BAB ISTATUS PENDERITA
I.ANAMNESISA.Identitas PenderitaNama: Ny. E WUmur: 39
tahunAlamat: Mojolaban SukoharjoNo RM: 01 31 06 XXTanggal Masuk: 17
Agustus 2015Tanggal Periksa: 18 Agustus 2015HPMT: 20 Juni 2015HPL:
26 Maret 2016Umur Kehamilan: 8+2 minggu
B.Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir
C.Riwayat Penyakit SekarangSeorang G2P0A1, 39 tahun, umur
kehamilan 8+2 minggu. Datang sendiri dengan keluhan keluar darah
dari jalan lahir sejak 2 jam yang lalu. Merongkol disangkal, keluar
jaringan seperti gajih disangkal, ganti pembalut 1x. Nyeri perut
bawah disangkal. Riwayat dipijat disangkal, riwayat trauma
disangkal, riwayat minum jamu dan obat-obatan disangkal.
D.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit hipertensi:
disangkalRiwayat penyakit asma: disangkalRiwayat penyakit jantung:
disangkalRiwayat penyakit DM: disangkalRiwayat alergi:
disangkal
E.Riwayat Fertilitas Baik
F. Riwayat ObstetriAbortus 1 x, 1,5 tahun yang lalu, dilakukan
kuretase
G.Riwayat HaidMenarche: 14 tahunLama haid: 6-7 hariSiklus haid:
28 hari
H.Riwayat Perkawinan Menikah satu kali, selama 3 tahun.
I. Riwayat Keluarga Berencana Pasien sebelumnya tidak
menggunakan KB.
II.PEMERIKSAAN FISIKTanggal 17 Agustus 2015A. Status
GeneralisKeadaan Umum: Baik, compos mentis, gizi kesan cukupTanda
vital :Tek. Darah : 130/80 mmHgFrek. Napas : 21x/menitNadi :
80x/menitSuhu : 36,50 CKepala: MesocephalMata : Konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Sekret (-/-), Tonsil (T1/T1),
Faring hiperemis (-)Leher: KGB tidak membesarThorax : Normothoraks,
retraksi (-)Cor: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus
cordis kuat angkatPerkusi: Batas jantung kesan tidak
melebarAuskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising
(-)Pulmo : Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi:
Fremitus raba kanan = kiri Perkusi: Sonor / sonor Auskultasi:SD
vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)Abdomen : Inspeksi: Dinding
perut > dinding dada, stria gravidarum (+)Palpasi : Supel, nyeri
tekan (-), hepar lien tidak teraba. Perkusi :Timpani pada daerah
bawah processus xyphoideus, redup pada daerah uterusAuskultasi:
Peristaltik (+) normalGenital : Lendir darah (-), darah (+), air
ketuban (-), darah (-)Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)
B.Status ObstetriInspeksiThorax: Glandula mammae hipertrofi (+),
areola mammae hiperpigmentasi (+)Abdomen: Dinding perut >
dinding dada, striae gravidarum (+)Genital: Vulva/uretra tenang,
dinding vagina dbn, portio lunak, OUE tertutup, darah (+),
discharge (-)
PalpasiAbdomen : supel, nyeri tekan (-), tinggi fundus uteri
belum teraba, massa (-)Ekstremitas : Oedema (-) akral dingin
(-)
AuskultasiDJJ (+) 155 x / mnt
Pemeriksaan DalamVT : Vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam
batas normal, portio lunak, OUE tertutup, corpus uteri sebesar
telur bebek, anterior/posterior kanan/kiri dbn, slinger pain (-),
darah (+), discharge (-).
C. Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah
(17-08-2015):Hb : 14 g/dLHct: 43 %AE : 5,07.106/ULAL: 8,0.103/ULAT:
280.103/ULGol. Darah : OPT: 15,6 detik ()APTT: 36,2 detikGDS: 82
mg/dLHBsAg: (-)Tes Kehamilan: positif
USG 17 Agustus 2015 : V/U terisi minimal, tampak uterus
membesar, tampak gestasional sack intrauterin dengan fetal pool
(+), pulsasi (+), CRL: 1,34 cm UK: 7+4 minggu. Menyokong gambaran
kehamilan intrauterin.
