Status Fungsional

  • View
    129

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

status fungsional

Transcript

Slide 1

IdentitasNama: NawawiUsia: 75 thTempat/Tanggal lahir:Status pernikahan: DudaSuku: BetawiTempat tinggal: KemayoranAgama: IslamPekerjaan: Pensiunan (Pekerja koperasi)Pendidikan terakhir: Kelas IV SDJumlah anak:Jumlah cucu:Jumlah cicit:AnamnesisKeluhan UtamaKencing menetes 1 minggu SMRSRiwayat Penyakit SekarangKencing pasien semakin berkurang sejak 1 bulan SMRS. Awalnya masih mengalir, 1 minggu terakhir mulai menetes. Tidak disertai nyeri maupun perubahan warna urin. Pasien mengeluh terbangun malam untuk BAK 5 kali sehari. 2 minggu SMRS, pasien mengeluhkan gangguan BAB. Konsistensi dan warna tidak berubah, terkadang disertai nyeri. Jumlah menurun menjadi setengahnya. 5 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak disertai batuk berdahak, warna putih, disertai dengan demam. Penurunan berat badan disangkal.Riwayat Penyakit DahuluGangguan pembuluh darah otakdisangkalKatarakdisangkalNyeri jantungdisangkalSerangan jantungdisangkalParu-parudisangkalKolesterol tinggidisangkalTrigliserida tinggidisangkalKegemukandisangkalKencing manisdisangkalTekanan darah tinggidisangkalBatu saluran kencingdisangkalRiwayat Penyakit Dahulu (2)Prostat membesardisangkalSakit ginjaldisangkalOsteoporosisdisangkalRematikdisangkalGoutdisangkalAnemiadisangkalKankerdisangkalPenyakit lambungdisangkalPenyakit hatiSakit kuning tahun 1983, sembuh sendiriBatu empedudisangkalRiwayat Pembedahan dan Rawat Inap Rumah sakitTahun 1995 operasi hernia scrotal dekstraRiwayat Kesehatan LainSelama satu bulan terakhir pasien tidak melakukan pemeriksaan kesehatan baik untuk:GigiMataTHTTekanan darahKandunganJantungLaboratoriumPemeriksaan kesehatan lengkapRiwayat Alergi dan Riwayat SosialPasien tidak memiliki riwayat alergi untuk makanan, lingkungan, maupun obat-obatanKebiasaan:Merokok sejak usia 18 @24 batang per hariMinum alkohol disangkalKonsumsi kopi/teh jarang ( 600, berat)Alkohol disangkalSetiap hari rutin jalan kaki keliling kompleks selama 10 menitGenogramAnalisis RumahPasien tinggal serumah dengan keempat anaknya (beserta keluarga; total 12 orang), dalam rumah berukuran 22m x 14mPasien mendapatkan pensiunan sebagai pekerja koperasi, namun hasil pensiunan dan penggunaannya sudah sepenuhnya diatur oleh anak perempuannya. Pasien merasa kini ia hidup dengan cukup. Pasien mendapat tunjangan dari keempat anaknya. Pasien memiliki ASKES.Penilaian Geriatrik Terpadu (CGA)Instrumental Activities Daily LivingOrang dewasa yang dirawat di Rumah Sakit akan mengalami gangguan fungsional; terutama pasien usia lanjutADL dan IADL merupakan penapisan status fungsional paling mudah yang dapat dilakukanADL fokus pada perawatan diri sendiri, sementara IADL mengukur kemampuan untuk hidup secara mandiriSistem ADL yang paling sering adalah BarthelsTerdapat dua sistem IADL yang paling sering digunakan: Katz dan LawtonGraf C. The Lawton instrumental activities of daily living scale. Available at: http://tuftshealthplans.com/providers/pdf/lawton_iadl.pdf. AJN; April 2008.108(4):52-62.

Graf C. The Lawton instrumental activities of dailyliving scale. Available at: http://tuftshealthplans.com/providers/pdf/lawton_iadl.pdf. AJN; April 2008.108(4):52-62.13Status FungsionalSebelum dirawat pasien dapat mandi, membersihkan diri, dan memakai baju secara mandiri. Memakai baju tidak ada kendala hingga sekarang, pasien belum pernah mencoba mandi sendiri selama di rumah sakit, serta pasien kesulitan dalam membersihkan diri.Status FungsionalStatus FungsionalSkor ADL BarthelJenis KegiatanSebulan lalu1 mgg SMRSMinggu 1 PerawatanMinggu 2 PerawatanMengendalikan rangsang buang tinja2002Mengendalikan rangsang berkemih2001Membersihkan diri1001Menggunakan jamban2111Makan2112Berubah sikap dari baring ke duduk3333Berpindah/berjalan3322Memakai baju2222Naik turun tangga1111Mandi1111Total19121116Lawtons IADL ScaleAktivitasSkor1. Menggunakan telepon32. Pergi ke suatu tempat33. Berbelanja34. Menyiapkan pakaian35. Melakukan pekerjaan rumah tangga36. Melakukan pekerjaan tangan37. Mencuci pakaian38. Mengatur obat-obatan39. Mengatur keuangan3TOTAL27 Sangat tergantung dengan keberadaan caregiver Menurut pasien, semua hal yang ditanyakan memang tidak pernah dikerjakan sendiriAbbreviated Mental TestDigunakan untuk melakukan penapisan demensia secara cepatBiasanya digunakan sebelum dan hanya dilanjutkan ke MMSE jika nilai cukup rendahInterpretasi7-8 MCI< 7 demensia

10

1

111111

1

9Kesimpulan: Pasien dapat dengan baik mengenal dan mengingat semua hal yang ditanyakan; kecuali waktu saat ini.

