Upload
phammien
View
231
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAKKORBAN KEKERASAN
Panduan Pemantauan dan Evaluasi
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAKKORBAN KEKERASAN
Panduan Pemantauan dan Evaluasi
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAKKORBAN KEKERASAN
Panduan Pemantauan dan Evaluasi
iiiPanduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu
Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan
SAMBUTANDepUTi BiDANg perliNDUNgAN pereMpUAN
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Pertama-tama marilah kita senantiasa memanjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan YME, karena atas perkenan-Nya, maka Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar Pelayanan Minimal bidang Layanan Terpadu bagi Perempuan dan Anak Korban Kekerasan dapat diselesaikan dengan baik. Panduan ini terselesaikan berkat kerjasama antara Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak dengan UNFPA.
Pemantauan dan evaluasi adalah sebuah proses yang tidak terpisahkan dari perencanaan sebuah program yang baik. Hasil-hasil yang didapatkan dari pemantauan dan evaluasi akan sangat berguna bagi setiap pihak untuk melihat kinerja program serta menjelaskan berbagai kendala yang mengikuti seluruh prosesnya. Hasil pematauan dan evaluasi akan memberikan masukan bagi para pengambil kebijakan dalam menentukan langkah-langkah yang harus diambil khususnya dalam melakukan perbaikan terhadap kebijakan, program dan kegiatan yang sudah dan sedang dilaksanakan.
Panduan ini sebagai acuan bagi pemangku kepentingan untuk melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi atas pelaksanaan pelayanan sesuai kedua SPM ini, sebagaimana diamanatkan dalam Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak nomor 1 tahun 2009 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayan Terpadu bagi Saksi dan/atau Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang, dan Peraturan Menteri Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak nomor 1 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang Layanan Terpadu bagi Perempuan dan Anak Korban Kekerasan.
Secara Khusus buku panduan ini diharapkan dapat memberikan kemudahan bagi para pelaksana program lintas bidang dan sektor dalam melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kebijakan, program dan kegiatan yang terkait dengan perlindungan bagi saksi dan/atau korban perdagangan orang dan kekerasan terhadap perempuan.
Kami berharap seluruh pihak yang terkait dengan pelaksanaan kebijakan, program dan kegiatan perlindungan perempuan di tingkat pusat dan daerah dapat memanfaatkan panduan ini sebagai alat dalam melakukan monitoring dan evaluasi. Kami juga menyadari bahwa dalam penyusunan Panduan ini masih ada kekurangan-kekurangan dan oleh karena itu kritik dan saran untuk perbaikan sangat kami hormati. Kepada semua pihak yang telah ikut menyelesaikan dan menerbitkan panduan ini kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Jakarta, Desember 2012
Dra. luly Altruiswaty, MSc
iv
vPanduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu
Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan
daFtar iSi
Sambutan Deputi Bidang Perlindungan Perempuan dan Anak ........................ iii
Daftar Isi ........................................................................................................ v
Bagian I:PENDAHULUAN ............................................................................................................... 1
Bagian II:MEKANISME PENGUMPULAN DATA ............................................................................ 7
Bagian III:PEMANTAUAN STANDAP PELAYANAN MINIMAL ...................................................... 15
Bagian IV:EVALUASI STANDAR PELAYANAN MINIMAL .............................................................. 19
daFtar laMPiran
FORM A: PELAYANAN PENGADUAN ........................................................... 27
FORM B: PELAYANAN KESEHATAN ............................................................. 35
FORM C1: PELAYANAN PENEGAKAN HUKUM – UPPA .................................. 51
FORM C2: PELAYANAN PENEGAKAN HUKUM – KEJAKSAAN ........................ 61
FORM C3: PELAYANAN PENEGAKAN HUKUM – PENGADILAN ...................... 69
FORM C4: PELAYANAN BANTUAN HUKUM ................................................. 77
FORM D: PELAYANAN REHABILITASI SOSIAL ............................................... 85
FORM E: PELAYANAN PEMULANGAN DAN REINTEGRASI SOSIAL ............... 97
1Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu
Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan
Bagian I:
PEndaHuluan
A. Latar BelakangManajemen berbasis hasil adalah sebuah pendekatan yang dilakukan untuk mengoptimalkan dampak dari kebijakan, program, atau kegiatan. Pemantauan dan evaluasi adalah bagian penting dari manajemen berbasis hasil yang harus dilakukan sebagai dasar bagi para pengambil kebijakan dan pelaksana program untuk mengetahui berhasil tidaknya kebijakan, program, atau kegiatan tersebut. Oleh karena itu pemantauan dan evaluasi harus menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perencanaan kebijakan, program, atau kegiatan.
Kesimpulan yang diambil dari proses pemantauan dan evaluasi disusun sebagai bahan pembelajaran dan pertimbangan untuk pengambilan keputusan selanjutnya yang lebih efektif dan efisien. Beberapa peraturan pemerintah telah menegaskan pentingnya kegiatan pemantauan dan evaluasi, serta memberikan panduan tentang tata cara pelaksanaannya. Di antaranya adalah Peraturan Pemerintah no 65/ 2005 tentang penyusunan SPM, no 08/2008 tentang tata cara pengendalian dan evaluasi rencana pembangunan daerah, no 04/2006 tentang penyelenggaran dan kerjasama pemulihan korban kekerasan dalam rumah tangga dan no 09/2008 tentang pelayanan terpadu saksi dan/atau korban TPPO.
Pemantauan dan evaluasi yang dilakukan oleh unsur pemerintah dapat memberikan informasi yang unik tentang kinerja kebijakan, program dan proyek pemerintah, di mana kesimpulan yang dihasilkan dapat mengidentifikasi apa yang berfungsi dan tidak, serta alasan-alasan yang menjelaskan mengapa hal tersebut dapat terjadi. Kegiatan ini juga menghasilkan informasi tentang kinerja koordinasi pemerintah, kinerja masing-masing kementerian dan badan pemerintah, serta kinerja manajer dan staf mereka. Pemantauan dan evaluasi juga menyediakan informasi tentang kinerja lembaga donor yang mendukung kerja-kerja yang dilakukan.
Nilai pemantauan dan evaluasi tidak semata-mata berasal dari tindakan melakukan pemantauan dan evaluasi atau menyediakan informasi pemantauan dan evaluasi, akan tetapi terletak dalam penggunaan informasi yang dihasilkan untuk membantu memperbaiki kinerja. Telah banyak lembaga dan instansi pemerintah yang secara sistematis memanfaatkan informasi pemantauan dan evaluasi untuk meningkatkan kinerja. Cara-cara informasi pemantauan dan
2 Bagian I: PEndaHuluan
evaluasi dapat menjadi sangat berguna bagi pemerintah dan pihak-pihak lain meliputi hal-hal berikut:
1. Untuk mendukung pembuatan kebijakan, terutama pengambilan keputusan di bidang anggaran, dalam penyusunan anggaran berbasis-kinerja dan perencanaan nasional. Proses-proses ini terfokus pada prioritas pemerintah di antara tuntutan dari warga negara dan kelompok-kelompok dalam masyarakat. Informasi Pemantauan dan Evaluasi dapat menjadi informasi pendukung dalam meyakinkan seluruh pihak terkait dengan bukti tentang jenis kegiatan yang menjadi prioritas pemerintah yang berjalan paling efisien dan efektif.
2. Untuk membantu kementerian dalam mengembangkan kebijakan dan analisis kebijakan serta program.
3. Untuk membantu kementerian dan lembaga pemerintah dalam mengelola kegiatan-kegiatan pada tingkat sektor, program dan proyek. Hal ini mencakup penyediaan pelayanan oleh pemerintah dan manajemen staf.
4. Untuk meningkatkan transparansi dan akuntabilitas dengan memperlihatkan sejauh mana pemerintah telah mencapai sasaran-sasaran yang diinginkan. Pemantauan dan evaluasi dapat menyediakan bukti mendasar yang berguna untuk menjelaskan hubungan akuntabilitas yang kokoh; seperti hubungan akuntabilitas pemerintah dengan parlemen, masyarakat sipil dan dengan lembaga donor.
B. Standar Pelayanan Minimal
Secara historis SPM tentang pelayanan terpadu bagi saksi dan/ atau korban tindak pidana perdagangan orang (SPM TPPO) lahir terlebih dahulu lewat Permen KPP PA no 01 tahun 2009, sedangkan SPM bidang layanan terpadu bagi perempuan dan anak korban kekerasan (SPM KtPA) disahkan setahun kemudian lewat Permen KPP PA no 01 tahun 2010. SPM TPPO adalah mandat dari UU no 21/2007 tentang TPPO, sedangkan SPM KtPA adalah mandat dari UU no 23/2003 tentang UUPA dan UU no 23/2004 tentang PKDRT. Kedua SPM ini adalah panduan penting bagi pelaksanaan perlindungan bagi saksi dan/atau korban yang harus dilaksanaan secara koordinatif. SPM KtPA dianggap sebagai kebijakan payung untuk layanan perlindungan korban kekerasan dan sudah mencakup layanan untuk korban tindak pidana perdagangan orang. Pada dasarnya kedua SPM (KtPA dan TPPO) ini tidak mempunyai perbedaan petunjuk dalam hal cara melayani korban-korban. SPM mempunyai mandat untuk melaksanakan lima jenis pelayanan dasar bagi korban yaitu: pelayanan pengaduan, pelayanan kesehatan, pelayanan rehabilitasi sosial, pelayanan penegakan dan bantuan hukum, serta pelayanan pemulangan dan reintegrasi sosial. Demikian pula halnya dengan lembaga layanan yang dibentuk oleh
3Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu
Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan
pemerintah maupun non pemerintah, tidak melakukan pembedaan atau pengkhususan korban berdasarkan jenis kelamin, kecuali beberapa lembaga non pemerintah yang mengkhususkan pelayanan (hanya) pada korban perempuan dan/atau anak saja.
Berikut ini adalah penjelasan untuk menselaraskan kedua SPM ini:
1. SPM TPPO dan SPM KtPA memandatkan setiap orang yang menjadi korban kekerasan terhadap perempuan dan anak, maupun korban perdagangan orang, termasuk laki-laki, berhak mendapatkan 5 (lima) pelayanan dasar yang diatur dalam SPM.
2. Lembaga pelayanan korban - terbuka untuk semua korban kekerasan dan tidak membedakan jenis kekerasan yang dialami korban.
3. Target capaian merujuk kepada target capaian yang telah ditetapkan pada SPM KtPA, sebagai kebijakan yang mencakupi kedua SPM.
Sejak ditetapkan dengan peraturan menteri pada tahun 2010 yang lalu belum ada panduan yang secara khusus dapat digunakan oleh para pemangku kebijakan untuk melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi atas pelaksanaan layanan sesuai SPM ini. Meskipun telah ada berbagai panduan tata cara pelaksanaan pemantauan dan evaluasi, dengan sifat pelaksanaan SPM yang koordinatif, sangat penting bagi SPM ini untuk memiliki panduan pemantauan dan evaluasi tersendiri.
Semangat keterbukaan dan pelayanan terbaik untuk masyarakat khususnya para korban kekerasan menjadi spirit dalam penyusunan Panduan Pemantauan dan Evaluasi Pelaksanaan SPM ini. Di samping itu Permen KPP dan PA No 01/2010 telah menyebutkan bahwa pemerintah pusat dan daerah bertanggung jawab untuk melakukan pemantauan dan evaluasi yang selanjutnya akan menjadi laporan kepada presiden.
C. Dasar Kebijakan Teknis
Pedoman pemantauan dan evaluasi SPM KtPA ini disusun dengan landasan kebijakan teknis sebagai berikut:
1. Peraturan Pemerintah no 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal.a. Kebijakan ini memberikan pedoman dalam penyusunan SPM untuk
urusan wajib yang telah ditetapkan, meliputi prinsip-prinsip yang harus dijalankan, penerapan SPM oleh pemerintah daerah, dan pengaturan dalam melakukan monitoring dan evaluasi. Pemerintah harus melakukan langkah-langkah monitoring dan evaluasi terhadap penerapan SPM
4 Bagian I: PEndaHuluan
yang dilaksanakan oleh pemerintah daerah dalam rangka menjamin akses dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat.
2. Peraturan Pemerintah No.04 Tahun 2006 Tentang Penyelenggaraan dan Kerjasama Pemulihan Korban Kekerasan Dalam Rumah Tangga
3. Peraturan Presiden No. 69 Tahun 2008 Tentang Gugus Tugas Pencegahan dan Penanganan Tindak Pidana Perdagangan Orang
4. Peraturan Pemerintah no 38 tahun 2007 tentang pembagian urusan pemerintah antara pemerintah, pemerintah daerah provinsi dan pemerintah daerah kabupaten/kota. a. Kebijakan ini memandatkan pemberdayaan perempuan dan
perlindungan anak adalah satu urusan wajib bagi pemerintah dan pemerintah daerah. Urusan wajib adalah layanan dasar yang wajib dilaksanakan oleh pemerintah daerah provinsi dan pemerintah daerah kabupaten/kota.
5. Peraturan Pemerintah no 8 tahun 2008 tentang tahapan, tata cara penyusunan, pengendalian dan evaluasi pelaksanaan rencana pembangunan daerah. a. Pedoman perencanaan pembangunan dan sekaligus evaluasi kerja
pemerintah daerah adalah menjadi pembahasan dalam PP ini. Permen ini menegaskan bahwa hasil pemantauan dan evaluasi atas program sebelumnya harus menjadi pertimbangan dalam melakukan perencanaan-perencanaan program di daerah.
6. Peraturan Pemerintah no 9 tahun 2008 tentang tata cara dan mekanisme pelayanan terpadu bagi saksi dan/ atau korban tindak pidana perdagangan orang di Kabupaten/Kota.
7. Peraturan Menteri Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak no 01 tahun 2009 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Tentang Pelayanan Terpadu bagi Saksi dan/ atau Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang.
8. Peraturan Menteri Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak no 01 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang Layanan Terpadu bagi Perempuan dan Anak Korban Kekerasan.
D. Tujuan Penyediaan Panduan
Pedoman pemantauan dan evaluasi SPM KtPA dimaksudkan sebagai perangkat untuk memudahkan pemangku kepentingan dalam menjalankan fungsi pengawasan terhadap kebijakan dan program yang telah ditetapkan. Selanjutnya hasil-hasil pemantauan dan evaluasi tersebut akan menjadi pertimbangan
5Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu
Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan
pengambil keputusan terutama di tingkat SKPD dan Gugus Tugas Trafiking untuk pengembangan pelayanan masyarakat, khususnya korban kekerasan seperti dimana hal ini menjadi urusan wajib pemerintah dan pemerintah daerah.
Secara khusus, pedoman pemantauan dan evaluasi ini dapat digunakan untuk mencapai tujuan-tujuan sebagai berikut:
1. Melakukan pemantauan dan evaluasi multisektoral terhadap pelaksanaan SPM KtPA.
2. Mengembangkan sistim pemantauan SPM KtPA secara berkala dan terstruktur.
3. Membantu merencanakan evaluasi terhadap target-target SPM KtPA secara efisien dan lebih terukur.
E. Ruang Lingkup Pemantauan dan Evaluasi SPM KtP/A
Kegiatan pemantauan sedikitnya dilakukan satu kali dalam satu tahun anggaran. Sedangkan evaluasi dilaksanakan pada tengah waktu (mid-term) dan akhir periode pelaksanaan 5 tahunan SPM.
Lembaga pelayanan yang dipantau dan dievaluasi harus mencakup seluruh jenis layanan yang dimandatkan di dalam SPM KtPA, baik yang mempunyai hirarki vertikal maupun horizontal. Contoh lembaga yang mempunyai hirarki vertikal adalah Kantor Agama, UPPA-Polres dan Polda, Kejaksaan, dan Pengadilan.
Secara hirarkis pemantauan dan evaluasi harus dimulai dari unit terbawah yaitu di tempat pelayanan masyarakat yang ada di wilayah kabupaten/kota. Data yang dikumpulkan di wilayah kabupaten/kota tertentu akan menjadi dasar penghitungan capaian SPM KtPA di wilayah tersebut. Kompilasi data capaian dari seluruh kabupaten/kota yang berada dalam wilayah provinsi yang sama beserta data pusat layanan tingkat provinsi selanjutnya menjadi data capaian di tingkat provinsi.
Pemantauan dan evaluasi harus bersifat partisipatif dan melibatkan secara aktif anggota SKPD dan/atau gugus tugas trafiking yang bertanggung jawab untuk menyediakan layanan sejenis. Peran serta aktif dari kementerian dan lembaga di tingkat nasional dan provinsi dalam melakukan pemantauan dan evaluasi juga sangat penting untuk memastikan dimanfaatkannya informasi lengkap tentang ketersediaan dan kualitas layanan yang ada. Informasi tersebut selanjutnya digunakan sebagai bagian dari perencanaan program nasional dan provinsi terkait pelayanan bagi saksi dan/atau korban kekerasan terhadap perempuan dan anak, termasuk korban tindak pidana perdagangan orang.
6 Bagian I: PEndaHuluan
7Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu
Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan
Bagian II:
MEkaniSMEPEnguMPulan data
Sesuai dengan siklus pelaksanaan lima tahunan, maka pelaksanaan SPM KtP/A yang disahkan pada tahun 2010 harus dipantau dan dievaluasi sesuai skema yang terdapat di gambar 1. Evaluasi dilakukan dalam 2 kali selama siklus SPM lima tahunan. Paruh pertama siklus lima tahunan pelaksanaan SPM adalah pada tahun 2012 sehingga evaluasi pertama jatuh pada akhir tahun 2012. Evaluasi akhir siklus lima tahunan SPM akan dilakukan pada awal tahun 2015, mengingat periode lima tahunan siklus SPM jatuh pada akhir tahun 2014.
gambar 1. Waktu Pelaksanaan Pemantauan dan Evaluasi SPM
Pemantauan dan evaluasi hendaknya dilakukan secara berjenjang sehingga didapatkan informasi dari seluruh layanan wajib yang harus disediakan di setiap tingkat pemerintahan. Gambar 2 menunjukkan skema yang menjelaskan mekanisme pemantauan dan evaluasi berjenjang.
assesment
ImplementasI
pemantauan
2009 2011 20132010 2012 2014 2015
Keputusan Kebijakan
lobi,legal Draft sosialisasi
evaluasi tengah evaluasi akhir
programing
Alur perencanaan, pamantauan dan evaluasi SpM
8 Bagian II: MEkaniSME PEnguMPulan data
gambar 2. Mekanisme Pemantauan dan Evaluasi SPM
Secara detil alur, jadwal, waktu, serta mekanisme lapangan pelaksanaan pemantauan dan evaluasi SPM dapat diuraikan sebagai berikut:
A. Langkah-langkah Pelaksanaan
peMANTAUAN SpM
• Penyusunan kerangka acuan kegiatan yang menjelaskan rencana kerja pemantauan dan inventarisasi kebutuhan seperti; sumber daya manusia, kebutuhan bahan/materi, kebutuhan anggaran.
• Penentuan unit layanan yang akan dipantau dan lokasi pemantauan jika kegiatan pemantauan dilakukan hanya oleh tim eksternal
• Pembentukan tim pemantau• Koordinasi dengan SKPD dan UPT/PPT• Pelatihan singkat penggunaan perangkat pemantauan• Pengambilan data di lapangan• Pembuatan laporan yang terdiri dari; data lapangan hasil pemantauan,
kesimpulan, dan rekomendasi
upt/ppt (uupa, p2tp2a, WCC, Rs, puskesmas, RptC, Bp 4, KeJaRI, pn, lBH, Dll)
upt/ppt (uupa, p2tp2a, WCC, Rs, puskesmas, RptC, Bp 4, KeJaRI, pn, lBH, Dll)
Hasil Implementasispm 2012 - 2014
Kab/Kota Y Kab/Kota ZKab/Kota X
Kementerian dan lembaga terkait, Komnas, lsm, dll.
sKpD prov, polda, Kejaksaan tinggi, pt, Kanwil agama.
sKpD Kab/Kota, polres/ta, Kejari, pn, Kantor agama.
laporan spm
Rekomendasi
Koordinasi
Konsolidasi hasil pemantauan dan evaluasi
pemantauan dan evaluasi
tim pemantauan dan evaluasi provinsi
(unsur pemerintah dan independen)
upt/ppt (uupa, p2tp2a, WCC, Rs, puskesmas, RptC, Bp 4, KeJaRI, pn, lBH, Dll)
Mekanisme Pemantauan dan
Evaluasi SPM
9Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu
Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan
evAlUASi SpM (dianjurkan dilakukan secara eksternal)
• Penyusunan metodologi kualitatif dan/atau kuantitatif yang akan digunakan sebagai cara pengambilan data
• Penentuan sampel daerah yang akan dievaluasi• Penyusunan kerangka acuan kegiatan yang menjelaskan rencana kerja
evaluasi dan inventarisasi kebutuhan seperti; sumber daya manusia, kebutuhan bahan/materi, kebutuhan anggaran.
• Pembentukan tim evaluasi• Persiapan lapangan dengan melakukan koordinasi dengan SKPD dan UPT/
PPT di daerah yang akan dievaluasi• Pelatihan singkat penggunaan perangkat pemantauan dan metode kualitatif• Pengambilan data di lapangan• Pembuatan laporan yang terdiri dari; data lapangan, kesimpulan, dan
rekomendasi
B. Tim Pelaksana Pengambilan Data dan Cakupan Tanggung Jawabnya
peMANTAUAN SpM
Pemantauan harus dilakukan secara partisipatif, dengan demikian seluruh SKPD dan/atau Gugus Tugas Trafiking, Kementerian dan Lembaga, harus terlibat melakukan penilaian mandiri terhadap kinerjanya selama satu tahun. Karena sifatnya yang lintas SKPD, maka dianjurkan Bappeda sebagai koordinator dari kegiatan pemantauan dan evaluasi ini. Badan/Biro Pemberdayaan Perempuan bertugas untuk membantu fungsi Bappeda dalam mengidentifikasi dan mengkoordinasi pihak-pihak terkait. Berikut ini adalah perbedaan pelaksana serta cakupan tanggung jawab yang harus dilakukan:
1. Kabupaten/Kota
Sifat Data : Kuantitatif
Tujuan : Pemantauan kerja dan indikator secara mandiri (self monitoring) untuk tujuan-tujuan reflektif dan perbaikan kinerja
Pelaksana : Pemantauan kerja secara mandiri bisa dilakukan secara internal SKPD atau pusat layanan dengan menggunakan perangkat di dalam pedoman ini. Untuk menunjang kegiatan pemantauan mandiri tersebut, PPT, UPT atau SKPD dapat melibatkan pihak dari luar.