III. KESIMPULAN Seorang G2P0A1, 39 tahun, Umur Kehamilan 8+4
minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetrik kurang baik,
tampak uterus membesar, tampak gestasional sack intrauterin dengan
fetal pool (+), pulsasi (+), CRL: 1,34 cm UK: 7+4 minggu. Portio
lunak, OUE tertutup, corpus uteri sebesar telur bebek,
anterior/posterior kanan/kiri dbn, slinger pain (-), darah (+),
discharge (-).
IV. DIAGNOSISAbortus imminens
V. PROGNOSIS Dubia
VI. PLANNING Konservatif pertahankan kehamilan Mondok bangsal
Bed rest total Asam folat 1x400 mcg Didrogesteron 3x10 mg SF
1x1
EVALUASI 18 Agustus 2015Keluhan: Flek kecoklatan sudah tidak
keluarKeadaan Umum: Baik, compos mentisVital Sign: Tek. darah :
120/80Respiration Rate : 20x/menit Nadi : 84x/menitSuhu :
36,60CMata: Konjungtiva anemis (-/-) Sclera Ikterik (-/-)Thorax:
Cor / Pulmo dalam batas normalAbdomen: supel, nyeri tekan (-),
tinggi fundus uteri belum teraba, tidak teraba massaGenital : darah
(-), discharge (-)
DIAGNOSIS:Abortus imminens
TERAPI 1. Konservatif Pertahankan kehamilan2. Bed rest total3.
Asam folat 1x400 mcg4. Didrogesteron 3x10 mg5. SF 1x16. Diet
TKTP
EVALUASI 19 Agustus 2015Keluhan: Flek kecoklatan sudah tidak
keluarKeadaan Umum: Baik, compos mentisVital Sign: Tek. darah :
110/80Respiration Rate : 20x/menit Nadi : 82 x/menitSuhu :
36,60CMata: Konjungtiva anemis (-/-) Sclera Ikterik (-/-)Thorax:
Cor / Pulmo dalam batas normalAbdomen: supel, nyeri tekan (-),
tinggi fundus uteri belum teraba, tidak teraba massaGenital : darah
(-), discharge (-)
DIAGNOSIS:Abortus imminens
TERAPI 1. Konservatif Pertahankan kehamilan2. Bed rest total3.
Asam folat 1x400 mcg4. Didrogesteron 3x10 mg5. SF 1x16. Diet
TKTP
EVALUASI 20 Agustus 2015Keluhan: Flek kecoklatan sudah tidak
keluarKeadaan Umum: Baik, compos mentisVital Sign: Tek. darah :
120/70Respiration Rate : 20x/menit Nadi : 83 x/menitSuhu :
36,60CMata: Konjngtiva anemis (-/-) Sclera Ikterik (-/-)Thorax: Cor
/ Pulmo dalam batas normalAbdomen: supel, nyeri tekan (-), tinggi
fundus uteri belum teraba, tidak teraba massaGenital : darah (-),
discharge (-)
DIAGNOSIS:Abortus imminens
TERAPI 1. Konservatif Pertahankan kehamilan2. Bed rest total3.
Asam folat 1x400 mcg4. Didrogesteron 3x10 mg5. SF 1x16. BLPL
BAB IVANALISIS KASUS
Seorang G2P0A1, 39 tahun, umur kehamilan 8+2 minggu. Datang
sendiri dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 2 jam
yang lalu. Merongkol disangkal, keluar jaringan seperti gajih
disangkal, ganti pembalut 1x. Nyeri perut bawah disangkal. Riwayat
dipijat disangkal, riwayat trauma disangkal, riwayat minum jamu dan
obat-obatan disangkal. Hasil anamnesis pasien mengaku pendarahan
terjadi tiba-tiba tanpa melakukan aktifitas berat sebelumnya,
riwayat dipijit, trauma dan minum obat-obatan di sangkal. Pasien
pernah mengalami aborsi 1x. Aborsi terjadi kira-kira 1.5 tahun yang
lalu. Pada kehamilan sebelumny, pasien mengalami abortus pada usia
kehamillan 6 minggu. Pada abortus sebelumnya pasien dilakukan
tindakan kuretase. Pasien menikah 1 x selama 3 tahun. Riwayat
fertilitas pasien baik. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah 120/70, nadi 88 x/menit reguler kuat, RR 21 x/menit.
