak menimbulkan syok.
Nadi : sering dijumpai normal atau sedikit bertambah, bila nadi melebihi
100 x/menit, waspadai adanya presyok. Bila nadi > 120 x/menit mungkin
ada rangsangan batang otak sehingga prognosa jelek.
Respirasi : frekuensi nafas harusnya normal ( 14 – 22 x/menit ), bila > 24
x/menit prognosa kurang baik, karena merupakan tanda adanya
rangsangan batang otak atau trauma dinding dada. Bila ada pola nafas
biot, cheynes Stokes, atau ataksik, ini merupakan salah satu tanda adanya
kerusakan batang otak yang luas. Biasanya pasien seperti ini segera jatuh
apneu.
Temperatur / suhu tubuh : kenaikan suhu pada gegar otak biasanya tidak
bisa dikontrol dengan antipiretik, kenaikan suhu tubuh tersebut bersifat
central, karena kontrol suhu tubuh dari dienchephalons ( hypothalamus )
rusak.
- Neurologis
Pemeriksaan kesadaran dengan GCS dicatat M/O/B = E/M/V
Syaraf otak 12 pasang, apakah ada gangguan syaraf otak :
o N. I : Olfactorius,apakah ada anosmia kiri atau kanan.
o N.II : opticus, adakah keluhan mengenai visus, lapangan pandang,
fundus biasanya normal.
o N III : occulomotoris , menginervasi otot intrinsic dan ekstrinsik bola
mata sehingga kelumpuhanya mengakibatkan pupil medriasis.
Biasanya tanda dari proses “ Herniasi Uncal “ sepihak. Miosis
bilateral merupakan tanda adanya kerusakan pons, atau over dosis
narkoba. Ptosis merupakan gangguan dari N III dan N VII.
o N. IV : trochlearis, mirip dengan N III hanya kurang sensitive.
o N. V : trigeminal, adakah “ Blink Reflek “ ialah reflek kedip mata bila
cornea disentuh, normal (+).
o N. VI : abduscen, ini menginervasi otot mata, musculus rektus
lateralis oculi, kedua nervus ini ( N IV dan VI ) yang bertangggung
jawab terhadap deviasi congjugae ( mata melirik terus kesatu arah),
diplopia.
o N. VII ; Facialis, bila gangguan central menyebabkan keringnya
cornea mata, bila ganggguan perifer menyebabkan ptosis dan deviasai
sudut mulut terutama menangis.
o N. VIII : Acusticus, syaraf ini bertanggung jawab terhadap “ Doll’s-
eyes Phenomenon “ atau oculachepalik test dan vestibulochepalik
karena ganggun dari batang otak.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri lokal berhubungan dengan adanya edema
cerebral dan hipoksia.
2. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema cerebral dan
hipoksia.
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Intervensi
1. Gangguan rasa
nyaman : nyeri lokal
berhubungan dengan
adanya edema
cerebral dan
hipoksia
Data Penunjang :
Pasien mengeluh nyeri
daerah kepala
Terdapat edema
cerebral.
GCS 10.
2. Gangguan perfusi
jaringan cerebral
berhubungan dengan
edema cerebral dan
hipoksia.
Gangguan rasa nyaman
dapat diatasi.
Kriteria ;
o Pasien tak
mengeluh nyeri
o Hematom /
pembengkakan
hilang/ berkurang.
o Pasien dapat
istirahat tenang.
Gangguan perfusi
jaringan dapat diatasi.
1. Kaji tipe, lokasi dan
durasi nyeri.
2. Jelaskan patofisiologis
terjadinya nyeri akibat
dari cedera.
3. Batasi pergerakan pada
daerah yang cedera.
4. Kaji perubahan
intensitas nyeri.
5. Observasi tanda-tanda
vital tiap 1 – 2 jam.
6. Ajarkan tehnikrelaksasi.
7. Berikan kompres dingin
pada lokasi cedera.
8. Observasi perubahan
terhadap perilaku
perasaan tidak nyaman.
9. Kerja sama dengan tim
kesehatan : pemberian
obat-obatan anti nyeri.
1. Identifikasi penyebab
penurunan perfusi
cerebral.
2. Observasi tanda-tanda
vital tiap 1 jam.
Data Penujang :
a. G
angguan tingkat
kesadaran, hilang
ingatan, perubahan
respon sensorik
dan motorik.
b. Perubahan tanda-
tanda vital.
Kriteria :
o Kesadaran mulai
membaik.
o Pasien dapat
mengingat
kejadian
sebelumnya.
o Tanda-tanda vital
dalam batas
normal.
o Pengisian kapiler
3-5 detik, tidak
ada sianosis dan
pucat.
o Akral hangat.
3. Observasi pupil,
pernafasan.
4. Berikan kompres bila
terjadi peningkatan suhu.
5. Observasi intake adan
output tidak lebih dari
800 cc/ 24 jam.
6. Tinggikan bagian kepala
15-45 derajat untuk
mendorong drainage
vena dan mengurangi
bendungan pada
cerebral.
7. Ajurkan pasien untuk
mengurangi aktivitas dan
bedrest total.
8. Kerja sama dengan tim
kesehatan :
- Pemberian O2.
- Pemberian obat-obat
sesuai terapi dokter.
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE
PENGERTIAN
Awal mula gangguan fungsi neurologik yang dikarenakan penurunan aliran darah yang disebabkan aklusi ( sumbatan ) atau stenosis ( penyempitan ) pembuluh darah oleh trombosis atau perdarahan yang menyebabkan iskemik.
KLASIFIKASI
Secara sederhana klasifikasi stroke dapat dibedakan sebagai berikut :1. Stroke Haemoragik, yang disebabkan oleh hipertensi, perdarahan
subarahnoid, applopleksia cerebri.2. Stroke Non Haemoragik, merupakan stroke yang disebabkan oleh
trombus, emboli dan iskemik.
Sedangkan berdasarkan pola kronologis perkembangan klinis dan regresi serta tanda gejala stroke dapat diklasifikasikan :
1. Serangan sepintas atau transient iskemik attack ( TIA ), merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam.
2. Progresif ( stroke yang sedang berkembang ), perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun akut.
3. Stroke lengkap. Gangguan neurologi maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan.
ETIOLOGI DAN PENYEBABPenyebab gangguan peredaran darah otak.
Appopeksia Trombosis Emboli
Usia
Saat Serangan
Keadaan umumKesadaranKeadaan wajahPernafasan
Suhu tubuhTekanan darahCairan otak
Tua
Waktu bekerja
Sakit beratKomaMerahMengorok, meniup sesisiTinggiTinggiMengandung entrosit
TuaWanita muda post partum
Waktu istirahat / tidurTidak beratAgak menurunBiasaBiasa
Dalam batas normalDalam batas normalNormal
Muda
Waktu istirahat / tidurTidak beratAgak menurunDalam batas normalDalam batas normal
Dalam batasnormalDlm batas normalNormal
Tanda dan gejala neurologis yang ditemukan tergantung dari lokasi dan ukuran lesi dalam cerebral.
PATHOFISIOLOGI
Prinsip dasar dari stroke yang menyebabkan gangguan neurologik dikarenakan adanya edema otak dan kematian sel-sel jaringan otak / nekrosis ( infark ) serta tekanan tinggi intra kranial ( TIK ). Akibat gangguan peredaran darah otak karena oklusi, emboli mengakibatkan anoksia sel secara progresif. Sedangkan pada keadaan adanya perdarahan karena rupturnya pembuluh darah pada hipertensi berakhir dengan gangguan aliran darah dan meningginya tekanan intrakranial.
Stroke haemoragik dan non haemoragik berbeda pada proses awal perjalanan pathofisiologisnya namun semuanya itu menuju suatu keadaan dimana terjadi edema, nekrosis jaringan otak dan peninggian intra kranial yang kesemuanya menimbulkan gangguan neurologis. Gangguan neurologis yang muncul tergantung dari letak dimana infark tersebut berada. Komplikasi lanjutan sebagai akibat peninggian tekanan intrakranial adalah herniasi batang otak dan iskemik yang meluas pada otak sehingga berakhir dengan kematian.
PENGKAJIAN
Observasi dan pemeriksaan :
Gejala yang muncul dapat berjalan lambat atau dapat pula sangat cepat dari beberapa menit hingga jam sampai pada gejala lengkap yang menunjukkan adanya stroke.
Gangguan tingkat kesadaran Hilangnya reflek dan sensasi
- unilateral atau bilateral- dapat bersifat permanen atau sementara.
Kelemahan Ada kelumpuhan atau spasme otot Lebar pupil yang tidak sama ( anisokor 0 Mata yang ptosis Penglihatan menjadi kabur Kekakuan mulut Peningkatan tekanan darah Paralisis dapat berupa unilateral atau bilateral. Fungsi komunikasi terganggu.
- Aphasia motorik atau sensorik- Apraxia- Agnosia
Disfagia Etensi urine dan konstipasi Mual dan muntah
Data penunjang laboratorium Lumbal punksi dan CSF Pemeriksaan tingkat protein Tekanan intrakanial CT scan MRI EEG Scan otak B-mode ultrasend Rontgen kepala Encephalography Ultrasonograpi droppler
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL
1. Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan penurunan darah ke otak.2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran dan
kelemahan.3. Resiko tinggi terjadinya cedera berhubungan dengan penurunan fungsi
neuromuskuler.4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
serebral, gangguan neuromuskuler pada otot mulut adanya kelemahan atau fatique.
5. Gangguan mobilisasi fisik sehubungan dengan adanya kelemahan dan kelumpuhan anggota tubuh.
6. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan adanya gangguan dalam hantaran integrasi dan penerimaan sensori akibat trauma neurologi.
7. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan pengobatan/perawatan berhubungan dengan keterbatasan kongnitif, kesalahpahaman pengertian informasi, ganguan proses pengingatan, kurangnya sumber informasi.
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervasi
1. Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak
Data Subyektif
Keluarga yang mengantar klien menyatakan klien tidak bisa menggerakkan sebagian anggota tubuhnya.
Data Obyektif
Adanya kelumpuhan kemampuan gerakan otot.
Pupil anisokor. Penurunan kesadaran Pengisian kapiler lebih
dari 3 detik. Pucat. Cyanosis. Akral dingin. Tekanan darah sistole
lebih dari 140 mmHg dan diastole lebih dari 100 mmHg atau tekanan darah sistole kurang dari 100 mmHg dan diastole kurang dari 60 mmHg.
Nadi tahikardia lebih dari 100 x /menit dan lemah.
Kekakuan mulut dan bicara sulit dimengerti.