10 Bagian II: MEkaniSME PEnguMPulan data
Jika pemantauan tidak dilakukan secara internal maka susunan tim pemantau setidaknya harus terdiri dari:a. SKPD/lembaga: Dinas Sosial, Dinas Kesehatan, Dinas
Ketenagakerjaan, Kanwil Kemenag, Pengadilan Negeri, Kejaksaan Negeri, Kejaksaan, POLRES.
b. Komisi tingkat kabupaten/kota: gugus tugas TPPO Kabupaten/Kota, Komisi Perlindungan Anak Daerah.
c. Lembaga independen: tokoh daerah, dan LSM yang mempunyai keberpihakan dan integritas terhadap masalah kekerasan
Para pelaksana program dari tingkat propinsi dan pusat dapat pula dilibatkan, misalnya anggota Gugus Tugas Pencegahan dan Penanganan Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang tingkat Propinsi dan Nasional.
2. Propinsi
Sifat Data : Kuantitatif dan kualitatif
Tujuan : a. Pemantauan indikator-indikator SPM di pusat layanan tingkat propinsi untuk tujuan reflektif dan peningkatan kinerja
b. Menyusun kompilasi laporan per kabupaten/kota
Pelaksana : a. SKPD/lembaga vertikal provinsi: Dinas Sosial, Dinas Kesehatan, Dinas Ketenagakerjaan, Kanwil Kemenag, Pengadilan Tinggi, Kejaksaan Tinggi, Polda.
b. Komisi tingkat provinsi (jika ada) : gugus tugas TPPO provinsi, Komisi Perlindungan Anak Daerah.
c. Lembaga independen: tokoh daerah, dan LSM yang mempunyai keberpihakan dan integritas terhadap masalah kekerasan
Para pelaksana program dari tingkat pusat dapat pula dilibatkan, misalnya anggota Gugus Tugas Pencegahan dan Penanganan Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang tingkat Nasional.
3. Kementerian dan Lembaga Pemerintah Tingkat Nasional
Sifat data : Kuantitatif dan kualitatif
Tujuan : a. Menyusun kompilasi laporan perkembangan pelaksanaan SPM dari tingkat provinsi
b. Menyusun rekomendasi langkah-langkah peningkatan kualitas pelaksanaan SPM untuk pusat, propinsi, dan kabupaten
11Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu
Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan
Pelaksana : Baik untuk keperluan pemantauan di pusat layanan nasional, propinsi, maupun kabupaten, berikut adalah susunan tim pemantau yang harus dibuat:a. Kementerian/lembaga: Kemendagri, KPP dan PA,
Kemensos, Kemenkes, Kemenlu, Kemenag, MA, Kejagung, Mabes Polri, BNP2TKI.
b. Komisi: Komnas Perempuan, KPAI, Komnas HAM, Komisi Kejaksaan, Kompolnas, Komisi Yudisial
c. Unsur independen: tokoh nasional, LSM, dan lembaga PBB yang mempunyai keberpihakan dan integritas terhadap masalah kekerasan terhadap perempuan dan perdagangan orang
Tim pemantau dapat melakukan kegiatan pemantauan di tingkat propinsi dan kabupaten/kota dengan atau tanpa permintaan dari daerah.
evAlUASi
Evaluasi pelaksanaan SPM dilakukan oleh tim independen yang dibentuk dan ditunjuk secara khusus untuk melaksanakannya. Selain terdiri dari para pelaksana program dari pemerintahan, tim evaluasi hendaknya harus memiliki anggota independen baik dari perseorangan maupun lembaga. Anggota tim evaluasi harus memiliki rekam jejak yang baik dan dipilih sesuai dengan mekanisme dan ketentuan yang berlaku.
C. Unit-unit dan Pusat-pusat Layanan yang Harus Dipantau dan Dievaluasi
Mekanisme penanganan korban kekerasan dapat berbeda di setiap daerah. Ada daerah yang telah mengembangkan model pelayanan satu atap, misalnya di unit/pusat pelayanan terpadu (UPT/PPT), namun ada pula banyak daerah yang mengembangkan model jejaring. Unit pelaksana layanan pun dapat mempunyai cakupan yang berbeda-beda.
Berikut adalah daftar standar UPT/PPT yang melaksanakan layanan bagi korban kekerasan, sehingga harus termasuk dalam jangkauan pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
1. Layanan pengaduan dan sumber data
• P2TP2A• PPT• UPPA
12 Bagian II: MEkaniSME PEnguMPulan data
2. Layanan Kesehatan
• Rumah Sakit/PPT (rujukan KtPA)• Puskesmas (rujukan KtPA)
3. Layanan Sosial (rehabilitasi, pemulangan, dan reintegrasi)
• RPTC: tingkat provinsi atau kabupaten/kota• RPSA: tingkat provinsi• P2TP2A yang memberikan layanan terapi , pendidikan dan keterampilan• Dinas Sosial atau Dinas Sosial Tenaga kerja dan Transmigrasi: tingkat
kab/kota• LSM: Women Crisis Center, rumah aman, dll• Lembaga keagamaan: Pondok pesantren, kepasturan, dll• Lembaga Adat
4. Layanan Bimbingan Rohani
• BP4 (Islam): Kantor Agama• Bimbingan rohani non muslim: Kantor Agama
5. Layanan Penegakan Hukum
• Unit Pelayanan Perempuan dan Anak (UPPA) tingkat Polres hingga Mabes Polri
• Kejaksaan Negeri hingga Kejaksaan Agung• Pengadilan Negeri hingga Mahkamah Agung.
6. Layanan bantuan hukum
• LBH: YLBHI, LBH Apik, dll• Asosiasi Advokat: Peradi, AAI• Lembaga Perlindungan Anak
D. Waktu Pelaksanaan
Sesuai dengan tujuannya, pemantauan dan evaluasi merupakan hal yang berbeda khususnya dalam output yang dihasilkan. Pemantauan dilakukan terutama untuk melihat capaian jangka pendek serta melihat indikator yang lebih bersifat kuantitatif. Sedangkan kegiatan evaluasi merupakan kegiatan yang lebih holistik untuk melihat perkembangan capaian atas program sampai kepada dampak yang telah dihasilkan. Evaluasi akan melihat tidak hanya indikator-indikator saja tetapi juga akan memberikan penilaian yang didasarkan dari pemotretan kondisi-kondisi yang dapat mempengaruhi keberhasilan kebijakan, program, atau kegiatan terkait pelaksanaan SPM.
13Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu
Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan
Pemantauan dilakukan dengan metode yang relatif lebih sederhana, namun demikian memerlukan intensitas lebih banyak. Pemantauan direkomendasikan dilakukan minimal satu kali dalam satu tahun. Hal ini didasarkan pada mekanisme yang telah berjalan di pemerintahan di mana proses pemantauan program dilakukan secara tahunan. Dengan harmonisasi periode pemantauan diharapkan proses pemantauan SPM menjadi hal yang tidak terpisah dari program tahunan masing-masing SKPD. Sedangkan evaluasi terhadap pelaksanaan SPM, mengingat cakupannya yang lebih luas, maka sebaiknya dilakukan 2 kali dalam siklus 5 tahunan.
E. Anggaran
Biaya pemantauan dan evaluasi dibebankan kepada APBN dan APBD dengan menggunakan dana regular pemantauan dan evaluasi yang ada di setiap instansi. Mengingat pemantauan dan evaluasi ini sangat penting artinya bagi peningkatan pelayanan (good governenance) untuk publik, sangat penting bagi kementerian dan lembaga terkait untuk mengalokasikan anggaran pelaksanaannya. Namun demikian khusus untuk evaluasi diharapkan menggunakan alokasi dana APBN dari masing-masing kementerian dan lembaga. Jika dimungkinkan maka evaluasi dapat menggunakan pendanaan dari donor eksternal. Secara teknis anggaran evaluasi tingkat nasional akan dikoordinasikan oleh KPP dan PA.
14 Bagian III: PEMantauan StandaP PElayanan MiniMal
15Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu
Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan
Bagian III:
PEMantauanStandar PElayanan MiniMal
Hal-hal yang perlu dipertimbangkan ketika melakukan kegiatan pemantauan SPM KtPA adalah berkaiatan dengan struktur, sumber daya yang tersedia, dan mekanismenya. Walaupun melibatkan tim pelaksana program namun prinsip independensi tetap menjadi pertimbangan utama untuk mendapatkan obyektifitas data yang dikumpulkan oleh tim pemantau. Untuk itu perlu ada terobosan agar didapatkan gambaran yang obyektif dengan mekanisme yang efisien dan efektif.
Unit pelayanan dapat dikategorikan menjadi dua golongan besar, yaitu unit pelayanan yang dikelola oleh pemerintah dan unit pelayanan yang murni dikelola oleh lembaga non pemerintah. Namun demikian ada unit pelayanan yang berdiri diantara keduanya, dibentuk oleh pemerintah pada awalnya dan kemudian mandiri atau sebaliknya. Untuk tujuan pembahasan perangkat pemantauan dan evaluasi SPM ini, golongan ini untuk sementara tidak dipermasalahkan terlebih dahulu. Secara struktural, unit pelayanan bentukan dan dikelola oleh pemerintah pada khususnya memerlukan dukungan payung kebijakan untuk kepentingan eksistensi dan kesinambungan layanannya pada masyarakat. Di sisi lain, UPT yang dikelola oleh lembaga non pemerintah mempunyai mekanisme tersendiri dalam melakukan pelayanan pada masyarakat dan mempunyai sumber dana dari pihak donor ataupun dengan cara-cara penggalangan dana tersediri.
Dalam pemantauan, tidak dilakukan pembedaan terhadap unit pelayanan yang dikelola oleh pemerintah atau oleh lembaga non pemerintah. Sepanjang unit pelayanan tersebut melakukan pelayanan untuk perempuan dan anak korban kekerasan serta korban TPPO, maka mereka dikategorikan sebagai subyek dari pemantauan. Di beberapa daerah biasanya unit-unit pelayanan tersebut sudah terhubung dan terkoordinasi dengan baik berdasarkan misi dan visi yang sama yaitu perlindungan pada korban kekerasan dan perdagangan orang.
Secara sruktural, unit pelayanan yang dikelola pemerintah (SKPD) kabupaten/kota wajib dipantau oleh dinas atau lembaga di atasnya atau pemerintah (SKPD) provinsi. Demikian pula pemerintah pusat melakukan pemantauan ke tingkat provinsi, seperti tertuang dalam beberapa peraturan pemerintah (PP) dalam hal pemantauan dan evaluasi program pemerintah. Dengan demikian secara otomatis lembaga operasional di bawah akan dipantau dan dinilai oleh lembaga di atasnya. Namun mengingat prinsip independensi dan obyektifitas pemantauan pelaksanaan SPM
16 Bagian III: PEMantauan StandaP PElayanan MiniMal
maka perlu dibentuk tim yang terdiri dari unsur pemerintah dan di luar pemerintah. Unsur di luar pemerintah dapat diambil dari representasi tokoh masyarakat, tokoh agama, aktivis LSM, atau akademisi.
Pelaksanaan pemantauan juga memerlukan koordinasi intensif dengan unit-unit layanan yang akan dipantau di wilayah kabupaten/kota atau provinsi yang sama. Secara vertikal perlu pula dilakukan koordinasi dengan SKPD vertikal, serta kementerian dan lembaga yang berkewajiban untuk melakukan pemantauan. Untuk efektifitas pemantauan, Badan Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana akan menjadi sektor yang memimpin pelaksanaannya. Badan ini akan mengkoordinir penyelenggaraan pemantauan mulai dari persiapan hingga kompilasi hasil.
A. TAhApAN pelAkSANAAN peMANTAUAN
1. Persiapan• Menentukan anggota tim pemantauan (misal anggota Gugus Tugas
TPPO atau Forum Koordinasi)• Identifikasi kebutuhan• Identifikasi unit pelayanan di kabupaten/kota yang akan dilakukan
pemantauan. • Komunikasi intensif diantara anggota tim pemantau untuk menyamakan
persepsi
2. Perumusan Kerangka Acuan • Maksud dan tujuan pemantauan• Menentukan waktu dan tempat• Menentukan susunan waktu atau jadwal secara detail• Bahan-bahan yang harus disiapkan• Formulir-formulir pemantauan
3. Pelatihan untuk petugas pemantau • Identifikasi tim dari unsur pemerintah dan unsur independen• Menentukan silabus • Penjelasan kode etik
4. Persiapan teknis pengambilan data• Mempersiapkan detil jadwal pengambilan data• Melakukan komunikasi dengan subyek pemantauan lewat berbagai cara
korespondensi; email, telepon, dll.• Mengirim surat resmi pemberitahuan tentang kegiatan pemantauan
kepada unit-unit layanan• Mempersiapkan logistik bagi tim pemantau• Pertemuan terakhir untuk pengaturan pelaksanaan kegiatan pengambilan
data di lapangan
17Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu
Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan
5. Pelaksanaan pengambilan data (Gunakan formulir Pemantauan)
• Masing-masing anggota menyiapkan formulir pemantauan, dan selanjutnya masing-masing akan mengisi formulir tersebut. Hal ini dimaksudkan untuk melihat variasi-variasi sudut pandang setiap anggota tim terhadap subyek yang akan dipantau.
• Berkenalan antara tim pemantauan dengan petugas di unit pelayanan • Menjelaskan maksud dan tujuan pemantauan ini. • Minta ditunjukan sarana dan prasarana pelayanan, formulir dan buku
register, catatan kasus dan klien, pelaporan, media KIE.• Tanyakan sesuai dengan formulir pemantauan, dan minta ditunjukan
bukti-bukti, kemudian dipelajari secara seksama. Sebagai contoh buku register, formulir pelayanan, pelaporan, buku direktori lembaga layanan, dll.
• Cek program dan jenis layanan yang tersedia.• Apabila eksplorasi telah cukup dilakukan, berikan apresiasi atas kesediaan
para petugas untuk menerima tim pemantau.• Persilahkan para petugas untuk mengajukan pertanyaan jika ada sebelum
tim pemantau menutup dan pamit meninggalkan tempat.• Jangan menjanjikan apa-apa untuk unit pelayanan yang dipantau.
6. Pelaporan
• Setelah tanya jawab selesai, maka tim pemantau berkumpul dan segera membuat laporan sebagai tahapan lanjutan.
• Buatlah catatan-catatan tersendiri di balik formulir atau di atas kertas tersendiri apabila ada hal-hal penting yang tidak terakomodasi dalam formulir yang disediakan.
• Isilah tanggal pelaksanaan pemantauan ini serta mengisi nama koordinator dan anggota tim, dan selanjutnya ditanda tangani.
• Simpan formulir ini dengan baik agar tidak rusak dan tidak hilang diperjalanan
7. Kompilasi Pelaporan
• Apabila dalam satu jenis pelayanan melibatkan lebih dari satu unit pelayanan, maka langkah selanjutnya adalah dilakukan konsolidasi hasil laporan pemantauan
• Seluruh tim pemantau memberikan pendapat dan hasil pengamatannya.• Buatlah catatan-catatan tersendiri di balik formulir atau di atas kertas
tersendiri apabila ada hal-hal penting yang tidak terakomodasi dalam formulir yang disediakan.
• Isilah tanggal pelaksanaan pemantauan ini serta mengisi nama koordinator dan anggota tim, dan selanjutnya ditanda tangani.
• Simpan formulir ini dengan baik agar tidak rusak dan tidak hilang diperjalanan
18 Bagian III: PEMantauan StandaP PElayanan MiniMal
8. Instrumen
Instrumen yang digunakan (lihat dalam lampiran)
FORM A: PELAYANAN PENGADUANFORM B: PELAYANAN KESEHATANFORM C1: PELAYANAN PENEGAKAN HUKUM – UPPAFORM C2: PELAYANAN PENEGAKAN HUKUM – KEJAKSAANFORM C3: PELAYANAN PENEGAKAN HUKUM – PENGADILANFORM C4: PELAYANAN BANTUAN HUKUM FORM D: PELAYANAN REHABILITASI SOSIALFORM E: PELAYANAN PEMULANGAN DAN REINTEGRASI SOSIAL
19Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu
Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan
Bagian IV
EValuaSiStandar PElayanan MiniMal
Evaluasi adalah kegiatan pemantauan sekaligus penilaian yang bersifat lebih sistematis dan secara khusus melihat kepada dampak, efisiensi dan efektifitas program. Dengan metodologi dan penggunaan perangkat yang tepat maka evaluasi akan memberikan banyak informasi yang berguna kususnya untuk mendukung pengembangan kebijakan, progam, atau kegiatan di masa akan datang. Demikian pula evaluasi dapat menjadi media pembelajaran kepada banyak pihak, seperti pengelola/manager, petugas yang terlibat serta masyarakat sebagai subyek dari pembangunan.
SPM TPPO dan SPM KtPA memandatkan adanya evaluasi untuk menilai layanan yang telah diberikan oleh pemerintah kepada korban kekerasan dan perdagangan orang. Berikut ini akan dibahas cara melakukan evaluasi terhadap SPM
1. TAHAPAN EVALUASI
Pada dasarnya tahapan evaluasi tidak terlepas dari kegiatan pemantauan yang telah dilakukan, namun proses evaluai memiliki tujuan-tujuan yang lebih holistik dibanding pemantauan. Proses evaluasi, disamping akan menghasilkan data kuantitatif juga data kualitatif, serta memotret sejauh mana efektifitas kerja yang telah dilakukan serta efisiensinya. Dengan tujuan-tujuan tersebut, evaluasi memerlukan metodologi riset khusus serta subyek evaluasi yang lebih luas.
Seperti halnya pelaksanaan pemantauan SPM, evaluasi juga membutuhkan tahapan pelaksanaan sebagai berikut:
a. Persiapan
Persiapan dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu pertama, persiapan administratif dan teknis pengambilan data. Secara umum persiapan administratif dan teknis pelaksanaan pemantauan dapat digunakan untuk melaksanakan kegiatan evaluasi. Kedua persiapan substansi evaluasi yang secara khusus akan dibahas bagian-bagiannya. Substansi evaluasi akan mempengaruhi susunan anggota tim evaluasi agar jenis keahlian yang dibutuhkan untuk menghasilkan data dan kesimpulan yang baik dapat dicapai.
20 Bagian IV: EValuaSi Standar PElayanan MiniMal
b. Pelaksanaan
Pengambilan data di lapangan harus mengikuti kaidah metodologi penelitian yang dipilih. Pembahasan khusus tentang metodologi penelitian akan dilakukan di bagian lain dari bab ini.
c. Pelaporan
Rencana analisa data adalah pemandu bagi tim evaluasi untuk menghasilkan laporan yang komprehensif. Oleh karena itu rencana analisa data harus menjadi bagian tidak terpisahkan dari kerangka acuan evaluasi SPM.
2. DATA DAN RESPoNDEN
Hasil pemantauan tahunan SPM adalah hal yang mutlak menjadi basis utama dalam proses evaluasi, dengan asumsi bahwa hasil pemantauan tahunan berjalan sesuai dengan yang diharapkan. Untuk mendapatkan gambaran yang lebih holistik dan obyektif maka data dan responden yang direncanakan adalah sebagai berikut;
• Hasil pemantauan tahunan SPM• Dokumen kebijakan yang berkaitan dengan SPM • Nara sumber Nasional : Kementerian dan lembaga terkait• Nara Sumber Provinsi : SKPD dan lembaga vertikal• Nara sumber kabupaten/kota: SKPD dan lembaga vertikal• Unit Pelayanan Terpadu : Petugas layanan, LSM • Korban yang telah purna layanan
3. METoDoLoGI RISET
Mengingat cakupan evaluasi yang bersifat nasional, maka pemilihan daerah sesuai dengan metode sampling harus dilakukan. Berikut adalah indikator yang bisa menjadi pertimbangan sampling:
• Mewakili daerah perkotaan, pedesaan, dan terpencil• Mewakili daerah yang mempunyai prevalensi kekerasan tertinggi dan
terendah• Mewakili daerah yang mempunyai APBD besar dan kecil
Untuk membantu proses evaluasi, perangkat pemantauan masih dapat dipakai secara khusus untuk menghasilkan data kuantitatif. Sedangkan pengumpulan data kualitatif memerlukan metode riset khusus. Cara pengambilan data kualitatif dapat dilakukan dengan teknis wawancara mendalam atau dengan melaksanakan diskusi kelompok terfokus (FGD).
21Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu
Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan
4. SUBSTANSI PENTING UNTUK EVALUASI SPM
a. Indikator SPM
Ukuran keberhasilan SPM TPPO dan SPM KtPA secara kuantitaif ditentukan melalui indikator yang telah ditetapkan. SPM KtPA memiliki 23 indikator, yang terdiri dari 8 indikator utama dan 15 indikator. Indikator-indikator inilah yang secara intensif digunakan dalam pemantauan seperti yang telah dibahas dalam bagian sebelumnya. Selanjutnya indikator-indikator tersebut harus dieksplorasi lebih mendalam untuk mengetahui mana yang berhasil dilakukan dan tidak serta alasan yang mendasari keberhasilan dan kegagalan tersebut. Penggalian ini dapat dilakukan dengan metode riset kualitatif.
Berikut adalah berapa pertanyaan kunci yang dapat dipakai untuk penggalian data dan fakta di lapangan:
1. Data-data indikator pencapaian SPM yang dikumpulkan dengan menggunakan formulir pemantauan, seperti:
• Identifikasi capaian indikator-indikator layanan, seperti jumlah kasus/korban dan jumlah korban yang dilayani.
