FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl Terusan Arjuna No 6 Kebon Jeruk , Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT : PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA 1

Nama : Ahmed Haykal Hilman Tanda TanganNim : 11.2014.035

Dr.Pembimbing : dr. Andri SpKJ

Nama Pasien : Ny. L

Masuk Panti pada tanggal : 6 bulan yang lalu

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Ditangkap

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. L

Tempat & tanggal lahir : 7 Juli 1962

Usia : 54 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Jawa

Agama : Kristen

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tukang sapu

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Rawamangun

1

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :

Jumat, 26 Desember 2014 : Jam 14.00 WIB , di dalam aula panti sosial.

A. KELUHAN UTAMA

Dibawa oleh satpol PP ketika sedang tersasar berjalan sendiri di daerah Rawamangun.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Enam bulan yang lalu WBS dimasukkan di panti bina sosial karena di tangkap di

daerah Rawamangun. WBS mengatakan ditangkap 6 orang laki-laki dan membawa

WBS ke panti. WBS mengatakan bahwa dia ditangkap dan di bawa ke panti karena

karena dalam keadaan tersasar dan tidak mempunyai identitas. WBS bekerja sebagai

tukang sapu di daerah Rawamangun. Selain menjadi tukang sapu, WBS juga menjadi

pengemis di daerah Rawamangun. WBS sehari-hari tinggal di rumahnya di

Rawamangun. WBS sudah pernah menikah sekali dan memiliki 2 orang anak laki-

laki. WBS meyakini dirinya sedang dikendalikan badannya oleh Nesen sehingga

WBS sulit tidur. Menurut WBS, Nesen adalah setan anak laki-laki yang menguasai

badannya. Nesen sudah merasuki badan WBS sejak 5 tahun yang lalu. WBS juga

sering mendengar Nesen berbicara kepadanya dengan menggunakan bahasa

Indonesia. WBS juga pernah melihat Nesen yang berwujud seorang anak laki-laki.

Hanya WBS yang dapat melihat dan mendengar Nesen. WBS mengatakan bahwa

dahulu sebelum melihat Nesen, WBS mendatangi seorang dukun untuk diberikan

kekebalan, WBS mengaku sering ketempat perdukunan. Saat di tempat dukun, WBS

diberikan jeruk nipis, kemudian jeruk nipis tersebut ditempelkan di dahi WBS,

kemudian WBS dirasuki Nesen. WBS tampak kurang kooperatif dan cenderung

banyak diam. Tekadang jawaban yang diberikan tidak sesuai dengan pertanyaan yang

diajukan. WBS sebelumnya tinggal di Solo dan baru pindah ke Jakarta tahun 1949.

Saat pertama kali wawancara, tiba-tiba WBS mengatakan merindukan neneknya dan

ingin pulang kerumahnya, saat ditanya apakah nenek WBS masih hidup ternyata

neneknya sudah meninggal sudah lama. Suami WBS sudah meninggal lama namun

WBS tidak tahu meninggalnya kenapa. WBS juga mengakui merokok sekitar 2-3

2

batang per hari dan dahulu sebelum masuk panti suka minum alkohol sekitar 1 botol

per hari.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik

WBS mengatakan sejak 5 tahun yang lalu melihat dan mendengar Nesen.

Hanya WBS yang dapat melihat dan mendengar Nesen. Semenjak itu, WBS

merasa badannya seperti dikendalikan oleh Nesen, bahkan saat ditanya

namanya, WBS mengatakan namanya Nesen dan baru akhirnya bercerita

namanya bukan Nesen. WBS mengaku pernah sakit jiwa sebelumnya namun

tidak mengetahui sakit apa.

2. Riwayat gangguan medik

WBS mengatakan pernah menderita penyakit demam berdarah.

3. Riwayat penggunaan zat pikoaktif/alkohol/rokok

WBS mengatakan bahwa terkadang suka merokok dan meminum alkohol.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

WBS mengaku dahulu pernah sakit jiwa namun WBS tidak dapat menjelaskan

sakit jiwanya tersebut.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik

WBS mempunyai 2 orang saudara kandung, semuanya masih hidup dan

tinggal di Jakarta. Kedua orang tua WBS juga masih hidup.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a) Masa kanak-kanak

Pada masa kanaknya, WBS seorang yang mudah berteman. WBS senang

bergaul dengan teman di sekitar rumahnya.

b) Masa remaja

Dari sejak SMP, WBS mempunyai banyak teman.

3

c) Masa dewasa

WBS sudah pernah menikah 1 kali dan dikaruniai 2 orang anak laki-laki.

