Standards in Diagnostik und Therapie der Psoriasis - PsoNet · PsoHealth 2007 (n=2009) Versorgungssituation der Patienten mit Psoriasis Fehltage am Arbeitsplatz 3,9 Stationäre Therapie

Jahrestagung der NDG

am 06.09.2008 in Lübeck

Standards in Diagnostik und Therapie

der Psoriasis

Prof. Dr. Matthias AugustinLeiter der Hochschulambulanz für PsoriasisUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie

PsoHealth 2007 (n=2009)

Versorgungssituation der Patienten mit Psoriasis

Fehltage am Arbeitsplatz 3,9

Stationäre Therapie (%) 23,1

Anteil schwere LQ-Einbußen (%) 34,1

Therapie ja (% von 1966) ja (n)

Topische Therapien: 99,3 1952 Basispflege 88,6 1742 Salicylsäure-haltige Salben 77,7 1528 Harnstoff-haltige Salben 60,2 1183 Dithranol (Cignolin) 35,3 694 Top. Glukokortikoide Klasse 2 52,0 1023 Top. Glukokortikoide Klasse 3 73,7 1448 Top. Glukokortikoide Klasse 4 48,1 946 Vit. D3-Analoga 74,5 1464 Tazaroten 4,4 86 Teerpräparate 30,2 593 Tacrolimus oder Pimecrolimus 4,4 86 Laser 2,2 44 Systemische Therapien (konventionell): 46,0 905 Acitretin (Neotigason) 9,9 195 Ciclosporin A 9,4 185 Fumarsäureester 34,3 674 Methotrexat (MTX) 22,7 446

Quellen: 1) IMS 2006, 2) Studie PsoHealth, 2007

3) Augustin, Glaeske, Daten der GKV (n=1,9 Mio.) 2006

Verordnungsgewohnheiten der Dermatologen

8,9Nur MTX als Systemtherapie 1

18,1MTX 1

32,4Nur FSE als Systemtherapie 1

43,9Fumarsäureester (FSE) 1

99,6Topische Glukokortikosteroide2,3

% verordnende Ärzte

Präparate

Brauchen wir Standards ?

Hintergrund

Biologika bei Psoriasis (PsoHealth 2007, n=2009)

Radtke et al.,submitted 2008

Standard

Begriffsbestimmungen

Ein Standard ist eine vergleichsweise einheitliche oder

vereinheitlichte, weithin anerkannte und meist auch

angewandte (oder zumindest angestrebte) Art und

Weise, etwas herzustellen oder durchzuführen, die sich

gegenüber anderen Arten und Weisen durchgesetzt

hat.

www.wikipedia.de

Standard


Wer definiert Standards in der Medizin ?


Standards in der Medizin


Der medizinische Standard gibt den jeweils aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstand unter Berücksichtigung praktischer Erfahrung und professioneller Akzeptanz wieder.

Er wird aus einzelnen Forschungsergebnissen, Lehrmeinungenund institutionalisierten Expertenkommissionen gewonnen und ist niedergelegt in Originalpublikationen, wissenschaftlichenÜbersichtsarbeiten und Lehrbüchern.

Hieraus können sich verschiedene, aber auch gleichwertige Behandlungswege ergeben.

Dieser Standard kennzeichnet den Maßstab für medizinische Behandlungsabläufe, der sowohl für das ärztliche Berufsrecht, das Arzthaftungsrecht und die strafrechtliche Verantwortlichkeit als auch im sozialrechtlichen Behandlungsverhältnis gleichermaßen gilt, vgl. § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V.

Leitlinien in der Medizin


Leitlinien kommt unmittelbar keine rechtsverbindliche Wirkung zu, sie können also regelmäßig auch keine zusätzlichen Haftungsrisiken entstehen lassen. Ein Abweichen von medizinischen Leitlinien kann in Einzelfällen geboten und zulässig sein.

Auch die Leitlinien, Empfehlungen oder Richtlinien der Bundesärztekammer und ihrer Ausschüsse entfalten regelmäßig keine unmittelbare Rechtsverbindlichkeit.

Nur die aktuellen Regeln der Medizin bestimmen für spezifische ärztliche Maßnahmen den jeweiligen medizinischen Standard.

Diese Regeln können sich in Leitlinien wieder spiegeln. Dies sollte für Leitlinien vermutet werden, die nach den Kriterien für S3-Leitlinien und in Clearing-Verfahren aufgestellt wurden sowie laufend aktualisiert werden.

