2/21/2013

1

Status Epileptikus

pada Anak

Nora sovira

Ilmu Kesehatan Anak

Divisi Pediatrik Gawat Darurat

2013

Kejang gangguan fungsi sel-sel neuron di susunan saraf pusat

Kejang merupakan tanda serius suatu penyakit yang mendasarinya

Penatalaksanaan kejang sering tidak adekuat sehingga kejang sulit dikontrol

Pendahuluan

2/21/2013

2

Definisi

Lama kejang 5 menit atau lebih :

(i) Secara klinis kejang terus menerus dan/atau ada aktifitas kejang pada EEG atau

(ii) Aktifitas kejang berulang tanpa berhenti antara dua episode kejang

Definisi

Data penelitian terdahulu: Emergensi neurologis jika :

Kejang 30 menit terus menerus atau intermitten tanpa perbaikan kesadaran

Definisi terdahulu :

SE kejang > 60 menit, insiden sekuele

yang tinggi paska kejang pada anak

Oleh karena itu definisi SE berubah kejang 30 menit terus

menerus tanpa episode berhenti antara kejang tersebut

Saat ini para ahli menyatakan jika kejang yang berlangsung

diatas 5 menit terus menerus waspadai suatu fase awal SE

2/21/2013

3

Klasifikasi Convulsive SE (Generalized CSE)

Non-convulsive SE Refractory SE

Definisi Kejang Sentakan ekstremitas yang berirama

Aktifitas kejang (+) pada EEG Klinis (-)

Kejang (+) tidak respon terapi standard Sudah mendapat Benzodiazepin diikuti obat anti epilepsi

Tipe Kejang Umum Tonik Klonik Ekstremitas

Gangguan Kesadaran

Koma Letargi Bingung

Defisit Neurologi

(+)

Klasifikasi

EEG

2/21/2013

4

Potential underlying etiology

Patofisiologi

Neurokimiawi

Kejang terjadi karena eksitasi (rangsangan) yang berlebihan dan inhibisi (hambatan) yang berkurang

Glutamate neurotransmitter eksitasi NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptornya Gamma-aminobutyric acid (GABA) neurotransmitter inhibisi Proses inhibisi yang gagal status epilepticus.

2/21/2013

5

2/21/2013

6

Mechanism of action of the benzodiazepines Benzodiazepines (BDZs) bind to the gamma sub-unit of the GABA-A receptor. Their binding causes an allosteric (structural) modification of the receptor that results in an increase in GABA A receptor activity. BDZs do not substitute for GABA, which bind at the alpha sub-unit, but increase the frequency of channel opening events which leads to an increase in chloride ion conductance and inhibition of the action potential

2/21/2013

7

Evaluasi diagnostik

Elektrolit, Na++ , Ca++, glukosa

Kultur darah dan pungsi lumbal bila dicurigai infeksi SSP

Kadar Obat anti epilepsi bila dalam pengobatan epilepsi

Toksikologi atau skrining metabolik bila dicurigai inborn errors of metabolism

EEG bila dicurigai nonkonvulsivus

Neuroimaging untuk mencari etiologi

Neurology 2006; 67:1542-50 Am Fam Phys 2007; 75: 1569-74

Diagnostik

Suggested diagnostic work-up

2/21/2013

8

Pemeriksaan fisis - neurologi

Manifestasi klinia :ensefalitis, meningitis, sepsis Peningkatan TIK: kesadaran, edema papil, fontanel membonjol,

lateralisasi, refleks Tanda trauma kapitis, perdarahan retina perdarahan

subarakhnoid Pernapasan Kussmaul, dehidrasi, gangguan batang otak (Dolls

Eye Movement terganggu) Failure to Thrive, bau khas, rambut pirang Gangguan

metabolik Pemantauan terpenting:

Kesadaran (GCS) DEM Pupil - Pola pernapasan

Clin Ped Emerg Med 2003; 4:195-206

Status epilepticus 2006. h. 589-619

Pemeriksaan fisik

Tatalaksana SE

Tujuan utama : berhentikan kejang baik secara klinis maupun dari EEG, mencegah komplikasi sistemik pasca status konvulsivus

Terapi awal: Airway, Breathing, Circulation

Pemberian oksigen, pertahankan jalan napas dan akses intravena,

Hentikan kejang dengan obat anti kejang (mis. Benzodiazepin)

Cari penyebab penyakit yang mendasarinya

Segera atasi kegawatan yang mengancam nyawa

(mis. Meningitis, lesi massa di intrakranial)

Intubasi diperlukan jika akan diberikan obat anti kejang secara intravena

Tatalaksana

2/21/2013

9

Tindakan

Intubasi

2/21/2013

10

Kejang lama : gangguan ventilasi, sekresi air liur, sekret trakeobronkial >> , peningkatan kebutuhan oksigen hipoksia

Hipoksia pada kejang lama disertai asidosis penurunan fungsi ventrikel jantung, penurunan curah jantung, hipotensi, dan mengganggu fungsi sel jaringan dan neuron.