MMSEDigunakan untuk menilai fungsi luhur subjek, antara lain: orientasi, memori dan daya ingat, atensi dan kalkulasi, serta kemampuan berbahasaInterpretasi> 27 normal19-24 MCI10-18 moderate< 10 severeMMSE memiliki keterbatasan pada pasien dengan ketidakmampuan membaca, menulis, serta pendidikan rendah

45

3

5

2

20300024OrientasiSecara umum baik.RegistrasiSangat baik.Atensi dan kalkulasiPada awalnya pasien agak kesulitan terutama pada penghitungan. Hal ini dapat terjadi karena memang tingkat pendidikan pasien tidak cukup tinggi. Namun pasien berhasil menyelesaikan WAHYU terbalik.RecallLupa satu benda, kursi.BahasaPasien mampu dengan baik menjelaskan nama-nama benda dan mengerti dengan baik komando pemeriksa. Namun karena keterbatasan pengelihatan dan menulis, pasien tidak dapat menyelesaikan sisa tes.Penapisan DepresiPasien merasa kurang puas dengan kehidupannya, dilihat dari segi pencapaian; menurutnya pendapatan dan kebutuhan yang perlu dipenuhi sering tidak seimbang sehingga ia merasa kurang bahagia dalam sebagian besar kehidupannya. Belakangan pasien merasa kurang bersemangat dan tidak berdaya terutama selama masa sakit ini. Namun pasien masih mensyukuri kesehatannya yang dirasa lebih dari orang lain serta memiliki harapan yang besar untuk sembuh. (4/15)Pasien tidak pernah melakukan rekreasi bersama keluarga, tidak terlalu sering mengikuti kegiatan keagamaan serta jarang melakukan silaturahmi dengan teman seusia. Seluruh keluarga pasien berada di Jakarta.Geriatric Depression Scale (GDS)No.PertanyaanYaTidak1.Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda?YaTIDAK2.Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan Anda?YATidak3.Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong?YATidak4.Apakah Anda sering merasa bosan?YATidak5.Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?YaTIDAK6.Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda?YATidak7.Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Anda?YaTIDAK8.Apakah Anda sering merasa tidak berdaya?YATidak9.Apakah Anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?YATidak10.Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan orang?YATidak11.Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda saat ini menyenangkan?YaTIDAK12.Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat ini?YATidak13.Apakah Anda merasa penuh semangat?YaTIDAK14.Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada harapan?YATidak15.Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari Anda?YATidakTOTAL4 / 15Diet*catatanPemeriksaan FisikTanda vitalTD 110/64, dengan obatN 85x/mFN 37x/mT 37CPF UmumKepala: tidak ada kelainanWajah: tidak ada kelainanLeher: 5-0 cmH20, tidak ada benjolanParu: vesikular /, ronkhi basah halus +/-, wheezing -/-Jantung: batas jantung kiri midklavikula kiri sela iga 4, BJ I/II sama kuat, gallop (-), murmur (-)Abdomen: tidak ada kelainanEkstremitas: hipotoni, eutrofi, tidak ada kelemahan, edema -/-/-/-

Pemeriksaan FisikTanda VitalKeadaan umumKesadaranCompos mentisTekanan Darah Saat Duduk Saat Berbaring mmHg mmHgDenyut nadi x/m, isi cukup, regulerFrekuensi napas x/m, pola abdominotorakalSuhu tubuh CPemeriksaan FisikStatus GiziTinggi badanCmBerat badanKgIMTKg/m2Lingkar lengan atasCmLingkar betiscmPemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik SistemKulitKepalaRambutWajahPemeriksaan FisikMataTelingaHidungGigi dan MulutTenggorokanLeherParu Inspeksi Palpasi Perkusi AuskultasJantung Inspeksi Palpasi Perkusi AuskultasiPemeriksaan FisikAbdomen Inspeksi Palpasi Perkusi AuskultasiRektum/Anus Tidak dilakukanAlat kelaminEkstremitasPemeriksaan FisikStatus NeurologisCN ICN IICN III, IV, dan VICN VCN VIICN VIIICN IX dan XCN XICN XIIPemeriksaan FisikKemampuan sensorikKemampuan motorik Kekuatan otot Tonus Trofi Refleks fisiologis Refleks patologisPemeriksaan FisikOtot dan KerangkaPanggulLututPergelangan & jari kakiBahuSikuPergelangan & jari tanganDeformitasTidakTidakTidakTidakTidakTidakNyeri tekanTidakTidakTidakTidakTidakTidakLingkup gerak sendi terbatasTidakTidakTidakTidakTidakTidakBenjolanTidakTidakTidakTidakTidakTidakPemeriksaan FisikPemeriksaan koordinasi Jari ke hidung Tumit ke lutut Tes RombergEvaluasi keseimbanganPemeriksaan Penunjang

HematologiPemeriksaan Penunjang

Urinalisa