Tidak mampu menelan.
Setelah tindakan keperawatan selama kurang lebih 6 jam klien mempertahankan perfusi cerebral yang adekuat.
Kriteria Evaluasi
Kelumpuhan tidak bertambah.
Akral hangat. Tekanan darah dan
nadi dalam batas normal.
Kesadaran tidak semakin menurun dibandingkan saat klien masuk rumah sakit.
Tentukan faktor pencetus yang mengakibatkan penurunan kemampuan perfusi jaringan cerebral dan peningkatan tekanan intrakanial.
Monitor tanda-tanda vital tiap1-2 jam, hypertensi dan hipotensi bandingkan antara kedua lengan.
Auskultasi bunyi irama jantung dan adanya murmur, gallop, bunyi jantung tambahan S2 dan S4.
Evaluasi :Ukuran pupil, catat kesamaan reaksi terhadap cahaya.
Berikan posisi di tempat tidur dan atur posisi terlentang dengan letak anatomis.
Anjurkan pasien untuk istirahat dengan tenang dan ciptakan lingkungan pasien yang nyaman.
Batasi jumlah keluarga yang berkunjung dan mengantar agar tidak berada disekeliling klien, cukup salah seorang anggota keluarga yang terdekat saja.
Anjurkan anggota keluarga tidak mengajak berbicara klien.
Anjurkan klien untuk tidak mengejan saat BAB, batuk yang berlebihan.
Kerjasama dengan tim medis :Pemberian O2 sesuai terapi dokter.Pemberian obat-obatan sesuai terapi dokter.
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervasi
2. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan kelemahan dan penuruna kesadaran.
Data Subyektif
Klien mengeluh sesak nafas.
Data Obyektif
Penurunan kesadaran Klien dalam keadaan
tirah baring. Pernafasn dypsnea
atau takhipnea. Suara nafas yang
mengorok. Penggunaan alat bantu
pernafasan. Retraksi dinding dada,
pergerakan dinding dada tidak simetris.
Tachycardia. Hipertensi, hipotensi.
Klien mempertahankan pola pernafasan yang efektif setelah tindakan keperawatan selama 6 jam.
Kriteria evaluasi:
Pernafasan 16-24 x/ menit.
Suara nafas mengorok tidak ada.
Penggunaan alat bantu pernafasan tidak ada.
Retraksi dinding dada dan pergerakan asimetris tidak ada.
Auskultasi bunyi nafas dan observasi tiap 1-2 jam frekuensi pernafasan kedalaman dan kualitas pernafasan.
Tinggikan kepala dalam posisi yang memudahkan untuk bernafas. Dorong klien untuk melakukan nafas dalam.
Ajarkan klien untuk melakukan batuk yang efektif untuk mengeluarkan sekret.
Perhatikan cairan humidikasi sampai batas diperkenankan pada tempatnya.
Kolaborasi :Berikan 02 sesuai program terapi.
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervasi
3. Resiko tinggi terjadinya cidera berhubungan dengan penurunan fungsi neuromuscular, penurunan kesadaran.
Data Subyektif :
Keluarga menyatakan klien jatuh dirumah.Data Obyektif
Adanya penurunan kesadaraan.
Bicara pelo, kelumpuhan uniteral, bilateral.
Cidera tidak terjadi selama klien berada di rumah sakit.
Kriteria Evaluasi :
Klien tidak terjatuh Tidak ada anggota
tubuh yang menjuntai. Posisi klien anatomis
dan aman. Restraint terfiksasi
dengan baik. Keluarga tidak
mengeluh atau mengajukan komplain atas tindakan yang diberikan perawat.
Peralatan yang berkaitan dengan terapi seperti infus tetap terfiksasi dengan baik dan klien tidak mencabutnya karena penurunan kesadaran.
Kaji tingkat kemampuan dan gangguan fungsi motorik yang terjadi.
Lakukan pemasangan pengaman tempat tidur.
Berikan pemasangan restraint pada klien jika memang diperlukan.
Jelaskan pada klien maksud diberikan restraint agar tidak memberikan salah pengertian atas tindakan yang diberikan oleh perawat.
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HIPERTENSI
PENGERTIAN
Hipertensi adalah keadaan dimana dijumpai tekanan darah lebih dari 160/95 mmHg ( WHO), juga apabila tekanan darah mencapai 140/90 mmHg atau lebih untuk usia 13 – 50 tahun dan tekanan darah mencapai 165/95 mmHg untuk usia diatas 50 tahun. ( A.Nursing Diagnosis Approach, Susan Puderrbough Ulrich, 1986 hal 230).
PATHOFISIOLOGI
Tekanan darah ditentukan oleh aliran darah yang dipompakan dari ventrikel kiri ke aorta tahan perifer, sehingga faktor-faktor yang mempengaruhi curah jantung menurut Lund- Johansen (1989) pada kebanyakan hipertensi. Curah jantung permulaan meningkat dan kemudian diikuti dengan kenaikan tekanan perifer yang mengakibatkan kenaikan darah yang menetap.Guyton ( 1989) terjadi perubahan autoregulasi, dimana sebagai penyebab awal dari perubahan ini adalah garam oleh ginjal.Pada otak mekanisme autoregulasi aliran darah otak akan terganggu atau hilang sama sekali bila terjadi iskemia terutama pada fase akut. Atas dasar ini pulalah tekanan darah penderita hipertensi menahun tidak boleh diturunkan secara cepat dalam waktu singkat. Mekanisme yang dikemukakan mencakup perubahan sebagai berikut :
1. Ekskresi natrium dan air oleh ginjal2. Kepekaan baroseptor3. Respon vaskuler4. Sekresi renin, ini paling banyak terdapat pada hipertensi primer.
Mekanisme dimana hipertensi mempunyai hubungan langsung dengan pengaruh pada jantung dan pembuluh darah, peningkatan resistensi ejeksi darah dari ventrikel kiri, akibatnya beban kerja jantung bertambah. Sebagai akibatnya terjadi hipertropi ventrikel untuk meningkatkan kekuatan kontraksi.
Tetapi kemampuan ventrikel untuk mempertahankan curah jantung dan hipertropi kompensasi akhirnya dilampaui dan terjadi dilatasi dan payah jantung. Jantung lebih lanjut terancam oleh peningkatan proses arterosklerosis koroner. Bila proses aterosklerosis berlanjut maka suplay oksigen miokardium berkurang. Kebutuhan miokardium akan oksigen meningkat akibat dari hipertropi ventrikel dan peningkatan beban kerja jantung, dan hal ini yang akhirnya menyebabkan angina atau infark miokard. Sekitar separuh kematian karena hipertensi disebabkan karena infark miokard atau payah jantung.Kerusakan vaskuler akibat hipertensi terlihat jelas diseluruh pembuluh perifer. Perubahan vaskuler retina dapt diketahui dengan mudah melalui pemeriksaan optalmoskopik, pemeriksaan ini berguna untuk menilai perkembangan penyakit.
Arterosklerosis yang dipercepat dan necrosis medial aorta merupakan predisposisi anurisma. Diseksi perubahan struktur dalam arteri kecil dan arterial menyebabkan penyumbatan pembuluh progresif. Bila pembuluh menyempit maka aliran arteri terganggu dan dapat menyebabkan miokard infark jantung. Akibat perubahan
vaskuler ini paling nyata pada otak dan ginjal. Obstruksi atau ruptur pembuluh darah otak merupakan penyebab sepertiga kematian dari hipertensi.
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEBAB HIPERTENSI
1. Hipertensi esensial tidak diketahui, faktor yang mempengaruhi :- Hiperaktivitas dari syaraf simpatik vasokonstriksi, peningkatan
cardiac output, diikuti kontriksi, arterial, efek prostaglandin, meningkatnya sistim rennin angiotensin, ekskresi sodium dan air dari ginjal dan vaskuler lous otot halus, keturunan ( genetik ).
2. Efek stress emosional susunan syaraf pusat :
- Stimulasi dari syaraf akibat rangsangan lingkungan sehari-hari dapat menimbulkan hipertropi sel otot polos vaskuler. Perubahan ini dapat menyebabkan tekanan darah lebih sensitive dan gangguan pengaturan tekanan darah.
3. Obesitas.- Konsumsi sodium yang meningkat sebagai penyebab kenaikan berat
badan dan hipertensi. Ada juga pendapat mengatakan konsumsi garam yang meningkat dapat meningkatkan jumlah cairan dalam tubuh.
4. Diabetis Melitus- Pada diabetis melitus dapat terjadi nefropati ginjal sehingga fungsi
ginjal untuk memproduksi renin berkurang. Renin mempunyai peranan penting dalam mengatur tekanan darah.
Hipertensi dibagai dari 2 golongan yaitu :1. Hipertensi primer atau hipertensi essensial, sampai sekarang belum
diketahui sebabnya.2. Hipertensi sekunder, hipertensi yng disebabkan oleh kelainan atau
kesakitan suatu organ.
Krisis hipertensi : kenaiakn darah yang cepat sehingga menyebabkan kerusakan yang cepat pada tugas organ.Perbaikan target : organ akan dapat diatasi jika tekanan darah dapat diatasi.
Pembagian lain dari hipertensi diklasifikasikan menurut meningkatnya diastolic.
1. Hipertensi Perbatasan
Seseorang menderita hipertensi apabila dari waktu kewaktu tekanan darah berubah ubah dari tinggi kemudian turun mencapai normal sebaliknya tanpa pengobatan.
Tekanan darah berkisar antara 140/90 – 165/95 mmHg. Umumnya penderita tidak mempunyai keluhan. Pada tingkat ini belum ada gangguan pada organ – organ vital. Curah jantung masih normal hanya kadang – kadang saja meningkat. Tahanan pembuluh darah sitematik masih normal dan volume darah juga normal atau sedikit meningkat.
2. Hipertensi Ringan Pada tingkat ini tekanan darah diastolik berkisar antara 95 – 100 mmHg. Curah jantung normal atau sedikit meningkat, tetapi setelah ditemukan peningkatan tahunan pembuluh darah sistematik menetap, kadang – kadang disertai permulaan gejala payah jantung seperti dipsnea setelah latihan dan nokturia. Pemeriksaan fundoskopi mungkin sudah menunjukan adanya penyempitan arteri retina.
3. Hipertensi SedangTekanan darah diastolic bervariasi antara 100 – 150 mmHg. Umumnya sudah terdapat kelainan fungsi organ yang permanen terutama pada tingkat lanjut.