Tatalaksana umum

Pemantauan tekanan darah / laju napas / laju nadi / suhu / Elektrokardiografi

Pemantauan tekanan intrakranial: kesadaran, Dolls eye movement, pupil, pola pernapasan, edema papil

Analisa gas darah, darah tepi, pembekuan darah, elektrolit, fungsi hati ginjal, koreksi kelainan

Balans cairan input output

Tatalaksana etiologi

Edema serebri dapat diberikanmanitol 0,5-1,0 mg/kg/8 jam

Clin Ped Emerg Med 2003; 4:195-206 Status epilepticus 2006. h. 589-619

2/21/2013

11

Beberapa jenis kejang yang memerlukan perhatian khusus

Kejang lama atau kejang berulang

Status epileptikus

Status epileptikus refrakter

Critical care treatment outline for convulsive and non-convulsive SE

2/21/2013

12

Intermittent drug dosing in SE

2/21/2013

13

Intermittent drug dosing in SE

RSE dosing recommendations

2/21/2013

14

ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF3

Diazepam 5-

10mg/rekt max 2x

jarak 5 menit

Prehospital

MonitorAirway

Breathing, O2Circulation

Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io

(kec 2mg/mnt, max dosis 20mg)

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus

atau

atau

10-20 mntTanda vital

Koreksi kelainan

EKG

Gula darah

Elektrolit serum

(Na, K, Ca, Mg, Cl)

Analisa Gas Darah

Fenitoin

20mg/kg/iv

(20mnt /50ml NS)

Max 1000mg

Phenobarbitone 30-60 mnt

Kadar obat darah

20mg/kg/iv

(rate >5-10min; max 1g)

Hospital/ED

Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv

(rate

2/21/2013

15

Stesolid (Diazepam) Suppositoria

2/21/2013

16

Benzodiazepine Anxiolysis and Sedation

Menambah fungsi reseptor GABA type A (GABA-A) di membran postsynaptic membuka saluran chlorida terjadi hambatan hiperpolarisasi membran sel .

BZD berikatan dengan BZD receptors (di SSP ada GABAA receptor) meningkatkan efek GABA endogen

Reseptor BZD di perifer : tempat ikatan untuk diazepam dan midazolam.

Indikasi Prosedur yang tidak sakit (anak, cemas, atau emosional yang labil) Seperti : CT scans, echocardiography, dan electroencephalography. Obat sedatif/hipnotik : chloral hydrate, pentobarbital, etomidate, propofol, dan nitrous oxide (N2O). Golongan Barbiturates : pentobarbital, thiopental, dan methohexital.

31

Efek BZDs :

Sedasi

Anxiolysis

Euphoria (sistim limbic)

tonus otot rangka (melalui reseptor BZD spinal)

antikonvulsan

Efek Neuroendocrine

Amnesia Anterograde

BZD tidak ada efek analgesik,

jangan digunakan tunggal untuk prosedur yang sangat nyeri

BZD dose dependent.

Respon dipengaruhi usia , penyakit primer dan terapi sedasi lainnya

32

2/21/2013

17

Obat Sedation di Unit Gawat Darurat

Obat Manfaat Efek yang merugikan

Benzodiazepines Pemberian banyak cara Kerja singkat

Amnesia

Bisa depresi pernafasan Saat digunakan sebagai terapi

tambahan

Chloral hydrate Oral atau rectal Sedatif murni

Kerja lambat Efek lama

Hiperkatifitas paradoksal

Pentobarbital Sedatif murni Jarak terapetik luas

Kerja cepat

Depresi jantung paru jika diberikan dengan cepat atau

dosis tinggi

Thiopental Onset sangat cepat hilangnya efek obat cepat

Gangguan sirkulasi

Methohexital Onset sangat cepat hilangnya efek obat cepat

Bisa via rectal

Gangguan sirkulasi Depresi pernafasan

Twitching

33

Obat Manfaat Efek yang merugikan Propofol Kerja singkat Jarak terapetik sempit

Sedasi dalam, amnesia Depresi pernafasan

Etomidate Kerja singkat Myoclonus

Sedasi dalam, amnesia Bis aterjadi Supresi adrenal

34

2/21/2013

18

DIAZEPAM

murah Larut lemak >> Larut air

2/21/2013

19

Midazolam Buccal (Epistatus) :

Kemasan botol : 5mL

midazolam maleate (10 mg/ ml)

4 buah syringes : 1 ml.

Indikasi : kejang (tersedia di AS)

37

Midazolam Nasal Ampul PLASTIC : midazolam 5 mg/mL Tiap 1 ml : 16 tetes.

