STANDAR OPERASIONAL PROSEDURPERIZINANbppt.pandeglangkab.go.id/attachment/Jenis_Perizinan.pdf · SOP Sepanjang perusahaan masih melakukan kegiatan usaha, kecuali ditentukan lain berdasarkan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURPERIZINAN

NO JENIS PERIZINAN

WAKTU PENYELESAIAN

RETRIBUSI PERMOHONAN BARU ALUR MEKANISME

MASA BERLAKU

CARA PENGAJUAN

1. Izin Usaha Penanaman Modal

6 Hari kerja Rp.0,- 1. Rekaman perizinan berupa

pendaftaran/Izin Prinsip/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha/Izin kementerian/ Lembaga/Dinas Terkait yang telah dimiliki;

2. Rekaman akta pendirian perusahaan Rekaman legalitas lokasi proyek dan atau alamat perusahaan

3. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gedung/ bangunan, berupa rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan bangunan

4. rekaman SITU yang masih berlaku;

5. Rekaman persetujuan /Dokumen Lingkungan);

6. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL;

7. Hasil pemeriksaan lapangan;

SOP Sepanjang perusahaan masih melakukan kegiatan usaha, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundang-undangan

Offline

8. Rekomendasi dari kementrian/lembaga Pembina apabila dipersyaratkan sesuai ketentuan bidang usaha;

2. Izin Usaha Perluasan Penanaman Modal

6 Hari kerja Rp.0,- 1. Rekaman perizinan berupa

pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha;

2. Rekaman akta pendirian perusahaan

3. Rekaman SITU yang masih berlaku;

4. Rekaman dokumen Lingkungan Hidup

5. Rekaman Izin Lingkungan

6. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah;

7. Pengurusan permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon wajib melampirkan surat kuasa asli bermaterai cukup.


Offline

3. Izin Usaha Perubahan Penanaman

Modal

6 Hari kerja Rp.0,- 1. Rekaman Izin Usaha/ Izin Usaha

Perluasan

2. Rekaman akta pendirian perusahaan

3. Untuk perubahan lokasi proyek dan atau alamat perusahaan dilengkapi dengan data pendukung berupa rekaman legalitas lokasi proyek dan atau

4. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gedung/ bangunan, berupa rekaman perjanjian sewa menyewa tanah dan bangunan dengan jangka waktu sewa minimal 1 (satu)

5. Kelengkapan perizinan daerah sesuai lokasi proyek berupa rekaman SITU yang masih berlaku;

6. Akta perubahan tempat kedudukan beserta persetujuan Menteri Hukum dan HAM

7. Rekaman NPWP sesuai lokasi proyek atau alamat perusahaan baru;



Offline

4. Izin Usaha Penggabungan

Perusahaan Penanaman

Modal

6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Rekaman perizinan Izin Prinsip

Penggabungan Perusahaan;

2. Rekaman akta pendirian perusahaan Legalitas lokasi proyek ;

3. Kelengkapan perizinan daerah sesuai lokasi proyek berupa rekaman SITU yang masih berlaku;

4. Rekaman Dokumen lingkungan beserta persetujuan/ pengesahannya;



Offline

5. Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang

14 Hari Kerja Rp.0,- 1. Rekomendasi Kesesuaian Ruang

dari Dinas PU Bidang Tata Ruang

2. Fhoto copy KTP yang masih berlaku

3. Surat kuasa (bermaterai) apabila

permohonan pengurusan izin

dilakukan oleh pemilik

4. Sketsa Peta Lokasi tanah

5. Pertimbangan Teknis Kesediaan

Lahan, Badan Pertanahan Nasional

(BPN)

6. Proposal rencana kegiatan

SOP

1 (satu) Tahun Offline

6. Izin Lokasi 14 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi Formulir Permohonan

2. Izin Prinsip Penanaman Modal

/Persetujuan Penanaman Modal

3. Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang

4. Biodata Perusahaan

5. Photo copy akta Pendirian

perusahaan

6. Uraian Rencana Kegiatan

Pembangunan/proyek proposal

7. Foto copy pelunasan PBB lahan

yang dimohon tahun terakhir;

8. Surat Pernyataan kesanggupan

ganti rugi tanah

9. Pertimbangan Teknis

ketersediaan lahan dalam rangka

izin lokasi yang dikeluarkan BPN

10. Persyaratan lain berdasarkan

ketentuan peraturan

perundang-undangan yang

berlaku.