4. Hipertensi Berat.Tekanan darah diastolic bervariasi antara 115 – 130 mmHg. Penderita ini mudah sekali mengalami komplikasiyang berat dalam waktu singkat berupa pecahnya pembuluh darah otak , infark miokard, gagal jantung atau kegagalan fungsi ginjal.
5. Hipertensi MalignaSampai sekarang definisinya masih belum pasti. Beberapa sarjana memberikan definisi yang berbeda-beda antara lain :- Tekanan darah yang tinggi disertai edema pupil.- Hanya memandang tekanan darah diastolik yang tinggi saja ( 130
mmHg ).- Kenaikan tekanan darah yang hebat dan terjadi mendadak yang
disertai mundurnya keadaan umum secara cepat, edema pupil, kegagalan ginjal progresif dan gejala kelainan jantung dan susunan saraf pusat.
PENATALAKSANAAN1. Menurunkan berat badan penderita gemuk.2. Diet rendah garam dan rendah lemak.3. Mengubah kebiasaan buruk.4. Olahraga secara teratur.5. Kontrol tekanan darah secara teratur.6. Obat – obat hipertensi antara lain :
Deuretik :HCT, higrofin, lasik Beta bloker : propanol ( inderal ) Alfa bloker : phentolamin, prozazine
( minipres )
Vasodilator : hidralazine, diaxozide, nitropresside, catropil
Ca antagonis : Nifedipine ( adalat )PENGKAJIAN
1. Respirasi :a. Dypsnea pada aktivitas/latihan.b. Tachipnea, orthopnea, paroxysmal noctural dypsnea.c. Batuk dengan / tanpa sputum.d. Distress pernafasan.e. Bunyi nafas : crekles/whezingf. Cyanosis.g. Riwayat merokok.
2. Sirkulasi :a. Riwayat hipertensi. Atherosclorosis, kelaianan pembuluh darah jantung
palpitasi, keringat dingin.b. Peningkatan tekanan darah, postural hypotensi.c. Tacykardi, dysritmia.d. Bunyi jantung S2, S3, S4e. Ektermitas : perubahan warna kulit, akral dingin, kapiler refill lama.f. Kulit : pucat, syanosis, keringat banyak.
3. Aktivitas/istirahata. Mudah lemas, lemah, nafas pendek, gaya hidup.b. Perubafan irama jantung.c. Tachypnea.
4. Psikosoiala. Riwayat perubahan kepribadian, cemas, depresi, euphoria, cepat marah.b. Beberapa faktor stress ( pekerjaan, ekonomi, keluarga )c. Suasana, hati mudah tersinggung.
5. Eliminasi : infeksi, retensio urine, riwayat operasi ginjal.6. Makanan / cairan
a. Riwayat banyak makan makanan yang mengandung garam, lemak, kolestrol, dan rendah : potassium kalsium, magnesium.
b. Mual, muntahc. Perubahan berat badand. Riwayat pemakaian obat deuretice. Edema
7. Neurensensorya. Sakit kepala dan pusingb. Kesemutan/ kelemahan pada bagian tertentuc. Bicara pelod. Gangguan penglihatan : pupil, edema, diplopia, kabure. Epiktasis
Kemungkinan Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan kerja otot jantung akibat dari peningkatan tekanan darah
2. Gangguan rasa nyaman : adanya sakit kepala berhubungan dengan pelebaran pembuluh darah/rupture pembuluh darah otak akibat dari peningkatan tekanan darah
3. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi
Rencana Tindakan Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan kerja otot jantung akibat dari peningkatan tekanan darah
Data Penunjang :1. Tekanan darah > 160/95mmHg2. Pusing lemah, lelah, kebal diektrimitas, kram otot, gangguan penglihatan,
keringat dingin, sesak nafas, palpitasi, perifer dingin, susah nafas, palpitasi, periferdingin epistaksis.
Tujuan : penurunan curah jantung dapat diatasiKriteria :
- Pernafasan 16 – 24 kali permenit- Tekanan darah 100 – 160
mmHg 70 - 90- HR 60 – 100 kali permenit.
Rencana Tindakan :1. Kaji riwayat hipertensi2. Observasi peningkatan tekanan darah setiap 1 jam.3. Ukuran darah pada kedua lengan pada saat tidur, duduk dan berdiri.4. Kaji adanya sakit dada, sesak nafas, penurunan produksi urine.5. Observasi perubahan sensorik : motorik seperti adanya sakit kepala,
perubahan tingkah laku, mual, muntah gangguan penglihatan, kejang dll.6. Anjuran pasien istirahat 7. Anjuran makanan dengan porsi kecil.8. Kerja sama dengan tim kesehatan : Pemberian diet rendah garam Pemberian obat – obat anti hypertensi Beri ketenangan pada pasien
2. Gangguan rasa nyaman : adanya sakit kepala berhubungan dengan pelebaran pembuluh darah / rupture pembuluh darah otak akibat dari peningkatan tekanan darah.
Data penunjang : Pusing, kaku kuduk, sakit kepala, tekanan darah >160/95, epiktasis
Tujuan :Rasa nyaman dapat ditingkatkanKriteria :
- Keluhan pusing berkurang/hilang- Tekanan darah dengan batas normal- Pasien dapat istirahat dengan tenang
Rencana tindakan :1. Ajarkan teknik relaksasi, tarik nafas dalam 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman3. Anjurkan untuk tidak merokok4. Anjurkan bedrest, kurangi aktivitas5. Bantu pasien dalam aktivitas sehari – hari seperti duduk BAK dll.6. Beri kompres es pada belakang leher dan diatas hidung bila terjadi
pendarahan 7. Kerjasama dengan tim kesehatan :
a. Pemberian analgetik untuk mengurangi sakit.b. Pemasang tampon hidung bila epistasisc. Pemberian obat penenangd. Pemberian makanan cair
3. Kurang pengetahuan tentang panyakit dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Data penunjang :1. Pasien dapat selalu bertanya tentang penyakit dan pengobatannya..2. Pasien kurang kooperatif dalam pengobatan
Tujuan : Pengetahuan pasien bertambah
Kriteria :1. Pasien dapat mengulangi dengan kata – kata sendiri tentang penyakit dan
pengobatannya.2. Pasien tidak bertanya lagi tentang penyakitnya3. Pasien kooperatif dalam program pengobatan.
Rencana Tindakan :1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga2. Beri kesempatan pada pasien / keluarga untuk mengekpresikan
perasaannya.3. Diskusikan tentang kerja dan efek samping obat.4. Diskusikan tentang obat kontrasepsi oral yang dapat menaikan tekanan
darah.5. Jelaskan untuk mengubah posisi pelan – pelan6. Hindarkan air terlalu panas untuk mandi.
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN FRAKTUR
PengertianFraktur atau patah tulang adalah hilangnya kontinuitas jaringan atau tulang.
Deskripsi Fraktur 1. Perluasan, komplit, inkomplit ( greenstik fraktur ).2. Bentuk garis patah : Transversal, oblik, spiral, comminoveted, ( terdapat lebih
dari 2 fragmen ), bentuk T dan Y.3. Hubungan antara fragmen :
Undisplaced ( tanpa perubahan letak ). Displaced ( dengan perubahan letak ).Fragmen distal ke lateral atau medialFragmen distal bersudut terhadap fragmen proksimal.Fragmen berputar ( endorotasi, eksorotasi ).Fragmen saling mendekat atau menjauh.
4. Hubungan terhadap dunia luar. Fraktur terbuka. Fraktur tertutup
5. Lokasi Untuk tulang panjang terbagi atas , 1/3 tengah dan 1/3 distal Untuk tulang klavikula terbagi dalam ¼ medial, ½ bagian tengah dan ¼
lateral.6. Dengan atau tanpa komplikasi.
TANDA DAN GEJALA 1. Riwayat trauma.2. Nyeri lokal dan makin bertambah bersama gerakkan.3. Hilangnya fungsi anggota gerak dan persendian yang terdekat.4. Terdapat perubahan bentuk ( deformitas ).5. Nyeri tekan, nyeri ketok, dan nyeri sumbu. Krepitasi tidak perlu selalu diberikan.6. Gerakan-gerakan abnormal.7. Pemeriksaan keadaan neuromusculer dibagian distal dari garis fraktur.
PEMERIKSAAN RADIOLOGIK1. Untuk diagnosa.
Digunakan untuk menentukan jenis fraktur serta kedudukan fragmen. Foto harus menunjukkan seluruh panjang tulang serta persendian di bagian proksimal dan distalnya. Proyeksi diambil dari antero-posterior dan lateral, bila perlu obik.
2. Untuk menilai hasil reposisi dan penyembuhan.
Setelah reposisi dilakukan penilain terhadap alighment ( yang dinilai dari anteroposterior dan lateral ), angulasi, rotasi, discrepancy. Setelah 3 minggu reposisi, cari tanda-tanda konsolidasi Setelah 6 bulan reposisi, cari tanda-tanda radiological union.
PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan efek syok hipovolemik pada sistem yang berbeda, yaitu :
Sistem Kardiovaskuler. Takikardia Penurunan tekanan darah sistolik. Akhirnya gagal jantung.
Kulit Dingin dan lembab. Pucat, sianosis.
Sistem Saraf Pusat Ansietas,keresahan. Kekacauan mental, perubahan sensorium. Penurunan tingkat kesadaran.
Sistem Renal Penurunan produksi urine. Penurunan filtrasi glomerular ( peningkatan BUN, kreatinin dan serum ). Gagal ginjal akut atau kronis.
Sistem Respiratori Takhipnea Peningkatan permeabilitas kapiler pulmonal ( ARDS ).
Sistem Hepatik Penurunan pembentukan faktor-faktor pembekuan. Kerusakan metabolisme obat Penurunan sintesis protein-protein plasma. Penurunan kadar glukosa serum. Penurunan fagositosis.
Sitem Gastrointestinal Ileus adinamik. Ulserasi Penurunan absorpsi Peningkatan pemasukan toksin dari lumen usus ke dalam aliran darah.
PENATALAKSANAAN
1. Atasi syok dan perdarahan, serta dijaga lapangnya jalan nafas.2. Sebelum pasien diangkut pasang bidai untuk mengurangi nyeri, mencegah
bertambahnya kerusakan jaringan lunak dan makin buruknya kedudukan fraktur. Bila tidak terdapat bahan untuk bidai, maka bila lesi dianggota gerak bagian atas untuk sementara anggota yang sakit dibebankan ke badan penderita. Bila lesi dianggota gerak dibagian bawah maka anggota gerak yang sakit dibebankan ke anggota gerak yang sehat. Terhadap lesi didaerah vertebrata penderita dibaringkan dialas yang keras.
