Status Convulsivo

CONVULSIÓN: Funcionamiento neurológico anormal, causado por una excesiva anormal activación eléctrica neuronal ya sea en corteza cerebral o en el sistema límbico. Descarga sincrónica de un grupo de neuronas que se expresa a través del movimiento o no en un paciente, definido por actividad encefálica.

EPILEPSIA: Dos o más convulsiones no desencadenadas por una causa conocida común entre ellas; determinadas por un factor genético o por un desorden cerebral adquirido.

Epidemiología• 6% de la población experimenta al menos una convulsión no asociada a fiebre en la vida• incidencia anual en adultos de 84/100000• 50% desarrollan epilepsia• 1% de las consulta en emergencias• Incidencias y causas van cambiando conforme avanza la edad

Causas• En una gran parte del tiempo la causa es desconocida. • Se debe tener en consideración trastornos metabólicos, los cuales se deben descartar rápidamente, por lo

que es importante valorar electrolitos (sodio) y glicemia.

Clasificación Existen muchas clasificaciones para las convulsiones, pero principalmente hay que tener en cuenta que se dividen en dos grandes grupos desde el punto de vista de que haya pérdida de la conciencia como es el caso de las convulsiones GENERALIZADAS, o que no se presente dicha condición como en las PARCIALES (si se generalizan sí podrían eventualmente presentar pérdida de la conciencia).

41% idiopáticas 3% tumor

19% alcohol 3% metabólico

8% trauma de cráneo 3% EVC

7% epilepsia 1% neurocistecercosis

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STATUS EPILÉPTICO (SE)Convulsiones prolongadas o recurrentes que duran al menos 5 minutos sin que el paciente vuelva a recobrar la memoria; paciente con nueva crisis sin recuperación del post-ictal que puede ser tan prolongado como 24 a 48 horas, evidenciado por EEG.

Anteriormente se hablaba de 30 minutos en pacientes adultos, sin embargo se empezó a ver que ya a los 5 minutos presentaban alteraciones cambios metabólicos como hipoglucorraquia y el paciente empezaba a tener mayor compromiso neurológico. En el paciente pediátrico aún se mantiene el valor de 30 minutos.

• Incidencia en niños de 18-41/100000 al año• 25% de la CF se presenta en SE• 17% de los SE con fiebre presentan meningitis bacteriana• Mortalidad del 2-3%, en adultos hasta 20%, considerar que medicamentos y colocación de TET

pueden aumentar la mortalidad

Causas: Entre las posibles causas para el desarrollo de SE se tienen los trastornos metabólicos, abstinencia, infecciones del SNC, EVC, epilepsia, trauma, toxicidad, hipoxia, fiebre.

SE refractario: cuando no hay respuesta a benzodiacepinas, fenitoína o fenobarbital, es decir a las tres líneas de tratamiento. Necesitan monitoreo constante y son muy difíciles de tratar.

SE no convulsivo: paciente que no se despierta del post-ictal, que no se recupera, que no responde a estímulos, se debe sospechar de SE no convulsivo. No hay evidencia externa de convulsión; se da porque el neurotransmisor y/o el músculo se ha agotado. Trastorno de estado de conciencia con activación epiléptica a nivel encefálico sin movimientos convulsivos. Diagnóstico por sospecha en paciente que no se despierta, se pueden evaluar las pupilas y FC.

Convulsión febril: convulsión más frecuente en pediatría (2-5%), especialmente de los 6 meses a los 5-6 años. Convulsiones asociadas a fiebre o a historia de fiebre, en ausencia de foco en SNC y trastornos electrolíticos. Se relaciona más con el cambio de temperatura que con la fiebre en sí.

Fisiopatología:• Típicamente autolimitadas, con una explicación basada en la cantidad de neurotransmisor en espacio

sináptico, que en teoría puede generar 10000 despolarizaciones, por lo que podría cesar y limitar la actividad convulsiva, pero siempre recordando que aunque no hayan movimientos convulsivos puede estar en SE.

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• Aumentada actividad eléctrica de las neuronas que se propaga a través de otras neuronas• Mutaciones en canales irónicos donde se limita el paso intracelular de potasio generando

despolarizaciones prolongadas• Malformación del desarrollo cortical y células gliales• Si son generalizadas comprenden ambos hemisferios, mientras que las parciales no cruzan línea media

Diagnóstico:• ¿Es realmente una convulsión?: diferenciar con pseudocrisis, por consumo de medicamentos;

sospechar en pacientes con parpadeo de Charcot, MEO evidentes, prueba de caída de brazo negativa; por lo general no responden a BZD por excesivo uso en tratamiento de crisis anteriores, pero al revisar el expediente se puede ver que el paciente está en estudio por pseudocrisis.