• Identifikasi capaian indikator-indikator layanan terkait dengan kualitas unit pelayanan seperti; jumlah petugas layanan, petugas yang telah terlatih, sarana dan prasarana, dll
2. Apakah terjadi kesenjangan (gap) antara capaian dengan target yang telah ditepakan dalam SPM? Apakah faktor penyebabnya?
3. Pembelajaran apa yang bisa dipetik dalam proses pelayanan kepada masyarakat/korban.
b. Kebijakan
Keberhasilan pelayanan dan pemenuhan target SPM dipengaruhi oleh kebijakan pemerintah baik di tingkat pusat maupun lokal. Kebijakan tidak hanya dalam bentuk peraturan tetapi juga berkaitan dengan penganggaran dan alokasi sumber daya manusia. Penting untuk dianalisa bagaimana kementerian dan lembaga telah berperan dalam melaksanakan fungsi dalam memberikan dukungan kepada unit pelayanan dan pemerintah daerah khususnya di kabupaten/kota. Di pihak lain juga perlu dianalisa bagaimana pemerintahan lokal melaksanakan aksinya. Adapun bentuk-bentuk konkrit kebijakan yang bisa menjadi bahan analisa meliputi:
1. Nasional: Peraturan pemerintah yang relevan, peraturan tematik/substansi (peraturan menteri dan peraturan lembaga ), RPJMN,
22 Bagian IV: EValuaSi Standar PElayanan MiniMal
Pertanyaan-pertanyaan kunci, seperti:
a. Bagaimanakah kebijakan spesifik di kementerian/lembaga telah mendukung implementasi SPM? Apa saja bentuknya (RPJMN, permen/surat edaran/Renstra,dll)?
b. Bagaimana daya dukung kebijakan tersebut ke tingkat daerah?c. Bagaimana kebijakan tersebut disosialisasikan atau dimandatkan ke
daerah? Seluas apa sosialisasi telah dilakukan?d. Apakah ada tindak lanjut dengan penganggaran? Seberapa besar/
signifikan?
2. Provinsi : Peraturan daerah tematik, RPJMD, Rencana Kerja (Renja) SKPD,
Pertanyaan-pertanyaan kunci, seperti:a. Di SKPD/lembaga vertikal, apakah ada kebijakan secara spesifik yang
mendukung implementasi SPM. Apa saja bentuknya (RPJMD, perda/Pergub,Renstra SKPD,dll).
b. Apakah kebijakan tersebut cukup memberi dukungan ke tingkat kabupaten/kota? Bagaimana bentuk dukungan tersebut?
c. Bagaimana kebijakan tersebut disosialisasikan atau dimandatkan ke kab/kota? Berapa kab/kota?
d. Apakah ada tindak lanjut dengan penganggaran? Seberapa besar/signifikan?
3. Kabupaten/kota: Peraturan Daerah tematik, RPJMD, Rencana Kerja (Renja) SKPD.
Pertanyaan-pertanyaan kunci, seperti:a. Di SKPD/lembaga vertikal, apakah ada kebijakan secara spesifik yang
mendukung implementasi SPM. Apa saja bentuknya (RPJMD, perda/Perbub/perwali,Renstra SKPD,dll).
b. Apakah kebijakan tersebut cukup memberi dukungan ke lembaga pelayanan? Contohnya (spesefik)?
c. Bagaimana kebijakan tersebut disosialisasikan atau dimandatkan lembaga layanan (UPT)?
c. Koordinasi antar unit layanan, SKPD, kementerian, dan lembaga
Pelaksanaan SPM yang intergratif dan multi sektoral menjadikan koordinasi antar lembaga layanan sebagai hal yang tidak bisa terpisahkan dari pelayanan kepada korban. Tidak hanya itu, koordinasi di tingkat kementerian dan lembaga vertikal juga sama pentingnya terutama dalam mengawal pelaksanaan SPM dan capaian indikator seperti yang telah ditargetkan. Untuk itu pemotretan dan analisa terhadap koordinasi multi level juga penting untuk dilakukan.
23Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu
Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan
Beberapa pertanyaan kunci:
1. Apakah ada koordinasi atau forum gelar kasus antar unit layanan di kab/kota?
2. Kalau ada seberapa intensif dalam satu bulan/tahun?3. Apakah pertemuan tersebut terencana dan terstruktur? (agenda rutin,
pembahasan kasus khusus, data gathering, dll)4. Agenda rutin apa saja yang menjadi bahan diskusi 5. Siapa yang menjadi koordinatornya?6. Apakah ada data anggota forum, nama kontak person, dan alamat yg
jelas?7. Apakah notulen petemuan tercatat dengan baik?
d. Peta layanan per wilayah
Penting juga dianalisa tentang kesenjangan (gap) layanan bagi korban baik itu berdasar wilayah ataupun bentuk layanan. Secara kewilayahan apakah terjadi kesenjangan antara daerah perkotaan dan pedesaan, antara daerah dengan APBD besar dan APBD yang kecil. Dalam konteks layanan, perlu juga dikaji apakah ada kesenjangan antara 5 jenis layanan dasar SPM ini. Beberapa pertanyaan kunci untuk membantu analisa pemetaan:
1. Wilayah-wilayah mana yang mempunyai capaian paling maksimal atas indikator SPM? Sebaliknya, wilayah mana yang kurang capaianya.
2. Jenis layanan apa saja yang mempunyai capaian paling maksimal atas indikator SPM? Sebaliknya, jenis layanan apa saja yang kurang capaianya?
3. Dari pembelajaran tersebut, faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi? (kebijakan dan penganggaran, ketersediaan petugas dan kualitasnya, sistim informasi dan koordinasi, ketersediaan APBD, dll)
e. Sumber daya manusia / petugas
Peran petugas sangat penting dalam kualitas pelayanan seperti yang diharapkan dalam SPM ini. Cukup jelas dalam indikator-indikator penunjang bahwa tenaga terlatih akan diukur akurasinya, dengan maksud peningkatan kualitas layanan. Beberapa pertanyaan kunci, seperti:
1. Apakah petugas pernah mendapat pelatihan yang relevan dengan tugasnya?
2. Kalau pernah bagaimana petugas menggunakan pengetahuannya dalam pelaksanaan layanan?
3. Bagaimanakah pengetahuan tentang pentingnya PSO? Bisakah petugas menjelaskan tentang isi PSO?
4. Apakah petugas memahami kode etik?
24 Bagian IV: EValuaSi Standar PElayanan MiniMal
LAMPIRAN
LAMPIRAN
27
FORM
ULIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAYA
NAN
TER
PADU
BAG
I PER
EMPU
AN D
AN A
NAK
KO
RBAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Peng
adua
n Fo
rm
A
Perio
de P
eman
taua
n
: bul
an _
____
____
____
__ ta
hun
____
____
____
sam
pai
bula
n __
____
____
__ ta
hun
____
____
____
_
Prop
insi
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Kabu
pate
n
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Jeni
s UPT
/PPT
: 1. R
PTC
2
. RPS
A
3. P
PT b
erba
sis R
S
4. W
CC
5. P
2TP2
A
6. L
ainn
ya _
____
____
____
____
___
Nam
a Re
spon
den
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Jaba
tan
: ___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
A.
Sar
ana
dan
Pras
aran
a
No
Varia
bel
Ya
Tida
k Sk
or
Kete
rang
an U
ntuk
Sko
r
1 Pa
pan
nam
a (b
oard
) pen
unju
k pu
sat l
ayan
an
1
= tid
ak a
da; 2
= u
kura
n da
n le
tak
tidak
mem
adai
; 3 =
uku
ran
tidak
mem
adai
, le
tak
baik
; 4 =
uku
ran
dan
leta
k ba
ik
2 In
form
asi t
enta
ng U
PT/P
PT (a
lam
at &
laya
nan
yang
ters
edia
)
1 =
tidak
ada
; 2 =
di f
lyer
s; 3
= d
i sem
ua m
edia
KIE
; 4 =
di s
emua
med
ia K
IE d
an
kam
pany
e
3 Ba
gan
atau
info
rmas
i pel
ayan
an
1
= tid
ak a
da; 2
= d
i beb
erap
a m
edia
KIE
; 3 =
dip
asan
g di
UPT
/PPT
; 4 =
di m
edia
KI
E da
n di
pasa
ng d
i UPT
/PPT
4 Di
rekt
ori r
ujuk
an le
mba
ga la
yana
n la
in
1
= tid
ak a
da; 2
= d
i med
ia K
IE sa
ja; 3
= d
ipas
ang
di U
PT/P
PT; 4
= d
imed
ia K
IE
dan
dipa
sang
di U
PT/P
PT
5 Ru
ang
khus
us p
ener
ima
tam
u/ko
rban
/pel
apor
1 =
tidak
ada
; 2 =
tida
k te
rpisa
h da
ri ru
ang
lain
; 3 =
terp
isah
dari
ruan
g la
in
teta
pi ti
dak
keda
p su
ara;
4 =
terp
isah
dan
keda
p su
ara
6 N
omor
hot
line
atau
telp
on k
husu
s pen
gadu
an
1
= tid
ak a
da; 2
= m
emak
ai n
omor
tele
pon
prib
adi;
3 =
hany
a be
rope
rasi
di ja
m
kerja
kan
tor;
4 =
bero
pera
si 24
jam
7
Pand
uan
Stan
dar
Ope
rasi
onal
(PS
O)
pela
yana
n pe
ngad
uan
1
= tid
ak a
da; 2
= se
dang
dal
am p
emba
hasa
n; 3
= d
isahk
an d
enga
n ke
putu
san
kepa
la U
PT/P
PT; 4
= d
isahk
an d
enga
n pe
rda
8 Lo
gboo
k at
au c
atat
an p
egad
uan
1
= tid
ak a
da; 2
= d
ireka
p tia
p se
mes
ter;
3 =
dire
kap
tiap
kwar
tal;
4 =
dire
kap
tiap
bula
n
28
FORM
ULIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAYA
NAN
TER
PADU
BAG
I PER
EMPU
AN D
AN A
NAK
KO
RBAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Peng
adua
n Fo
rm
A
9 Fo
rmul
ir pe
ncat
atan
pen
gadu
an
1
= tid
ak a
da; 2
= m
engi
kuti
pand
uan
lain
; 3 =
seba
gian
men
giku
ti PS
O; 4
=
sesu
ai d
enga
n PS
O
10
Form
ulir
pers
etuj
uan
pela
por/
saks
i/kor
ban
1
= tid
ak a
da; 2
= m
engi
kuti
pand
uan
lain
; 3 =
seba
gian
men
giku
ti PS
O; 4
=
sesu
ai d
enga
n PS
O
11
Form
ulir
iden
tifik
asi k
asus
tin
dak
pida
na
perd
agan
gan
oran
g/tr
afik
ing
1
= tid
ak a
da; 2
= m
engi
kuti
pand
uan
lain
; 3 =
seba
gian
men
giku
ti PS
O; 4
=
sesu
ai d
enga
n PS
O
12
Form
ulir
pers
etuj
uan
korb
an u
ntuk
men
dapa
t la
yana
n ru
juka
n
1 =
tidak
ada
; 2 =
men
giku
ti pa
ndua
n la
in; 3
= se
bagi
an m
engi
kuti
PSO
; 4 =
se
suai
den
gan
PSO
13
Alat
dok
umen
tasi
(per
ekam
gam
bar d
an
pere
kam
suar
a)
1
= tid
ak a
da; 2
= m
ilik
prib
adi;
3 =
seba
gian
mili
k U
PT/P
PT; 4
= m
ilik
UPT
/PPT
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Ka
tego
risas
i:___
____
____
____
____
__
Baik
: > 3
9
Cuku
p: 2
6 - 3
9 Ku
rang
: < 2
6 Ca
tata
n te
ntan
g sa
rana
dan
pra
sara
na la
yana
n pe
ngad
uan:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
29
FORM
ULIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAYA
NAN
TER
PADU
BAG
I PER
EMPU
AN D
AN A
NAK
KO
RBAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Peng
adua
n Fo
rm
A
B.
Pela
yana
n 1.
Ju
mla
h La
yana
n Se
lam
a Pe
riode
Pem
anta
uan
Kate
gori
Korb
an
Tota
l T P P O
K D R T
K T A l a i n
K T P l a i n
Penj
angk
auan
Ru
juka
n
Ole
h U
PT/P
PT
Deng
an
lem
baga
lain
Ke
seha
tan
Psik
olog
i Bi
mbi
ngan
Ro
hani
Ba
ntua
n Hu
kum
Re
habs
os
Pem
ulan
gan
Rein
tegr
asi
Pere
mpu
an d
ewas
a
Anak
per
empu
an
Laki
-laki
dew
asa
Anak
laki
-laki
JU
MLA
H
2.
Kual
itas P
elay
anan
No
Varia
bel
Ya
Tida
k Sk
or
Kete
rang
an U
ntuk
Sko
r
14
Kual
itas S
OP
peng
adua
n
1 =
tida
k ad
a SO
P; 2
= ti
dak
sesu
ai d
enga
n PS
O n
asio
nal;
3 =
men
gado
psi s
ebag
ian
PSO
nas
iona
l; 4
= se
suai
den
gan
PSA
nasio
nal
15
Pend
ampi
ngan
bag
i kor
ban
anak
1 =
tida
k pe
rnah
dila
kuka
n; 2
= k
adan
g-ka
dang
; 3 =
seba
gian
bes
ar d
idam
ping
i; 4
= se
lalu
did
ampi
ngi
16
Ruju
kan
yang
dila
kuka
n
Seb
utka
n le
mba
ga ru
juka
n ya
ng d
ituju
: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
1
= tid
ak a
da ru
juka
n; 2
= k
oord
inas
i ruj
ukan
seca
ra v
erba
l; 3
= ko
ordi
nasi
ruju
kan
siste
mat
is; 4
= sy
stem
ruju
kan
tela
h ad
a da
lam
SO
P
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Kate
goris
asi:
____
____
____
____
__
Baik
:> 9
Cu
kup:
6 -
9 Ku
rang
: < 6
30
FORM
ULIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAYA
NAN
TER
PADU
BAG
I PER
EMPU
AN D
AN A
NAK
KO
RBAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Peng
adua
n Fo
rm
A
Cata
tan
tent
ang
pela
yana
n:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
C. S
umbe
r Day
a M
anus
ia
No
Tena
ga
Jum
lah
Pela
tihan
Sk
or
Kete
rang
an sk
or
Keke
rasa
n be
rbas
is
gend
er
Perd
agan
gan
oran
g PS
O la
yana
n pe
ngad
uan
SPM
(KtP
/A
dan
TPPO
) Pe
ndam
ping
an
korb
an p
erem
puan
Pe
ndam
ping
an
korb
an a
nak
17
Pere
mpu
an
1
= tid
ak a
da p
elat
ihan
; 2
= ku
rang
50%
dila
tih;
3 =
75%
suda
h di
latih
; 4
= se
mua
suda
h di
latih
La
ki-la
ki
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Ka
tego
risas
i:
____
____
____
Ba
ik: >
3
Cuku
p: 2
Ku
rang
: 1
Cata
tan
tent
ang
sum
ber d
aya
man
usia
:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
31
FORM
ULIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAYA
NAN
TER
PADU
BAG
I PER
EMPU
AN D
AN A
NAK
KO
RBAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Peng
adua
n Fo
rm
A
D. K
ebija
kan
No
Varia
bel
Ya
Tida
k Sk
or
Kete
rang
an U
ntuk
Sko
r 18
Ke
putu
san
pem
bent
ukan
laya
nan
peng
adua
n
Sebu
tkan
jeni
s keb
ijaka
n pe
mbe
ntuk
an:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
1 =
tidak
ada
; 2 =
sura
t kep
utus
an le
mba
ga; 3
= su
rat k
eput
usan
SKP
D; 4
= su
rat
kepu
tusa
n ke
pala
dae
rah
19
Inte
gras
i dal
am re
ncan
a ke
rja S
KPD
1
= tid
ak a
da; 2
= d
alam
pem
baha
san;
3 =
dal
am b
entu
k ke
giat
an ;
4 =
mas
uk
prog
ram
rutin
20
Re
ncan
a ke
rja ta
huna
n
1 =
tidak
ada
; 2 =
dal
am p
emba
hasa
n; 3
= d
alam
ben
tuk
kegi
atan
; 4
= m
asuk
pr
ogra
m ru
tin
21
Renc
ana
kerja
jang
ka p
anja
ng
1
= tid
ak a
da; 2
= d
alam
pem
baha
san;
3 =
dal
am b
entu
k ke
giat
an ;
4 =
mas
uk
prog
ram
rutin
22
Al
okas
i ang
gara
n pr
ogra
m p
enga
duan
1 =
tidak
ada
; 2 =
dal
am p
emba
hasa
n; 3
= d
alam
ben
tuk
kegi
atan
; 4
= m
asuk
pr
ogra
m ru
tin
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Ka
tego
risas
i: __
____
____
____
____
Ba
ik: >
15
Cuku
p: 1
0 - 1
5 Ku
rang
: < 1
0 Ca
tata
n te
ntan
g pa
yung
keb
ijaka
n:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
TOTA
L SK
OR
:___
____
____
___
KA
TEGO
RI
:___
____
____
____
____
___
(Bai
k: >
66
Cuk
up: 4
4 –
65
Kura
ng: <
44)
Pem
anta
uan
dila
kuka
n pa
da: t
angg
al _
____
bul
an _
____
____
____
__ ta
hun
____
____
_
Dila
kuka
n ol
eh:
Nam
a __
____
____
____
____
____
____
____
__
Tand
a Ta
ngan
___
____
____
____
____
____
____
32
FORM
ULIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAYA
NAN
TER
PADU
BAG
I PER
EMPU
AN D
AN A
NAK
KO
RBAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Peng
adua
n Fo
rm
A
REKA
PITU
LASI
HAS
IL P
EMAN
TAU
AN
A.
Impl
emen
tasi
SPM
Bid
ang
Laya
nan
Peng
adua
n
1. C
akup
an L
ayan
an :
……
……
……
..%
Rum
us:
Jum
lah
peng
adua
n ya
ng d
itind
akla
juti
X 10
0%
Jum
lah
peng
adua
n ya
ng d
iterim
a
2. P
erse
ntas
e pe
tuga
s ter
latih
: …
……
……
……
%
Rum
us:
Jum
lah
petu
gas y
ang
mam
pu m
enan
gani
X
100%
Ju
mla
h se
luru
h pe
tuga
s di U
PT/P
PT
B.
Reko
men
dasi
yan
g di
berik
an
1. U
ntuk
Sar
ana
dan
Pras
aran
a: S
KOR:
____
____
KAT
EGO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
2. U
ntuk
Pel
ayan
an: S
KOR:
____
____
KAT
EGO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
33
FORM
ULIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAYA
NAN
TER
PADU
BAG
I PER
EMPU
AN D
AN A
NAK
KO
RBAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Peng
adua
n Fo
rm
A
3. U
ntuk
Sum
berd
aya
Man
usia
: SKO
R:__
____
__ K
ATEG
ORI
: ___
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
4. U
ntuk
Keb
ijaka
n: S
KOR:
____
____
KAT
EGO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Reka
pitu
lasi
pem
anta
uan
dila
kuka
n pa
da: t
angg
al _
____
bul
an _
____
____
____
____
____
__ ta
hun
____
____
_
Tim
pem
anta
uan:
1.
Nam
a: _
____
____
____
____
____
____
____
____
(ket
ua ti
m)
Tan
da T
anga
n: _
____
____
____
____
____
____
____
2.
Nam
a: _
____
____
____
____
____
____
____
____
(ang
gota
)
Tan
da T
anga
n: _
____
____
____
____
____
____
____
3.
