DINAS KESEHATAN TNI AU

RSAU ESNAWAN ANTARIKSA

BAGIAN MATA

STATUS OFTAMOLOGI

I. IDENTITAS

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Kebangsaan :

Agama :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

No CM :

Pemeriksa :

Moderator :

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis/alloanamnesis tanggal :

Keluhan Utama :

Keluhan tambahan :

Riwayat penyakit sekarang :

1

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :

Kesadaran :

Tanda vital : Tekanan Darah :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Leher :

Thorak

Jantung :

Paru :

Abdomen :

Ekstremitas :

Status Oftalmologi

Axis Visus OD :

Axis Visus OS :

2

PEMERIKSAAN KAMAR TERANG

Supersillia

OD OS

Alopesia

Sikatriks

Kedudukan bola mata

Posisi

Endoftalmus

Eksoftalmus

Pergerakan bola mata

Nasal

Temporal

Atas

Bawah

Kiri atas

Kiri bawah

Kanan atas

Kanan bawah

Nistagmus

Palpebra superior

Bengkak

Hiperemis

Kebiruan

Benjolan

Ptosis

Befarospasme

3

Lagoftalmus

Palpebra Inferior

Bengkak

Hiperemis

Kebiruan

Benjolan

Margo palpebra superior et sillia

Bengkak

Hiperemis

Secret

Ulkus

Menebal

Triikiasis

Madarosis

Ektopion

Entropion

Kalazion

Hordeolum

Margo palpebra inferior et sillia

Bengkak

Hiperemis

Secret

Ulkus

Menebal

Triikiasis

Madarosis

Ektopion

Enteropion

4

Kalazion

Hordeolum

Area kelenjar lakrimasi

Bengkak

Hiperemis

Fistel

Benjolan

Punctum lakrimalis

Secret

Konjungtiva tarsalis superior

Kemosis

Hiperemis

Anemia

Folikel

Papil

Lithiasis

Konjungtiva tarsalis inferior

Kemosis

Hiperemis

Anemia

Folikel

Papil

Lithiasis

Konjungtiva Forniks superior et Inferior

5

Kemosis

Hiperemis

Folikel

Simblefaron

Konjungtiva bulbi

Kemosis

Pterigium

Pinguekula

Flikten

Perdarahan subkonjungtiva

Injeksi konjungtiva

Injeksi siliar

Injeksi episklera

Simblefaron

Kornea

Kejernihan

Oedem

Ulkus

Makula

Leukoma

Leukoma adherens

Neovaskularisasi

Tes Placid

Tes fluoresensi

Tes sensibilitas

Limbus Kornea

6

Arkus senilis

Sklera

Skleritis

Tekanan intra oculer

Palpasi

Tonometer Schiotz

Kampimetri

Tes Kampimetri

PEMERIKSAAN KAMAR GELAP

Kornea

Kejernihan

Nebula

Macula

Keratik presipitat

Imbibisio

Infiltrate

Palpasi

Nyeri tekan

Massa Tumor

Tensi Okuli

Tonometri schiotz

Kamera Okuli Anterior

Kedalaman

Kejernihan

7

Flare

Hipopion

Hifema

Iris

Warna

Gambar radier

Sinekia anterior

Sinekia posterior

Iris tremulans

Atrofi

Iris Bombe

Pupil

Isokoria

Bentuk

Besar

Regularitas

Letak

Reflek cahaya langsung

Reflek cahaya tidak

langsung

Seklusi

Oklusi

Leukoria

Lensa

Kejernihan

Shadow test

Luksasi

Corpus vitreus

8

Flare

Sel radang

Funduskopi

Reflek fundus

Hiperemis

Papil

– Warna

– Bentuk

– Batas

– Ekskavasio

– C/D ratio

– A/V ratio

Makula lutea

Retina

– Eksudat

– Perdarahan

– Sikatriks

– Ablasio

Reflek fovea

Gambar

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

9

V. RESUME

10