3. Fraktur Terbuka. Pembidaian ditutup dengan kain steril. Pembersihan luka. Eksisi jaringan mati. Reposisi Penutupan luka. Fiksasi Restorasi ( pengembalian fungsi ).
4. Pengobatan. Antibiotika. Anti tetanus. Anti inflamasi Analgesik
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL
1. Nyeri sehubungan dengan geseran atau pergerakan fragmen tulang.2. Gangguan perfusi perifer sehubungan dengan berkurangnya aliran darah akibat
adanya trauma jaringan atau tulang.3. Potensial gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan
imobilitas akibat trauma atau fraktur.4. Potensial terjadi infeksi sehubungan dengan adanya luka fraktur terbuka.5. Kurang pengetahuan tentang pembatasan aktivitas dan perawatan luka
sehubungan dengan kurangnya informasi.
Diagnosa keperawatan
Tujuan Intervensi
Nyeri berhubungan dengan geseran atau pergerakan fragmen tulang.
Data Subyektif Klien mengeluh pada
bagian fraktur.
Data Obyektif Nyeri pada saat
digerakkan. Bengkak pada daerah
fraktur. Spasme otot Adanya luka Tachicardia Pucat dan akral
dingin
Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan berkurangnya aliran darah akibat adanya trauma jaringan / tulang.
Nyeri dapat diatasi atau berkurang.
Kriteria evaluasi : Klien mengatakan
nyeri berkurang. Pembengkakan
hilang atau berkurang.
Otot relaksasi Tanda-tanda vital
dalam batas normal. Akral hangat dan
kemerahan.
Perfusi daerah perifer dapat dipertahankan secara adequat.
Kriteria Evaluasi : Nadi : 60-100
x/menit. Kulit hangat dan
1. Batasi pergerakan pada daerah fraktur, klien harus bedrest total.
2. Tinggikan dan sokong ekstermitas yang mengalami fraktur.
3. Monitor keadaan nyeri : lokasi, intensitas, lamanya nyeri.
4. Cegah terjadinya pembengkakan bertambah pada area fraktur.
5. Observasi perubahan pada tanda-tanda vital.
6. Berikan alternatif perubahan posisi secara periodik.
7. Berikan penjelasan pada klien setiap prosedur yang akan dilakukan.
8. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam dan tehnik pengalihan perhatian untuk mengurangi rasa sakit.
9. Kolaborasi pemberian obat analgesik.
1. Observasi ada tidaknya kualitas nadi perifer & bandingkan dengan denyut nadi normal.
2. Observasi pengisian kapiler, warna kulit dan kehangatan pada bagian distal daerah yang mengalami fraktur.
Data Subyektif : Klien mengeluh
tangannya dingin dan pucat.
Data Obyektif : Daerah perifer
pucat / sianosis. Pengisian kapiler
pada daerah yang mengalami trauma lebih dari 5 detik.
Daerah perifer dingin.
Nadi > 100 x/menit. Pernafasan > 24
x/menit.
sensori normal.
TD : sistolik 100-140 mmHg, diastolik 60-90 mmHg.
Pernafasan 16-24 x/menit.
Output urine 30-50 cc/jam.
Pengisian kapiler dibawah 3 detik.
3. Observasi posisi & lokasi bidai jangan sampai terlalu menekan pembuluh darah.
4. Pertahankan posisi pada daerah fraktur lebih tinggi kecuali bila ada kontraindikasi untuk meningkatkan venous return dan mengurangi edema.
5. Lepaskan perhiasan yang ada pada tungkai atau lengan yang dapat mengahmbat suplai darah.
6. Observasi tanda-tanda iskemik seperti penurunan suhu, rasa dingin dan peningkatan rasa takut.
7. Observasi tanda-tanda vital.
8. Kolaborasi :- Pemeriksaan Hb, Ht.- Pemberian cairan
parenteral, tranfusi darah bila diperlukan.
- Pemberian obat anti emboli.
- Foto Rontgen.
ASUHAN KEPERAWATAN HIPERPLASIA PROSTAT BENIGNA ( BPH )
PENGERTIAN
BPH adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat ( secara umum pada pria
lebih tua dari 50 tahun ) menyebabkan berbagai derajat obstruksi uretral dan
pembatasan aliran urinarius.
PENGKAJIAN
1. SIRKULASI
Peninggian tekanan darah
2. ELIMINASI
Penurunan kekuatan / dorongan aliran urine, tetesan.
Ketidakmampuan ntuk mengosongkan kndung kemih dengan lengkap
Nokturia, disuria, hematuria
ISK berulang, riwayat batu.
Massa padat di bawah abdomen bawah ( distensi kandung kemih ), nyeri
tekan kandung kemih, hernia inguinalis.
3. MAKANAN DAN CAIRAN
Anoreksia, mual dan muntah.
Penurunan berat badan
4. NYERI / KENYAMANAN
Nyeri suprapubis, panggul atau punggung bawah.
Nyeri tajam , kuat ( pada prostatitis akut ).
5. SEKSUALITAS
Masalah tentang efek kondisi / terapi pada kemampuan seksual.
Takut inkontinensia/ menetes selama hubungan intim.
Pembesaran , nyeri tekan prostat.
KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
SEBELUM OPERASI
1. Gangguan eliminasi ( urine ) berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar
prostat.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa, dis urine
kandung kemih, kolik renal, infeksi muatan urinisasi.
3. Takut kehilangan fungsi seksual berhubungan dengan tindakan trasuretra
resektion (TUR).
4. Kemungkinan terjadi infeksi berhubungan dengan seringnya pemasangan
kateter.
5. Gangguan pola tidur sehubungan dengan sering buang air kecil pada malam
hari.
SESUDAH OPERASI
1. Gangguan rasa nyaman , nyeri berhubungan dengan dampak pembedahan,
spasme kandung kemih, retensio urine.
2. Meningkatnya rasa cemas sehubungan dengan warna urine yang kemerahan.
3. Potensial terjadiya syok haemoragik sehubungan dengan perdarahan pada
TUR.
4. Kurangnya pengetahuan mengenai perawatan TUR dan perawatan di rumah
sehubungan dengan kurangnya informasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN SEBELUM OPERASIDiagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar prostat.
Data Subyektif Pasien mengeluh susah
kencing.
Data Obyektif Tampak urine keluar
menetes. Suprapubik menegang.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Iritasi
mukosa Disurine kandung
kemihData Subyektif Pasien mengeluh sakit
bila b.a k.Data Obyektif Pasien tampak kesakitan Gelisah Ektremitas dan otot-otot
tegang. Tachikardi Keringat dingin
3. Takut kehilangan fungsi seksual berhubungan dengan tindakan transuretra resektion.
Pasien menunjukan perbaikan dalam eliminasi b. a. k.
Kriteria Evaluasi Fungsi otot
kandung kemih normal.
Kandung kemih tidak tegang.
Tidak terjadi infeksi pada saluran perkemihan.
Meningkatkan rasa nyaman
Kriteria Evaluasi Rasa nyeri hilang /
terkontrol. Pasien tampak rileks Pasien dapat istirahat
tidur. Tanda-tanda vital
dalam batas normal.
Perasaan takut pasien berkurang setelah diberi penjelasan.
Kriteria hasil :
1. Observasi aliran urine2. Monitor dan catat
waktu serta jumlah urine tiap kali berkemih.
3. Perkusi daerah suprapubik untuk mengetahui peregangan kandung kemih
4. Lakukan perawatan kateter dan pemasangan kateter.
5. Observasi tanda-tanda vital.
6. Beri terapi anti biotik dan anti spasmodik sesuai program.
1. Kaji rasa nyeri, lokasi intensitas, frekuensi.
2. Atur posisi tidur yang nyaman, latihan relaksasi
3. Observasi tanda- tanda vital.
4. Perhatikan fiksasi selang kateter ( bila terpasang )
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan. Analgesik,
antibiotika, anti spasme.
1. Kaji pengetahuan pasien mengenai dampak TUR terhadap fungsi seksual.
2. Beri penjelasan
DS : Pasien mengatakan
prihatin dengan perubahan yang diterima.
DO :Pasien tampak ragu-ragu. Pasien
tampak tak tenang.
4. Kemungkinan terjadi infeksi berhubungan dengan seringnya pemasangan kateter
Data Subyektif : -Data Obyektif : Pasien sering dipasang
kateter.
5. Gangguan pola tidur sehubungan dengan sering buang air kecil pada malam hari.
DS : Pasien mengeluh tidur
terganggu karena sering bangun.
DO : Pasien sering b.a.k pada
malam hari.
Pasien mengatakan sudah mengerti tentang situasinya dan dapat menyebutkan kembali penjelasan yang telah diberikan.
Pasien sudah dapat mengatasi pemecahan masalahnya.
Tidak terjadi infeksi selama pemasangan kateter.
Kriteria evaluasi : Tidak terdapat
tanda – tanda infeksi, urine jernih.
Gangguan pola tidur dapat teratasi dalam waktu 24 jam.
Kriteria hasil : Pasien dapat tidur
cukup minimal 8 jam sehari.
B.a. k pada malam hari berkurang.
mengenai dampak TUR terhadap kembalinya fungsi seksual.
3. Beri penjelasan bahwa kemampuan untuk ereksi tidak berubah.
4. Anjurkan untuk mengontrol perineal dan memperhatikan pancaran urine.
1. Observasi tanda-tanda infeksi.
2. Observasi bau, warna dan jumlah urine.
3. Observasi kandung kemih
4. Gunakan tehnik steril dalam perawatan kateter.
5. Letakkan urine bag lebih rendah dari kandung kemih.
6. Observasi tanda-tanda vital.
1. Kaji pola tidur dan catat waktu tidur pasien.
2. Anjurkan pasien untuk mengkonsentrasikan pikirannya untuk tidur.
3. Anjurkan pasien untuk mengurangi minum pada waktu akan tidur.
DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUDAH OPERASI
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan dampak pembedahan.
DS : Pasien mengeluh
nyeri di daerah bekas operasi.
DO : Pasien tampak
gelisah. Perubahan pada tonus
otot.
2. Meningkatnya rasa cemas sehubungan dengan warna urine yang kemerahan.
Subyektif : Pasien mengatakan
urine berwarna merah.Obyektif : Pasien tampak gelisah
dan bertanya terus. Urine tampak
berwarna merah.
3. Potensial terjadinya syok
Rasa nyeri berkurang.
Kriteria hasil : Pasien mengatakan
rasa nyeri berkurang atau hilang.
Ekspresi wajah rileks.
Rasa cemas pasien berkurang atau hilang setelah diberi penjelasan.