Nam
a: _
____
____
____
____
____
____
____
____
(ang
gota
)
Tan
da T
anga
n: _
____
____
____
____
____
____
____
34
35
FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN
Layanan Kesehatan
Form B
DINAS KESEHATAN PROVINSI
Data Umum
Provinsi :
Nama Responden :
Jabatan :
Penanggung jawab program Yankes/ KIA
:
No Komponen Penilaian
Ya Tidak Tdk Tahu
Catatan/ Keterangan Skor
1. Kebijakan Provinsi
a. Legalitas wadah koordinasi (SK/perda/dll) Dokumen: Ada/ Tidak
b. Tugas Pokok dan Fungsi
c. Koordinasi dengan sub-gugus tugas lain
d. Rapat Koordinasi/ tahun ……….. kali/ tahun
e. Alokasi anggaran Sumber: ……………………
2. Sumber Daya Manusia
a. Tenaga terlatih ……… orang
Jabatan: ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
b. Tenaga terpapar ……… orang
Jabatan: ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
36
FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN
Layanan Kesehatan
Form B
No Komponen Penilaian
Ya Tidak Tdk Tahu
Catatan/ Keterangan Skor
3. Sarana dan Prasarana
a. Buku Pedoman Terkait Penanganan Kekerasan terhadap perempuan dan anak (KtPA), termasuk Tindak Pidana Perdagangan Orang (TPPO)
(i) SPM KtPA atau TPPO
(ii) PSO KtPA atau TPPO
(iii) Pedoman Pelayanan Terpadu Korban KtP&A di Rumah Sakit
(iv) Pedoman Pengembangan Puskesmas Mampu Tatalaksana Kasus KtP&A
(v) Lainnya ……….(sebutkan di kolom cat)
b. Pelaksanaan sosialisasi program terkait Penanganan Kekerasan terhadap: - perempuan - anak, - TPPO
…….. kali/ tahun
c. Pelaksanaan pelatihan terkait penanganan kekerasan terhadap: - perempuan - anak, - TPPO
…….. kali/ tahun Target yang dilatih: …………………………………..
d. Rapat koordinasi bidang kesehatan terkait layanan kekerasan
…….. kali/ tahun
e. Monitoring program …….. kali/ tahun
f. Evaluasi program …….. kali/ tahun
37
FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN
Layanan Kesehatan
Form B
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
Data Umum
Provinsi :
Kabupaten :
Nama Responden :
Jabatan :
Penanggung jawab program Yankes/ KIA
:
No Komponen Penilaian Ya Tidak Tdk Tahu
Catatan/ Keterangan Skor
1. Kebijakan Kabupaten
a. Legalitas wadah koordinasi (SK/perda/dll) Dokumen: Ada/ Tidak
b. Tugas Pokok dan Fungsi
c. Koordinasi dengan sub-gugus tugas lain
d. Rapat Koordinasi/ tahun ……….. kali/ tahun
e. Alokasi anggaran Sumber: ……………………
2. Sumber Daya Manusia
a. Tenaga terlatih ……… orang
Jabatan: ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
b. Tenaga terpapar ……… orang
Jabatan: ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
38
FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN
Layanan Kesehatan
Form B
No Komponen Penilaian
Ya Tidak Tdk Tahu
Catatan/ Keterangan Skor
3. Sarana dan Prasarana
a. Buku Pedoman Terkait Penanganan Kekerasan terhadap perempuan dan anak (KtPA), termasuk Tindak Pidana Perdagangan Orang (TPPO)
(i) SPM Perlindungan Saksi dan/ atau Korban TPPO
(ii) PSO Perlindungan Saksi dan/ atau Korban TPPO
(iii) Pedoman Pelayanan Terpadu Korban KtP&A di Rumah Sakit
(iv) Pedoman Pengembangan Puskesmas Mampu Tatalaksana Kasus KtP&A
(v) Lainnya ……….(sebutkan di kolom cat)
b. Pelaksanaan sosialisasi program terkait Penanganan Kekerasan terhadap:
- perempuan
- anak,
- TPPO
…….. kali/ tahun
c. Pelaksanaan pelatihan terkait penanganan kekerasan terhadap:
- perempuan
- anak,
- TPPO
…….. kali/ tahun Target yang dilatih: …………………………………..
d. Rapat koordinasi bidang kesehatan terkait layanan kekerasan
…….. kali/ tahun
e. Monitoring program …….. kali/ tahun
f. Evaluasi program …….. kali/ tahun
39
FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN
Layanan Kesehatan
Form B
RUMAH SAKIT
Data Umum
Nama Rumah Sakit :
Alamat Rumah Sakit :
Kabupaten, Provinsi :
Nomor Telepon :
Status kepemilikan RS :
Akreditasi RS :
Jarak dari pusat kota : km
Jarak dari Puskesmas terdekat : km
Jarak dari kantor polisi/ UPPA : km
Jarak ke rumah aman (RSPA/ RPTC/ panti/ shelter)
: km
Unit Pelayanan Terpadu Korban Kekerasan
: Ada, Nama:……………. Tidak ada, keterangan:………………………………
Nama Responden Jabatan
: :
Jumlah Pasien Korban Kekerasan yang ditangani periode ……………………………. - ……………………………..
Jenis Kelamin Usia
Total
0-4 thn 5-9 thn 10-17 thn 18-49 thn >50 thn
Laki-laki
Perempuan
Total
40
FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN
Layanan Kesehatan
Form B
No Komponen Penilaian
Ya Tidak Tdk Tahu
Catatan/ Keterangan Skor
1. Kebijakan Rumah Sakit
a. SK Direktur untuk Tim KtP&A Dokumen: Ada/Tidak
b. Struktur organisasi Tim KtP&A di RS Dokumen: Ada/ Tidak Anggota tim: ………….. dokter umum ………….. perawat ………….. bidan ………….. SpOG ………….. SpA ………….. SpKJ ………….. psikolog
c. Tim Jejaring Ktp&A
d. SK Tim jejaring KtP&A
e. Tugas Pokok dan Fungsi
f. SOP pelayanan KtP&A
g. Alokasi anggaran
d. Koordinasi dengan unit pelayanan lain
e. Alokasi anggaran Sumber: ……………………
f. MoU terkait KtP&KtA/ TPPO dengan:
(i) P2TP2A
(ii) UPPA/ Kepolisian
(iii) RPTC/ RPSA/ panti/ shelter
(iv) Rumah Sakit lain
g. Biaya pelayanan korban Biaya Visum
Gratis/ Tidak Gratis/ Tidak
41
FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN
Layanan Kesehatan
Form B
No Komponen Penilaian
Ya Tidak Tdk Tahu
Catatan/ Keterangan Skor
2. Sumber Daya Manusia
a. Tenaga terlatih ……… orang
*Beri tanda (√) bila dapat menunjukkan sertifikat pelatihan
.……….. Dokter ………… Perawat ………… Bidan
□* □* □*
b. Tenaga terpapar (melalui orientasi/ sosialisasi program KtP/ A)
……… orang
.……….. Dokter ………… Perawat ………… Bidan
c. Penyelenggara pelatihan ……………………………………
3. Sarana Prasarana
a. Ruang tersendiri (PPT)
b. Pelayanan korban di unit IGD
c. Buku Pedoman terkait
(i) Pedoman Pelayanan Terpadu Korban KtP&A di Rumah Sakit
(ii) Pedoman Pengembangan Puskesmas Mampu Tata Laksana KtP&A
(iii) Pedoman Rujukan Kekerasan terhadap Anak (KtA)
(iv) Bahan Bacaan, Buku Pedoman Deteksi Dini, Pelaporan dan Rujukan Kasus Kekerasan dan Penelantaran Anak
(v) Buku Konseling Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak di RS
(vi) Pedoman Penatalaksanaan Dampak Psikis Kekerasan Terhadap Perempuan
(vii) Lainya …(sebutkan di kolom Catatan)
d. Rape kit (alat pemeriksaan perkosaan)
(vi)
e. Form Rekam Medis khusus
f. Lemari arsip yang dilengkapi dengan kunci
g. Bagan alur pelayanan TPPO/ KtP&A
h. Poster terkait KtP/ KtA/ TPPO i. Brosur terkait KtP/ KtA/ TPPO
42
FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN
Layanan Kesehatan
Form B
No Komponen Penilaian
Ya Tidak Tdk Tahu
Catatan/ Keterangan Skor
j. Alat Peraga dan Edukasi (APE)
4. Implementasi Pelayanan
a. Informed consent (Lembar Persetujuan Pemeriksaan)
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan status mental
d. Pemeriksaan penunjang
e. Visum et Repertum atas permintaan polisi
f. Visum et Repertum Psikiatrikum atas permintaan polisi
g. Pengobatan
h. Konseling
i. Kunjungan Rumah
j. Pencatatan
k. Pelaporan Laporan dikirim ke ………………………………
l. Rujukan ke RPTC/ RPSA/shelter/panti
m. Pendampingan korban oleh pekerja sosial
n. Rujukan balik ke Puskesmas
43
PUSKESMAS
Data Umum
Nama Puskesmas :
Alamat Puskesmas :
Kelurahan, Kecamatan :
Kabupaten, Provinsi :
Nomor Telepon :
Jarak dari kantor polisi (UPPA) : km
Jarak ke Rumah Sakit terdekat : km
Jarak ke rumah aman (RSPA/RPTC/ shelter/ panti)
: km
Nama Responden :
Jabatan :
Jumlah Pasien korban kekerasan yang ditangani periode ……………………………. - ……………………………..
Jenis Kelamin Usia
Total
0-4 thn 5-9 thn 10-17 thn 18-49 thn >50 thn
Laki-laki
Perempuan
Total
No Komponen Penilaian
Ya Tidak Tdk Tahu
Catatan/ Keterangan Skor
1. Kebijakan Rumah Sakit
a. SK Tim Penanganan KtP&KtA Dokumen: Ada/ Tidak# Anggota tim: ………….. dokter ………….. perawat ………….. bidan
b. SK Tim jejaring KtP&A
c. Tim Jejaring KtP&A
b. Tugas Pokok dan Fungsi
c. Alokasi anggaran
d. Koordinasi dengan unit pelayanan lain:
44
(i) Rapat rutin
(ii) Melalui telepon/ SMS
e. Alokasi anggaran Sumber: ……………………
f. MoU terkait KtP&KtA/ TPPO dengan:
(iii) P2TP2A
(iv) UPPA/ Kepolisian
(v) RPTC/ RPSA
(vi) Rumah Sakit ………………………………
g. Biaya pelayanan korban Gratis/ Tidak#
2. Sumber Daya Manusia
a. Tenaga terlatih ……… orang
*Beri tanda (√) bila dapat menunjukkan sertifikat pelatihan
.……….. Dokter ………… Perawat ………… Bidan
□* □* □*
b. Tenaga terpapar melalui orientasi/ ……… orang sosialisasi .……….. Dokter
………… Perawat ………… Bidan
c. Penyelenggara pelatihan ……………………………………
No Komponen Penilaian
Ya Tidak Tdk Tahu
Catatan/ Keterangan Skor
3. Sarana Prasarana
a. Pelayanan korban di unit IGD
b. Pelayanan korban di Ruang KIA/ KB
c. Pelayanan korban di Ruang PKPR/ VCT
d. Pelayanan korban di BP Umum
e. Buku Pedoman terkait
(i) Pedoman Pengembangan Puskesmas Mampu Tata Laksana KtP&A
(ii) Pedoman Rujukan Kekerasan terhadap Anak (KtA)
(iii) Bahan Bacaan, Buku Pedoman Deteksi Dini, Pelaporan dan Rujukan Kasus Kekerasan dan Penelantaran
anak
45
Anak (iv) Buku Konseling Kekerasan terhadap
Perempuan dan Anak di RS (v) Pedoman Penatalaksanaan Dampak
Psikis Kekerasan Terhadap Perempuan
(vi) Lainya …(sebutkan di kolom Catatan)
f. Form Rekam Medis khusus
g. Lemari arsip yang dilengkapi dengan kunci
h. Bagan alur pelayanan KtP&A/TPPO
i. Poster terkait KtP/ KtA/ TPPO
j. Brosur terkait KtP/ KtA/ TPPO
k. Alat Permainan untuk Edukasi (APE)
4. Implementasi Pelayanan
a. Informed consent
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan status mental
d. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, rontgent)
e. Visum et Repertum atas permintaan polisi
f. Pengobatan
g. Konseling
h. Public Health Nurse (Kunjungan Rumah)
i. Pencatatan
j. Pelaporan jumlah layanan kasus TPPO/KTA/KTP
Laporan dikirim ke ………………………………
k. Rujukan ke RPTC/ RPSA/shelter/panti
l. Pendampingan korban
46
Data Umum/ Identitas unit pelayanan kesehatan
Variabel Definisi Operasional Akreditasi RS Pengakuan yang diberikan pemerintah kepada RS karena telah
memenuhi standar yang ditentukan
Alamat Alamat lengkap Puskesmas, mencakup nama jalan dan nomornya, RT, RW, kode pos, sesuai dengan lokasi terbaru
Jarak dari UPPA/ polisi terdekat Jarak terdekat ke UPPA di kantor polisi (POLSEK, POLRES, POLDA
Jarak ke RS rujukan Jarak terdekat ke RS yang menyediakan layanan rujukan kasus KtP/A) terdekat
Jarak ke shelter/rumah aman Jarak terdekat ke RPTC/ RPSA/ LPSK/ RPSW/ P2TP2A/ rumah aman/ shelter penampungan korban KtP/ A
Kecamatan Nama kecamatan tempat puskesmas berada
Kelurahan/ Desa Nama kelurahan/ desa tempat puskesmas berada Nomor Urut kelurahan Merupakan nomer urut kelurahan/ desa (bila ada) Status Kepemilikan RS Status kepemilikan RS, apakah sebagai RS vertikal, Pemda, RS
TNI/POLRI atau RS swasta
Telp Nomer telepon Puskesmas
Tipe Puskesmas Tipe Puskesmas yang dibedakan benjadi Puskesmas dengan tempat perawatan dan tanpa perawatan
Kebijakan Rumah Sakit/ Puskesmas
Variabel Definisi Operasional
Alokasi anggaran dan sumber anggaran
Sumber pendanaan dalam pelaksanaan pelayanan bagi korban KtP/A
Biaya pelayanan Biaya yang dikeluarkan untuk penanganan KtP/A, apakah ditanggung oleh korban/ keluarganya/ jaminan kesehatan tertentu dari pemerintah pusat/ daerah (gratis/ tidak)
Koordinasi dengan RS lain Kerjasama dalam hal penyediaan dokter spesialis tertentu yang dibutuhkan (Sp.KJ, Sp.F, dll)
Koordinasi melalui komunikasi dengan SMS/ telepon
Pengaduan ke unit pelayanan terkait saat ada kasus KtP/A melalui SMS/ telepon
Koordinasi melalui rapat Lokmin bulanan dan tri wulan, rapat internal puskesmas, rapat koordinasi dengan lintas sektor
Koordinasi RS dengan unit pelayanan terkait melalui rapat
Rapat pimpinan, rapat koordinasi, rapat teknis dan morning report
MoU Perjanjian tertulis yang menyatakan kerjasama dengan unit pelayanan terkait dalam penanganan KtP/A
47
Variabel Definisi Operasional
P2TP2A Pusat Pelayanan terpadu Pemberdayaan Perempuan dan Anak, berada dibawah koordinasi Badan / Biro Pemberdayaan Perempuan yang melakukan pelayanan psikososial, hukum, dan pendampingan di kepolisian yang berada pada tingkat provinsi, kabupaten dan kota
RPTC/ RPSA/ Shelter/ Panti Rumah aman/ perlindungan bagi korban KtP/ A yang tidak bisa pulang ke rumah, bisa berada di bawah Kementerian Sosial, Dinas sosial setempat atau diprakarsai oleh LSM
RS lain Rumah Sakit pemerintah/ swasta yang belum memiliki PPT, namun memiliki fasilitas dan SDM yang dibutuhkan untuk penanganan KtP/A
SK Direktur RS Surat Keputusan Direktur mengenai pembentukan tim penanganan KtP/ A di RS yang bersangkutan
SK Tim Jejaring KtP/ A Ada/ tidaknya SK penunjukan tim jejaring penanganan KtP/A di kabupaten/ kota
SOP Prosedur standar dalam penanganan korban KtP/A Status Kepemilikan RS Status kepemilikan RS, apakah sebagai RS vertikal, Pemda, RS
TNI/POLRI atau RS swasta Struktur organisasi Tim KtP/A Bagan untuk menjabarkan jenjang, tugas dan tanggung jawab
masing - masing anggota dalam tim penanganan KtP/A Tim Jejaring KtP/ A Lintas sektor terkait, yang menjadi mitra Puskesmas dalam
penanganan non medis (hukum, sosial, dll) bagi korban KtP/A Tim KtP/ KtA di Puskesmas Petugas puskesmas pemberi pelayanan bagi korban KtP/A dan
penangung jawabnya Tupoksi Uraian tugas masing - masing petugas puskesmas dalam
penanganan korban KtP/A UPPA Unit Pelayanan Perempuan dan Anak, yang berada di kantor polisi
(POLSEK, POLRES, POLDA)
Sumber Daya Manusia
Variabel Definisi Operasional
Penyelenggara pelatihan/ orientasi/ sosialisasi
Institusi yang memberikan pelatihan/orientasi/sosialisasi
Tenaga terlatih Petugas kesehatan yang sudah mendapatakan pelatihan penanganan KtP/ A
Tenaga terpapar Petugas kesehatan yang sudah mendapatkan orientasi/ tersosialisasi program KtP/A, namun belum dilatih penanganan KtP/A
48
Sarana Prasarana
Variabel Definisi Operasional
APE Alat permainan yang diperuntukkan sebagai media edukasi mengenai KtP/A
Bagan alur pelayanan Tahapan pelayanan yang diberikan pada korban KtP/A Brosur Media informasi dan edukasi berbentuk selebaran kertas yang
dibagikan untuk masyarakat Locked cabinet Lemari penyimpanan arsip/rekam medis/data lain terkait kasus
KtP/A, yang dilengkapi dengan kunci Poli Umum Ruang/tempat dilakukannya pemeriksaan pasien umum Poster Media informasi dan edukasi yang ditempel di dinding Rape kit Alat pemeriksaan khusus yang digunakan untuk memeriksa dan
mengumpulkan sampel pada korban dugaan perkosaan Rekam Medis khusus format khusus untuk rekam medis korban KtP/A Ruang IGD Ruang/tempat dilakukannya pemeriksaan dan tindakan gawat
darurat Ruang pemeriksaan KIA/ KB Ruang/tempat dilakukannya pemeriksaan kesehatan ibu dan anak
serta pemberian pelayanan KB Ruang PKPR/ VCT Ruang/tempat dilakukannya pelayanan kesehatan peduli remaja
dan konseling HIV AIDS, IMS Ruang tersendiri (Ruang PPT) Ruangan khusus yang disediakan untuk melakukan pelayanan
terpadu, melibatkan semua unit pelayanan terkait terhadap korban KtP/A
Implementasi Pelayanan
Variabel Definisi Operasional Informed consent Penjelasan dari petugas kesehatan untuk mendapatkan persetujuan
dari pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan Konseling Proses pemberian bantuan yang dilakukan oleh seorang tenaga
terlatih (disebut konselor/pembimbing) kepada individu yang mengalami sesuatu masalah (disebut konsele) yang bermuara pada teratasinya masalah yang dihadapi klien.
Pelaporan Kegiatan pengiriman data secara berkala sesuai alur dan mekanismenya
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan menyeluruh (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) yang dilakukan pada tubuh pasien
Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Roentgen)
Pemeriksaan tambahan yang dilakukan untuk menguatkan penegakan diagnosis klinis
49
Variabel Definisi Operasional Pemeriksaan status mental Pemeriksaan menggunakan teknik wawancara psikiatrik dan
instrumen tertentu pada pasien untuk mendapatkan gambaran kondisi mental pasien
Pencatatan Kegiatan perekaman data register pelayanan kesehatan Pendampingan korban (oleh pekerja sosial atau petugas yang ditunjuk)
Bantuan yang diberikan kepada korban untuk penguatan mental dalam menjalani proses penanganan korban mulai dari identifikasi, pelaporan, pelayanan, rehabilitasi, penanganan hukum, pemulangan dan reintegrasi sosial
Pengobatan Pemberian obat - obatan/ tindakan medis untuk pemulihan kesehatan pasien
Public Health Nursing (Home Visit)
Kegiatan pelayanan Puskesmas ,berupa kunjungan rumah yang bertujuan untuk meningkatkan kemandirian individu, keluarga, kelompok/ masyarakat rawan kesehatan untuk mengatasi masalah kesehatannya
Rujukan balik ke Puskesmas Pengiriman kembali pasien yang sudah mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan indikasi rujukan awal untuk mendapatkan pemantauan lebih lanjut oleh Puskesmas
Rujukan ke P2TP2A Pengiriman korban yang telah tertangani masalah kesehatannya untuk mendapatkan pelayanan pendampingan, sosial, hukum, dll
Rujukan ke RPTC/ RPSA/ Shelter Pengiriman korban yang telah tertangani masalah kesehatannya untuk mendapatkan pelayanan rumah aman
Rujukan ke RS Pengiriman pasien/ korban yang tidak dapat ditangani ditingkat pelayanan kesehatan dasar ke fasilitas pelayan kesehatan yang lebih mampu (RS)
Rujukan ke UPPA Pengiriman korban yang telah tertangani masalah kesehatannya untuk pengaduan kasus dan penanganan aspek hukumnya
Visum et Repertum (atas permintaan polisi)
Keterangan yang dibuat oleh dokter atas permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia baik hidup ataupun mati ataupun bagian/ diduga bagian dari tubuh manusia berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah untuk kepentingan peradilan
Visum et Repertum Psikiatrikum (atas permintaan polisi)
Keterangan yang dibuat oleh dokter ahli jiwa atas permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan psikiatrik terhadap korban dan/ atau saksi atau pelaku berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah untuk kepentingan peradilan
51
FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN
Layanan Penegakan Hukum - Polisi
Form C1
PeriodePemantauan : bulan _______________ tahun ____________ sampaibulan ____________ tahun _____________
Provinsi : __________________________________
Kabupaten : __________________________________
Jenis UPT/PPT : Unit PelayananPerempuandanAnak (UPPA) – Polres/Polda/MabesPolri
NamaResponden : _________________________________________
Jabatan : _________________________________________
A. SaranadanPrasarana
No Variabel Ya Tidak Skor Keterangan Untuk Skor
1 Papan nama (board) penunjuk pusat layanan
1 = tidak ada; 2 = ukuran dan letak tidak memadai; 3 = ukuran tidak memadai, letak baik; 4 = ukuran dan letak baik
2 Apakah ada nomor hotline atau telpon khusus layanan
1 = tidak ada; 2 = no pengaduanpolisi; 3 = no khusus UPPA; 4 = No khusus UPPA danberoperasi 24 jam
3 Bagan atau strukturinformasi pelayanan
1 = tidak ada; 2 = di beberapa media KIE; 3 = dipasang di UPPA; 4 = di media KIE dan dipasang di UPPA
4 Direktori rujukan kelembaga layanan lain
1 = tidak ada; 2 = di media KIE saja; 3 = dipasang di UPT/PPT; 4 = dimedia KIE dan dipasang di UPT/PPT
5 PSOpelayanan 1 = tidak ada; 2 = adatapitidak tertulis; 3 = adadantertulis; 4 = ada, tertulisdantersedia di ruangan
6 Apakah tersedia system pencatatan dan pelaporan untuk kasus KtPA dan TPPO (RPK) untuk korban
1 =data layanantertulis; 2 = data layanan & terkomputerisasi; 3 = data layanan terkomputerisasi,danada alat bantu perekaman kasus seperti kamera/alat perekam lainnya; 4 = data layanan terkomputerisasi,dan ada alat bantu perekaman kasus; dan memiliki kotak saran
7 Apakahadaruanganpelayanan khusus(RPK) untuk korban? Apakah ada ruang khusus untuk anaksebagaikorbanataupelaku (ABH)
1 = tidakada; 2 = adatapitidakadafasilitas untuk ruang konseling/wawancara tertutup/private; 3 = ada ruang tertutup untuk konseling/wawancara saksi/korban; 4 = adadanfasilitasbagus (tempattidur, saranabermain untuk anak,dll)
JUMLAH TOTAL SKOR Kategorisasi:_____________________ Baik: > 21 Cukup: 14 - 21 Kurang: < 14
52
FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN
Layanan Penegakan Hukum - Polisi
Form C1
Catatantentangsaranadanprasaranalayanan UPPA:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
53
FORM
ULIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAYA
NAN
TERP
ADU
BAGI
PER
EMPU
AN D
AN A
NAK
KO
RBAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Po
lisi
Form
C1
B.
