Upload
ina-permata-dewi
View
142
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
1. Rekam Medis Bedah Mulut (yang paling umum)
2. Status Infeksi dan Tumor3. Status Kelainan Bawaan4. Status Emergensi (IGD)5. Status Rawat Inap6. Laporan Operasi
Macam – Macam Status Pasien BM :
Komponen identitas pasienKomponen Anamnesa Komponen Pemeriksaan FisikKomponen ResumeKomponen DDKomponen Pemeriksaan penunjangKomponen DiagnosaKomponen Rencana PerawatanKomponen PrognosisKomponen PengobatanKomponen penanggungjawab
Pengisian status
Keadaan umum : dinilai secara inspeksi,
kesan pada saat pasien berobat secara umum
apakah tampak baik, gawat, kesakitan, dll.
Kesadaran : dinilai pada pasien yang tidak
tidur; isian definisi : CM, Apatik, Somnolen,
Sopor, Koma, Delirium.
Pemeriksaan umum
CM – compos mentis : Pasien sadar
sepenuhnya dan memberi respon yg adekuat
terhadap semua stimulus yang diberikan.
Apatik : Pasien sadar tapi acuh tak acuh
terhadap keadaan sekitar, ia akan memberikan
respon yg adekuat bila diberikan stimulus
Somnolen : Pasien tampak mengantuk, selain
ingin tidur, ia tidak merespon stimulus ringan
namun masih merespon stimulus keras dan
mengantuk lagi
Sopor : Pasien tidak memberikan respon
ringan maupun sedang namun menunjukkan
sedikit respon pada stimulus keras. Refleks
pupil terhadap cahaya (+).
Koma : Pasien tidak bereaksi terhadap semua
stimulus, refleks pupil terdahap cahaya (-).
Delirium : Keadaan kesadaran yang rendah,
pasien mengalami disorientasi, iritatif,salah
persepsi thd rangsang sensorik sehingga
berhalusinasi.
Gizi : dinilai secara palpasi dan inspeksi, isian : baik / buruk.
Vital sign Nadi Tekanan darah Pernafasan suhu
Pemeriksaan umum
Nadi : pada anak palpasi a.brachialis / femoralis, pd dewasa palpasi a.radialis, Frekuensi nadi = kali / menitNormal dewasa : 80-100, bayi 80-120Nadi meningkat takikardiNadi menurun bradikardiIrama Nadi : Normalnya teraturKualitas nadi : teraba kuat / lemah
Tekanan Darah (catat keadaan pasien saat diukur tenang, menangis, berbaring, duduk)
Suhu tubuh febris / afebrisRespirasi, dinilai dgn
inspeksi/palpasi/auskultasi, hitung dalam 1 menit, analisa juga irama keteraturan
Muka : inspeksi ada kelainan / tidak di sekitar muka : bengkak, paralisis, parestesi ??
Ekspresi : Tenang, gugup, kesakitan, takut, dlMata, pupil :
- inspeksi apakah pupil normal ?Normal = bulat & simetris, keduanya berukuran sama kanan & kiri Isokorbila tidak sama anisokor- Refleks cahaya : sinari dgn senter,Normal : pupil mengecil, ditulis +/+ miosisBila tidak normal, biasanya terjadi dilatasi pupil, disebut midriasis
Pemeriksaan Ekstra oral
Mata, Sklera : inspeksi bagain sklera pasien, apakah kuning/tidak ? Normalnya tidak kuning.Bila Kuning Ikterusikterus harus dibedakan dengan kelebihan vit A
Mata, Konjungtiva : inspeksi dan beri catatan apakah Anemis / tidak. Normalnya tidak anemis (tidak pucat), bila konj pucat maka ditulis anemis.
Bibir : inspeksi; apakah ada kelainan sekitar bibir atau tidak, beri catatan.
Kel.limfe : palpasi; catat teraba/tdk, sakit/tidak, konsistensi, besarnya.
TMJ : pemeriksaannya meliputi :1.Pergerakan : instruksi pasien untuk
membuka mulut perlahan hingga mencapai maksimum. Jarak normal inter insisal antara 35 – 40 mm
Jika jarak interinsisal berkurang, tanyakan apakah ada rasa sakit atau hambatan selama membuka mulut, catat.