Kriteria Hasil : Secara verbal dan non
verbal pasien menunjukan adanya penurunan dalam kecemasan.
Perdarahan tidak terjadi setelah operasi TUR.
1. Perhatikan kelancaran drainage kandung kemih, bebas dari sisa gumpalan darah.
2. Anjurkan kepada pasien untuk minum lebih dari 3 liter per hari jika tidak ada kontra indikasi.
3. Beri penjelasan kepada pasien mengenai fungsi kateter dan drainage kandung kemih.
4. Observasi tanda-tanda vital.
5. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi.
6. Kerja sama dengan tim kesehatan pemberian antibiotika dan analgesik.
1. Kaji tingkat kecemasan pasien.
2. Jalin rasa percaya antar perawat dan pasien.
3. Beri penjelasan mengenai warna cairan urine yang kemerahan, adalah suatu hal yang normal akibat sisa pengerokan jaringan prostat.
4. Pertahankan karakter dari sumabatan dan lekukan.
1. Pertahankan posisi kateter agar dalam posisi traksi yang baik.
2. Ukur tanda-tanda vital
haemoragik sehubungan dengan perdarahan pada TUR.
Subyektif : -Obyektif : Pada ujung penis
tampak ada perdarahan.
4. Kurangnya pengetahuan mengenai perawatan TUR dan perawatan di rumah sehubungan dengan kurangnya informasi.
Data Subyektif : Pasien bertanya
tentang perawatan selanjutnya.
Data Obyektif : Pendidikan.
Kriteria hasil : Kesadaran
komposmentis. Hb dalam batas
normal. Tidak ada tanda-tanda
perdarahan. Tidak kelihatan pucat,
lemah, atau pusing.
Pasien mendapatkan informasi yang akurat.
Kriteria hasil : Pasien mengatakan
mengerti dan memahami perawatan setelah TUR dan perawatan di rumah.
3. Lakukan pemeriksaan laboratorium ( Hb, TH ).
4. Observasi keadaan pasien, apakah ada tanda-tanda perdarahan di ujung penis.
1. Kaji sejauh mana informasi yang dibutuhkan pasien.
2. Ajarkan dan anjurkan untuk melatih perineal dengan cara melatih konstraksi dan mengistirahatkan spinter rektal dan setelah pencabutan kateter pasien harus belajar memulai dan menghentikan BAK.
3. Jelaskan obat-obatan untuk di rumah meliputi waktu, dosis, dan efek sampingnya.
4. Anjurkan pasien makan tinggi serat, untuk mencegah konstipasi.
5. Anjurkan pasien untuk melapor pada perawat/ dokter bila terdapat peningkatan suhu, tidak adapat BAK, walaupun intake cairan adequat.
6. Anjurkan pasien banyak minum jika didapat warna cairan yang kemerahan.
7. Anjurkan pasien untuk memeriksa diri secara teratur setiap tiga bulan sekali selama tahun pertama. Enam bulan sekali tahun kedua kemudian satu tahun sekali.
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HERNIA
PENGERTIANHernia adalah prostusi abnormal organ, jaringan atau bagian organ melalui struktur yang secaraa normal berisi bagian ini.
PATOFISIOLOGIDefek pada dinding otot mungkin kongenital karena kelemahan jaringan atau ruang luas pada ligamen inguinal, atau dapat disebabkan karena trauma. Tekanan intra abdominal paling umum meningkat sebagai akibat dari kehamilan atau kegemukan. Mengangkat berat juga menyebabkan peningkatan tekanan, seperti pada batuk dan cedera traumatik karena tekanan tumpul. Bila dua faktor ini ada bersama dengan kelemahan otot, individu akan mengalami hernia.Bila isi kantung hernia dapat dipindahkan ke rongga abdomen dengan manipulasi, hernia disebut redusibel. Hernia iredusibel dan inkarserata adalah istilah yang menunjukan hernia yang tidak dapat dipindahkan atau dikurangi dengan manipulasi.
Macam Hernia
1. Hernia Inguinalis IndirekHernia ini melalui cincin inguinalis dan melewati korda spermtikus melalui kanalis inguinalis. Ini umumnya terjadi pada pria daripada wanita. Hernia ini dapat menjadi besar dan sering turun ke skrotum.
2. Hernia Inguinalis DirekHernia ini dapat melewati dinding abdomen di area kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti hernia inguinalis dan femoralis indirek. Ini lebih umum pada lansia. Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang lemah ini karena defisiensi kongenital.
3. Hernia FemoralisHernia femoralis terjadi melalui cincin femoral dan lebih umum pada wanita daripada pria. Ini mulai sebagai penyumbat lemak kanalis femoralis yang membesar dan secara bertahap menarik peritonium dan hampir tidak dapat dihindari kandung kemih masuk ke dalam kantung.
4. Hernia UmbilikalisHernia umbilikalis pada orang dewasa lebih umum pada wanita dan karena peningkatan tekanan abdominalis. Ini biasanya terjadi pada klien gemuk dan wanita multipara.
PENATALAKSANAANPenatalaksanaan dibagi :1. MedikalHernia yang tidak terstrangulata atau inkarserata dapat secara mekanis berkurang. Suatu penyokong dapat digunakan untuk mempertahankakn hernia berkurang.
2. BedahPerbaikan hernia dilakukan dengan menggunakan insisi kecil secra langsung di atas area yang lemah.
KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL 1. Gangguan rasa nyaman ; nyeri sehubungan dengan patologis dari penyakitnya
( kondisi hernia ), intervensi pembedahan.2. Cemas berhubungan dengan akan dilakukan operasi.3. Potensial infeksi sehubungan dengan adanya luka pembedahan.
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi1. Gangguan rasa
nyaman : nyeri berhubungan dengan patologis dari penyakitnya ( kondisi hernia ), intervensi pembedahan.
Data Subyektif Klien mengeluh
nyeri dan ada benjolan pada lipatan paha.
Data obyektif Pasien tampak
menahan nyeri. Distensi
menyebabkan nyeri dan tidak nyaman.
Pasien tampak gelisah.
Tachikardi, keringat dingin.
Gangguan rasa nyaman dapat diatasi.
Kriteria evaluasi Rasa nyaman / nyeri
terkontrol Pasien dapat
beristirahat dengan tenang.
Ekspresi wajah rileks.
1. Beri motivasi pada paien sebab dan akibat terjadinya nyeri.
2. Kaji tingkat dan karakter nyeri
3. Beri pasien posisi yang nyaman.
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Ajarkan tehnik relaksasi.6. Beri tahu pasien untuk
mengindari mengejan, meregang, batuk dan mengangkat berat.
7. Ajarkan pasien untuk menekan insisi dengan tangan atau bantal slama batuk.
8. Ajarkakan pasien tentang pemasangan penyokong skrotal atau kompres es yang sering diprogramkan untuk membatasi edema dan mengendalikan nyeri setelah perbaikan hernia
2. Cemas berhubungan dengan akan dilakukan operasi.
Data Subyektif Pasien bertanya
tindakan yang akan dilakukan.
Data Obyektif Pasien tampak
cemas, dan bertanya-tanya terus.
Kecemasan berkurang / hilang. Kriteria Hasil : Pasien mau bertanya
dan membicarakan masalahnya.
Pasien mengatakan cemas berkurang / hilang.
Istirahat pasien cukup.
Pasien mau bekerja sama dalam setiap tindakan persiapan operasi.
inguinalis. 9. Berikan analgesik sesuai
program.
1. Jelaskan tentang penyakitnya dan kena apa perlu dioperasi.
2. Orientasikan pasien dan keluarga terhadap ruangan, perawat atau tim kesehatan lainnya.
3. Jelaskan keseluruhan tentang : Jadwal operasi Situasi ruang operasi
untuk pemulihan. Prosedur operasi
secara umum. Jenis anestesi Apa yang dirasakan
dan dialami setelah operasi serta penatalaksanaan post operasi.
Resiko operasi.
4. Anjurkan dan beri kesempatan kepada keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien.
5. Jelaskan pada pasien tentang persiapan operasi.
6. Beri kesempatan pasien untuk mengekspresikan perasaannya.
3. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan adanya luka pembedahan
Subyek : -Obyektif Adanya luka
pembedahan.
Infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil : Luka bebas dari
tanda-tanda infeksi ; merah, bengkak, panas, gatal.
Tanda-tanda vital dalam batas normal.
7. Beri motivasi pada pasien untuk berdoa dan mendekatkan diri sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Lakukan tehnik aseptik dan anti septik dalam memberi asuhan keperawatan.
3. Observasi tanda-tanda infeksi di daerah operasi.
4. Lakukan perawatan minimal 1 x 24 jam atau bila kotor.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi anti biotik.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR
PENGERTIAN
Luka bakar adalah suatu keadaan terjadinya kerusakan kulit, tanpa atau disertai
kerusakan pembuluh syaraf, persyarafan yang disebabkan trauma panas, elektrik, zat
– zat kimia dan radio aktif.
ANATOMI FISIOLOGI KULIT
Kulit adalah organ yang paling luas dari tubuh kita, luas kulit berkisar antara 0.25 m2
hingga 1.8 m2.
Komponen kulit :
1. Epidermis :
Stratum korneum ( lap. Tanduk ) sel gepeng tidak berinti.
Tratum granulosum 2 – 3 lapis sel gepeng berinti.
Stratum spinosum sel berbentuk polygonal.
Stratum basale satu lapis sel yang aktif membelah.
Lapisan epidermis tidak berisi pembuluh darah .
1. Dermis :
Tersusun atas jaringan fibrus jaringan ikat yang elastis.
Permukaan : papilla dermis.
Berisi pembuluh darah : reticullar darah.
2. Apendisis kulit :
Pelengkap kulit kelenjar
Pelengkap kulit folikel rambut
Pelengkap kulit kuku
3. Subkutis
Terdapat dibawah dermis, lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit,
mempertahankan suhu tubuh dan tempat penyimpanan energi.
PENYEBAB LUKA BAKAR
1. Termis : api, benda panas. Luka bakar yang disebabkan api tersebut , luka
bakar kering dan luka bakar yang disebabkan air panas disebut luka bakar
basah.
2. Kimiawi:
Terjadi karena sering terkena atau kontak dengan asam kuat atau alkalis kuat.
Kerusakan jaringan tergantung dari lamanya kimiawi terkena/kontak dengan
kulit, konsentrasi, jumlahnya dan jenis dari kimiawi.
3. Listrik.
Aliran listrik akan merangsang jaringan / organ yang dilalui :
Otot akan berkontraksi.
Diafragma akan lumpuh sehingga pasien akan berhenti bernafas, bila
berkepanjangan akan terjadi hipoksia.