SOP 3 (tiga) Tahun Offline

7. Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)

3 Hari Kerja Rp.0,- 1. Scan KTP (asli)

2. Scan NPWP Pribadi (asli)

3. Scan Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat/Ajb/Ket.Desa)

4. Scan SPPT/PBB Tahun Terakhir (asli)

5. Scan Akta Perusahaan Jika Berbadan Hukum (Asli)

6. Scan NPWP Perusahaan jika berbadan hokum (asli)

7. Scan Surat Persetujuan Pemakaian Tanah jika bukan pemilik (asli)

8. Scan Rekomendasi Site Plan

9. Scan Rekomendasi Konstruksi Bangunan

10. Scan pengesahaan /Rekomendasi Dokumen Lingkungan

11. Scan pengesahaan Rekomendasi Anda Lalin

12. Scan Rekomendasi Dinas Teknis yang sesuai dengan permohonan yang diajukan

13. Scan persetujuan Warga masyarakat

14. Persyaratan lain berdasarkan ketentuan peraturanperundang-undangan yang berlaku;

SOP 1 (satu) Tahun selama belum melaksanakan pembangunan dan dapat diperpanjang

Online

8. Izin Perubahan Penggunaan

Tanah

6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi Formulir Permohonan;

2. Foto Copy KTP;

3. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah;

4. Gambar Rencana Penggunaan Tanah;

5. Akta Pendirian Perusahaan dan NPWP;

6. Foto Copy SPPT/PBB;

7. Aspek Pertimbangan Pertanahan dalam Rangka Izin Perubahan PenggunaanTanah;

8. Persyaratan lain berdasarkan ketentuan peraturanperundang-undangan yang berlaku;

SOP Selama tidak ada perubahan baik administrasi maupun teknis

9. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

5 Hari Kerja Dipungut Retribusi

PERDA No 12 Tahun 2011 Tentang Retribusi Perizinan Tertentu

1. Scan KTP (Asli)


3. Scan Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat Ajb/Ket.Desa)

4. Scan SPPT/PBB Tahun Terakhir (asli)

5. Scan Persetujuan Warga Masyarakat (asli)

6. Scan IPPT (Asli)

7. Scan Gambar Konstruksi

SOP Selama bangunan berdiri, tidak ada perubahan fungsi

Online

Bangunan (asli)

8. Scan Akta Perusahaan Jika Berbadan Hukum (asli)

9. Scan NPWP Perusahaan Jika berbadan Hukum (asli)

10. Scan Rekomendasi Site Plan

11. Scan Rekomendasi Konstruksi Bangunan

12. Scan Pengesahan Rekomendasi dokumen Lingkungan

13. Scan Pengesahan Rekomendasi Andalalin

14. Scan Rekomendasi Dinas Teknis yang sesuai permohonan yang diajukan

10. Izin Merobohkan Bangunan

6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi formulir permohonan

diatas materai cukup;

2. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemohon;

3. Izin peruntukan penggunaan tanah (IPPT);

4. Izin mendirikan bangunan (IMB);

5. Rekomendasi dari instansi teknis apabila dipersyaratkan;

6. Keterangan merobohkan bangunan;

7. Surat kuasa khusus bermaterai cukup apabila diwakilkan;

SOP 1 (satu) kali pembongkaran

Offline

8. Berita acara pemeriksaan dari instansi teknis terkait;

11. Izin Layak Huni 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi formulir permohonan

diatas materai cukup;

2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;

3. Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT);

4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);