Pela
yana
n 1.
Ju
mla
h La
yana
n Se
lam
a Per
iode
Pem
anta
uan
Kate
gori
Saks
i dan
/ ata
u Ko
rban
Jum
lah
klie
n m
asuk
Jum
lah
Klie
n Di
laya
ni
Bent
uk La
yana
n da
n St
atus
Per
kara
Taha
p lid
ik d
an
sidi
k B1
2 P2
1 da
n Ta
hap
II
Putu
san
UU
spe
sial
is
Med
iasi
Pe
ncab
uta
n ad
uan
SP
3 Pe
rlind
unga
n
Anak
TP
PO
PKD
RT
Pere
mpu
an d
ewas
a
Anak
per
empu
an
Laki
-laki
dew
asa
Anak
laki
-laki
JUM
LAH
54
FORM
ULIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAYA
NAN
TERP
ADU
BAGI
PER
EMPU
AN D
AN A
NAK
KO
RBAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Po
lisi
Form
C1
2.
Kual
itasP
elay
anan
No
Varia
bel
Ya
Tida
k Sk
or
Kete
rang
an U
ntuk
Sko
r
14
Pros
edur
pel
ayan
an p
eneg
akan
huk
um
1
= ti
dak
ada
SOP;
2 =
tida
k ses
uai d
enga
n PS
O n
asio
nal;
3 =
men
gado
psi s
ebag
ian
PSO
na
sion
al; 4
= s
esua
i den
gan
PSO
nas
iona
l
15
Apak
ah ad
a bu
ku re
gist
er la
pora
n po
lisi (
LP) k
orba
n ya
ng d
ilaya
ni
1
= ti
dak
ada;
2 =
Ada
tapi
tida
k len
gkap
; 3 =
Ada
, len
gkap
tapi
6 b
ulan
an; 4
= A
da,
leng
kap
3 bu
lana
n, d
an u
pdat
e pu
tusa
n pe
rkar
a.
16
Apak
ah ad
a in
form
asi t
enta
ng p
rose
dur p
elay
anan
ha
k un
tuk k
orba
n
1 =
tida
k ad
a; 2
= H
ak m
enda
patk
an p
enda
mpi
ng h
ukum
; 3 =
hak
pen
dam
ping
huk
um,
dan
pem
ulih
an k
eseh
atan
; 4 =
hak
unt
uk m
enda
patk
an p
elay
anan
leng
kap
( huk
um,
reha
bsos
, reh
abke
s, p
emul
anga
n da
n re
inso
s)
17
Apak
ah ad
a si
stim
pel
apor
an ke
jeja
ring p
erlin
dung
an
anak
dan
per
empu
an /
gugu
s tug
as TP
PO
1
= ti
dak
ada;
2 =
ada
tapi
han
ya ve
rtik
al (p
olda
/mab
es),
3 =
ada
ke ve
rtik
al m
aupu
n je
jarin
g; 4
= a
da k
e ve
rtic
al m
aupu
n je
jarin
g se
tiap
3 bu
lan.
18
Apak
ah ad
a ra
pat p
erke
mba
ngan
/gel
ar ka
sus r
utin
1 =
tida
k ad
a; 2
= a
da ta
pi ti
dak t
entu
, 3 =
ada
set
iap
6 bu
lan
seka
li; 4
= a
da se
tiap
3 bu
lan
seka
li
19
Apak
ah p
etug
as m
elak
ukan
pem
berk
asan
unt
uk
penu
ntut
an re
stitu
si ke
pada
pel
aku
1
= ti
dak
ada;
2 =
Ada
dal
am p
enye
lidik
an; 3
= A
da d
alam
pen
yidi
kan;
4 =
ada
dan
suda
h ad
a bu
kti p
erka
ra (
P19
/ P21
)
20
Ruju
kan
yang
dila
kuka
n
Seb
utka
n le
mba
ga ru
juka
n ya
ng d
ituju
: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
1
= ti
dak
ada
ruju
kan;
2 =
koo
rdin
asi r
ujuk
an s
ecar
a ve
rbal
; 3 =
koo
rdin
asi r
ujuk
an
sist
emat
is; 4
= s
yste
m ru
juka
n te
lah
ada
dala
m S
OP
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Kate
goris
asi:
____
____
____
____
__
Baik
:> 2
1 Cu
kup:
14
- 21
Kura
ng: <
14
Cata
tan
tent
ang
pela
yana
n:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
55
FORM
ULIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAYA
NAN
TERP
ADU
BAGI
PER
EMPU
AN D
AN A
NAK
KO
RBAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Po
lisi
Form
C1
C. S
umbe
r Day
a M
anus
ia –
Kual
ifika
si p
etug
as
No
Petu
gas
Jmlh
Pe
latih
an
Skor
Ke
tera
ngan
skor
Ke
kera
san
terh
adap
Pe
rem
puan
at
au P
KDRT
SPM
dan
PSO
pe
mer
iksa
an
kasu
s Kt
PA d
an
TPPO
Tind
ak
Pida
na
Perd
agan
gan
Ora
ng
Pela
tihan
Kh
usus
U
PPA
Anak
Be
rhad
apan
de
ngan
H
ukum
Lain
ya
apab
ila
ada…
……
…..
17
Pere
m
puan
1 =
tida
k ad
a pe
latih
an; 2
=
kura
ng 5
0% d
ilatih
; 3 =
75%
su
dah
dila
tih; 4
= s
emua
su
dah
dila
tih
Laki
-laki
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Ka
tego
risas
i:
____
____
____
Ba
ik: >
3
Cuku
p: 2
Ku
rang
: 1
Cata
tan
tent
ang
sum
ber d
aya
man
usia
:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
56
FORM
ULIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAYA
NAN
TERP
ADU
BAGI
PER
EMPU
AN D
AN A
NAK
KO
RBAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Po
lisi
Form
C1
D.
Mek
anis
me
Koor
dina
si
No
Varia
bel
Ya
Tida
k Sk
or
Kete
rang
an U
ntuk
Sko
r
18
Apak
ah ad
a m
ekan
ism
e ko
ordi
nasi
anta
r la
yana
n /j
ejar
ing p
enan
gana
n Kt
P/A
dan
TPPO
1 =
tida
k ad
a; 2
= a
da ta
pi ti
dak a
ktif;
3 =
ada
tapi
jara
ng s
ekal
i had
ir; 4
= a
da,
tere
ncan
a da
n te
rstr
uktu
r.
19
Apak
ah ad
a m
ekan
ism
e ru
juka
n
1 =
tida
k ad
a; a
da =
tapi
tida
k per
nah
mer
ujuk
kor
ban;
3 =
ada
dan
saks
i/kor
ban
difa
silit
asi;
4 =
ada
dan
difa
silit
asi d
enga
n bu
kti f
orm
ulir
20
Koor
dina
si an
tara
kepo
lisia
n de
ngan
ke
jaks
aan
dan
inst
ansi
atau
lem
baga
lain
nya
1
= ti
dak
ada;
2 =
ada
tapi
han
ya d
enga
n Ke
jari
3 =
ada
deng
an k
ejar
i dan
PN
; 4 =
ad
a de
ngan
kej
ari,
PN, d
an LB
H /a
sosi
asi a
dvok
at
21
Apak
ah ad
a pe
man
taua
n pe
nang
anan
kasu
s di
luar
UPP
A, ya
kni S
PK, b
aik d
i pol
res/
polse
k
1 =
tida
k ad
a; 2
= a
da ta
pi ti
dak t
erca
tat;
3 =
ada
dan
terc
atat
; 4 =
ada
terc
atat
dan
pe
riod
ic
22
Koor
dina
si in
tern
al ke
polis
ian
(PO
LSEK
,PO
LRES
,POL
DA)
1
= ti
dak
ada;
2 =
ada
tapi
tida
k ten
tu, 3
= a
da s
etia
p 6
bula
n se
kali;
4 =
ada
setia
p 3
bula
n se
kali
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Kate
goris
asi:
____
____
____
____
__
Baik
:> 1
4 Cu
kup:
7 -
13
Kura
ng: <
6 Ca
tata
n m
ekan
ism
e ko
ordi
nasi
:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
TOTA
L SK
OR
:___
____
____
___
KA
TEG
ORI
:__
____
____
____
____
____
(B
aik:
>61
Cuk
up: 3
0 –
60
Kura
ng: <
29)
57
FORM
ULIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAYA
NAN
TERP
ADU
BAGI
PER
EMPU
AN D
AN A
NAK
KO
RBAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Po
lisi
Form
C1
Capa
ian
Targ
et In
dika
tor S
PM
A.
Capa
ian
targ
et S
PM K
tP/A
1.
Caku
pan
peny
eles
aian
pen
anga
nan
kasu
s kek
eras
an te
rhad
ap p
erem
puan
dan
ana
k di
ting
kat k
epol
isian
. Tar
get c
apai
anta
hun
2014
: 80%
Ru
mus
:
Caku
pan
peny
eles
aian
pe
nang
anan
ka
sus-
=
ka
sus k
eker
asan
Jum
lah
kasu
s yan
g te
lah
P21
dan
Taha
p II
Jum
lah
kasu
s yan
g di
lapo
rkan
X100
%
Ha
sil p
eman
taua
n : …
……
……
…%
2.
Caku
pan
kete
rsed
iaan
Uni
t Pel
ayan
an P
erem
puan
dan
Ana
k (U
PPA)
di P
olda
dan
Pol
res/
ta. T
arge
t cap
aian
tahu
n 20
14: 9
0%
Rum
us :
Caku
pan
kete
rsed
iaan
UP
PA d
i Pol
da d
an
=
Po
lres/
ta
Jum
lah
UPPA
di
sua
tu d
aera
h te
rten
tu
Jum
lah
Pold
a da
n Po
lres/
ta
X 10
0 %
Ha
sil p
eman
taua
n : …
……
……
…%
3.
Caku
pan
kete
rsed
iaan
sara
na d
an p
rasa
rana
di U
PPA.
Tar
get c
apai
an ta
hun
2014
: 80%
Ru
mus
:
Caku
pan
kete
rsed
iaan
sara
na
pras
aran
a kh
usus
unt
uk p
enan
gana
n ko
rban
=
Jum
lah
RPK
X 10
0%
Jum
lah
UP
PA
Ha
sil p
eman
taua
n : …
……
……
…%
58
FORM
ULIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAYA
NAN
TERP
ADU
BAGI
PER
EMPU
AN D
AN A
NAK
KO
RBAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Po
lisi
Form
C1
4.
Caku
pan
kete
rsed
iaan
pol
isi y
ang
terla
tih d
alam
mem
berik
an la
yana
n ya
ng se
nsiti
f gen
der.
Targ
et ca
paia
n ta
hun
2014
: 80%
Ru
mus
:
Caku
pan
kete
rsed
iaan
pe
tuga
s Po
lisi
= te
rlatih
Jum
lah
petu
gas p
olis
i ter
latih
yan
g ad
a di
UPP
A
X 10
0 %
__
____
____
____
____
____
____
____
____
__
Jum
lah
petu
gas p
olis
i yan
g ad
a di
UPP
A
Ha
sil p
eman
taua
n : …
……
……
……
%
B.
Capa
ian
targ
et S
PM T
PPO
1.
Cak
upan
kas
us T
PPO
yan
g be
rhas
il di
putu
skan
men
gacu
UU
No.
21
tahu
n 20
07
Rum
us
Cak
upan
ke
ters
edia
an
Pol
isi
peny
idik
dal
am
= m
embe
rikan
ba
ntua
n hu
kum
Ju
mla
h P
olis
i Pen
yidi
k ya
ng d
ilatih
---
------
------
----
------
------
------
------
------
-- Ju
mla
h P
olis
i Pen
yidi
k to
tal d
i dae
rah
kabu
pate
n/ko
ta
Hasi
l pem
anta
uan
……
……
……
……
……
…. %
59
FORM
ULIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAYA
NAN
TERP
ADU
BAGI
PER
EMPU
AN D
AN A
NAK
KO
RBAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Po
lisi
Form
C1
C.
Reko
men
dasi
yang
dib
erik
an
1.
Unt
uk S
aran
a da
n Pr
asar
ana:
SKO
R:__
____
__
KATE
GO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
2.
Unt
uk P
elay
anan
: SKO
R:__
____
__
KATE
GO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
3.
Unt
uk S
umbe
r day
a M
anus
ia: S
KOR:
____
____
KAT
EGO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
4.
Unt
uk M
ekan
ism
e Ko
ordi
nasi
: SKO
R:__
____
__ K
ATEG
ORI
: ___
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
60
FORM
ULIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAYA
NAN
TERP
ADU
BAGI
PER
EMPU
AN D
AN A
NAK
KO
RBAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Po
lisi
Form
C1
Reka
pitu
lasi
pem
anta
uan
dila
kuka
n pa
da: t
angg
al _
____
bul
an _
____
____
____
____
____
__ t
ahun
___
____
__
Tim
pem
anta
uan:
1.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ket
ua ti
m)
Tan
daTa
ngan
: ___
____
____
____
____
____
____
__
2.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ang
gota
)
Tan
daTa
ngan
: ___
____
____
____
____
____
____
__
3.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ang
gota
)
Tan
daTa
ngan
: ___
____
____
____
____
____
____
__
61
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
La
yana
n Pe
nega
kan
Huku
m -
Keja
ksaa
n
Form
C2
Perio
de P
eman
taua
n
: bul
an _
____
____
____
__ t
ahun
___
____
____
_ sa
mpa
i bul
an _
____
____
___
tahu
n __
____
____
___
Prov
insi
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Kabu
pate
n
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Jeni
s UPT
/PPT
: Kej
aksa
an N
eger
i / K
ejak
saan
Ting
gi
Nam
a Re
spon
den
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Jaba
tan
: ___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
A.
Sara
na d
an P
rasa
rana
N
o Va
riabe
l Ya
Ti
dak
Skor
Ke
tera
ngan
Unt
uk S
kor
1 Pa
pan
nam
a (b
oard
) pen
unju
k pus
at la
yana
n
1
= ti
dak
ada;
2 =
uku
ran
dan
leta
k tid
ak m
emad
ai; 3
= u
kura
n tid
ak m
emad
ai,
leta
k bai
k; 4
= u
kura
n da
n le
tak b
aik
2 Ap
akah
ada
ruan
gan
untu
k ko
ordi
nasi
pe
laya
nan
1
= ti
dak
ada;
2 =
ada
mas
ih m
enum
pang
ruan
g um
um; 3
= a
da ta
pi td
ak
repr
esen
tatif
; 4 =
ada
ruan
g koo
rdin
asi d
an sa
ngat
repr
esen
tatif
3 Di
rekt
ori r
ujuk
an ke
lem
baga
laya
nan
lain
1 =
tida
k ad
a; 2
= d
i med
ia K
IE sa
ja; 3
= d
ipas
ang d
i rua
ng; 4
= d
i med
ia K
IE d
an d
i pa
sang
di r
uang
4 Ap
akah
ada
ruan
gan
khus
us an
ak se
baga
i ko
rban
atau
pel
aku
(ABH
)
1 =
tida
k ad
a; 2
= a
da ta
pi ti
dak a
da fa
silita
s; 3
= a
da m
inim
fasi
litas
; 4 =
ada
dan
fa
silit
as b
agus
(tem
pat t
idur
, sar
ana
berm
ain,
sara
na b
elaj
ar, d
ll)
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Ka
tego
risas
i:___
____
____
____
____
__
Baik
: > 1
2 Cu
kup:
6 -
11
Kura
ng: 5
62
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
La
yana
n Pe
nega
kan
Huku
m -
Keja
ksaa
n
Form
C2
Ca
tata
n te
ntan
g sa
rana
dan
pra
sara
na la
yana
n ke
jaks
aaan
:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
B.
Pela
yana
n 1.
Ju
mla
h La
yana
n Se
lam
a Per
iode
Pem
anta
uan
Kate
gori
Saks
i dan
/ ata
u
Korb
an
Jum
lah
perk
ara
mas
uk
Jum
lah
Penu
ntut
an
Peng
guna
an P
asal
Dal
am P
enun
tuta
n
PTPP
O
Perli
ndun
gan
Anak
PK
DRT
An
ti
Porn
ogra
fi La
inya
Pere
mpu
an d
ewas
a
Anak
per
empu
an
Laki
-laki
dew
asa
Anak
laki
-laki
JUM
LAH
63
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
La
yana
n Pe
nega
kan
Huku
m -
Keja
ksaa
n
Form
C2
2.
Ku
alita
s Pel
ayan
an
No
Varia
bel
Ya
Tida
k Sk
or
Kete
rang
an U
ntuk
Sko
r
5 Pr
osed
ur p
elay
anan
pen
egak
an h
ukum
1 =
tida
k ad
a SO
P; 2
= ti
dak s
esua
i den
gan
PSO
nas
iona
l; 3
= m
enga
dops
i seb
agia
n PS
O n
asio
nal;
4 =
sesu
ai d
enga
n PS
O n
asio
nal
6 Ap
akah
ada
buku
regi
ster
/ lap
oran
1 =
tida
k ad
a; 2
= A
da ta
pi ti
dak l
engk
ap; 3
= A
da, l
engk
ap ta
pi 6
bul
anan
; 4 =
Ada
, le
ngka
p 3
bula
nan,
dan
upd
ate
putu
san
perk
ara.
7 Ap
akah
ada
sist
im p
elap
oran
ke je
jarin
g pe
rlind
unga
n an
ak d
an p
erem
puan
/ gu
gus
tuga
s TPP
O
1
= ti
dak
ada;
2 =
ada
tapi
han
ya ve
rtik
al (K
ejat
i/Ke
jagu
ng),
3 =
ada
ke ve
rtik
al m
aupu
n je
jarin
g; 4
= a
da k
e ve
rtik
al m
aupu
n je
jarin
g se
tiap
3 bu
lan.
8 Ap
akah
ada
rapa
t per
kem
bang
an/g
elar
ka
sus r
utin
1 =
tida
k ad
a; 2
= a
da ta
pi ti
dak t
entu
, 3 =
ada
set
iap
6 bu
lan
seka
li; 4
= a
da se
tiap
3 bu
lan
seka
li
9 Ap
akah
pet
ugas
mel
akuk
an p
enun
tuta
n re
stitu
si k
epad
a pe
laku
1 =
tida
k ad
a; 2
= A
da m
asih
dik
ordi
nasi
kan
deng
an p
enyi
dik;
3 =
Ada
dal
am
peny
idik
an; 4
= a
da d
an su
dah
ada
dala
mpe
nunt
utan
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Kate
goris
asi:
____
____
____
____
__
Baik
:> 1
4 Cu
kup:
7 -
13
Kura
ng: <
6
Cata
tan
tent
ang
pela
yana
n:
(ber
ikan
cata
tan
khus
us te
ntan
g per
kara
TPPO
, apa
kah
jaks
a pen
untu
t um
um m
engh
arus
kan
kor
ban
hadi
r di p
ersi
dang
an. A
pabi
la “y
a”, m
enga
pa d
an
apab
ila ti
dak,
bag
aim
ana?
)
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
64
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
La
yana
n Pe
nega
kan
Huku
m -
Keja
ksaa
n
Form
C2
C.
Sum
ber D
aya
Man
usia
– Ku
alifi
kasi
pet
ugas
N
o Pe
tuga
s Jm
lh
Pela
tihan
Sk
or
Kete
rang
an sk
or
Pera
tura
n pe
rUU
an
khus
us
terk
ait K
tP/A
da
n PT
PPO
SPM
dan
PSO
pe
mer
iksa
an
kasu
s Kt
P/A
dan
TPPO
Laya
nan
(khu
sus)
pe
mer
iksa
anKt
p/A
dan
TPPO
Kebi
jaka
n in
tern
al
tent
ang
pena
ngan
anka
sus
TPPO
Pend
ampi
ngan
kor
ban
anak
Lain
ya
apab
ila
ada…
……
…..
10
Pere
m
puan
1 =
tida
k ad
a pe
latih
an; 2
=
kura
ng 5
0% d
ilatih
; 3 =
75%
su
dah
dila
tih; 4
= s
emua
su
dah
dila
tih
Laki
-laki
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Ka
tego
risas
i:
____
____
____
Ba
ik: >
3
Cuku
p: 2
Ku
rang
: 1
Cata
tan
tent
ang
sum
ber d
aya
man
usia
: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_
65
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
La
yana
n Pe
nega
kan
Huku
m -
Keja
ksaa
n
Form
C2
D.
M
ekan
ism
e Ko
ordi
nasi
N
o Va
riabe
l Ya
Ti
dak
Skor
Ke
tera
ngan
Unt
uk S
kor
11
Apak
ah ad
a m
ekan
ism
e ko
ordi
nasi
anta
r la
yana
n /j
ejar
ing p
enan
gana
n Kt
P/A
dan
TPPO
1 =
tida
k ad
a; 2
= a
da ta
pi ti
dak a
ktif;
3 =
ada
tapi
jara
ng s
ekal
i had
ir; 4
= a
da,
tere
ncan
a da
n te
rstr
uktu
r.