Tulang : karena tulang panas maka otot disekitarnya akan terbakar.
Jantung : fibrilasi sampai dengan kardiak arrest dan asidosis.
Luka bakar listrik diklasifikasikan :
a.Tegangan rendah : < 350 volt pasien dapat berobat jalan.
b. Tegangan tinggi : > 350 volt pasien dirawat di rumah sakit.
4. Radioaktive.
5. Luka bakar radiasi pada umumnya sedikit insidennya, ini terjadi karena
terpapar dengan bahan radioactive. Tipe ini diglongkan partikel radioactive di
industri atau dari bahan terapi radiasi.
Terpapar dengan sinar matahari ( ultraviolet ) dalam waktu lama.
PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR
Luka bakar dapat menyebabkan terjadinya suatu peradangan pada kulit, peradangan
tersebut akan mengakibatkan pelebaran pembuluh darah kapiler. Dengan adanya luka
bakar, maka permeabilitas dinding pembuluh darah meningkat oleh karena itu cairan
dalam plasma banyak yang keluar dalam ekstravaskuler dan akan berakibat edema.
Cairan yang keluar itu mengandung protein, apabila keadaan tersebut dibiarkan maka
akan terjadi hipovolemik syok.
Luka bakar dapat megakibatkan terjadinya penyempitan pembuluh darah sehingga
menyebabkan peningkatan retensi air dan garam oleh ginjal. Akibat kecepatan filtrasi
glomerus menjadi menurun dan penurunan fungsi glomerulus menurunkan produksi
urine. Begitu pula dengan sistem metabolic : sel – sel akan menghabiskan bahan –
bahan gizi di dalam jaringan sangat cepat sehingga mempengaruhi oksigen untuk
pembentukan glukosa baru. Pada saat yang sama akibatnya terjadi kegagalan
jantung, karena itu curah jantung akan menurun sehingga akan terjadi asidosis.
KLASIFIKASI LUKA BAKAR
Derajat luka bakar :
1. Derajat I :
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis.
Kemerahan : lebih dari 24 jam terjadi gelembung ( bullae )
Sembuh tanpa cacat
2. Derajat II :
Kerusakan pada epidermis + sebagian dermis
Ada bullae, edema
Bila yang rusak superficial : sembuh 2 minggu
Luka bakar ini diserttai rasa sakit yang disebabkan ujung – ujung syaraf
mengalami perlukaan
3. Derajat III :
Seluruh lapisan dermis atau lebih dalam
Epitel terkelupas, dan putih karena koagulasi protein dermis
Dermis yang etrbakar kemudian mengering dan menciut disebut eskar,
bila melingkar akan menekan arteri, vena dan syaraf perifer
INDIKASI RAWAT INAP :
1. Derajat II > 15% pada dewasa dan > 10% pada anak
2. Derajat II pada muka, tangan, kaki dan perineum
3. Derajat III > 2% pada dewasa dan setiap derajat III pada anak
4. Luka bakar yang disertai trauma visceral, tulang dan jalan nafas
RESUSITASI CAIRAN PASIEN LUKA BAKAR
Tujuan : Untuk mempertahankan dan memperbaiki sirkulasi
Menurut EVANS ( 1952 )
1. Hari I :
a. BB X % LB X 1cc ( elektrolit, NaCL )……… Kritaloid
b. BB X % LB 1cc Koloid
c. 2000 cc………. cairan Glukosa 10 %
2. Hari II :
a. BB X % LB X ½ cc………. elektrolit, NaCl
b. BB X% LB X ½ cc………..Koloid
c. 2000 cc……….. glucose 10%
d. Monitor urine : ½ - 1 cc/kgBB/jam
CARA PEMBERIAN CAIRAN :
1. Jumlah volume cairan merupakan perkiraan.
2. Pemberian disesuaikan dengan monitoring
3. ½ volume cairan diberikan 8 jam pertama sejak trauma
4. ½ volume sisa 16 jam berikutnya
5. Cairan tambahan yang diperlukan untuk syok tidak termasuk dalam perkiraan
volume cairan.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN :
1. Riwayat Kesehatan :
a. Mekanisme terjadinya luka bakar
b. Riwayat penyakit sebelum masuk RS, BB sebelum LB
c. Riwayat alergi
d. Riwayat pengobatan
2. Pemeriksaan fisik :
a. Tanda – tanda vital, BB, tingkat kesadaran
b. Luas luka bakar, kedalaman LB
c. Terhisapnya atau tidak asap panas ( stidor, lidah hitam, bibir kering / hitam,
bulu hidung gosong, erthema pada pharing )
d. Jumlah urine
3. Psikososial :
a. Umur dan jenis kelamin
b. Interaksi dengan keluarga
c. Suku dan latar belakang
d. Status ekonomi dan pekerjaan
e. Mekanisme koping
f. Istirahat dan tidur
g. Penerimaan/daptasi pada bodyimage
4. Pemeriksaan Penunujang :
a. AGD dan elektrolit
b. Darah lengkap
5. Pengetahuan Diagnosa Keperawatan :
a. Persepsi terhadap status kesehatan
b. Pengetahuan tentang penyakitnya /kondisi pasien
c. Pengetahuan tentang tindakan keperawatan
d. Tingkat pendidikan
KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbonmonoxide,
terhisap asap beracun
b. Volume cairan darah kurang berhubungan dengan peningkatan permeabelitas
kapiler yang mengakibatkan cairan elektrolit dan protein masuk ke ruang
intertial
c. Gangguan rasa nyaman rasa sakit pada areal kulit yang terbakar berhubungan
dengan kerusakan ujung – ujung syaraf kulit
d. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan berkurangnya volume darah
untuk sirkulasi dan penurunan curah jantung
e. Potensial illeus paralitik berhubungan dengan stress dari luka bakar
f. Potensial renal failure berhubungan dengan adanya hemachromagen di urine
karena luka bakar yang dalam
g. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan proses pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi
Diagnosa Keperawatan Tujuan IntervensiGangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon monoxide terhisap asap beracun.Data penunjang
LB mengenai daerah leher dan kepala
Riwayat terhisap asap panas
Suara serak, sianosis, pernafasan cepat > 28 X/mnt
Mukosa hidung
Gangguan pertukaran gas dapat diatasi.
Kriteria evaluasi : RR 16 -24 x/mnt. AGD dalam batas
normal. Bunyi nafas
bilateral bersih Tidak siaonsis.
1. Kaji tanda-tanda distress respirasi : gelisah, bingung, kesulitan bernafas, tachypnea, dypsnea, peningkatan bunyi nafas, tachicardi, PaO2
menurun, SaO2
menurun, syanosis.2. Monitor saturasi O2
secara terus-menerus.3. Berikan O2 sesuai
terapi.4. Kepala lebih tinggi /
semi fowler.
dan mulut merah Bulu hidung
terbakar dan kering.
5. Monitor untuk pemasangan ETT.
Volume cairan kurang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan cairan elektrolit dan protein masuk ke ruang interstitial..
Data Penunjang Edema pada
daerah LB. Produksi urine
menurun < 50 cc/jam.
Kadar elektrollit < normal.
Keringat dingin
Gangguan keseimbangan cairan dapat diatasi.
Kriteria evaluasi : Tidak terjadi
hipovolemik syok. Tanda-tanda vital
dalam batas normal :Sistolik 100 – 140 mmHg.Diastolik 70 -90 mmHgNadi 60 -100 x/ mntRR 16 -24 x/mnt.
Produksi urin 30 – 50 cc/jam
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
1. Observasi intake dan output tiap jam.
2. Observasi tanda-tanda vital tiap jam.
3. Observasi elektrolit, hematokrit, CVP.
4. Observasi warna dan bau urin.
5. Observasi adanya peningkatan perdarahan dan peningkatan masa pembekuan.
6. Kolaborasi : Pem
berian cairan parenteral, elektrolit, plasma, albumin.
Pemeriksaan urin lengkap.
Pemberian tranfusi darah.
Pemasangan dower kateter.
Gangguan rasa nyaman : rasa sakit pada area kulit yang terbakar berhubungan dengan kerusakan ujung-ujung saraf kulit.
Data Penunjang ; Pasien mengeluh
kesakitan Ekspresi wajah
menahan sakit Pasien gelisah
tidak bisa tidur.
Rasa sakit dapat diatasi / berkurang
Kriteria evaluasi : Keluhan sakit
berkurang. Ekspresi wajah
rileks. Pasien dapat
beristirahat dengan tenang.
1. Kaji respon pasien terhadap rasa sakit.
2. Kaji kualitas, lokasi,penyebaran dari rasa sakit.
3. Berikan posisi yang nyaman bagi pasien, untuk LB pada ekstermitas usahakan posisi lebih tinggi.
4. Ajarkan tehnik relaksasi.
5. Kolaborasi: Pemberian obat-
oabt sedative dan
analgetik. Pemberian obat-
obat golongan narkoba.
Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan berkurangnya volume darah untuk sirkulasi dan penurunan curah jantung.
Data Penunjang: Tekanan darah <
90/60 mmHg. Nadi > 100 x/mnt Sianosis Daerah perifer
dingin. Pengisian kapiler
> 3 detik.
Gangguan perfusi dapat diatasi.
Kriteria evaluasi : Tanda-tanda vital
dalam batas normal Daerah perifer
hangat. Tidak ada sianosis Pengisian kapiler < 3
detik.
1. Observasi dan catat adanya perubahan tanda-tanda vital.
2. Observasi perubahan warna kulit, temperatur, sensorik dan penurunan output urine.
3. Monitor elektrolit.4. Kerja sama dengan
tim : Pemberian oksigen. Pemberian obat-
obatan. Pemberian cairan
parenteral. Pemberian tranfusi
darah.
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN HAEMORHOID
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL.SEBELUM OPERASI1. Gangguan rasa nyaman : nyeri sehubungan dengan adanya peregangan dan
edema anal cashion2. Potensial terjadinya anemia sehubungan dengan perdarahan dari anus secara
terus menerus.3. Takut terhadap prosedur operasi sehubungan dengan kurang informasi.
SESUDAH OPERASI1. Gangguan rasa nyaman, sehubungan dengan adanya luka operasi pada anus.2. Perubahan pola eliminasi sehubungan dengan nyeri bila BAB3. Potensial terjadi infeksi sehubungan dengan adanya luka operasi.4. Kurang pengetahuan tentang post operasi di rumah sehubungan dengan kurang
informasi.
SEBELUM OPERASI
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervesi1. Gangguan rasa
nyaman : nyeri sehubungan dengan adanya peregangan dan edema anal cashion
Data subyektif Pasien mengeluh nyeri
pada lbang anus.