6. Berita acara pemeriksaan dari instansi teknis terkait;

7. Gambar konstruksi yang sesuai dengan pelaksanaan;

8. Surat kuasa khusus bermaterai cukup apabila diwakilkan.

SOP Selama Tidak ada perubahan konstruksi dan fungsi Bangunan

Offline

12. Izin Tempat Usaha Perdagangan (SITU)

3 Hari Kerja Rp.0,- 1. Scan KTP Asli (Asli)


3. Scan IPPT (Asli) /Scan Surat Keterangan Sempadan (asli)

4. Scan IMB (asli) /Scan Surat Keterangan Sepadan (asli)

5. Scan SPPT /PBB Tahun terakhir (asli)

6. Scan Surat Keterangan Domisili

SOP 3 (tiga) tahun dapat diperpanjang

Online

usaha/ Perusahaan (asli)

7. Scan Akta perusahaan jika berbadan Hukum (asli)

8. Scan NPWP Perusahaan jika berbadan Hukum (asli)

13. Surat Izin Usaha

Perdagangan (SIUP)

3 Hari Kerja Rp.0,- 1. Scan KTP Asli (Asli)


3. Scan IPPT (Asli)

4. Scan IMB (asli

5. Scan SITU (asli)

6. Scan SPPT /PBB Tahun terakhir (asli)

7. Scan Surat Keterangan Domisili usaha/ Perusahaan (asli)

8. Scan Akta perusahaan jika berbadan Hukum (asli)

9. Scan NPWP Perusahaan jika berbadan Hukum (asli)

SOP Selama perusahaan masih menjalankan usahannya

Online

14. Izin Usaha Jasa Konstruksi

(IUJK)

3 Hari kerja Rp.0,- 1. Scan KTP (asli)


3. Scan IPPT (Asli)

4. Scan IMB (Asli)

5. Scan SITU (asli)

6. Scan SIUP (asli)

SOP 3 (tiga) Tahun dapat diperpanjang

Online

7. Scan TDP (asli)

8. Scan SBU (asli)

9. Scan SKT/SKA (asli)

10. Scan Rekomendasi PU Bidang

Jasa Konstruksi (asli)

11. Scan SPPT/PBB Tahun terakhir

(asli)

12. Scan Akta Perusahaan (asli)

13. Scan NPWP Perusahaan (asli)


Perusahaan (asli)

15. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

3 Hari Kerja 1. Scan KTP (asli)


3. Scan IPPT (Asli)

4. Scan IMB (Asli)

5. Scan SITU (asli)

6. Scan SIUP (asli)

7. Scan SPPT/PBB Tahun terakhir

(asli)


usaha/Perusahaan (asli)

9. Scan Akta Perusahaan jika

SOP 5 (Lima) Tahun dapat

diperpanjang

Online

berbadan Hukum (asli)

10. Scan NPWP Perusahaan jika

berbadan 12okum (asli)

16. Tanda Daftar Gudang (TDG)

5 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi Formulir Permohonan

2. Foto Copy KTP yang masih

Berlaku

3. Akta Pendirian Perusahaan jika

berbadan Hukum

4. Foto Copy Izin Prinsip

Penanaman Modal bagi PMA

5. Foto Copy IMB

6. Pas photo ukuran 4 x 6

7. Surat Kuasa khusus bermaterai

apabila diwakilkan

SOP Selama Gudang digunakan untuk penyimpanan barang yang diperdagangkan dan wajib di daftar ulang selama 5 (lima) Tahun

Offline

17. Izin Reklame 6 Hari Kerja Rp.0,- 1. Mengisi Formulir Permohonan

2. Foto Copy KTP

3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab/direksi;

4. Foto copy akta pendirian perusahaan beserta perubahannya dan disertai dengan pengesahannya;

5. Foto copy izin usaha perusahaan;

SOP 1 (satu) bulan kalender atau jangka waktu lain yang ditetapkan dan dapat diperpanjang