12
Apak
ah ad
a m
ekan
ism
e ru
juka
n
1 =
tida
k ad
a; a
da =
tapi
tida
k per
nah
mer
ujuk
kor
ban;
3 =
ada
dan
saks
i / k
orba
n di
fa
silit
asi;
4 =
ada
dan
difa
silit
asi d
enga
n bu
kti f
orm
ulir
13
Koor
dina
si an
tara
jaks
a den
gan
polis
i dan
in
stan
si at
au le
mba
ga la
inny
a
1 =
tida
k ad
a; 2
= a
da ta
pi h
anya
den
gan
Polis
i 3 =
ada
den
gan
polis
i dan
PN
; 4 =
ada
de
ngan
kej
ari,
PN, d
an LB
H/a
sosia
si a
dvok
at (l
awye
r kor
ban)
14
Koor
dina
si ve
rtik
al –
keja
ti da
n Ke
jagu
ng
1
= ti
dak
ada;
2 =
ada
tapi
tida
k ten
tu, 3
= a
da s
etia
p 6
bula
n se
kali;
4 =
ada
setia
p 3
bula
n se
kali
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Kate
goris
asi:
____
____
____
____
__
Baik
: > 1
2 Cu
kup:
6 -
11
Kura
ng: 5
Cata
tan
mek
anis
me
koor
dina
si:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
TOTA
L SK
OR
:___
____
____
___
KA
TEG
ORI
:__
____
____
____
____
____
(B
aik:
>38
Cuk
up: 1
9 –
37
Kura
ng: <
18)
66
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
La
yana
n Pe
nega
kan
Huku
m -
Keja
ksaa
n
Form
C2
RE
KAPI
TULA
SI H
ASIL
PEM
ANTA
UAN
SPM
KtP
/A D
AN T
PPO
A.
Capa
ian
targ
et S
PM K
tP/A
Caku
pan
kete
rsed
iaan
jaks
a ya
ng te
rlatih
dal
am p
enun
tuta
n ka
sus k
eker
asan
terh
adap
per
empu
an d
an a
nak.
Tar
get c
apai
an ta
hun
2014
: 80%
Rum
us :
Caku
pan
kete
rsed
iaan
jaks
a te
rlatih
da
lam
pen
anga
nan
perk
ara
pere
mpu
an d
an a
nak
=
Jum
lah
jaks
a ya
ng te
rlatih
yan
g ad
a di
suat
u ke
jaks
aan
nege
ri __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Jum
lah
kese
luru
han
jaks
a ya
ng a
da d
i sua
tu
keja
ksaa
n ne
geri
X100
%
Ha
sil P
eman
taua
n : …
……
……
……
……
.%
B.
Capa
ian
targ
et S
PM T
PPO
Ru
mus
:
Cak
upan
ke
ters
edia
an
=
JPU
Jum
lah
JPU
yan
g di
latih
==
====
====
====
====
====
= Ju
mla
h JP
U d
i dae
rah
ters
ebut
X 1
00 %
Ha
sil P
eman
taua
n : …
……
……
……
……
…%
C.
Reko
men
dasi
yang
dib
erik
an
1.
Unt
uk S
aran
a da
n Pr
asar
ana:
SKO
R:__
____
__
KATE
GO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
67
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
La
yana
n Pe
nega
kan
Huku
m -
Keja
ksaa
n
Form
C2
2.
U
ntuk
Pel
ayan
an: S
KOR:
____
____
KA
TEG
ORI
: ___
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
3.
Unt
uk S
umbe
r day
a M
anus
ia: S
KOR:
____
____
KAT
EGO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
4.
Unt
uk M
ekan
ism
e Ko
ordi
nasi
: SKO
R:__
____
__ K
ATEG
ORI
: ___
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Reka
pitu
lasi
pem
anta
uan
dila
kuka
n pa
da: t
angg
al _
____
bul
an _
____
____
____
____
____
__ t
ahun
___
____
__
Tim
pem
anta
uan:
1.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ket
ua ti
m)
Tan
daTa
ngan
: ___
____
____
____
____
____
____
__
2.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ang
gota
)
Tan
daTa
ngan
: ___
____
____
____
____
____
____
__
3.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ang
gota
)
Tan
daTa
ngan
: ___
____
____
____
____
____
____
__
69
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Pe
ngad
ilan
Form
C3
Perio
de P
eman
taua
n
: bul
an _
____
____
____
__ t
ahun
___
____
____
_ sa
mpa
i bul
an _
____
____
___
tahu
n __
____
____
___
Prov
insi
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Kabu
pate
n
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Jeni
s UPT
/PPT
: Pen
gadi
lan
Neg
eri /
Pen
gadi
lan
Ting
gi
Nam
a Re
spon
den
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Jaba
tan
: ___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
A.
Sara
na d
an P
rasa
rana
N
o Va
riabe
l Ya
Ti
dak
Skor
Ke
tera
ngan
Unt
uk S
kor
1 Pa
pan
nam
a (b
oard
) pen
unju
k pus
at la
yana
n
1
= ti
dak
ada;
2 =
uku
ran
dan
leta
k tid
ak m
emad
ai; 3
= u
kura
n tid
ak m
emad
ai, l
etak
ba
ik; 4
= u
kura
n da
n le
tak
baik
2 Ap
akah
ada
ruan
gan
untu
k ko
ordi
nasi
pe
laya
nan
1
= ti
dak
ada;
2 =
ada
mas
ih m
enum
pang
ruan
g um
um; 3
= a
da ta
pi td
ak
repr
esen
tatif
; 4 =
ada
ruan
g koo
rdin
asi d
an sa
ngat
repr
esen
tatif
3 Di
rekt
ori r
ujuk
an ke
lem
baga
laya
nan
lain
1 =
tida
k ad
a; 2
= d
i med
ia K
IE sa
ja; 3
= d
ipas
ang d
i rua
ng; 4
= d
imed
ia K
IE d
an
dipa
sang
di r
uang
4 Ap
akah
ada
ruan
gan
khus
us an
ak se
baga
i ko
rban
atau
pel
aku
(ABH
)
1 =
tida
k ad
a; 2
= a
da ta
pi ti
dak a
da fa
silita
s; 3
= a
da m
inim
fasi
litas
; 4 =
ada
dan
fa
silit
as b
agus
(sar
ana
berm
ain
dan
bela
jar)
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Ka
tego
risas
i:___
____
____
____
____
__
Baik
: > 1
2 Cu
kup:
6 -
11
Kura
ng: 5
70
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Pe
ngad
ilan
Form
C3
Ca
tata
nten
tang
sara
na d
an p
rasa
rana
lay
anan
Pen
gadi
lan:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
B.
Pela
yana
n 1.
Ju
mla
h La
yana
n Se
lam
a Per
iode
Pem
anta
uan
Kate
gori
Saks
i dan
/ ata
u
Korb
an
Putu
san
Perk
ara
Lebi
h Ti
nggi
dar
i Pen
untu
tan
Putu
san
Perk
ara
Lebi
h Re
ndah
dar
i Pen
untu
tan
PTPP
O
Perli
ndun
gan
Anak
PKD
RT
Anti
Porn
ogra
fi La
inya
PT
PPO
Perli
ndun
gan
Anak
PKD
RT
Anti
Porn
ogra
fi
Lain
ya
Pere
mpu
an d
ewas
a
Anak
per
empu
an
Laki
-laki
dew
asa
Anak
laki
-laki
JUM
LAH
71
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Pe
ngad
ilan
Form
C3
2.
Ku
alita
sPel
ayan
an
No
Varia
bel
Ya
Tida
k Sk
or
Kete
rang
an U
ntuk
Sko
r
5 Pr
osed
ur p
elay
anan
pen
egak
an h
ukum
1 =
tida
k ad
a SO
P; 2
= ti
dak s
esua
i den
gan
PSO
nas
iona
l; 3
= m
enga
dops
i seb
agia
n PS
O n
asio
nal;
4 =
sesu
ai d
enga
n PS
O n
asio
nal
6 Ap
akah
ada
buku
regi
ster
/ lap
oran
1 =
tida
k ad
a; 2
= A
da ta
pi ti
dak l
engk
ap; 3
= A
da, l
engk
ap ta
pi 6
bul
anan
; 4 =
Ada
, le
ngka
p 3
bula
nan,
dan
upd
ate
putu
san
perk
ara.
7 Ap
akah
ada
sist
im p
elap
oran
ke je
jarin
g pe
rlind
unga
n an
ak d
an p
erem
puan
/ gu
gus
tuga
s TPP
O
1
= ti
dak
ada;
2 =
ada
tapi
han
ya ve
rtik
al (P
T/M
A), 3
= a
da k
e ve
rtic
al m
aupu
n je
jarin
g;
4 =
ada
ke ve
rtic
al m
aupu
n je
jarin
g set
iap
3 bu
lan.
8 Ap
akah
ada
rapa
t per
kem
bang
an/g
elar
ka
sus r
utin
1 =
tida
k ad
a; 2
= a
da ta
pi ti
dak t
entu
, 3 =
ada
set
iap
6 bu
lan
seka
li; 4
= a
da se
tiap
3 bu
lan
seka
li
9 Ap
akah
put
usan
men
gabu
lkan
tunt
utan
re
stitu
si ke
pada
pel
aku
1
= ti
dak
ada;
2 =
tida
k tet
api d
iber
i huk
uman
mak
simal
; 3 =
Ada
teta
pi re
stitu
si le
bih
rend
ah; 4
= a
da d
an s
esua
i den
gan
tunt
utan
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Kate
goris
asi:
____
____
____
____
__
Baik
:> 1
4 Cu
kup:
7 -
13
Kura
ng: <
6
Cata
tan
tent
ang
pela
yana
n:
(ber
ikan
cata
tan
khus
us te
ntan
g per
kara
TPPO
, apa
kah
pros
es p
ersi
dang
an m
engh
arus
kan
korb
an h
adir
di p
ersi
dang
an. A
pabi
la “y
a”, m
enga
pa d
an ap
abila
tid
ak, b
agai
man
a?)
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
72
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Pe
ngad
ilan
Form
C3
C.
Sum
ber D
aya
Man
usia
– Ku
alifi
kasi
pet
ugas
N
o Pe
tuga
s Jm
lh
Pela
tihan
Sk
or
Kete
rang
an sk
or
Anak
Be
rhad
apan
de
ngan
H
ukum
TInd
ak P
idan
a Pe
rdag
anga
n O
rang
Keke
rasa
n te
rhad
ap
Pere
mpu
an,
term
asuk
KD
RT
Lain
ya
apab
ila
ada…
……
…..
10
Pere
m
puan
1 =
tida
k ad
a pe
latih
an; 2
=
kura
ng 5
0% d
ilatih
; 3 =
75%
su
dah
dila
tih; 4
= s
emua
su
dah
dila
tih
Laki
-laki
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Kate
goris
asi:
__
____
____
__
Baik
: > 3
Cu
kup:
2
Kura
ng: 1
Ca
tata
n te
ntan
g su
mbe
r day
a m
anus
ia:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
73
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Pe
ngad
ilan
Form
C3
D.
M
ekan
ism
e Ko
ordi
nasi
N
o Va
riabe
l Ya
Ti
dak
Skor
Ke
tera
ngan
Unt
uk S
kor
11
Apak
ah ad
a m
ekan
ism
e ko
ordi
nasi
anta
r la
yana
n /j
ejar
ing p
enan
gana
n Kt
PA d
an TP
PO
1
= ti
dak
ada;
2 =
ada
tapi
tida
k akt
if; 3
= a
da ta
pi ja
rang
sek
ali h
adir;
4 =
ada
, te
renc
ana
dan
ters
truk
tur.
12
Apak
ah ad
a m
ekan
ism
e ru
juka
n
1 =
tida
k ad
a; a
da =
tapi
tida
k per
nah
mer
ujuk
kor
ban;
3 =
ada
dan
saks
i/kor
ban
difa
silit
asi;
4 =
ada
dan
difa
silit
asi d
enga
n bu
kti f
orm
ulir
13
Koor
dina
si an
tara
Hak
im d
enga
n Ja
ksa d
an
inst
ansi
atau
lem
baga
lain
nya
1
= ti
dak
ada;
2 =
ada
tapi
han
ya d
enga
n Ja
ksa
3 =
ada
deng
an Ja
ksa
dan
Polis
i; 4
= ad
a de
ngan
Jaks
a, P
olisi
, dan
LBH
/aso
sias
i adv
okat
(pen
dam
ping
huk
um k
orba
n)
14
Koor
dina
si ve
rtik
al –
Peng
adila
n Ti
nggi
dan
M
ahka
mah
Agu
ng
1
= ti
dak
ada;
2 =
ada
tapi
tida
k ten
tu, 3
= a
da s
etia
p 6
bula
n se
kali;
4 =
ada
setia
p 3
bula
n se
kali
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Kate
goris
asi:
____
____
____
____
__
Baik
: > 1
2 Cu
kup:
6 -
11
Kura
ng: 5
Ca
tata
n m
ekan
ism
e ko
ordi
nasi
:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
TOTA
L SK
OR
:___
____
____
___
KA
TEG
ORI
:__
____
____
____
____
____
(B
aik:
>38
Cuk
up: 1
9 –
37
Kura
ng: <
18)
74
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Pe
ngad
ilan
Form
C3
RE
KAPI
TULA
SI H
ASIL
PEM
ANTA
UAN
SPM
KtP
A DA
N T
PPO
A.
Capa
ian
targ
et S
PM K
tPA
Caku
pan
kete
rsed
iaan
hak
im y
ang
terla
tih d
alam
men
anga
ni p
erka
ra k
eker
asan
terh
adap
per
empu
an d
an a
nak.
Ta
rget
capa
ian
tahu
n 20
14: 8
0%
Rum
us: Ca
kupa
n ke
ters
edia
an
haki
m k
husu
s un
tuk
=
pena
ngan
an
kasu
s ke
kera
san
Jum
lah
haki
m t
erla
tih p
enan
gana
n ke
kera
san
yang
ada
di P
enga
dila
n N
eger
i
X 10
0 %
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Jum
lah
haki
m y
ang
ada
di P
enga
dila
n N
eger
i
Hasi
l Pem
anta
uan
: ……
……
……
……
….%
B.
Capa
ian
targ
et S
PM T
PPO
Rum
us
Caku
pan
kasu
s yan
g be
rhas
il di
putu
skan
se
suai
den
gan
UU N
o 21
= ta
hun
2007
Hasi
l pem
anta
uan
:
jum
lah
kasu
s TPP
O ya
ng d
iput
us
men
ggun
akan
UU
No.
21 ta
hun
2007
Kasu
s TPP
O y
ang d
ilapo
rkan
......
......
......
......
......
%
X 10
0 %
75
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Pe
ngad
ilan
Form
C3
Ca
kupa
n
kete
rsed
iaan
H
akim
Ju
mla
h Ha
kim
yang
terla
tih
____
____
____
____
____
____
____
Jum
lah
Haki
m d
i dae
rah
ters
ebut
x 10
0 %
Hasi
l pem
anta
uan
: ....
......
......
......
......
......
......
...%
Caku
pan
Laya
nan
APH
dala
m m
embe
rikan
laya
nan
bant
uan
huku
m ke
pada
korb
an TP
PO
Pros
enta
se A
PH
Terla
tih
=
Jum
lah
APH
yang
dila
tih
____
____
____
____
____
____
Jum
lah
APH
tota
l di d
aera
h ka
bupa
ten/
kota
X 10
0 %
% P
olis
i Pen
yidi
k + %
JPU
+ %
Hak
im =
% A
PH te
rlatih
3
Hasi
l Pem
anta
uan
: ……
……
……
……
……
%
76
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Pe
ngad
ilan
Form
C3
C.
Re
kom
enda
si ya
ng d
iber
ikan
1.
Unt
uk S
aran
a da
n Pr
asar
ana:
SKO
R:__
____
__
KATE
GO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
2.
Unt
uk P
elay
anan
: SKO
R:__
____
__
KATE
GO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
3.
Unt
uk S
umbe
r day
a M
anus
ia: S
KOR:
____
____
KAT
EGO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
4.
Unt
uk M
ekan
ism
e Ko
ordi
nasi
: SKO
R:__
____
__ K
ATEG
ORI
: ___
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
77
FORM
ULI
R PE
MAN
TAU
AN SP
M B
IDAN
G LA
YAN
AN T
ERPA
DU B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
ORB
AN K
EKER
ASAN
Laya
nan
Pene
gaka
n Hu
kum
- Pe
ngad
ilan
Form
C3
Re
kapi
tula
si p
eman
taua
n di
laku
kan
pada
: tan
ggal
___
__ b
ulan
___
____
____
____
____
____
tah
un _
____
____
Tim
pem
anta
uan:
1.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ket
ua Ti
m)
Tan
daTa
ngan
: ___
____
____
____
____
____
____
__
2.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ang
gota
)
Tan
daTa
ngan
: ___
____
____
____
____
____
____
__
3.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ang
gota
)
Tan
daTa
ngan
: ___
____
____
____
____
____
____
__
78
79
FOR
MU
LIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAY
ANAN
TER
PAD
U B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
OR
BAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Ban
tuan
Huk
um
Form
C
4
Perio
de P
eman
taua
n
: bul
an _
____
____
____
__ t
ahun
___
____
____
_ sa
mpa
i bu
lan
____
____
____
tah
un _
____
____
____
Prov
insi
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Kabu
pate
n
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Jeni
s UPT
/PPT
: Lem
baga
Ban
tuan
Huk
um /
Aso
sias
i Pen
gaca
ra: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Nam
aRes
pond
en
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Jaba
tan
: ___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
A.
Sara
na d
an P
rasa
rana
N
o Va
riabe
l Ya
Ti
dak
Skor
Ke
tera
ngan
Unt
uk S
kor
1 Pa
pan
nam
a (b
oard
) pen
unju
k pus
at la
yana
n
1
= ti
dak
ada;
2 =
uku
ran
dan
leta
k tid
ak m
emad
ai; 3
= u
kura
n tid
ak
mem
adai
, let
ak b
aik;
4 =
uku
ran
dan
leta
k ba
ik
2 No
mor
hot
line
atau
telp
on k
husu
s pe
laya
nan
1
= ti
dak
ada;
2 =
mem
akai
nom
or te
lepo
n pr
ibad
i; 3
= ha
nya
bero
pera
si d
i ja
m k
erja
kan
tor;
4 =
bero
pera
si 2
4 ja
m
3 Di
rekt
ori r
ujuk
an ke
lem
baga
laya
nan
lain
1 =
tida
k ad
a; 2
= d
i med
ia K
IE sa
ja; 3
= d
ipas
ang d
i rua
ng; 4
= d
i med
ia K
IE
dan
dipa
sang
di r
uang
4 Ap
akah
ada
baga
n / s
truk
tur a
tau
info
rmas
i pe
laya
nan
1
= ti
dak
ada;
2 =
di b
eber
apa
med
ia K
IE; 3
= d
ipas
ang
di ru
anga
n; 4
= d
i m
edia
KIE
dan
dip
asan
g di
ruan
gan
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Ka
tego
risas
i:___
____
____
____
____
__
Baik
: > 1
2 Cu
kup:
6 -
11
Kura
ng: 5
80
FOR
MU
LIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAY
ANAN
TER
PAD
U B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
OR
BAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Ban
tuan
Huk
um
Form
C
4
Cata
tan
tent
ang
sara
na d
an p
rasa
rana
laya
nan
bant
uan
huku
m:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
B.
Pela
yana
n 1.
Ju
mla
h La
yana
n Se
lam
a Per
iode
Pem
anta
uan
Kate
gori
Saks
i dan
/ ata
u
Korb
an
Jum
lah
adua
n /
ruju
kan
Jum
lah
yang
dida
mpi
ngi
Kate
gori
Tind
ak P
idan
a Hu
kum
PTPP
O
Perli
ndun
gan
Anak
PK
DRT
An
ti
Porn
ogra
fi
Lain
ya
(seb
utka
n……
……
……
……
……
…..)
Pere
mpu
an d
ewas
a
Anak
per
empu
an
Laki
-laki
dew
asa
Anak
laki
-laki
JUM
LAH
81
FOR
MU
LIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAY
ANAN
TER
PAD
U B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
OR
BAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Ban
tuan
Huk
um
Form
C
4
2.
Kual
itas P
elay
anan
N
o Va
riabe
l Ya
Ti
dak
Skor
Ke
tera
ngan
Unt
uk S
kor
5 Pr
osed
ur p
elay
anan
ban
tuan
huk
um
1
= ti
dak
ada
PSO
; 2 =
tida
k ses
uai d
enga
n PS
O n
asio
nal;
3 =
men
gado
psi s
ebag
ian
PSO
nas
iona
l; 4
= se
suai
den
gan
PSO
nas
iona
l
6 Ap
akah
ada
buku
regi
ster
/ Log
book
1 =
tida
k ad
a; 2
= A
da ta
pi ti
dak l
engk
ap; 3
= A
da, l
engk
ap ta
pi 6
bul
anan
; 4 =
Ada
, le
ngka
p 3
bula
nan,
dan
upd
ate
putu
san
perk
ara.
7 Ap
akah
ada
sist
im p
elap
oran
keje
jarin
g pe
rlind
unga
n an
ak d
an p
erem
puan
/ gu
gus
tuga
s TPP
O
1
= ti
dak
ada;
2 =
ada
tapi
han
ya ve
rtik
al, 3
= a
da k
e ve
rtik
al m
aupu
n je
jarin
g ta
pi ti
dak
ruti
n; 4
= a
da k
e ve
rtik
al m
aupu
n je
jarin
g set
iap
3 bu
lan.
8 Ap
akah
ada
rapa
t per
kem
bang
an /
gela
r ka
sus r
utin
1 =
tida
k ad
a; 2
= a
da ta
pi ti
dak t
entu
, 3 =
ada
set
iap
6 bu
lan
seka
li; 4
= a
da se
tiap
3 bu
lan
seka
li
9 Ap
akah
pet
ugas
mel
akuk
an p
enda
mpi
ngan
pe
nunt
utan
rest
itusi
terh
adap
pel
aku
1
= ti
daka
da; 2
= A
da te
tapi
gag
al; 3
= A
da te
tapi
ber
ujun
g da
mai
; 4 =
ada
dan
sud
ah
ada
dala
m p
rose
s pen
yidi
kan
- pen
untu
tan
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Kate
goris
asi:
____
____
____
____
__
Baik
:> 1
4 Cu
kup:
7 -
13
Kura
ng: <
6
Cata
tan
tent
ang
pela
yana
n:
(ber
ikan
cata
tan
khus
us te
ntan
g per
kara
TPPO
, apa
kah
jaks
a pen
untu
t um
um m
engh
arus
kan
kor
ban
hadi
r di p
ersi
dang
an. A
pabi
la “y
a”, m
enga
pa d
an
apab
ila ti
dak,
bag
aim
ana?