Abdomen supel, nyeri tekan (-), tinggi fundus uteri belum teraba,
tidak teraba massa. Genital pemerikasaan VT didapatkan VU tenang,
dinding vagina dbn, portio mencucu dibelakang, oue tertutup, darah
(-). Hasil pemeriksaan dan anamnesis dapat disimpulkan pasien
mengalami abortus imminens.Hasil laboratoium darah rutin tanggal 17
augustus menunjukkkan Hb 14 g/dL, Hct 43 %, AE,5,07.106/UL,AL
8,0.103/UL, AT 280.103/UL, Gol. Darah O, PT 15,6 detik (),APTT 36,2
detik, GDS 82 mg/dL, HbsAg (-), Tes Kehamilan (+). Dapat
disimpulkan bahwa pendarahan yang terjadi sedikit dan masih dapat
dikompensasi oleh tubuh. Hal ini ditunjukkan oleh kadar Hb yang
normal.Terapi yang diberikan pada pasien adalah terapi konservatif.
Terapi ini bertujuan untuk mempertahankan kehamilan sampai usia
kehamilan aterm. Penanganan yang diberikan adalah bedrest total.
Asam folat dan sulfas ferosus diberikan untuk mencegah terjadinya
anemia gravidarum pada pasien. Didrogestron adalah progesteron
sintesis generasi baru. Pemeberian didrogesteron bertujuan agar
mencegah dari kontraksi uterus. Pasien dirawat selama 3 hari di
RSUD moewardi. Pada hari pertama tgl 18 Augustus pasien tidak
mengeluhkan keluar flek-flek dari vagina, keadaan umum pasien baik,
pemeriksaan fisik tekanan darah 120/70, respiration Rate 20x/menit,
nadi 83 x/menit, Suhu 36,60C, Mata tidak didapatkan konjngtiva
anemis (-/-) maupun sclera ikterik (-/-), thorax Cor / Pulmo dalam
batas normal, Abdomen supel, nyeri tekan (-), tinggi fundus uteri
belum teraba, tidak teraba massa, Genital darah (-), discharge (-).
Terapi yang diberikan adalah konservatif, bedrest total, asam folat
1x 400 mg, didrogestron 3x10 mg, SF 2x1, diet TKTPFollow up tanggal
19 augustus pasien tidak mengeluhkan keluar flek-flek dari vagina,
keadaan umum pasien baik, pemeriksaan fisik tekanan darah 120/70,
respiration Rate 20x/menit, nadi 83 x/menit, Suhu 36,60C, Mata
tidak didapatkan konjngtiva anemis (-/-) maupun sclera ikterik
(-/-), thorax Cor / Pulmo dalam batas normal, Abdomen supel, nyeri
tekan (-), tinggi fundus uteri belum teraba, tidak teraba massa,
Genital darah (-), discharge (-). Terapi yang diberikan adalah
konservatif, bedrest total, asam folat 1x 400 mg, didrogestron 3x10
mg, SF 2x1, diet TKTPFollow up hari terakhir 20 augustus pasien
tidak mengeluhkan keluar flek-flek dari vagina, keadaan umum pasien
baik, pemeriksaan fisik tekanan darah 120/70, respiration Rate
20x/menit, nadi 83 x/menit, Suhu 36,60C, Mata tidak didapatkan
konjngtiva anemis (-/-) maupun sclera ikterik (-/-), thorax Cor /
Pulmo dalam batas normal, Abdomen supel, nyeri tekan (-), tinggi
fundus uteri belum teraba, tidak teraba massa, Genital darah (-),
discharge (-). Terapi yang diberikan adalah konservatif, bedrest
total, asam folat 1x 400 mg, didrogestron 3x10 mg, SF 2x1, diet
TKTP. pasien dipulangkan setelah 3 hari perawatan.