Offline

6. Foto copy NPWP perusahaan dan foto copy NPWPD perusahaan;

7. Gambar kontruksi bangunan reklame beserta pengesahannya;

8. Surat pernyataan jaminan kelayakan kontruksi bangunan reklame;

9. Surat perjanjian sewa/kontrak tanah;



12. Keterangan rencana jenis bangunan reklame;

13. Sketsa lokasi rencana titik reklame;


15. Persyaratan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

18. Surat Tanda

Pendaftaran Waralaba (STPW)

6 Hari Kerja

Rp.0,-

1. Surat Permohonan Baru STPW Pemberi Waralaba Berasal dari Dalam Negeri

2. Fotocopy Izin Teknis; 3. Fotocopy Porspektus Penawaran

Waralaba; 4. Foto copy Tanda Daftar

Perusahaan (TDP);

SOP

5 (lima) Tahun

dapat diperpanjang

Offline

5. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dan/ atau Akta Perubahan yang telah mendapat Pengesahan dari Instansi Berwenang;

6. Foto copy Tanda Bukti Pendaftaran Hak Kekayaan Intelektual;

7. Foto copy Pemilik/Penanggungjawab Perusahaan.

19.

Izin Usaha Toko Modern (IUTM)

7 Hari Kerja

Rp.0,-

1. Surat permohonan;




5. Surat Izin Tempat Usaha (SITU);

6. Dokumen lingkungan yang telah disyahkan oleh yang berwenang;

7. Site plan yang disahkan oleh dinas teknis terkait;


9. Program kemitraan yang dilengkapi dengan MoU dengan UMKM yang telah disahkan oleh

SOP

5 (lima) Tahun

dapat diperpanjang

Offline

dinas teknis terkait;


20. Izin Usaha

Pusat Perbelanjaan (IUPP)

7 Hari Kerja

Rp.0,-









9. Program kemitraan yang dilengkapi dengan MoU dengan UMKM yang telah disahkan oleh dinas teknis terkait;



12. Foto copy akta pendirian perusahaan beserta

SOP

5 (lima) Tahun

dapat diperpanjang

Offline

perubahannya dan disertai dengan pengesahannya;







19. Program kemitraan yang dilengkapi dengan MoU dengan UMKM yang telah disahkan oleh dinas teknis terkait;


21. Izin Usaha

Kepariwisataan

10 Hari Kerja

Rp.0,-

1. Mengisi Formulir Pendaftaran;

2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

3. Foto copy akta pendirian perusahaan beserta perubahannya dan disertai dengan pengesahannya bagi yang berbadan hukum;

4. Foto Copy IMB, Izin Tempat

SOP 5 (lima) Tahun dapat

diperpanjang

Offline

Usaha (SITU), SIUP dan TDP;

5. Foto Copy Dokumen Lingkungan Hidup;

6. Surat Pernyataan tertulis pengusaha yang menjamin bahwa data dan dokumen yang diserahkan absah dan benar;


22. Izin Operasional

Menara Telekomunikasi

7 Hari Kerja

Rp.0,-

1. Surat permohonan tertulis dan bermeterai;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;

3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan;

4. Fotocopy Izin Pembangunan Menara Telekomunikasi yang dilengkapi dengan dokumen pendukungnya sebagaimana persyaratan Izin Pembangunan Menara Telekomunikasi;

5. Terdaftar sebagai pengguna menara bersama;


7. Persyaratan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundangan-undangan yang

SOP Sepanjang tidak ada perubahan menara baik administrasi maupun teknis

Offline

berlaku.