Nur in dieser Weise können Leitlinien über die zivilrechtlichen Vorschriften zur "im Verkehr erforderlichen Sorgfalt" zu einer Rechtspflicht und einem zivilrechtlichen Haftungsmaßstab verdichtet werden.

Für welche Pso-Bereiche gibt es in D LL-Standards?

Zielsetzungen

S3-Leitlinie Therapie der Psoriasis vulgaris1

S1-Leitlinien Empfehlungen zur Therapie der

- Pso mit Fumarsäureestern2

- PsA und Pso mit Infliximab3

- Pso mit Efalizumab4

- Pso und PsA mit Etanercept5

HTA-Berichte Therapie der Psoriasis vulgaris6

1Nast 2006, 2-5Mrowietz, 6Clease, ..Werfel 2006

In welchen Bereichen sind Standards publiziert?

Zielsetzungen

Review 2008----Diagnostik

-

-

-

-

-

-

-

+

Cochrane

Int. Consensus---Comorbiditäten

GRAPPA---Arthritis psoriatica

Review 2008i.V.i.V.Pso bei Kindern

Review 2007---Kopfhaut-Pso

Review 2008---Nagel-Pso

---.. generalisata

---.. inversa, intertrig.

LL Japan-+-.. pustulosa

UK, USA, F++S3Psoriasis vulgaris

AndereHTAInt. LL

Dt. LLBereich

Teil 1:

Standards in der Diagnostik

der Psoriasis ?

I. Primäre Diagnostik

Psoriasis - Standards der Diagnostik

Jegliche Therapie der Psoriasis erfordert die vorherige

qualifizierte Klärung

1. der Diagnose

2. des Schweregrades

3. von Komorbidität

4. möglicher Triggerfaktoren

5. der Krankheitsfolgen für den Patienten

Nast et al, S3-LL, JDDG 2006, LL der BAD, Br J Dermatol 2005

1. Diagnosestellung


• Die Diagnose der Psoriasis vulgaris

wird i.d.R. klinisch gestellt.

• Für die Diagnose der Psoriasis pustulosa,

intertriginosa und inversa sowie der isolierten

Nagelpsoriasis können Biopsien notwendig sein.


2. Ermittlung des Schweregrades


• Für den Schweregrad der Psoriasis gibt es keine allgemein gültige Definition1

• Einschätzung der Schwere erfolgt primär durch

� Scores zur Quantifizierung von Haut- und/oder Gelenksymptomen

� Lebensqualität

1Nast et al, S3-LL, JDDG 2006, 2Finlay, Br J Dermatol 2005, 2Pariser, Arch Dermatol 2007

Schweregrad

leicht mittel schwer

PASI ≤10 PASI >10-20 PASI ≥20

DLQI 16 DLQI 11 DLQI 14QoL



• PGA1

1Griffiths 2001

Physician Global Assessment for Psoriasis (PGA)7-Punkte-Skala zur Ermittlung des Schweregrades der Erkrankung auf

Basis der Induration Schuppung und Rötung der Läsionen:

Score Schweregrad Symptomatik

0 Klares Hautbild Keine Zeichen1 Nahezu klares Hautbild Übergangsform zwischen leichter Psoriasis

und klarem Hautbild

2 Leichte Psoriasis Leichte Induration, Schuppung oder Rötung3 Leichte bis moderate Psoriasis Übergangsform zwischen leichter und

moderater Psoriasis

4. Moderate Psoriasis Moderate Induration, Schuppung5. Moderate bis schwere Psoriasi Auffällige Induration, Schuppung6. Schwere Psoriasis Sehr auffällige Induration, Schuppung

PGA 6



• PASI1

1Frederiksson 1978

DLQI

Fragebögen zur LQ bei Hautkrankheiten

3210

1Finlay 1994; AWMF-Leitlinie, Augustin 2004

DLQI

Fragebögen zur LQ bei Hautkrankheiten

www.psonet.de

Korrelation zwischen PASI and DLQI unter Praxisbedingungenr=0.39 (nicht signifikant), n=1,511 (r=Spearman-Korrelationskoeffizient )

Lebensqualität und klinischer Befund bei Psoriasis


„Aktuell schwere Psoriasis“ =

• BSA (betroffene KOF) >10% oder• PASI Score >10 oder • DLQI Score > 10

Finlay, Br J Dermatol 2005



• In die Bewertung gehen ferner individuell ein:

� Lokalisation der Erkrankung (sichtbarer Bereich, Genitalregion)

� besondere Symptome (Juckreiz)

� Ansprechen auf Therapiemaßnahmen

� Krankheitslast

� Notwendigkeit stationärer und rehabilitativerMaßnahmen in der Vergangenheit

� Notwendigkeit einer kontinuierlichenmedizinischen Versorgung und Therapie.