WBS hanya menjalani masa sekolahnya sampai kelas 2 SMA karena

keterbatasan biaya dan memilih untuk bekerja.

3. Riwayat pendidikan

TK : mengikuti pendidikan TK

SD : mengikuti pendidikan SD

SMP : mengikuti pendidikan SMP

SMA : mengikuti pendidikan SMA sampai kelas 2

4. Riwayat pekerjaan

WBS mengatakan bahwa dia bekerja sebagai tukang sapu, kadang-kadang

WBS juga bekerja sebagai pengemis.

5. Kehidupan beragama

WBS beragama kristen dan tidak begitu rajin ke gereja.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

WBS mengatakan bahwa dia menikah yang pertama saat umur 25 tahun dan

memiliki 2 orang anak laki-laki.

E. RIWAYAT KELUARGA

4

= laki-laki = perempuan

= gangguan jiwa dan WBS

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS mengatakan bahwa dia ingin cepat keluar dari panti agar bisa ke

Solo untuk bertemu neneknya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

WBS seorang perempuan berusia 54 tahun , penampilan fisik sesuai dengan

usianya , kulit sawo matang, berpenampilan baik, kebersihan diri tampak kurang

baik, berambut pendek dan beruban. WBS mengenakan baju kaos berwarna biru

dan celana berwarna coklat dan memakai sendal. WBS sering terlihat datar.

1. Kesadaran

a) Kesadaran neurologis/sensorium : Kompos Mentis

b) Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara

WBS berada di depan ruang barak 1 di Panti Bina Insan Bangun Daya 1,

Selama wawancara

Selama wawancara , WBS duduk tenang dan tampak kurang kooperatif

dengan pertanyaan.

5

Sesudah wawancara

WBS mengakhiri percakapan dengan pewawancara dan masih bersikap

tenang lalu pergi masuk ke ruang barak 1.

3. Sikap terhadap pemeriksa

WBS cenderung pasif dengan bercerita soal kehidupannya. WBS terkadang

tampak kooperatif dengan pemeriksa namun tak jarang sukar menjawab

pertanyaan dan jawabannya terkadang melantur atau hanya diam dan tak berespon

saat ditanya kembali.

4. Pembicaraan

Cara berbicara : Suara WBS pelam dan terkadang menjawab apa yang

ditanyakan, kecepatannya lambat. Terkadang WBS menjawab pertanyaan

tidak sesuai dengan yang di ajukan dan terkadang WBS menggunakan

kata-kata yang tidak dimengerti.

Gangguan berbicara : Tidak ada

B. Suasana perasaan mood : Hipotim

1. Afek ekspresi afektif

a) Arus : Lambat

b) Stabilisasi : Stabil

c) Kedalaman : Dangkal

d) Keserasian : Serasi

e) Pengendalian impuls : Kurang baik

f) Ekspresi : Sempit

g) Dramatisasi : Tidak ada

h) Empati : Tidak dapat dirasakan

C. Gangguan persepsi

1. Halusinasi

Halusinasi Auditorik : WBS sering mendengar suara anak kecil sedang berbicara

padanya.

Halusinasi Visual : WBS sering melihat sosok anak kecil yang berbicara kepadanya.

6

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif ( Fungsi Intelektual )

1. Taraf pendidikan : SMA

2. Pengetahuan umum : Kurang baik

3. Kecerdasan : Kurang baik

4. Konsentrasi : Kurang baik

5. Orientasi

a) Waktu : Baik ( WBS tahu sedang diwawancara itu pada siang hari).

b) Tempat : Baik ( WBS mengetahui bahawa dia sekarang berada di dalam

panti )

c) Orang : Baik ( WBS mengetahui dia sedang diwawancarai oleh dokter

muda ).

d) Situasi : Baik ( WBS sadar dia sedang diwawancarai )

6. Daya ingat :

a. Tingkat :

Jangka panjang : Baik ( WBS dapat mencerita pengalaman waktu

kecilnya ).

Jangka pendek : Baik ( WBS dapat mengingat makanan pagi dan

makan siang.)