23. Izin Usaha

Pertanian

6 Hari Kerja

Rp.0,-

1. Mengisi Formulir Permohonan;

2. Profil perusahaan meliputi akta pendirian dan perubahan terakhir yang telah terdaftar di Kementrian Hukum HAM, komposisi kepemilikan saham, susunan pengurus dan bidang usaha perusahaan;

3. Nomor Pokok Wajib Pajak;

4. Surat Izin Tempat Usaha;

5. Rekomendasi kesesuaian dengan perencanaan pembangunan perkebunan yang diterbitkan oleh Bupati;

6. Izin Lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta digital calon lokasi dengan Skala;

7. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari Dinas yang membidangi kehutanan, apabila areal yang dimohon berasal dari kawasan hutan;

8. Rencana Kerja Pembangunan Kebun termasuk rencana fasilitas pembangunan kebun masyarakat;

9. Izin Lingkungan dari Bupati;

10. Persyaratan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-

SOP

1 (satu) Tahun

Offline

undangan yang berlaku.

24. Izin Usaha

Peternakan

12 Hari Kerja

Rp.0,-


2. Foto copy KTP;

3. Foto copy Izin Lokasi;

4. Foto copy IPPT dan IMB;

5. Foto copy SITU, SIUP dan TDP;

6. Foto copy Akta Perusahaan dan NPWP;

7. Amdal / UKL / UPL;

8. Pas Photo ukuran 2 x 3 = 2 buah;



25. Izin Usaha

Perikanan

5 Hari Kerja

Rp.0,-

1. Rencana usaha;

2. Foto copy Akta Pendirian

Perusahaan bagi yang berbadan

hukum dan foto copy NPWP;

3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk

(KTP) pemilik kapal/ penanggung

jawab perusahaan yang masih

berlaku;

4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6;

5. Persyaratan lain berdasarkan


ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berlaku

26. Izin

Penyelenggaraan Kursus

7 Hari Kerja

Rp.0,-

1. Identitas lembaga kursus;

2. Nama program kursus yang akan diselenggarakan;

3. Pendidik dan kompetensi yang dimiliki;

4. Daftar susunan pengelola program kursus;

5. Susunan organisasi LKP;

6. Sarana-prasarana praktek yang dimiliki dan relevan;

7. Kurikulum dan jadwal pembelajaran;

8. Sasaran peserta didik;

9. Surat keterangan sumber pendanaan;

10. Uji kompetensi yang akan diikuti;

SOP

4 (empat)

Tahun

Offline

27. Izin

Pembuangan Air Limbah

14 Hari Kerja

Rp.0,-


2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Pemohon;

3. Foto copy Izin lokasi;

4. Izin usaha;


SOP

Sepanjang Pemegang Izin melaksanakan kegiatan usaha sesuai dengan golongan dan wajib

0ffline

6. Surat Izin Penggunaan/Pengusahaan Air Tanah (SIPA);

7. Foto copy akta pendirian perusahaan;

8. Dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL, UKL-UPL, atau SPPL);

9. Gambar konstruksi Instalasi Pengolahan Air Limbah;

10. Neraca penggunaan air;

11. Nota Perhitungan Desain Teknis IPAL;

12. Rekaman hasil analisa kualitas air limbah dari laboratorium rujukan sekurang-kurangnya dalam tiga bulan terakhir bagi kegiatan yang beroperasi;

13. Surat pernyataan akan melakukan pengelolaan air limbah sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dan atau pemulihan kualitas sumber air yang tercemar akibat pembuangan air limbah dari usaha dan atau kegiatannya;

14. Memberikan foto copy hasil kajian pembuangan air limbah yang memuat informasi tentang :

melakukan daftar ulang setiap tahun

28. Izin Apotik

6 Hari Kerja

Rp.0,-

1. Salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk PSA (Pemilik Sarana Apoteker) dan Apoteker;

2. Pas photo 3 x 4 dan 2 x 3 @ 2 (dua) lembar;

3. Foto copy STRA dan SIPA;

4. Foto copy Ijazah Apoteker;

5. Fotocopy denah bangunan apotik dan lokasi apotik;

6. Daftar terperinci alat perlengkapan apotik;

7. Surat yang mengatakan status Bangunan dalam Bentuk akte hak milik/sewa/Kontrak;

8. Surat Pernyataan dari Apoteker bahwa tidak bekerja tetap pada Perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola apotik di apotik lain(Materai);