1Nast et al, S3-LL, JDDG 2006

3. Diagnostik von Komorbidität


• Diagnose der Psoriasis-Arthritis (Prävalenz ca. 20%):

� Anamnese

� Klinischer Status

� Labor- und bildgebende Diagnostik

Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA), 2007



Braun et al., Z Rheumatol 2006, Taylor, EULAR-meeting Wien 2005; Radtke et al. Dt. Dermatologe 5: 327-35, 2007



www.psobest.de; Fragebogen nach GRAPPA 2007



www.psobest.de; Fragebogen nach GRAPPA 2007



• Abklärung des metabolischen Syndroms

Sterry et al., IPC, J Br J Dermatol 2007, Christophers, Clin Dermatol 2007, Sommer, ArchDermatol Res 2006

4. Abklärung von Triggerfaktoren


Ockenfels, Hautarzt 2003, Braun-Falco, Lehrbuch der Dermatologie 2005

Chron. Entzündungen

Psyche

Übergewicht

Traumen der Haut

KlimafaktorenMedikamente

Alkohol

Akute Infekte

Psoriasis

5. Abklärung von Krankheitsfolgen


Harth & Gieler 2005

• Klinische Abschätzung: Orientierendes Gespräch zu

� Psychosozialen Belastungen

� Therapiebelastungen

� Ggf. Depression und Suizidalität

• Systematische Klärung:

� Lebensqualitätsinventare

� Psychologische Fragebögen

II. Verlaufsdiagnostik


1. Klinischer Schweregrad

• Klinische Abschätzung (Globalurteil)

• Physician global assessment PGA (dynamisch)

• Reduktion BSA

• PASI 75, PASI 50, PASI 90

• OLS

• PsA: DAS28, PsARC, ACR


Verlaufsdiagnostik


2. Lebensqualität

• Klinische Abschätzung: Orientierendes Gespräch

• Veränderung DLQI

� Relevant: Reduktion um >4 Einheiten

• Veränderungen in anderen LQ-Bögen, z.B.:

PDI, Skindex, FLQA-d, EQ-5D, SF36

• PsA: u.a. HAQ


Verlaufsdiagnostik


Reich & Mrowietz, JDDG 2007

JDDG Juli 2007

Verlaufsdiagnostik



Verlaufsdiagnostik



Verlaufsdiagnostik


3. Labordiagnostik und Monitoring

• Laborwerte stellen keine geeigneten Verlaufsmarker

der Psoriasis dar.

• Jede Systemtherapie wird durch ein Labor-Monitoring

kontrolliert1.

• Der Verlauf der PsA wird neben der klinischen auch

durch radiologische Befunde bewertet (z.B. modif.

Sharp score)2.

1Nast et al, S3-LL, JDDG 2006, 2Ory et al. Arthritis Rheum 2002

Verlaufsdiagnostik


3. Labordiagnostik und Monitoring

Huang et al., J Am Acad Dermatol 2008;58:970-7


Huang et al., J Am Acad Dermatol 2008;58:970-7

Teil 2:

Standards in der Therapie

der Psoriasis ?

S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis 2006

erschienen Dez. 2007

erschienen Nov. 2006

Standards der Psoriasis-Therapie (P. vulgaris)

S3-Leitlinie „Therapie der Psoriasis“, AWMF, 2006

Adalimumab

Standards der topischen Psoriasis-Therapie

S3-Leitlinie „Therapie der Psoriasis“, AWMF, 2006

Jahrestagung der NDG

am 06.09.2008 in Lübeck

Standards in Diagnostik und Therapie

der Psoriasis

Prof. Dr. Matthias AugustinLeiter der Hochschulambulanz für PsoriasisUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie

Fragebögen (DLQI, PASI, PBI, PsA-Bogen ..)und Vortrag zum Downloaden

ab 08.09.08

www.psonet.de

Vielen Dank !

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Standards in Diagnostik und Therapie der Psoriasis - PsoNet · PsoHealth 2007 (n=2009) Versorgungssituation der Patienten mit Psoriasis Fehltage am Arbeitsplatz 3,9 Stationäre Therapie