)
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
82
FOR
MU
LIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAY
ANAN
TER
PAD
U B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
OR
BAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Ban
tuan
Huk
um
Form
C
4
C. S
umbe
r Day
a M
anus
ia –
Kual
ifika
si p
etug
as
No
Petu
gas
Jmlh
Pe
latih
an
Skor
Ke
tera
ngan
skor
Pe
ratu
ran
perU
Uan
kh
usus
terk
ait
KtPA
dan
PT
PPO
SPM
dan
PSO
pe
mer
iksa
an
kasu
s Kt
PA d
an
TPPO
Laya
nan
(khu
sus)
pe
mer
iksa
anKt
PA d
an
TPPO
Kebi
jaka
n in
tern
al
tent
ang
pena
ngan
anka
sus
TPPO
Pend
ampi
ngan
kor
ban
anak
Lain
ya
apab
ila
ada…
……
…..
10
Pere
m
puan
1 =
tida
k ad
a pe
latih
an; 2
=
kura
ng 5
0% d
ilatih
; 3 =
75%
su
dah
dila
tih; 4
= s
emua
su
dah
dila
tih
Laki
-laki
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Ka
tego
risas
i:
____
____
____
Ba
ik: >
3
Cuku
p: 2
Ku
rang
: 1
Cata
tan
tent
ang
sum
ber d
aya
man
usia
:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
83
FOR
MU
LIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAY
ANAN
TER
PAD
U B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
OR
BAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Ban
tuan
Huk
um
Form
C
4
D.
Mek
anis
me
Koor
dina
si
No
Varia
bel
Ya
Tida
k Sk
or
Kete
rang
an U
ntuk
Sko
r
11
Apak
ah ad
a m
ekan
ism
e ko
ordi
nasi
anta
r la
yana
n /j
ejar
ing p
enan
gana
n ka
sus
1
= ti
dak
ada;
2 =
ada
tapi
tida
k akt
if; 3
= a
da ta
pi ja
rang
sek
ali h
adir;
4 =
ada
, te
renc
ana
dan
ters
truk
tur.
12
Apak
ah ad
a m
ekan
ism
e ru
juka
n ka
sus (
sela
in
Polis
i, m
isal
den
gan
RS/S
helte
r/P2
TP2A
/dll)
1 =
tida
k ad
a; 2
= a
da ta
pi ti
dak p
erna
h m
eruj
uk k
orba
n; 3
= a
da d
an s
aksi
/kor
ban
difa
silit
asi;
4 =
ada
dan
difa
silit
asi d
enga
n bu
kti f
orm
ulir
13
Koor
dina
si d
enga
n Po
lisi/U
PPA
1
= ti
dak
ada;
2 =
ada
tapi
tida
k per
nah
mer
ujuk
kor
ban;
3 =
ada
dan
sak
si /k
orba
n di
fasi
litas
i; 4
= ad
a da
n di
fasi
litas
i den
gan
bukt
i for
mul
ir
14
Koor
dina
si d
enga
n m
edia
/tok
oh
mas
yara
kat/
toko
h ag
ama/
dll
1
= ti
dak
ada;
2 =
ada
tapi
tida
k per
nah
untu
k ko
rban
tert
entu
; 3 =
ada
koo
rdin
asi
untu
k ka
sus t
erte
ntu
; 4 =
ada
dan
difa
silita
si de
ngan
terc
atat
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Kate
goris
asi:
____
____
____
____
__
Baik
:12-
16
Cuku
p: 6
- 11
Ku
rang
: 5
Cata
tan
mek
anis
me
koor
dina
si:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
84
FOR
MU
LIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAY
ANAN
TER
PAD
U B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
OR
BAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Ban
tuan
Huk
um
Form
C
4
TOTA
L SK
OR
:___
____
____
___
KA
TEG
ORI
:__
____
____
____
____
____
(B
aik:
>36
Cuk
up: 1
9 –
37
Kura
ng: <
18)
REKA
PITU
LASI
HAS
IL P
EMAN
TAU
AN
A.
Capa
ian
targ
et S
PM K
tP/A
Cak
upan
per
empu
an d
an a
nak
korb
an k
eker
asan
yan
g m
enda
patk
an la
yana
n ba
ntua
n hu
kum
.
Targ
et c
apai
an ta
hun
2014
: 50%
Rum
us:
Cak
upan
per
empu
an d
an
anak
ko
rban
ke
kera
san
yang
=
m
enda
patk
an
laya
nan
bant
uan
huku
m
Jum
lah
korb
an y
ang
men
dapa
t lay
anan
ban
tuan
huk
um
X100
%
____
____
____
____
____
____
_
Jum
lah
korb
an y
ang
mem
butu
hkan
ban
tuan
huk
um
Has
il pe
man
taua
n : …
……
……
……
……
….%
Cak
upan
ket
erse
diaa
n pe
tuga
s pe
ndam
ping
huk
um a
tau
advo
kat y
ang
mem
puny
ai k
emam
puan
pen
dam
ping
an p
ada
saks
i dan
/ata
u ko
rban
ke
kera
san
terh
adap
per
empu
an d
an a
nak.
Targ
et c
apai
an ta
hun
2014
: 50%
Rum
us : C
akup
an k
eter
sedi
aan
pend
ampi
ng
huku
m/
peng
acar
a
=
pe
nang
anan
ka
sus
keke
rasa
n
Jum
lah
peng
acar
a ya
ng
ters
edia
un
tuk
men
dam
ping
i kor
ban
keke
rasa
n
Jum
lah
peng
acar
a ya
ng a
da d
i dae
rah
X100
%
85
FOR
MU
LIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAY
ANAN
TER
PAD
U B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
OR
BAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Ban
tuan
Huk
um
Form
C
4
B.
Reko
men
dasi
yang
dib
erik
an
1.
Unt
uk S
aran
a da
n Pr
asar
ana:
SKO
R:__
____
__
KATE
GO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
2.
Unt
uk P
elay
anan
: SKO
R:__
____
__
KATE
GO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
3.
Unt
uk S
umbe
r day
a M
anus
ia: S
KOR:
____
____
KAT
EGO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
4.
Unt
uk M
ekan
ism
e Ko
ordi
nasi
: SKO
R:__
____
__ K
ATEG
ORI
: ___
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
86
FOR
MU
LIR
PEM
ANTA
UAN
SPM
BID
ANG
LAY
ANAN
TER
PAD
U B
AGI P
EREM
PUAN
DAN
AN
AK K
OR
BAN
KEK
ERAS
AN
Laya
nan
Ban
tuan
Huk
um
Form
C
4
Reka
pitu
lasi
pem
anta
uan
dila
kuka
n pa
da: t
angg
al _
____
bul
an _
____
____
____
____
____
__ t
ahun
___
____
__
Tim
pem
anta
uan:
1.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ket
ua t
im)
Tan
daTa
ngan
: ___
____
____
____
____
____
____
__
2.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ang
gota
)
Tan
daTa
ngan
: ___
____
____
____
____
____
____
__
3.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ang
gota
)
Tan
daTa
ngan
: ___
____
____
____
____
____
____
__
87
Form
ulir
Pem
anta
uan
SPM
bid
ang
Laya
nan
Terp
adu
bagi
Per
empu
an d
an A
nak
Korb
an K
eker
asan
Laya
nan
Reha
bilit
asi S
osia
l Fo
rm
D
Perio
de P
eman
taua
n
: bul
an _
____
____
____
__ t
ahun
___
____
____
_ sa
mpa
i bul
an _
____
____
___
tahu
n __
____
____
___
Prop
insi
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Kabu
pate
n
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Jeni
s UPT
/PPT
: 1. R
PTC
2
. RPS
A
3. P
PT b
erba
sis R
S 4
. WCC
5.
P2T
P2A
6.
Lain
nya
____
____
____
____
____
Nam
a Re
spon
den
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Jaba
tan
: ___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
A.
Sar
ana
dan
Pras
aran
a
No
Varia
bel
Ya
Tida
k Sk
or
Kete
rang
an U
ntuk
Sko
r 1
Baga
n at
au st
rukt
ur in
form
asi p
elay
anan
1 =
tida
k ad
a; 2
= d
i beb
erap
a m
edia
KIE
; 3 =
dip
asan
g di
UPT
/PPT
; 4 =
di m
edia
KIE
dan
dip
asan
g di
UPT
/PPT
2 Di
rekt
ori r
ujuk
an ke
lem
baga
laya
nan
lain
1 =
tida
k ad
a; 2
= d
i med
ia K
IE sa
ja; 3
= d
ipas
ang d
i UPT
/PPT
; 4 =
dim
edia
KIE
dan
dip
asan
g di
UPT
/PPT
3 Ru
ang
pene
rima t
amu
1
= ti
dak
ada;
2 =
tida
k ter
pisa
h da
ri ru
ang l
ain;
3 =
terp
isah
dar
i rua
ng la
in, p
eral
atan
min
imal
; 4 =
terp
isah
dar
i ru
ang
lain
, per
alat
an le
ngka
p 4
Ruan
g ko
nsel
ing/
tera
pi p
sikos
osia
l
1 =
tida
k ad
a; 2
= ti
dak t
erpi
sah
dari
ruan
g lai
n; 3
= te
rpis
ah d
ari r
uang
lain
teta
pi ti
dak
keda
p su
ara;
4 =
terp
isah
da
n ke
dap
suar
a 5
Ruan
g m
edis
1 =
tida
k ad
a; 2
= ti
dak t
erpi
sah
dari
ruan
g lai
n; 3
= te
rpis
ah d
ari r
uang
lain
, per
alat
an m
inim
al; 4
= te
rpis
ah d
ari
ruan
g la
in, p
eral
atan
leng
kap
6 Ru
ang
kegi
atan
serb
a gun
a (re
krea
si,
kegi
atan
grup
, pen
gisi
wak
tu lu
ang)
1 =
tida
k ad
a; 2
= ti
dak t
erpi
sah
dari
ruan
g lai
n; 3
= te
rpis
ah d
ari r
uang
lain
, per
alat
an m
inim
al; 4
= te
rpis
ah d
ari
ruan
g la
in, p
eral
atan
leng
kap
7 Ru
ang
ibad
ah
1
= ti
dak
ada;
2 =
tida
k ter
pisa
h da
ri ru
ang l
ain;
3 =
terp
isah
dar
i rua
ng la
in, p
eral
atan
min
imal
; 4 =
terp
isah
dar
i ru
ang
lain
, per
alat
an le
ngka
p 8
Ruan
g ad
min
istr
asi
1
= ti
dak
ada;
2 =
tida
k ter
pisa
h da
ri ru
ang l
ain;
3 =
terp
isah
dar
i rua
ng la
in, p
eral
atan
min
imal
; 4 =
terp
isah
dar
i ru
ang
lain
, per
alat
an le
ngka
p 9
Ruan
g tid
ur p
engh
uni
1
= ti
dak
ada;
2 =
jum
lah
tida
k cuk
up, t
idak
terp
isah
laki
-laki
dan
per
empu
an; 3
= ju
mla
h cu
kup,
tidak
terp
isah
laki
-la
ki d
an p
erem
puan
; 4 =
jum
lah
cuku
p, te
rpis
ah la
ki-la
ki d
an p
erem
puan
10
Ru
ang
tidur
pet
ugas
1 =
tida
k ad
a; 2
= ju
mla
h ti
dak c
ukup
, tid
ak te
rpis
ah la
ki-la
ki d
an p
erem
puan
; 3 =
jum
lah
cuku
p,tid
ak te
rpis
ah la
ki-
laki
dan
per
empu
an; 4
= ju
mla
h cu
kup,
terp
isah
laki
-laki
dan
per
empu
an
11
Ruan
g te
rpis
ah u
ntuk
anak
ber
kebu
tuha
n kh
usus
1 =
tida
k ad
a; 2
= ju
mla
h ti
dak c
ukup
, tid
ak te
rpis
ah la
ki-la
ki d
an p
erem
puan
; 3 =
jum
lah
cuku
p,tid
ak te
rpis
ah la
ki-
laki
dan
per
empu
an; 4
= ju
mla
h cu
kup,
terp
isah
laki
-laki
dan
per
empu
an
12
Kam
ar m
andi
1 =
tida
k ad
a; 2
= ju
mla
h ti
dak c
ukup
, tid
ak te
rpis
ah la
ki-la
ki d
an p
erem
puan
; 3 =
jum
lah
cuku
p,tid
ak te
rpis
ah la
ki-
laki
dan
per
empu
an; 4
= ju
mla
h cu
kup,
terp
isah
laki
-laki
dan
per
empu
an
13
Dapu
r dan
ruan
g mak
an
1
= ti
dak
ada;
2 =
tida
k ter
pisa
h da
ri ru
ang l
ain;
3 =
terp
isah
dar
i rua
ng la
in, p
eral
atan
min
imal
; 4 =
terp
isah
dar
i ru
ang
lain
, per
alat
an le
ngka
p
88
Form
ulir
Pem
anta
uan
SPM
bid
ang
Laya
nan
Terp
adu
bagi
Per
empu
an d
an A
nak
Korb
an K
eker
asan
Laya
nan
Reha
bilit
asi S
osia
l Fo
rm
D
14
Nom
or h
otlin
e at
au tl
p kh
usus
pen
gadu
an
1
= ti
dak
ada;
2 =
mem
akai
nom
or te
lepo
n pr
ibad
i; 3
= ha
nya
bero
pera
si d
i jam
ker
ja k
anto
r; 4
= be
rope
rasi
24 ja
m
15
Kend
araa
n (r
oda 2
ata
u 4)
1 =
tida
k ad
a; 2
= m
ilik
prib
adi;
3 =
mili
k le
mba
ga te
tapi
bia
ya o
pera
siona
l tid
ak d
itang
gung
; 4 =
mili
k le
mba
ga
leng
kap
deng
an b
iaya
ope
rasi
onal
dita
nggu
ng
16
SOP
lem
baga
laya
nan
reha
bilit
asi s
osia
l
1 =
tida
k ad
a; 2
= s
edan
g dal
am p
emba
hasa
n; 3
= d
isah
kan
deng
an k
eput
usan
kep
ala
UPT
/PPT
; 4 =
dis
ahka
n de
ngan
per
da
17
Logb
ook p
usat
laya
nan
1
= ti
dak
ada;
2 =
dir
ekap
tiap
sem
este
r; 3
= di
reka
p tia
p kw
arta
l; 4
= di
reka
p tia
p bu
lan
18
Form
ulir
pers
etuj
uan
klie
n m
enja
lani
pr
ogra
m re
habs
os
1
= ti
dak
ada;
2 =
men
giku
ti pa
ndua
n la
in; 3
= s
ebag
ian
men
giku
ti PS
O; 4
= s
esua
i den
gan
PSO
19
Form
ulir
bim
bing
an ro
hani
1 =
tida
k ad
a; 2
= m
engi
kuti
pand
uan
lain
; 3 =
seb
agia
n m
engi
kuti
PSO
; 4 =
ses
uai d
enga
n PS
O
20
Form
ulir
iden
tifik
asi k
asus
TPP
O
1
= ti
dak
ada;
2 =
men
giku
ti pa
ndua
n la
in; 3
= s
ebag
ian
men
giku
ti PS
O; 4
= s
esua
i den
gan
PSO
21
Form
ulir
pers
etuj
uan
korb
an u
ntuk
m
enda
pat l
ayan
an ru
juka
n
1 =
tida
k ad
a; 2
= m
engi
kuti
pand
uan
lain
; 3 =
seb
agia
n m
engi
kuti
PSO
; 4 =
ses
uai d
enga
n PS
O
22
Case
file
mas
ing-
mas
ing k
lien
1
= ti
dak
ada;
2 =
men
giku
ti pa
ndua
n la
in; 3
= s
ebag
ian
men
giku
ti PS
O; 4
= s
esua
i den
gan
PSO
23
Alat
dok
umen
tasi
(per
ekam
gam
bar d
an
pere
kam
suar
a)
1
= ti
dak
ada;
2 =
mil
ik p
ribad
i; 3
= se
bagi
an m
ilik
UPT
/PPT
; 4 =
mili
k U
PT/P
PT
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Ka
tego
risas
i:___
____
____
____
____
__
Baik
: > 6
9
Cuku
p: 4
6 - 6
9 Ku
rang
: < 4
6 Ca
tata
n te
ntan
g sa
rana
dan
pra
sara
na la
yana
n re
habi
litas
i sos
ial:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
89
Formulir Pemantauan SPM bidang Layanan Terpadu bagi Perempuan dan Anak Korban Kekerasan
Layanan Rehabilitasi Sosial Form
D
Pelayanan
1. Jumlah Layanan Selama Periode Pemantauan
Kategori Korban
Jumlah klien
masuk
Jumlah Klien
Dilayani
TPPO
KDRT
KTA lain
KTP lain
Jenis Layanan
Rehabilitatif (termasuk
psikososial)
Pendampingan & Pengasuhan
Edukatif & Rekreatif
Akses Pendidi
kan Keterampilan
Perempuan dewasa
Anak perempuan
Laki-laki dewasa
Anak laki-laki
JUMLAH
2. Kualitas Pelayanan
No Variabel Ya Tidak Skor Keterangan Untuk Skor
24 Pencatatan penerimaan klien 1 = tidak ada; 2 = tidak langsung; 3 = langsung, tidak ada dalam SOP; 4 = langsung sesuai dengan SOP
25 Penjelasan tentang layanan 1 = tidak ada; 2 = tidak langsung; 3 = langsung, tidak ada dalam SOP; 4 = langsung sesuai dengan SOP
26 Kesepakatan program rehabsos dengan klien
1 = tidak ada; 2 = tidak langsung; 3 = langsung, tidak ada dalam SOP; 4 = langsung sesuai dengan SOP
27 Analisis lanjutan jika klien dirujuk dari lembaga lain
1 = tidak ada; 2 = tidak langsung; 3 = langsung, tidak ada dalam SOP; 4 = langsung sesuai dengan SOP
28 Assessment psikologis awal/lanjutan
1 = tidak ada; 2 = tidak langsung; 3 = langsung, tidak ada dalam SOP; 4 = langsung sesuai dengan SOP
29 Pemenuhan kebutuhan dasar (tempat tinggal, makan, pakaian, perlindungan)
1 = tidak ada; 2 = hanya beberapa, untuk sebagian klien; 3 = lengkap, untuk seluruh klien; 4 = lengkap dan untuk seluruh klien
30 Program konseling psikologis 1 = tidak ada; 2 = kadang-kadang, tidak ada petugas on call; 3 = ada petugas on call, tidak rutin; 4 = ada petugas on call, menjadi program rutin
31 Program rekreatif dan edukatif bagi klien anak
1 = tidak ada; 2 = insidentil; 3 = jarang-jarang; 4 = program rutin
32 Program keterampilan 1 = tidak ada; 2 = insidentil; 3 = jarang-jarang; 4 = program rutin
33 Case conference 1 = tidak ada; 2 = insidentil; 3 = hanya jika ada kasus penting; 4 = program rutin
34 Rujukan ke lembaga lain
Sebutkan lembaga rujukan yang dituju: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ 1 = tidak ada rujukan; 2 = koordinasi rujukan secara verbal; 3 = koordinasi rujukan sistematis; 4 = system rujukan telah ada dalam SOP
35 Pendekatan ke keluarga untuk program pemulangan
1 = tidak ada; 2 = insidentil; 3 = jarang-jarang; 4 = program rutin
36 Pelaporan 1 = tidak ada; 2 = rekap setiap semester; 3 = rekap setiap kwartal; 4 = rekap setiap bulan
JUMLAH TOTAL SKOR
Kategorisasi: __________________ Baik:> 39 Cukup: 26 - 39 Kurang: < 26
Catatan tentang pelayanan:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
90
Form
ulir
Pem
anta
uan
SPM
bid
ang
Laya
nan
Terp
adu
bagi
Per
empu
an d
an A
nak
Korb
an K
eker
asan
Laya
nan
Reha
bilit
asi S
osia
l Fo
rm
D
Cata
tan
tent
ang
pela
yana
n:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
B. S
umbe
r Day
a M
anus
ia
Jum
lah
Petu
gas
No
Tena
ga
Jum
lah
Fung
si
Skor
Ke
tera
ngan
skor
Pe
kerja
Sos
ial
Psik
olog
/Psi
kiat
er
Pem
bim
bing
Ro
hani
Te
naga
Med
is
Keam
anan
Pe
ram
u
37
Pere
mpu
an
1 =
kura
ng d
ari 3
0% k
ebut
uhan
; 2 =
ku
rang
50%
keb
utuh
an; 3
= 7
5%
kebu
tuha
n; 4
= le
ngka
p La
ki-la
ki
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Ka
tego
risas
i:
____
____
____
Ba
ik: >
3
Cuku
p: 2
Ku
rang
: 1
Kual
ifika
si P
etug
as
No
Tena
ga
Jum
lah
Pela
tihan
Sk
or
Kete
rang
an sk
or
Keke
rasa
n be
rbas
is
gend
er
TPPO
PS
O
laya
nan
reha
bsos
SPM
(K
tP/A
dan
TP
PO)
Pend
ampi
ngan
kor
ban
pere
mpu
an
Pend
ampi
ngan
kor
ban
anak
Man
ajem
en k
asus
&
inte
rven
si s
osia
l
38
Pere
mpu
an
1
= ti
dak
ada
pela
tihan
; 2 =
kur
ang
50%
dila
tih;
3 =
75%
sud
ah d
ilatih
; 4 =
sem
ua s
udah
dila
tih
Laki
-laki
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Ka
tego
risas
i:
____
____
____
Ba
ik: >
3
Cuku
p: 2
Ku
rang
: 1
91
Form
ulir
Pem
anta
uan
SPM
bid
ang
Laya
nan
Terp
adu
bagi
Per
empu
an d
an A
nak
Korb
an K
eker
asan
Laya
nan
Reha
bilit
asi S
osia
l Fo
rm
D
Cata
tan
tent
ang
sum
ber d
aya
man
usia
:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
C. K
ebija
kan
No
Varia
bel
Ya
Tida
k Sk
or
Kete
rang
an U
ntuk
Sko
r
39
Kepu
tusa
n pe
mbe
ntuk
an la
yana
n ra
habi
litas
i so
sial
Sebu
tkan
jeni
s keb
ijaka
n pe
mbe
ntuk
an:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
1 =
tida
k ad
a; 2
= s
urat
kep
utus
an le
mba
ga; 3
= s
urat
kep
utus
an S
KPD
; 4 =
sur
at
kepu
tusa
n ke
pala
dae
rah
40
Inte
gras
i dal
am re
ncan
a ker
ja SK
PD
1
= ti
dak
ada;
2 =
dal
am p
emba
hasa
n; 3
= d
alam
ben
tuk k
egia
tan
; 4 =
mas
uk
prog
ram
rutin
41
Re
ncan
a ker
ja ta
huna
n
1 =
tida
k ad
a; 2
= d
alam
pem
baha
san;
3 =
dal
am b
entu
k keg
iata
n ; 4
= m
asuk
pr
ogra
m ru
tin
42
Renc
ana k
erja
jang
ka p
anja
ng
1
= ti
dak
ada;
2 =
dal
am p
emba
hasa
n; 3
= d
alam
ben
tuk k
egia
tan
; 4 =
mas
uk
prog
ram
rutin
43
Al
okas
i ang
gara
n pr
ogra
m R
ehab
sos
1
= ti
dak
ada;
2 =
dal
am p
emba
hasa
n; 3
= d
alam
ben
tuk k
egia
tan
; 4 =
mas
uk
prog
ram
rutin
Ke
tera
ngan
:
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Ka
tego
risas
i: __
____
____
____
____
Ba
ik: >
15
Cuku
p: 1
0 - 1
5 Ku
rang
: < 1
0 Ca
tata
n te
ntan
g pa
yung
keb
ijaka
n:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
92
Form
ulir
Pem
anta
uan
SPM
bid
ang
Laya
nan
Terp
adu
bagi
Per
empu
an d
an A
nak
Korb
an K
eker
asan
Laya
nan
Reha
bilit
asi S
osia
l Fo
rm
D
TOTA
L SK
OR
:___
____
____
___
KA
TEG
ORI
:__
____
____
____
____
____
(B
aik:
> 1
29 C
ukup
: 86
– 12
9 K
uran
g: <
86)
Pem
anta
uan
dila
kuka
n pa
da: t
angg
al _
____
bul
an _
____
____
____
__ t
ahun
___
____
__
Dila
kuka
n ol
eh:
Nam
a __
____
____
____
____
____
____
____
__
Tan
da T
anga
n __
____
____
____
____
____
____
_
REKA
PITU
LASI
HAS
IL P
EMAN
TAUA
N
A.