The Royal Children's Hospital, Australia

Overdosis midazolam : sedasi, bingung, gangguan koordinasi, relaksasi otot atau eksitasi paradoksikal

Gejalan lain yang serius: arefleksia, hipotensi, depresi KV, apnu dan koma

Terapi: suportif dan simptomatik

Antagonis benzodiazepine: (antidotum toksisitas benzodiazepine )

flumazenil (intoksikasi berat, koma atau depresi nafas)

o.1 mg/mL

Dosis: Awal: 0.01 mg/kg IV 1x tidak lebih 0.2mg/dosis Maksimal dosis kumulatif : 1 mg 0.005 0.01 mg/kg IV dalam 1 menit Tidak lebih 0.125 mg/dosis Pemberian IV: selama 15 30 detik Sebaiknya vena central

38

2/21/2013

20

Lorazepam Inhibisi efek GABA pada eksitabilitas neuronal, modulasi receptors GABAA

0.02 0.06 mg/kg 8-24 jam Oral / tablet

0.5 mg 1 mg 2 mg

Efek samping: Depresi nafas

Kerja lambat

Onset: Hypnosis: 20-30 min (IM); Sedation: 5-20 min (IV); Anticonvulsant: 5 min (IV), 30-60 min (oral). Lama: 6-8 Jam. Puncak di plasma: 2 jam. distribusi: Lewat plasenta dan sawar otak ASI. Protein-binding: 85%. Metabolisme: Hepar metabolites. inaktif Eksresi : Urine, faeces; 10-20 Jam (elimination half-life).

IV 0.05-0.2 mg/kg slm 2 mnt, kemudian 0.01-0.1 mg/kg/jam Maximum dose: 2 mg

2 mg/mL Sediaan 30 ml

2 mg/mL 4 mg/mL

39

Benzodiazepines

Obat Sediaan Dosis (mg/kg) Cara Onset

(menit) Durasi (jam) Midazolam IV /IM

5 mg/mL 1mg/mL

0.050.1 IV 23 12

0.10.2 IM 1020 12

Syr 2mg/mL

0.5 Oral 1530 11.5

0.30.5 Rectal 1030 11.5

0.20.5 Intranasal Buccal

1015 1

Diazepam 5 mg/mL 10 mg/2 mL

0.2 (max 10 mg)

IV, IO 13 0.5

2.5mg/0.5mL 10mg/2mL 20mg/4mL

0.5 mg/kg Rectal 10 1

2 mg 5 mg 10 mg

0.1-0.8 mg/kg oral 15 45 7-8

40

2/21/2013

21

41

Pentobarbital sedatif / hipnotik Depresi fungsi korteks dan cerebellar

T1/2 : 15 50 jam Onset 20 60 min

Durasi 3 4 jam Metab: Hepar Eksresi: renal

Tidak sesuai: jika diberikan

bersama Cara IV:

Norepinefrin, insulin, fenitoin, vancomiycin

Syringe:

Midazolam, fentanyl , morfin, ranitidine

0.5-1 mg/kg 1-2 mg/kg/jam

50 mg/mL

1 gram/20 mL

IV : bolus lambat Maksimal 50 mg/min

IM: maksimal 5 ml perlokasi

Efek samping: Depresi SSP

42

2/21/2013

22

Dexmedetomidine Sedatif analgesia

alpha-2 adrenoreceptor agonist

LD : 0.3-1 mcg/kg

Selama 10 menit

0.25-0.7 mcg/kg/Jam

Es : Bradikardi, hipotensi Uji klinis pada anak msh terbatas

100 mcg/mL Kemasan 200 mcg/2 mL Larutkan dengan NS

43

Propofol infusion syndrome: - Jarang namun fatal. - Infus 5 mg/kg/jam atau 48 jam.

Propofol, a short-acting, intravenously administered sedative agent is what might have

caused the cardiac arrest of the King of Pop, Michael Jackson.

Klinis Gagal jantung, rhabdomyolysis metabolic acidosis berat , gagal ginjal

Faktor utama Aktifasi SSP produksi katekolamin dan glukokortikoid Inflamasi sistemik dengan produksi sitokin

Faktor pencetus Dosis tinggi dan pemberian lama

(> 4-5 mg/kg/jam > 48 jam) Risiko tinggi : pada penggunaan glukokortikoid dan katekolamin dosis tinggi

44

Terapi suportif : stop propofol

2/21/2013

23

Indications for cEEG in SE

Continuous EEG treatment endpoints

ElectroEncephaloGraphy (EEG)

2/21/2013

24

Pengenalan dini, intervensi yang adekuat, dan pencegahan komplikasi menentukan prognosis pasien.

Mati batang otak (Brain Death) - angka kematian 5%

Pemantauan: CT scan /MRI kepala, Elektroensefalografi, Brainstem Auditory Evoked Potential, Visual Evoked Potential

Gejala sisa: delayed motorik, sindrom ekstrapiramidal, retardasi mental, epilepsi

Prognosis