9. Akte Notaris perjanjian kerjasama apoteker pengelola apotik dengan pemilik sarana apotik;

10. Surat Pernyataan pemilik sarana apotik tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang obat (Materai);

11. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat,

SOP

5 (lima) Tahun

Offline

tanggal lulus dan foto copy ijazah,foto copy STRTTK dan foto copySIKTTK;

12. SURAT Keterangan SITU/SIUP yang masih berlaku;

13. Rekomendasi dari Puskesmas setempat.

29. Izin Praktek

Dokter

6 Hari Kerja

Rp.0,-

1. Surat Permohonan (bermaterai Rp 6.000,-);

2. Foto Copy KTP Pemohon;

3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;

4. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan/ Kepala Puskesmas setempat;

5. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI), yang masih berlaku;

6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;

7. Foto copy Ijazah tenaga kesehatan yang telah dilegalisir;

8. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat

SOP Sepanjang Surat Tanda Registrasi (STR) masih berlaku dan tempat praktek masih sesuai dengan yang tercantum dalam SIP

Offline

keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

9. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter yang bekerja disarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah);

10. Dalam pengajuan permohonan SIP harus dinyatakan secara tegas permintaan SIP untuk tempat praktik Pertama, Kedua atau Ketiga;

11. Untuk memperoleh SIP Kedua dan Ketiga pada jam kerja, dokter yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah dan sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk oleh pemerintah harus melampirkan surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dimaksud bekerja.

12. Surat kuasa diatas materai jika pengurusan dikuasakan;

30. Izin Mendirikan

Klinik

6 Hari Kerja

Rp.0,-

1. Surat Permohonan;

2. Foto copy Akte Pendirian Badan Usaha;

3. Fotocopy KTP pemilik/pimpinan;

4. Fotocopy NPWP;

5. Pas photo 3 x 4 = 4 lembar;

6. Surat pernyataan status kepemilikan bermaterai Rp. 6000;

7. Fotocopy IPPT, IMB, SITU, SIUP, TDP;

8. Foto copy bukti kepemilkan tanah;

9. Gambar denah lokasi dan denah situasi bangunan;

10. Dokumen Lingkungan Hidup dari Kantor Lingkungan Hidup;

11. Surat perjanjian kerja sama Rujukan Laboratorium (bagi klinik rawat jalan 24 jam);

12. Surat perjanjian kerja sama pegelolaan sampah medis dengan pihak ke- 3 (bila tidak mempunyai sarana sendiri);

13. Daftar Ketenaga kerjaan

14. Daftar Struktur Organisasi yang disahkan pimpinan;

15. Daftar peralatan medis, penunjang medis dan non medis;

SOP

5 (lima) Tahun

Offline

16. Daftar obat;

17. Daftar pelayanan dan tarif yang disahkan pimpinan;

18. Daftar sarana dan prasarana;

19. Surat pengantar/ rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat;

31. Izin Mendirikan

Rumah Sakit Kelas C dan D

6 Hari Kerja

Rp.0,-

1. Foto copy akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, kecuali instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah;

2. Studi kelayakan;

3. Master plan;

4. Detail Engineering Design;

5. Dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan;

6. Foto copy sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik rumah sakit;

7. Foto copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU);

8. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);

9. Rekomendasi dari pejabat yang berwenang di bidang kesehatan pada Pemerintah Daerah Kabupaten Pandeglang sesuai

SOP 1 (satu) Tahun dan hanya dapat diperpanjang untuk 1 (satu) Tahun

Offline

dengan klasifikasi Rumah Sakit.