Data Obyektif Pasien tampak
kesakitan , meringis. Tampak benjolan pada
anus.
Gangguan rasa nyaman dapat diatasi
Kriteria evaluasi Pasien menyatakan
rasa nyeri berkurang Ekspresi wajah
tenang. Pasien dapat istirahat
tidur.
1. Kaji tingkat dan karakter nyeri.
2. Beri motivasi pasien sebab dan terjadinya nyeri.
3. Beri motivasi pasien untuk posisi yang nyaman.
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Gunakan bantal dibawah untuk meningkatkan rsa nyaman.
6. Ajarkan tehnik
2. Potensial terjadinya anemia sehubungan dengan perdarahan dari anus secara terus menerus.
Data Subyektif Pasien mengatakan dari
anus keluar darah.Data Oyektif Tampak ada perdarahan
dari anus
3. Takut terhadap prosedur operasi sehubungan dengan kurang informasi.
Data Subyektif : Pasien bertanya
tentang prosedur operasi.
Data Obyektif : Pasien tampak
ketakutan dan bertanya-tanya terus.
Anemia tidak terjadi
Kriteria hasil HB, HT normal Konjungtiva tidak
pucat Warna bibir
kemerahan. Vital sign normal
Rasa takut hilang atau berkurang.
Kriteria hasil :
Pasien menyatakan siap operasi.
Pasien tak banyak bertanya.
Ekspresi wajah tenang.
relaksasi. Pemberian
kompres es. Rendam duduk
air hangat. Pemberian
analgesik.1. Kaji perdarahan
anus, catat frekuensi dan volume.
2. Berikan makanan tinggi serat kalori dan protein.
3. Obervasi tanda-tanda vital
4. Observsi intake dan output.
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan
Monitor HB, Ht Pemberian obat
anti perdarahan.
1. Kaji tingkat rasa takut pasien.
2. Berikan penjelasan kepada pasien tentang prosedur sebelum dilakukan operasi, jalannya operasi dan setelah operasi.
3. Observasi tanda-tanda vital.
SESUDAH OPERASI
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi1. Gangguan rasa
nyaman, nyeri sehubungan dengan adanya luka operasi pada anus.
Data Subyektif Pasien nyeri pada
anus, anus terasa panas.
Data Obyektif Tampak luka insisi
pada anus.
2. Perubahan pola eliminasi sehubungan dengan nyeri bila BAB.
Gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi
Kriteria Hasil Rasa nyeri berkurang. Pasien tenang.
Pasien mengerti tentang adanya gangguan eliminasi BAB selama 1 hari terpasang tampone.Tidak terjadi gangguan
1. Kaji tingkat nyeri
2. Observasi tanda –tanda vital
3. Atur posisi tidur.
4. Kaki ditinggikan dengan bantal pada pasien dengan lumbal anastesi
5. Banyak minum ± 3,5 liter/hari.
6. Bed rest 24 jam setelah operasi hari pertama.
7. Rendam bokong dengan larutan PK hangat 1/ 10.000 pagi dan sore selama 15 mnt setelah tampon dilepas.
8. Anjurkan untuk tarik nafas dalam dan relaksasi otot.
9. Berikan obat sesuai dengan advis dokter.
1. Beri penjelasan tentang kegunaan tampon.
2. Lepas tampon setelah hari kedua operasi.
Data Subyektif : Pasien mengatakan
susah BAB.
Data Obyektif Tampak lubang
3. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan adanya luka operasi.
Subyektif : -Obyektif : Adanya luka
4. Kurang pengetahuan tentang post operasi di rumah sehubungan dengan kurang informasi.
Subyektif Pasien bertanya tentang perawatan di rumah.
ObyektifPendidikan
eliminasi setelah tampon dilepas.
Kriteria Hasil Pasien mengerti
kegunaan tampon pada lubang anus.
BAB lancar
Infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil : Luka bersih dan
kering tidak ada tanda-tanda infeksi.
Pengetahuan pasien bertambah tentang perawatan luka operasi di rumah.
Kriteria hasil :Pasien mengerti dan tidak banyak tanya.
3. Berikan diit cair setelah hari pertama, bubur saring hari kedua, bubur kasar hari ketiga, hari keempat dan seterusnya nasi biasa.
4. Beri pencahar sesuai program medik
1. Berikan rendam bokong dengan larutan PK 1/ 10000 pagi dan sore setiap hari selama 15 menit.
2. Bersihkan luka dan daerah sekitar anus dengan tehnik aseptik dan anti septik serta mengganti balutan dengan kas steril.
3. Observasi tanda-tanda infeksi.
4. Beri nutrisi yang adequat.
5. Berikan anti biotik sesuai program medik.
1. Diskusikan bersama pasien tentang pengetahuan diit.
2. Demonstrasikan tentang perawatan luka di rumah.
3. Diskusikan tentang gejala infeksi pada luka / perdarahan/ rasa nyeri yang berkelanjutan pada saat defekasi dan anjurkan untuk segera kontrol.
4. Diskusikan tentang pentingnya BAB serta gunanya makanan yang dapat melunakkan faeses.
5. Jelaskan pentingnya menghindar yang berlebihan saat defekasi.
6. Support mental pasien agar melakukan follow up care secara teratur ke dokter
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF
PENGERTIAN
Obstruksi Usus adalah kerusakan parsial atau komplit aliran ke arah depan dari isi usus. Kebanyakan obstruksi terjadi di usus halus khususnya di ileum, segmen paling sempit.
POTOFISIOLOGI
Secara normal 7 – 8 lt cairan kaya elektrolit disekresi oleh usus dan kemudian direabsorpsi. Bila usus tersumbat, cairan ini tertahan dalam usus dan sebagian dieliminasi melalui muntah, yang menyebabkan pengurangan besar dalam volume darah sirkulasi, mengakibatkan hipotensi, syok hipovolemik, dan penurunan darah ginjal dan serebral. Karena cairan hilang dan sel darah tidak maka hematokrit dan hemoglobin meningkat, jadi meningkatkkan potensial terhadap gangguan oklusif vaskuler seperti trombosis koroner, serebral dan mesenterika.
Pada awal obstruksi, cairan dan udara terkumpul pada bagian proksimal sisi yang bermasalah, menyebabkan distensi. Manifestasi terjadi lebi cepat dan tegas pada blok usus halus karena usus halus lebih sempit dan secara norma lebih aktif
Distensi menyebabkan peningkatan sementara pada peristaltik saat usus berusaha mendorong material melalui area tersumbat. Dalam beberapa jam peningkatan peristaltik berakhir dan usus menjadi flaksid, sehingga mengurangi tekanan dalam lumen dan memperlambat proses yang disebabkan oleh obstruksi. Peningkatan tekanan dalam usus mengurangi kemampuan absorpsinya, peningkatan retensi cairan masih tetap berlanjut. Segera tekanan intraluminal menurunkan aliran balik vena, yang meningkatkan tekanan vena, kongesti dan kerapuhan pembuluh darah. Proses ini pada waktunya, meningkatkan permeabilitas kapiler dan memungkinkan plasma ekstravasasi ke dalam lumen usus dan rongga peritoneal. Peningkatan tekanan didalam dinding usus segera memperlambat aliran darah arteri yang menyebabkan nekrosis, toksemia dan peritonitis.
Strangulasi usus mengakibatkan penurunan suplai darah arterial. Nekrosis dan perforasi dapat mendorong isi usus ke dalam rongga peritonial, memyebabkan peritonitis.
ETIOLOGI
Faktor yang dapat menyebabkan obstruksi usus ;
1. Mekanis ( adhesi, hernia, volvulus, tumor ).
2. Neurogenik ( intususepsi )
3. Vaskular, obstruksi aliran darah dapat timbul sebagai akibat dari oklusi komplet / infark mesenterika atau oklusi proksimal ( angina abdominal ).
PENATALAKSANAAN
1. Intubasi nasogastrik
2. Terapi IV dengan penggantian elektrolit
3. Tirah baring
4. Analgesik
5. Pembedahan seperti reseksi usus.
PENGKAJIAN
1. Pemeriksaan Fisik
Muntah banyak dengan materi fekal berbau ( temuan karakteristik pada obstruksi usus halus ).
Perubahan pola usus ( gambaran menonjol pada obstruksi kolon ) : feses bentuk pencil atau pita, selanjutnya gerakan usus berhenti.
Distensi abdomen.
Nyeri kolik, abdomen intermiten.
Pada awal, bising usus cepat tinggi di atas sisi obstruksi , kemudian bising usus berhenti.
2. Pemeriksaan Diagnostik
Sinar X abdomen menunjukkan adanya pola gas dan cairan dalam usus halus.
MRI, ultrasound membantu memastikan diagnosa.
KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
SEBELUM OPERASI
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri sehubungan dengan distensi abdomen sekunder terhadap obstruksi usus.
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan intake dan output yang tidak seimbang.
3. Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan akan proses penyakit dalam prosedur operasi.
SESUDAH OPERASI
1. Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit sehubungan dengan penurunan fungsi penyerapan oleh usus halus.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya luka operasi.
3. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan adanya luka operasi
SEBELUM OPERASI
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi1. Gangguan rasa
nyaman : nyeri sehubungan dengan distensi abdomen sekunder terhadap obstruksi usus.
Data Subyektif Klien mengeluh
muntah, nyeri perut dan kembung.
Data Obyektif Abdomen distensi
dan kembung. Bising usus
berkurang / tak ada. Klien
gelisah dan merintih.
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan intake dan output yang tidak seimbang.
Data Subyektif :
Gangguan rasa nyaman nyeri berkurang / teratasi.
Kriteria hasil Klien menyangkal
nyeri. Tak ada distensi dan
kembung Adanya bising usus. Klien bisa flatus. Tanda-tanda vital
dalam batas normal.
Cairan tubuh terpenuhi.
Kriteria hasil : Membran mukosa
basah. Turgor kulit elastis Produksi urine ½ - 1
1. Kaji derajat ketidaknyamanan.
2. Waspada terhadap karakteristik nyeri, muntah dan distensi tergantung pada proses obstruksi.
3. Pertahankan tirah baring dan posisi semi fowler.
4. Pertahankan puasa sampai bising usus kembali, distensi abdomen berkurang, dan flatus keluar.
5. Monitor tanda-tanda vital.
6. Beri bimbingan pada pasien untuk berserah diri pada Tuhan Yang Maha Esa.
1. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam dan turgor kulit.
2. Monitor intake dan output.
3. Kaji faktor yang menimbulkan mual dan
Pasien mengeluh mual dan muntah.