Impl
emen
tasi
SPM
Bid
ang
Laya
nan
Reha
bilit
asi S
osia
l
1. C
akup
an La
yana
n Ko
rban
Dew
asa :
……
……
……
..%
Rum
us:
Jum
lah
korb
an m
enda
pat l
ayan
an
X 10
0%
Jum
lah
korb
an te
rcat
at d
i UPT
/PPT
2. C
akup
an La
yana
n Ko
rban
Ana
k: …
……
……
…..%
Rum
us:
Jum
lah
korb
an a
nak
men
dapa
t lay
anan
X
100%
Ju
mla
h ko
rban
ana
k te
rcat
at d
i UPT
/PPT
3. P
siko
log t
erla
tih: …
……
……
……
……
..%
Rum
us:
Jum
lah
psik
olog
terla
tih
X 10
0%
Jum
lah
selu
ruh
psik
olog
di U
PT/P
PT
4. P
siki
ater
terla
tih: …
……
……
..%
Rum
us:
Jum
lah
psik
iate
r ter
latih
X
100%
Ju
mla
h se
luru
h ps
ikia
ter d
i UPT
/PPT
93
Form
ulir
Pem
anta
uan
SPM
bid
ang
Laya
nan
Terp
adu
bagi
Per
empu
an d
an A
nak
Korb
an K
eker
asan
Laya
nan
Reha
bilit
asi S
osia
l Fo
rm
D
5. P
etug
as ag
ama/
hoha
ni te
rlatih
: ……
……
……
.%
Rum
us:
Jum
lah
pem
bim
bing
aga
ma
terla
tih
X 10
0%
Jum
lah
selu
ruh
pem
bim
bing
aga
ma
di U
PT/P
PT
6. P
eker
ja so
sial
terla
tih: …
……
……
……
……
%
Rum
us:
Jum
lah
peke
rja so
sial
terla
tih
X 10
0%
Jum
lah
selu
ruh
peke
rja so
sial
di U
PT/P
PT
7. P
erse
ntas
e pu
sat l
ayan
an: …
……
……
……
%
Rum
us:
Jum
lah
pusa
t lay
anan
di w
ilaya
h te
rseb
ut
X 10
0%
Jum
lah
saks
i/ko
rban
pad
a per
iode
yan
g sa
ma
B.
Reko
men
dasi
yang
dib
erik
an
1. U
ntuk
Sar
ana
dan
Pras
aran
a: S
KOR:
____
____
KA
TEG
ORI
: ___
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
2. U
ntuk
Pel
ayan
an: S
KOR:
____
____
KA
TEG
ORI
: ___
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
94
Form
ulir
Pem
anta
uan
SPM
bid
ang
Laya
nan
Terp
adu
bagi
Per
empu
an d
an A
nak
Korb
an K
eker
asan
Laya
nan
Reha
bilit
asi S
osia
l Fo
rm
D
3. U
ntuk
Sum
berd
aya
Man
usia
: SKO
R:__
____
__ K
ATEG
ORI
: ___
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
4. U
ntuk
Keb
ijaka
n: SK
OR:
____
____
KAT
EGO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
Reka
pitu
lasi
pem
anta
uan
dila
kuka
n pa
da: t
angg
al _
____
bul
an _
____
____
____
____
____
__ t
ahun
___
____
__
Tim
pem
anta
uan:
1.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ket
ua ti
m)
Tan
da T
anga
n: _
____
____
____
____
____
____
____
2.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ang
gota
)
Tan
da T
anga
n: _
____
____
____
____
____
____
____
3.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ang
gota
)
Tan
da T
anga
n: _
____
____
____
____
____
____
____
95
Form
ulir
Pem
anta
uan
SPM
bid
ang
Laya
nan
Terp
adu
bagi
Per
empu
an d
an A
nak
Korb
an K
eker
asan
Laya
nan
Rein
tegr
asi S
osia
l Fo
rm
E
Perio
de P
eman
taua
n
: bul
an _
____
____
____
__ t
ahun
___
____
____
_ sa
mpa
i bul
an _
____
____
___
tahu
n __
____
____
___
Prop
insi
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Kabu
pate
n
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Jeni
s UPT
/PPT
: 1. R
PTC
2
. RPS
A
3. P
PT b
erba
sis R
S 4
. WCC
5.
P2T
P2A
6.
Lain
nya
____
____
____
____
____
Nam
a Re
spon
den
: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Jaba
tan
: ___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
A.
Sar
ana
dan
Pras
aran
a
No
Varia
bel
Ya
Tida
k Sk
or
Kete
rang
an U
ntuk
Sko
r
1 Pa
pan
nam
a (b
oard
) pen
unju
k pus
at la
yana
n
1
= ti
dak
ada;
2 =
uku
ran
dan
leta
k tid
ak m
emad
ai; 3
= u
kura
n tid
ak m
emad
ai, l
etak
bai
k; 4
= u
kura
n da
n le
tak b
aik
2 In
form
asi t
enta
ng U
PT/P
PT (a
lam
at &
laya
nan
yang
te
rsed
ia)
1
= ti
dak
ada;
2 =
di f
yers
; 3 =
di s
emua
med
ia K
IE; 4
= d
i sem
ua m
edia
KIE
dan
kam
pany
e
3 Ba
gan
atau
stru
ktur
info
rmas
i pel
ayan
an
1
= ti
dak
ada;
2 =
di b
eber
apa
med
ia K
IE; 3
= d
ipas
ang
di U
PT/P
PT; 4
= d
i med
ia K
IE d
an d
ipas
ang
di
UPT
/PPT
4
Dire
ktor
i ruj
ukan
ke le
mba
ga la
yana
n la
in
1
= ti
dak
ada;
2 =
di m
edia
KIE
saja
; 3 =
dip
asan
g di U
PT/P
PT; 4
= d
imed
ia K
IE d
an d
ipas
ang
di U
PT/P
PT
5 N
omor
hot
line
atau
telp
on kh
usus
1 =
tida
k ad
a; 2
= m
emak
ai n
omor
tele
pon
prib
adi;
3 =
hany
a be
rope
rasi
di j
am k
erja
kan
tor;
4 =
bero
pera
si 24
jam
6
SOP
lem
baga
laya
nan
reha
bilit
asi/r
eint
egra
si so
sial
1 =
tida
k ad
a; 2
= s
edan
g dal
am p
emba
hasa
n; 3
= d
isah
kan
deng
an k
eput
usan
kep
ala
UPT
/PPT
; 4 =
di
sahk
an d
enga
n pe
rda
7 Fo
rmul
ir pe
mul
anga
n ko
rban
(kep
utus
an ca
se
conf
eren
ce, s
erah
terim
a)
1
= ti
dak
ada;
2 =
men
giku
ti pa
ndua
n la
in; 3
= s
ebag
ian
men
giku
ti PS
O; 4
= s
esua
i den
gan
PSO
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Ka
tego
risas
i:___
____
____
____
____
__
Baik
: > 2
1
Cuku
p: 1
4 - 2
1 Ku
rang
: < 1
4
96
Form
ulir
Pem
anta
uan
SPM
bid
ang
Laya
nan
Terp
adu
bagi
Per
empu
an d
an A
nak
Korb
an K
eker
asan
Laya
nan
Rein
tegr
asi S
osia
l Fo
rm
E
Cata
tan
tent
ang
sara
na d
an p
rasa
rana
laya
nan
reha
bilit
asi s
osia
l:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
B.
Pela
yana
n 1.
Ju
mla
h La
yana
n Se
lam
a Per
iode
Pem
anta
uan
Kate
gori
Saks
i dan
/
atau
Kor
ban
Jum
lah
klie
n
mas
uk
Jum
lah
Klie
n
Dila
yani
TP PO
KD RT
KT A lai n
KT P lai n
Bent
uk La
yana
n
Pela
tihan
Ba
ntua
n
Mod
al
Pend
ampi
ngan
Ak
ses
Pend
idik
an
Kebu
tuha
n
Khus
us
Pem
ulan
gan
Pem
anta
uan
Pere
mpu
an d
ewas
a
Anak
per
empu
an
Laki
-laki
dew
asa
Anak
laki
-laki
JUM
LAH
97
Form
ulir
Pem
anta
uan
SPM
bid
ang
Laya
nan
Terp
adu
bagi
Per
empu
an d
an A
nak
Korb
an K
eker
asan
Laya
nan
Rein
tegr
asi S
osia
l Fo
rm
E
2.
Kual
itas P
elay
anan
No
Varia
bel
Ya
Tida
k Sk
or
Kete
rang
an U
ntuk
Sko
r
8 Pe
njaj
agan
kelu
arga
/kel
uarg
a pen
ggan
ti
1 =
tida
k ad
a; 2
= in
side
ntil;
3 =
jara
ng-ja
rang
; 4 =
pro
gram
rutin
(ke
sem
ua kl
ien)
9 Ko
ntra
k sos
ial k
husu
s den
gan
kelu
arga
pen
ggan
ti
1
= ti
dak
ada;
2 =
insi
dent
il; 3
= ja
rang
-jara
ng; 4
= p
rogr
am ru
tin (k
e se
mua
klie
n)
10
Pend
ampi
ngan
saat
pro
ses p
emul
anga
n
1 =
tida
k ad
a; 2
= in
side
ntil;
3 =
jara
ng-ja
rang
; 4 =
pro
gram
rutin
(ke
sem
ua kl
ien)
11
Pend
ampi
ngan
kel
uarg
a ole
h pe
kerja
sosi
al
1
= ti
dak
ada;
2 =
insi
dent
il; 3
= ja
rang
-jara
ng; 4
= p
rogr
am ru
tin (k
e se
mua
klie
n)
12
Sera
h te
rima k
epad
a kel
uarg
a/ke
luar
ga p
engg
anti
1
= ti
dak
ada;
2 =
insi
dent
il; 3
= ja
rang
-jara
ng; 4
= p
rogr
am ru
tin (k
e se
mua
klie
n)
13
Pelib
atan
apar
at se
tem
pat
1
= ti
dak
ada;
2 =
insi
dent
il; 3
= ja
rang
-jara
ng; 4
= p
rogr
am ru
tin (k
e se
mua
klie
n)
14
Bant
uan
pend
idik
an d
an ke
seha
tan
lanj
utan
1 =
tida
k ad
a; 2
= in
side
ntil;
3 =
jara
ng-ja
rang
; 4 =
pro
gram
rutin
(ke
sem
ua kl
ien)
15
Ruju
kan
ke le
mba
ga la
in
Seb
utka
n le
mba
ga ru
juka
n ya
ng d
ituju
: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
1
= ti
dak
ada
ruju
kan;
2 =
koo
rdin
asi r
ujuk
an s
ecar
a ve
rbal
; 3 =
koo
rdin
asi
ruju
kan
sist
emat
is; 4
= s
yste
m ru
juka
n te
lah
ada
dala
m S
OP
16
Pela
pora
n
1 =
tida
k ad
a; 2
= re
kap
setia
p se
mes
ter;
3 =
reka
p se
tiap
kwar
tal;
4 =
reka
p se
tiap
bula
n
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Kate
goris
asi:
____
____
____
____
__
Baik
:> 2
7 Cu
kup:
18
- 27
Kura
ng: <
18
Cata
tan
tent
ang
pela
yana
n:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
98
Form
ulir
Pem
anta
uan
SPM
bid
ang
Laya
nan
Terp
adu
bagi
Per
empu
an d
an A
nak
Korb
an K
eker
asan
Laya
nan
Rein
tegr
asi S
osia
l Fo
rm
E
C. S
umbe
r Day
a M
anus
ia
Jum
lah
Petu
gas
No
Petu
gas
Jum
lah
Fung
si
Skor
Ke
tera
ngan
skor
Pe
kerja
Sos
ial
Pera
wat
Ps
ikol
og
Lain
nya
17
Pere
mpu
an
1
= ku
rang
dar
i 30%
keb
utuh
an; 2
=
kura
ng 5
0% k
ebut
uhan
; 3 =
75%
ke
butu
han;
4 =
leng
kap
Laki
-laki
JUM
LAH
TOTA
L SK
OR
Ka
tego
risas
i: __
____
____
__
Baik
: > 3
Cu
kup:
2
Kura
ng: 1
Ku
alifi
kasi
Pet
ugas
No
Tena
ga
Jum
lah
Pela
tihan
Sk
or
Kete
rang
an sk
or
Keke
rasa
n be
rbas
is
gend
er
TPPO
PS
O
laya
nan
rein
sos
SPM
TP
PO d
an
KtP/
A
Pend
ampi
ngan
kor
ban
pere
mpu
an
Pend
ampi
nga
n ko
rban
an
ak
Man
ajem
en
kasu
s &
in
terv
ensi
so
sial
18
Pe
rem
puan
1
= ti
dak
ada
pela
tihan
; 2
= ku
rang
50%
dila
tih;
3 =
75%
sud
ah d
ilatih
; 4
= se
mua
suda
h di
latih
La
ki-la
ki
JU
MLA
H TO
TAL
SKO
R
Kate
goris
asi:
__
____
____
__
Baik
: > 3
Cu
kup:
2
Kura
ng: 1
99
Form
ulir
Pem
anta
uan
SPM
bid
ang
Laya
nan
Terp
adu
bagi
Per
empu
an d
an A
nak
Korb
an K
eker
asan
Laya
nan
Rein
tegr
asi S
osia
l Fo
rm
E
Cata
tan
tent
ang
sum
ber d
aya
man
usia
:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
D. K
ebija
kan
No
Varia
bel
Ya
Tida
k Sk
or
Kete
rang
an U
ntuk
Sko
r
19
Kepu
tusa
n pe
mbe
ntuk
an la
yana
n Pe
mul
anga
n / R
eint
egra
si So
sial
Sebu
tkan
jeni
s keb
ijaka
n pe
mbe
ntuk
an:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
1 =
tida
k ad
a; 2
= s
urat
kep
utus
an le
mba
ga; 3
= s
urat
kep
utus
an S
KPD
; 4 =
sur
at k
eput
usan
ke
pala
dae
rah
20
Inte
gras
i dal
am re
ncan
a ker
ja SK
PD
1
= ti
dak
ada;
2 =
dal
am p
emba
hasa
n; 3
= d
alam
ben
tuk k
egia
tan
; 4 =
mas
uk p
rogr
am ru
tin
21
Renc
ana k
erja
tahu
nan
1
= ti
dak
ada;
2 =
dal
am p
emba
hasa
n; 3
= d
alam
ben
tuk k
egia
tan
; 4 =
mas
uk p
rogr
am ru
tin
22
Renc
ana k
erja
jang
ka p
anja
ng
1
= ti
dak
ada;
2 =
dal
am p
emba
hasa
n; 3
= d
alam
ben
tuk k
egia
tan
; 4 =
mas
uk p
rogr
am ru
tin
23
Alok
asi a
ngga
ran
prog
ram
Pem
ulan
gan
/ Re
inte
gras
i sos
ial
1
= ti
dak
ada;
2 =
dal
am p
emba
hasa
n; 3
= d
alam
ben
tuk k
egia
tan
; 4 =
mas
uk p
rogr
am ru
tin
Kete
rang
an:
JU
MLA
H TO
TAL
SKO
R
Kate
goris
asi:
____
____
____
____
__
Baik
: > 1
5 Cu
kup:
10
- 15
Kura
ng: <
10
Cata
tan
tent
ang
payu
ng k
ebija
kan:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
100
Form
ulir
Pem
anta
uan
SPM
bid
ang
Laya
nan
Terp
adu
bagi
Per
empu
an d
an A
nak
Korb
an K
eker
asan
Laya
nan
Rein
tegr
asi S
osia
l Fo
rm
E
TOTA
L SK
OR
:___
____
____
___
KA
TEG
ORI
:__
____
____
____
____
____
(B
aik:
> 6
9 C
ukup
: 46
– 69
Ku
rang
: <46
)
Pem
anta
uan
dila
kuka
n pa
da: t
angg
al _
____
bul
an _
____
____
____
__ t
ahun
___
____
__
Dila
kuka
n ol
eh:
Nam
a __
____
____
____
____
____
____
____
__
Tan
da T
anga
n __
____
____
____
____
____
____
_
101
Form
ulir
Pem
anta
uan
SPM
bid
ang
Laya
nan
Terp
adu
bagi
Per
empu
an d
an A
nak
Korb
an K
eker
asan
Laya
nan
Rein
tegr
asi S
osia
l Fo
rm
E
REKA
PITU
LASI
HAS
IL P
EMAN
TAUA
N TP
PO d
an K
tP/A
A.
Impl
emen
tasi
SPM
Bid
ang
Laya
nan
Reha
bilit
asi S
osia
l
1. C
akup
an La
yana
n Pe
mul
anga
n: …
……
……
……
…..%
Rum
us:
Jum
lah
korb
an y
ang
dipu
lang
kan
X
100%
Ju
mla
h ko
rban
terc
atat
di U
PT/P
PT
2. C
akup
an La
yana
n Re
inte
gras
i Sos
ial:
……
……
……
..%
Rum
us:
Jum
lah
korb
an y
ang
disa
tuka
n de
ngan
kel
uarg
a/ke
luar
ga p
engg
anti/
mas
yara
kat
X 10
0%
Jum
lah
korb
an te
rcat
at d
i UPT
/PPT
B.
Reko
men
dasi
yang
dib
erik
an
1. U
ntuk
Sar
ana
dan
Pras
aran
a: S
KOR:
____
____
KA
TEG
ORI
: ___
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
2. U
ntuk
Pel
ayan
an: S
KOR:
____
____
KA
TEG
ORI
: ___
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
102
Form
ulir
Pem
anta
uan
SPM
bid
ang
Laya
nan
Terp
adu
bagi
Per
empu
an d
an A
nak
Korb
an K
eker
asan
Laya
nan
Rein
tegr
asi S
osia
l Fo
rm
E
3. U
ntuk
Sum
berd
aya
Man
usia
: SKO
R:__
____
__ K
ATEG
ORI
: ___
____
____
__
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
4. U
ntuk
Keb
ijaka
n: SK
OR:
____
____
KAT
EGO
RI: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
Reka
pitu
lasi
pem
anta
uan
dila
kuka
n pa
da: t
angg
al _
____
bul
an _
____
____
____
____
____
__ t
ahun
___
____
__
Tim
pem
anta
uan:
1.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ket
ua ti
m)
Tan
da T
anga
n: _
____
____
____
____
____
____
____
2.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ang
gota
)
Tan
da T
anga
n: _
____
____
____
____
____
____
____
3.
Nam
a: __
____
____
____
____
____
____
____
___
(ang
gota
)
Tan
da T
anga
n: _
____
____
____
____
____
____
____
KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUANDAN PERLINDUNGAN ANAK
Jalan Merdeka Barat No.15, Jakarta 10110 Telepon : (021) 3842638, 3805563 Faksimile : (021) 3805562, 3805559Website : www.menegpp.go.id