Rumah Sakit Kelas C dan D

14 hari kerja

Rp.0,-

1. Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi permohonan Izin Operasional untuk pertama kali;

2. Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi;

3. Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana;

4. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung;

5. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi;

6. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan;

7. Daftar sumber daya manusia;

8. Daftar peralatan medis dan nonmedis;

9. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;

10. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin

SOP

5 (lima) Tahun dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan

Offline

pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu; dan

11. Dokumen administrasi dan manajemen.


Klinik

6 Hari Kerja

Rp.0,-


2. Surat Izin Mendirikan dari Pemerintah Daerah Kab/Kota;

3. Akte Pendirian Berbadan Hukum;

4. Fotocopy KTP pemilik/pimpinan;

5. Fotocopy IMB;

6. Izin tetangga yang diketahui RT/RW;

7. Surat pernyataan bersedia sebagai Dokter penanggung jawab;

8. Fotocopy KTP penanggung jawab;

9. Fotocopy SIP penanggung jawab disarana Tersebut;

10. Fotocopy STR Tenaga Media dan Tenaga Kesehatan Lain;

11. Rekomendasi dari puskesmas setempat;

12. Fotocopy SIP Dokter pelaksana di sarana tersebut;

13. Fotocopy SIK Tenaga Kesehatan

SOP

5 (Lima) Tahun

Offline

dan SIPA untuk tenaga Apoteker;

14. Fotocopy Ijazah Tenaga Non Kesehatan;

15. Daftar Ketenagaan (Dokter dan atau Dokter Gigi ber SIP, Perawat dan atau Perawat Gigi berSIK, Tenaga Administrasi dan Tenaga Lainnya);

16. Surat Izin Atasan Langsung;

17. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis;

18. Daftar obat-obatan;

19. Peta lokasi dan denah bangunan atau ruangan;

20. Pas photo Penanggung jawab, Berwarna;

21. Dokumen UKL, UPL;

22. Profil Klinik;

23. Surat Pernyataan Kesanggupan membina 2 Posyandu dan 1 Sekolah UKS;

24. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku;

25. Surat Izin Penggunaan tanah.

34. Izin

Laboratorium

14 Hari Kerja

Rp.0,-


2. Foto Copy KTP Pemohon/ Pemilik;

3. Akte pendirian badan hukum pemohon;

4. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan;

5. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab teknis;

6. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/ administrasi;

7. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu;

8. Data kelengkapan bangunan

9. Data kelengkapan peralatan;

SOP

5 (lima) Tahun dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan

Offline

35. Izin Toko Obat

6 Hari Kerja

Rp.0,-

1. Salinan/Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;

2. Fotocopy denah bangunan/lokasi toko obat;

3. Surat keterangan status bangunan;

4. Daftar rencana obat yang akan

SOP

3 (Tiga) Tahun dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan

Offline

dijual;

5. Rekomendasi dari gabungan pengusaha farmasi bidang toko obat;

6. Gambar denah ruangan;

7. Nama dan alamat Asisten Apoteker;

8. Fotocopy Ijazah, STRTTK dan Surat Izin Kerja (SIKTTK) Asisten Apoteker;

9. Identitas penanggung jawab teknis (assisten apoteker) meliputi Foto copy KTP, Foto copy Ijazah, Foto copy SIAA/STRTTK, Surat ijin penanggung jawab (bermaterai), Surat Izin atasan bagi PNS;

10. Surat Pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker;

11. Pas Photo 3 x 4 sebanyak 3 (Tiga) lembar, berwarna;

12. Foto copy IMB/Surat keterangan Kontrak 1 Lembar;

13. Foto copy SITU/SIUP/TDP yang masih berlaku;

14. Rekomendasi Puskesmas Setempat;

36. Izin Produk

Pangan Industri Rumah Tangga (P-IRT)

6 Hari Kerja

Rp.0,-


2. Surat izin P-IRT asli apabila habis masa berlakunya untuk permohonan perpanjangan;

3. Rekaman sertifikat pelatihan atau penyuluhan keamanan pangan;

4. Merk/ label sebanyak 1 lembar;

5. Rekomendasi dan pemberian P-IRT dari Dinas Kesehatan;

6. Surat pernyataan;

7. Rekaman pembayaran;

8. NPWP;

9. Surat keterangan atau izin usaha dari Instansi yang berwenang;

SOP

1 (satu) Tahun

Offline

37. Perpanjangan

Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA)