Segera : Baik ( WBS dapat mengulang kembali 2 benda

yang disebutkan pemeriksaan dan diulangi

5 menit kemudian )

b. Gangguan : Tidak ada

7

7. Pikiran abstraktif : Terganggu (WBS tidak bisa mengartikan ada udang di

balik batu)

8. Visuospasial : Terganggu (WBS tidak bisa menggambarkan jam pukul

15.00)

9. Bakat kreatif : Tidak ada

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang baik ( WBS masih dapat makan dan

minum sendiri dengan baik tetapi dalam merawat diri sendiri kurang baik WBS

mandi, tidak menggunakan sabun dan tidak memotong kuku )

E. Proses pikir

1. Arus pikir

Produktifitas : Sedikit bicara

Kontinuitas : Inkoherensia

Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi : Tidak ada

Waham

Waham dikendalikan : WBS merasa badannya dan pikirannya

dikendalikan oleh seorang anak laki-laki bernama Nesen dan WBS tidak

dapat bertindak semaunya (thought control).

Obsesi : Tidak ada

Fobia : Tidak ada

Gagasan rujukan : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Kurang baik, karena selama wawancara WBS dapat berlaku dengan tenang dan baik ,

tetapi tiba-tiba WBS pergi meninggalkan pemeriksa tanpa bicara apapun.

G. Daya nilai

1. Daya nilai sosial : Baik (WBS tidak pernah bertengkar dengan teman

sekamarnya)

2. Uji daya nilai : Terganggu (Tidak dapat ditanyakan)

8

3. Daya nilai realitas : Terganggu, karena terdapat waham dan halusinasi

H. Tilikan

Tilikan derajat 4: menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami

penyebab sakitnya.

I. Realiabilitas

Dapat dipercayai

IV PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Kompos Mentis

3. Tensi : 130/70 mmHg

4. Nadi : 84x/menit

5. Suhu badan : Tidak dilakukan

6. Frekuensi Pernafasan : 23x/menit

7. Bentuk tubuh : normal

8. Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan

9. Sistem respiratorius : Tidak dilakukan

10. Sistem gastro intestinal : Tidak dilakukan

11. Sistem musculo skeletal : Tidak diperiksa

12. Sistem urogenital : Tidak diperiksa

B. Status neurologis

C. Saraf kranial : tidak dilakukan

D. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan

E. Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

F. Pupil : Isokor

G. Opthalmoscopy : tidak dilakukan

H. Motorik : lengan 5+/5+, tungkai 5+/5+

I. Sensibilitas : +/+

9

J. Sistem saraf vegetatif : tidak dilakukan

K. Fungsi luhur : tidak dilakukan

L. Gangguan khusus : tidak ada

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada

VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Enam bulan yang lalu WBS dimasukkan di panti bina sosial karena di tangkap di daerah

Rawamangun. WBS mengatakan ditangkap 6 orang laki-laki dan membawa WBS ke panti. WBS

mengatakan bahwa dia ditangkap dan di bawa ke panti karena karena dalam keadaan tersasar dan

tidak mempunyai identitas. WBS bekerja sebagai tukang sapu di daerah Rawamangun. Selain

menjadi tukang sapu, WBS juga menjadi pengemis di daerah Rawamangun. WBS sehari-hari

tinggal di rumahnya di Rawamangun. WBS sudah pernah menikah sekali dan memiliki 2 orang

anak laki-laki. WBS meyakini dirinya sedang dikendalikan badannya oleh Nesen sehingga WBS

sulit tidur. Menurut WBS, Nesen adalah setan anak laki-laki yang menguasai badannya. Nesen

sudah merasuki badan WBS sejak 5 tahun yang lalu. WBS juga sering mendengar Nesen

berbicara kepadanya dengan menggunakan bahasa Indonesia. WBS juga pernah melihat Nesen

yang berwujud seorang anak laki-laki. Hanya WBS yang dapat melihat dan mendengar Nesen.

WBS mengatakan bahwa dahulu sebelum melihat Nesen, WBS mendatangi seorang dukun untuk

diberikan kekebalan, WBS mengaku sering ketempat perdukunan. Saat di tempat dukun, WBS

diberikan jeruk nipis, kemudian jeruk nipis tersebut ditempelkan di dahi WBS, kemudian WBS

dirasuki Nesen. WBS tampak kurang kooperatif dan cenderung banyak diam. Tekadang jawaban

yang diberikan tidak sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. WBS sebelumnya tinggal di Solo

dan baru pindah ke Jakarta tahun 1949.

WBS seorang perempuan berusia 54 tahun , penampilan fisik sesuai dengan usianya , kulit sawo

matang, berpenampilan baik, kebersihan diri tampak kurang baik, berambut pendek dan beruban.

WBS mengenakan baju kaos berwarna biru dan celana berwarna coklat dan memakai sendal.