• ¿Tiene el paciente historia de convulsiones?

HISTORIA: inicio abrupto, breve duración, alteración del estado de conciencia, movimientos asincrónicos no provocados (febriles, abstinencia, emocional), estado post-ictal.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO: • Amnesia retrógada, pérdida de conciencia, mordedura de lengua, micción, defecación• Acidosis metabólica, aumento en lactato; 2 horas después han revertido estos valores sin medida

terapéutica adicional a anticonvulsivante

EXAMEN FÍSICO: hipertensión, taquicardia, taquipnea, daño tisular muscular, acidosis láctica, rabdomiolisis, vómitos, mordedura de lengua, incontinencia de esfínteres, dislocación de hombros, déficit focal (siempre considerarlo).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:• Demostrado que siempre se debe considerar: Glicemia, Sodio y Subunidad beta (en mujeres de edad

reproductiva).• Otros estudios de menor utilidad, a no ser de que hayan datos que orienten a la necesidad de los mismos:

nivel de anticonvulsivantes, PFR, PFH, análisis toxicológico dirigido, punción lumbar, hemograma, EEG en paciente con sospecha de status epiléptico no convulsivo, TAC.

TAC en crisis convulsivas de novo, clínica de déficit focal, historia de malignidad, trauma, historia de cistecercosis, edad superior a 65 años, duración de la crisis mayor a 15 minutos.

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TOMOGRAFIA: muestra un hematoma epidural (forma biconvexa) en una paciente con historia de trauma de cráneo, examen neurológico íntegro en SEM, donde posteriormente hace colapso súbito o crisis convulsiva.

Diagnóstico Diferencial: simuladores de Convulsiones que se deben descartar

Causas:

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NEMOTECNIA <Otis Campell> para síndromes tóxicos y de abstinencia:

Antidepresivos Tricíclicos:• Principales efectos cardiovasculares: prolongación del complejo QRS y prolongación del QT.• Pueden sensibilizar la membrana a nivel neuronal aumentando su polaridad o hacer trastornos de ritmos

que puede ser la causa de la convulsión.• Manejo más difícil con anticonvulsivantes, especialmente fenitoína y fenobarbital, por que actúan a nivel

de canales de sodio, por lo que podría prolongar aún más el QT, desencadendo taquicardia ventriculares o su máxima expresión como torsión del puntas (primer ECG), arritmias por onda U que prolonga el QT (segundo ECG), o patrón de Brugada (tercer ECG).

O Organofosforados, hipoglicemiantes orales

T Tricíclicos

I Insulina, Isoniazina

S Simpaticomiméticos, estricnina, salicilatos

C Codeína, canfor, CO, hidrocarburos

A Anticolinérgicos, anfetaminas

M Metilxantinas, metanol

P Propanolol Phenciclidina

B Benzodiacepinass

E Etanol

L Litio, lidocaína

L Lindano, plomo

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MANEJO Y TRATAMIENTO: • Principal es la protección de la vía aérea y medidas generales de

estabilización.• Primera Línea: empezar con BZD en todos los pacientes; actúan sobre

canales de GABA, dando u resultado inhibitorio. Recordar que el midazolam solamente se tiene IM, diazepam se cuenta con vía rectal (pacientes pediátricos). La mejor BZD para el manejo de estos pacientes es Lorazepam (demostrado).

• Segunda Línea: fenitoína o fosfenitoína, varían por medio de dilución. no sobrepasar 50 mg/min de velocidad de infusión.

• Tercera Línea: fenobarbital.

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En caso de SE Refractario se debe intubar al paciente, monitorizarlo, vigilar patrón hemodinámico por medicamentos hipotensores como el Midazolam, barbitúricos. Se manejan en centros neuromonitoreo o en UCI.

INICIO DE TRATAMIENTO ANTIEPILEPTICO EN EMERGENCIAS:Por lo general no se inician tratamientos en primera convulsión, a menos de que haya una causa documentada que lo amerite, como: ECV, lesión espacio ocupante, trauma.

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Extra de la presentación, no especificado en clases:

Doctor mostró al final videos de Buggie, entubación retrógrada, secuencia rápida de entubación (recomienda saberla para las guardias), Fastrach.

Transcripción por Jorge Rodríguez Rodríguez

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