Saat bergerak membuka mulut catat arah pergerakan. Normalnya vertikal, bila mengalami deviasi / penyimpangan, catat ke kanan / kekiri atau S.
TMJ : pemeriksaannya meliputi :2.Palpasi : dilakuakan pada 2 lokasi yaitu :Pada lokasi depan tragus telinga,
menggunakan jari telunjuk dan tengah.Pada meatus akustikus eksterna (lubang
telinga) menggunakan jari kelingking, kuku menghap posterior, kulit menghadap tmj, beri tekanan ringan ke anterior, instruksi pasien untuk bua tutup mulut
Palpasi pada kedua area tsb dilakukan untuk menilai ada rasa sakit/tidak dan kondilus kanan-kiri
TMJ : pemeriksaannya meliputi :3.Auskultasi dengan stetoskop, instruksi
pasien untuk buka tutup mulut.Crepitus bunyi ‘kresek’ biasanya
berkaitan dengan proses degerative, juga kadang pada keadaan inflamasi akut
Click audible, tanpa stetoskop sudah terdengar biasanya berkaitan dengan posisi diskus
Oral hygiene : baik / sedang / burukKalkulus : + / -Mukosa bukal, lidah, sublingual, palatum,
gusi : tuliskan ada kelainan atau tidak, bila ada tuliskan penampakan lesi primer-nya.
Tonsil istruksi pasien untuk membuka mulut, dan menyebutkan ‘A’, inspeksi dengan senter posisi tonsil, catat status tonsil kanan dan kiri dengan penghubung tanda strip (-)
Pemeriksaan Intra oral
Ada 3 tonsil : Tonsila faringeal = adenoid Tonsila lingualis = pada struktur
lidah Tonsila Palatina = terlihat dan ini
yang dicatat statusnya !
Tonsil
Cara melihat status tonsil:Pedoman letak tonsil : Pilar anterior
(palatoglosus) Batas Pilar posterior
(palatofaringeus) Uvula ( proyeksikan
garis median di midline uvula)
Proyeksikan garis paramedian
To = Post tonsilektomiT1 = tonsil belum melebihi batas pilar
posteriorT2 = tonsil melewati batas pilar posterior
namun belum mencapai garis medianT2 dibagi menjadi 2 kategori :
T2a = Tonsil melewati batas pilar post, namun belum mencapai garis paramedian
T2b = Tonsil melewati batas garis para median namun belum mencapai garis median
T3 = Tonsil mencapai garis median
Tuliskan status lokalis keadaan yang menjadi sumber keluhan / penyakit pasien.
Bila di EO, isikan EO, bila di IO, tuliskan IO, Bila dikeduanya, keduanya harus diisi.
Dilakukan dengan semua teknik pemeriksaan
Lebih baik bila disertai gambar
Status lokalis
Lokasi anatomisBentuk dan ukuranWarnaSingle / multipleSuhu permukaanKenyal/ keras/ lunakFluktuasi, KrepitasiSensasi / pulsation
Swelling, Pembengkakan
Laserasi : luka pada daerah subkutan / mukosaKontusio : luka memar (karena pukulan benda
tumpul dan melalui perdarahan pd submukosa tanpa disertai sobeknya daerah muka)
Abrasi : lecet-lecet, hanya mengenai superficialVulnus : bermacam-macam :
Vulnus laceratum √ vulnus punctumVulnus contusum √ vulnus sclepetorumVulnus incisum √ vulnus venenatum Vulnus morsum
Trauma jaringan lunak
Resume = Ringkasan atau intisari hasil pemeriksaan yang dijadikan dasar diagnosa
Diangnosa banding / diffential diagnose : tuliskan beberapa diagnosa yang mungkin menjadi diagnosa dari kelainan tersebut
Pemeriksaan penunjang bila diperlukan, isikan setelah mendapatkan hasil pemeriksaan untuk menunjang diagnosa
DiagnosaRencana pengobatan : urut-urutan
pengobatan yang direncanakan akan diterima pasien
Prognosis :Ad bonam : baik Indubia : meragukanAd malam : buruk
Pengobatan : tuliskan jenis terapi yang diberikan, misal :
Ekstraksi 14
R/amoxycilin caps mg 500 No IX
S 3 dd caps 1 p.c.
R/ Ximede caps mg 100 No VI
S 2 dd caps 1 p.c.