Pasien mengatakan perut kembung.
Data Obyektif : Mukosa mulut
tampak kering. Keadaan umum
lemah.3. Cemas sehubungan
dengan kurangnya pengetahuan akan proses penyakit dalam prosedur operasi.
Data Subyektif :Pasien mengatakan takut operasi.
Data Obyektif :Pasien gelisah.
cc/kgBB/jam. Tanda-tanda vital
dalam batas normal. Elektrolit normal.
Cemas teratasi.Kriteria hasil : Ekspresi wajah
tenang. Pasien mengerti
mengenai prosedur operasi.
muntah, misal posisi tubuh.
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan parenteral.
1. Kaji tingkat rasa kecemasan pasien.
2. Beri penjelasan mengenai prosedur operasi.
3. Beri kesempatan pasien untuk bertanya.
4. Beri penjelasan mengenai setiap tindakan yang akan dilakukan.
SESUDAH OPERASI
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi1. Gangguan kebutuhan
cairan dan elektrolit sehubungan dengan penurunan fungsi penyerapan oleh usus halus.
Data Subyektif : Pasien mengeluh
haus. NGT minta dilepas /
mengeluh rasa tidak enak.
Data Obyektif : Mukosa mulut
kelihatan kering. Produksi urine
Kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi.
Kriteria hasil : Mukosa mulut basah. Turgor kulit elastis Elektrolit normal.
1. Observasi intake dan output serta keseimbangan elektrolit.
2. Pemeriksaan kadar elektrolit.
3. Pemberian cairan sesuai dengan kebutuhan.
4. Pemasangan NGT dan kateter urine.
5. Berikan perawatan mulut, basahi bibir observasi posisi NGT.
6. Perhatikan pipa NGT dan kepatenan kateter.
7. Perawatan kateter.
berkurang. Turgor kulit jelek.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya luka operasi.
Data Subyektif : Pasien mengeluh nyeri
daerah perut ( sekitar luka operasi ).
Data Obyektif : Pasien mobilisasi
terganggu. Ekspresi wajah
meringis menahan sakit.
3. Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan adanya luka operasi.
Data Subyektif : -Data Obyektif : Daerah sekitar luka
tidak ada tanda infeksi.
Rasa nyaman nyeri teratasi.
Kriteria hasil : Pasien dapat rileksasi
dan tidur.
Pasien dapat menghindari infeksi pada daerah luka operasi setelah diberikan tindakan perawatan.
Kriteria Hail : Suhu tubuh normal 36
– 37oC. Luka operasi baik dan
bersih. Tidak terdapat tanda-
tanda infeksi seperti : nyeri , panas, bengkak, fungsionalis.
1. Kontrol rasa nyeri.2. Catat lokasi intensitas
dan faktor yang memperberat rasa nyeri.
3. Anjurkan pasien untuk melaporkan rasa nyeri segera setelah timbul.
4. Monitor tanda-tanda vital.
5. Kaji keadaan luka operasi, catat adanya edema, perubahan dari kontur luka, inflamasi dan kekeringan luka.
6. Anjurkan kepada pasien menarik nafas panjang untuk mengurangi rasa nyeri.
1. Observasi tanda-tanda infeksi daerah operasi.
2. Jelaskan pada pasien mengenai pentingnya memperhatikan daerah luka operasi terhadap tanda2 infeksi dan melaporkan bila hal tersebut terjadi.
3. Anjurkan pasien untuk tidak memegang daerah luka operasi dan menjaga kebersihannya.
4. Bersihkan luka operasi dengan tehnik aseptik dan antiseptik menggunakan kapas steril dan megganti balut penutup luka operasi dengan kasa steril.
5. Jelaskan pada pasien mengenai manfaat dari pembersihan daerah luka operasi.
6. Berikan antibiotik sesuai dengan program.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN APENDISITIS
PENGERTIAN
Apendisitis merupakan inflamasi apendiks, suatu bagian seperti kantung yang
non fungsional dan terletak di bagian inferior sekum. Penyebab yang paling umum
dari apendisitis adalah obstruksi lumen oleh feses, yang akhirnya merusak suplai
darah dan merobek mukosa yang menyebabkan inflamasi. Komplikasi utama
berhubungan dengan apendisitis adalah peritonitis, yang dapat terjadi bila apendiks
ruptur. Apendiktomi ( pembuangan apendiks ) adalah satu-satunya tindakan.
PATOFISIOLOGI
Bila apendiks tersumbat, tekanan intraluminal meningkat, menimbulkan
penurunan drainase vena, trombosis, edema, dan invansi bakteri dinding usus. Bila
obstruksi berlanjut, apendiks menjadi semakin hiperemik, hangat, dan tertutup
eksudat yang seterusnya menjadi ganggren dan perforasi.
PENATALAKSANAAN
Tidak ada penatalaksanaan medikal terhadap apendisitis. Sampai pembedahan
dapat dilakukan , cairan intravena dan antibiotik diberikan.
PENGKAJIAN
1. Aktivitas / istirahat.
Malaise
2. Sirkulasi
Takikardia
3. Eliminasi
Konstipasi pada awitan awal.
Diare kadang-kadang
4. Makanan/ cairan
Anoreksia
5. Nyeri/ kenyamanan
Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus, yang meningkat berat
dan terlokalisasi pada titik McBurney ( setengah jarak antara umbilikus
dan tulang ileum kanan ), meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau
bernafas dalam ( nyeri berhenti tiba-tiba diduga perforasi atau infark pada
apendiks ).
Keluhan berbagai rasa nyeri / gejala tak jelas ( sehubungan dengan lokasi
apendiks ).
Berbaring ke samping atau terlentang dengan lutut ditekuk.
Meningkatnya nyeri pada kwadran kanan bawah karena posisi ekstensi
kaki kanan / posisi duduk tegak.
Nyeri lepas pada sisi kiri diduga inflamasi peritonial.
6. Pernafasan.
Takipnea, pernafasan dangkal.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. SDP : Leukositosis diatas 12000/mm3, neutropil meningkat sampai 75 %.
2. Urinalis : normal, tetapi eritrosit/ leukosit mungkin ada.
3. Foto abdomen : dapat menyatakan adanya pengerasan material pada apendiks
( fekalit ), ileus terlokalisir.
KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL
Sebelum Operasi
1. Gangguan rasa nyaman , nyeri abdomen berhubungan dengan adanya
peradangan apendiks.
2. Potensial kekurangan cairan tubuh berhubungan dengan pemasukan cairan
yang kurang.
3. Cemas sehubungan dengan prosedur operasi.
Setelah Operasi
1. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan luka operasi
2. Potensial kekurangan cairan berhubungan dengan hambatan dari pemasukan
peroral.
3. Potensial terinfeksi berhubungan dengan luka operasi.
DIAGNOSA SEBELUM OPERASI
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi1. Gangguan rasa
nyaman , nyeri abdomen berhubungan dengan adanya peradangan apendiks.
DS : Pasien menyatakan
nyeri pada daerah abdomen kanan bawah.
DO : Ekspresi wajah
tampak kesakitan
Nyeri berkurang rasa nyaman terpenuhi.
Kriteria : Nyeri berkurang /
hilang Ekspresi wajah rileks. Pasien tampak tenang
tidak gelisah.
1. Kaji rasa nyeri, perhatikan lokasi dan intensitas miring.
2. Atur posisi pasien semifowler.
3. Anjurkan tehnik relaksasi nafas dalam.
4. Monitor tanda-tanda vital.
Nadi meningkat2. Potensial
kekurangan cairan tubuh berhubungan dengan pemasukan cairan yang kurang.
DS : Pasien mengeluh
mual,muntah.DO : Pasien dalam
keadaan puasa
Kebutuhan cairan terpenuhi.
Kriteria : Pemasukan cairan
memadai. Mukosa bibir basah Tanda-tanda vital
normal.
1. Kaji membran mukosa bibir, turgor kulit.
2. Monitor tanda-tanda vital.
3. Monitor intake dan output
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan.
3. Cemas sehubungan dengan prosedur operasi
DS : Pasien
mengungkapkan rasa cemas secara verbal
DO : Pasien kelihatan
gelisah, banyak bertanya, tidak bisa tidur.
Pasien dapat mengurangi rasa cemasnya setelah diberi penjelasan.
Kriteria : Pasien dapat
mengungkapkan prosedur operasi.
Ekpresi wajah tenang, tidak banyak bicara.
1. Observasi tingkat rasa cemas.
2. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang prosedur tindakan pembedahan dan akibat yang akan terjadi setelah pembedahan.
3. Berikan support mental dan ikut sertakan keluarga.
4. Anjurkan pada pasien agar berdoa menurut agama dan kepercayaannya sebelum dilakukan operasi.
5. Berikan obat sesuai program untuk persiapan operasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN SETELAH OPERASI
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi1. Gangguan rasa
nyaman, nyeri berhubungan dengan luka operasi
DS:Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi.
DO:Pasien tampak kesakitanEkspresi wajah tegang
2. Potensial kekurangan cairan berhubungan dengan hambatan dari pemasukan peroral ( misal puasa ).
DS : -DO :
Gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi.
Kriteria : Pasien menyatakan
nyeri berkurang. Ekspresi wajah
tenang, tidak meringis.
Tanda-tanda vital normal.
Pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan yang adequat.
Kriteria : Membran mukosa
basah.
1. Observasi tingkat rasa nyeri pasien
2. Berikan penjelasan tentang penyebab rasa sakit.
3. Ajarkan pada pasien tehnik relaksasi.
4. Observasi tanda-tanda vital.
5. Berikan obat sesuai dengan program dokter untuk mengurangi rasa nyeri.
1. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam
2. Raba denyut nadi, perifer, periksa turgor kulit
3. Monitor intake dan output.
4. Berikan cairan
Pasien puasa
3. Potensial terinfeksi berhubungan dengan luka operasi.
Turgor kulit elastis. Tanda-tanda vital
dalam batas normal. Paien tidak puasa.
Infeksi tidak terjadi selama perawatan.
Kriteria : Tanda-tanda vital
dalam batas normal Leukosit normal Luka bersih tak ada
tanda-tanda infeksi : panas, kemerahan, bengkak, bernanah.
parenteral sesuai dengan program dokter.
1. Monitor suhu tubuh, catat bila terjadi peningkatan suhu tubuh.
2. Observasi keadaan luka
3. Catat adanya inflamasi4. Perhatikan dan
lakukan perawatan luka dengan tehnik steril dan gunakan pembalut yang kering.
5. Berikan antibiotika sesuai dengan program dokter.