6 hari Kerja

Rp.0,-

1. Formulir Perpanjangan IMTA;

2. Foto copy IMTA yang masih berlaku;

3. Bukti pembayaran Retribusi Perpanjangan IMTA melalui bank yang ditunjuk oleh Pemerintah Daerah;

4. Foto copy Polis Asuransi;

5. Laporan realisasi pelaksanaan

SOP Sesuai jangka waktu berlakuknya RPTKA dengan ketentuan setiap kali perpanjangan paling lama 1 (satu) Tahun, dikecualikan untuk jabatan

Offline

pendidikan dan pelatihan tenaga kerja Indonesia pendamping;

6. Foto copy Keputusan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) yang masih berlaku;

7. Pas Foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar; dan

8. Rekomendasi dari instansi terkait untuk sektor tertentu.

komisaris dan direksi paling lama 2 Tahun

38. Izin Lingkungan

14 Hari Kerja

Rp.0,-

1. Permohonan Izin Lingkungan diajukan secara tertulis oleh penanggungjawab Usaha dan/atau Kegiatan selaku Pemrakarsa;

2. Permohonan Izin Lingkungan disampaikan bersamaan dengan pengajuan penilaian Andal dan RKL-RPL atau pemeriksaan UKL-UPL;

3. Permohonan Izin Lingkungan harus dilengkapi dengan ;

a. Profil Usaha dan/atau Kegiatan;

b. Dokumen Amdal atau formulir UKL-UPL;

c. Dokumen Pendirian Usaha dan/atau Kegiatan;

4. Pengumuman untuk Usaha dan/atau Kegiatan yang wajib Amdal dilakukan melalui media

SOP

Selama usaha atau kegiatan berlangsung sepanjang tidak ada perubahan atas usaha atau kegiatan dimaksud

Offline

massadan/atau multimedia dan papan pengumuman di lokasi usaha dan/atau kegiatan paling lama 5 (lima) hari kerja terhitung sejak dokumen Andal dan RKL-RPL yang diajukan dinyatakan lengkap secara administrasi;

5. Masyarakat dapat memberikan saran, pendapat, dan tanggapan terhadap pengumuman dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) hari kerja sejak diumumkan disampaikan melalui wakil masyarakat yang terkena dampak dan/atau organisasi masyarakat yang menjadi anggota Komisi Penilai Amdal.

39. Izin Tempat

Penyimpanan Sementara Limbah B3

14 Hari Kerja

Rp.0,-


2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Pemohon;

3. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan;

4. Izin Usaha;

5. Izin Lokasi


7. Jenis limbah yang akan dikelola;

8. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola;

SOP

5 (lima) tahun dapat diperpanjang sepanjang memenuhi persyaratan

Offline

9. karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola;

10. Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3;

11. Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengolahan dan peralatan yang digunakan;

12. Perlengkapan sistem tanggap darurat;

13. Tata letak saluran drainase;

14. Foto copy dokumen AMDAL atau dokumen UPL-UKL atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) atau dokumen lingkungan hidup lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

15. Foto copy dokumen kerjasama dengan Pihak Ketiga yang telah memiliki izin pengangkutan dan pengumpulan limbah B3 dari Kementerian Lingkungan Hidup;

16. Surat pernyataan tidak dalam keadaan sengketa dengan masyarakat yang diketahui oleh Lurah setempat;

17. Foto copy dokumen pengiriman limbah B3 yang terbaru;

18. Foto bangunan penyimpanan sementara limbah B3;

19. Gambar teknik bangunan dan

denah lokasi penyimpanan sementara limbah B3;

20. Daftar jenis dan volume limbah B3 yang dihasilkan; dan

21. Foto copy neraca limbah B3.

Documents

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURPERIZINANbppt.pandeglangkab.go.id/attachment/Jenis_Perizinan.pdf · SOP Sepanjang perusahaan masih melakukan kegiatan usaha, kecuali ditentukan lain berdasarkan