WBS sering terlihat datar. WBS cenderung pasif dengan bercerita soal kehidupannya, tetapi

terkadang WBS bisa tiba-tiba pergi meninggalkan pemeriksa. WBS kurang kooperatif dengan

10

pemeriksa. Suara WBS pelan dalam menjawab apa yang ditanyakan, kecepatannya lambat.

Terkadang WBS menjawab pertanyaan tidak sesuai dengan yang di ajukan.

Suasana mood hipotim, afek serasi dengan isi pembicaraan. Gangguan persepsi ditemukan

halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Pada proses pikir ditemukan waham dikendalikan.

RTA terganggu dengan tilikan 4.

Berdasarkan riwayat kehidupannya pribadi, WBS dari masa remaja mempunyai banyak teman,

WBS mengaku jarang ke gereja. Status internus didapatkan kesadaran compos mentis, tanda-

tanda vital dan status neurologis dalam batas normal.

VII. FORMULA DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan urutan untuk

evaluasi multi aksial seperti berikut :

AKSIS I: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Dasar diagnosis

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

Halusinasi audiotorik dan halusinasi visual

Ditemukan waham dikendalikan

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara

relatif tidak menonjol/ tidak nyata.

AKSIS II : Z 03.2 tidak ada diagnosis

AKSIS III : M00-M99 Peny. Sistem muskuloskeletal & jar. Ikat

AKSIS IV :

Masalah dengan primary support group (keluarga) : WBS tidak jelas tentang keluarganya

11

AKSIS V

Saat ini : 60-51 ( gejala sedang,disabilitas sedang)

Setahun yang lalu : 60-51 (gejala sedang,disabilitas sedang)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

DD/ 1. Gangguan skizotipial

2. Skizoafektif tipe manik

3. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif

AKSIS II : Z 03.2 (Tidak ada diagnosis)

AKSIS III : M00-M99 Peny. Sistem muskuloskeletal & jar. Ikat

AKSIS IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)

AKSIS V : GAF saat ini : 60-51

GAF setahun yang lalu : 60– 51

1X. PROGNOSIS

Faktor mendukung ke arah prognosis baik :

WBS meyadari dirinya sakit

Faktor mendukung ke arah prognosis buruk :

WBS belum mendapat pengobatan yang sesuai

Onset gangguan tidak jelas sejak kapan

Fungsi sosial dengan sebelum sakit tidak jelas

Kesimpulan prognosis ialah :

12

Prognosis ad vitam : bonam

Prognosis ad sanantionam : Dubia ad bonam

Prognosis ad fungsionam : Dubia ad bonam

X. DAFTAR MASALAH

Organobiologik : Tidak ada

Psikologi/psikiatrik :

Gangguan persepsi ; halusinasi auditorik dan visual

Gangguan proses pikir : inkoherensi

Gangguan isi pikir : waham dikendalikan

Gangguan mood : sedikit bicara

Sosial/keluarga : Hubungan sosial dan keluarga tidak dapat dinilai.

IX TERAPI

FARMAKOTERAPI

Risperidon tab 2-6 mg/hari

Alprazolam tab 3x0,25-0,5 mg/hari

PSIKOTERAPI

Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien yang bertujuan agar

pasien dapat mengungkapkan isi hatinya, keluhannya, mengatasi masalahnya (menenangkan

pasien), penyuluhan atau konseling untuk membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih

baik serta dapat menyesuaikan diri, dan juga memberikan bimbingan agar pasien minum obat

dengan teratur. Melatih dan motivasi pasien untuk melakukan aktivitas atau mengurus diri

sendiri dan mengarahkan pasien ke kegiatan sesuai dengan minat dan bakatnya.

13

DISKUSI

Diagnosis yang saya ambil adalah skizofrenia paranoid, berdasarkan PPDGJ III tentang

skizofrenia paranoid, kriteria umum skizofrenia terpenuhi dengan halusinasi dan waham yang

menonjol dengan gangguan afektif dan katatonik tidak menonjol. Dalam kasus ini terdapat

halusinasi auditorik dan halusinasi visual yang menonjol, serta waham dikendalikan yang

dikeluhkan WBS. Tidak terdapat gangguan afektif maupun katatonik.

Berdasarkan DSM IV, WBS ini juga telah memenuhi kriteria antara lain, adanya preokupasi satu

atau lebih waham atau halusinasi auditorik yang sering dan tidak terdapat perilaku kacau atau

katatonik.

Farmakoterapi yang digunakan adalah risperidon karena dapat mengobati gejala positif maupun

negatif yang ada dalam WBS dan alprazolam digunakan untuk mengobati kecemasan pasien.

14