Nama: Timothy Osho Nim: 11.2013.100

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Elly Tania, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Rabu, 01 Juli 2015

SMF ILMU JIWA

PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA

NOMOR REKAM MEDIS : -

Nama Pasien : Tn. W

Nama Dokter yang merawat : -

Masuk RS pada tanggal : 22 Juni 2015

Riwayat perawatan : Pernah di rawat 1x di klinik kesehatan Raflesia

I. IDENTITAS PASIEN

Nama (inisial) : Tn. W

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 25 Mei 1981

Jenis kelamin : Laki-laki (34 tahun)

Suku bangsa : Jawa

Agama : Kristen

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak ada

Status perkawinan : Belom menikah

Alamat : Menteng Tenggulun gang K No. 27

1

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari :

Autoanamnesis tanggal 30 Juni 2015, jam 13.00 WIB.

Alloanamnesis dengan petugas kesehatan yang menerima pasien pada tanggal 30

juni 2015, jam 15.00 WIB

A. KELUHAN UTAMA :

Tiduran di pingir jalan.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Pasien mengatakan dibawa oleh kecamatan saat pasien di kost-kostan dengan

menggunakan mobil dinas. Menurut petugas kesehatan, pasien dibawa saat sedang

duduk di pinggir jalan setelah pasien pulang gereja. pasien dirujuk dari P3S Sudin

Sosial Jakarta Pusat. Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di klinik Raflesia

pada tahun 2000 hingga tahun 2012. Pada saat itu, pasien sering sekali mendengar

suara-suara bisikan di telinga pasien, tetapi tidak ada orang. Menurut pengakuan

pasien, sekarang sudah tidak ada lagi. Pasien mengatakan saat mau dibawa kemari

tanggal 15 Juni 2015 WBS melihat bayangan yang mirip sekali dengan kakak

perempuannya, Pasien juga bisa mendengar suara bayangan tersebut. Saat itu pasien

sedang di kost-kostan. Pasien mengatakan sekarang di tempat ini tidak melihat

bayangan lagi, tetapi pasien mengatakan apabila pasien datang ke kostannya pasien

dapat melihat bayangan itu lagi. Pasien juga mengatakan saat pasien dirawat di klinik

Rafles, pasien merasa sedang mengikuti penelitian mengenai suara-suara bisikan yang

didengar pasien. Pasien merasa bekerja disana. Sekarang pasien merasa tidak punya

pekerjaan lagi. Keluarga pasien tidak membawa pasien pulang karena keluarga

berharap keadaan pasien bisa lebih baik apabila pasien tinggal disini. Pasien

mengatakan tidak ada gangguan tidur ataupun gangguan makan.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Gangguan psikiatrik : Tidak ada

2. Riwayat gangguan medik :

Pasien mengatakan pernah kecelakaan motor tetapi saat itu WBS

menggunakan helm.

2

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

Pasien tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol, dan menggunakan

zat psikoaktif lainnya.

4. Riwayat gangguan sebelumnya :

Garis normal

X 2015

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :

Pasien lahir secara normal di bidan.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak : tidak diketahui

b. Masa remaja : tidak diketahui

c. Masa dewasa : tidak diketahui

3. Riwayat pendidikan :

Pasien mengatakan SD, SMP, SMA di Loyola. Perguruan tinggi dilanjutkan di

Universitas Indonesia jurusan kesenian. Pasien tidak melanjutkan perguruan tingginya

lagi.

4. Riwayat pekerjaan :

Pasien belom bekerja. Sehari-hari pasien hanya dirumah saja.

5. Kehidupan beragama : Pasien setiap minggu ke gereja.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :Pasien belum menikah.

3

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan: Meninggal Laki-Laki Perempuan Pasien

Menderita gangguan jiwa

Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Menurut pasien, dikeluarga pasien

tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada juga yang

memiliki gangguan jiwa.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Saat ini pasien tinggal di rumah / kost-kostan bersama dengan kedua orang tua dan

kakak perempuan yang pertama.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang laki-laki berusia 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usia. Postur

tubuh tegak, kulit sawo matang, rambut berwarna hitam. Pasien berpenampilan

rapih, menggunakan kemeja berwarna merah, dan celana panjang hitam. Pasien

tidak menggunakan alas kaki. Kontak mata baik.

2. Kesadaran4

a. Kesadaran sensorium / neurologik : kompos mentis

b. Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : pasien menghampiri pemeriksa dengan tenang

Selama wawancara : pasien duduk tenang

Sesudah wawancara : pasien meninggalkan pemeriksa dengan tenang.

4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.

5. Pembicaraan :

A. Cara berbicara : Pasien berbicara lancar, artikulasi baik, awalnya volumenya

kecil, lama kelamaan volume cukup keras.

B. Gangguan berbicara : tidak ada.gangguan bicara

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutim

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : Cepat

b. Stabilisasi : Normal

c. Kedalaman : Dalam

d. Skala diferensisasi : Sempit

e. Keserasian : Tidak serasi

f. Pengendalian impuls : Kuat

g. Ekspresi : Tumpul

h. Dramatisasi : Tidak ada akting emosional

i. Empati : Tidak bisa dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

5

1. Taraf pendidikan : Tidak sesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan umum : Tidak dilakukan

3. Kecerdasan : Tidak dilakukan

4. Konsentrasi : Kurang baik

5. Orientasi

a. Waktu : Kurang baik

b. Tempat : Kurang baik

c. Orang : Baik

d. Situasi : Tidak dilakukan

6. Daya ingat

a. Tingkat

Jangka panjang : Kurang baik

Jangka pendek : Baik

Segera : Baik

b. Gangguan Tidak ditemukan gangguan

7. Pikiran abstraktif : Kurang baik

8. Visuospatial : Baik

9. Bakat kreatif : pasien dapat menggambar

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien dapat makan dan mandi

sendiri tanpa bantuan orang lain.

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

Produktifitas : Pasien berpikir cepat, ide meluap-luap, autistic.

Kontinuitas : irelevan, asosiasi longgar

Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : tidak ada

Waham : tidak ditemukan

Obsesi : tidak ditemukan

Fobia : tidak ditemukan

Gagasan rujukan : tidak ditemukan

Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

6

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik, selama wawancara tidak ditemukan adanya gangguan pengendalian impuls.

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : baik

b. Uji daya nilai : baik

c. Daya realibitas : terganggu

H. TILIKAN :

Tilikan derajat 1.

I. RELIABILITAS :

Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Kompos Mentis

3. Tensi : 110/80 mmHg

4. Nadi : 80 kali/menit

5. Suhu badan : 370 C

6. Frekuensi pernafasan : 16 kali/menit

7. Bentuk tubuh : Normal

8. Sistem kardiovaskuler : S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius : Suara napas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

10. Sistem gastro-intestinal : Bising usus (+), normoperistaltik

11. Sistem musculo-sceletal : Deformitas (-), simetris, eutropi

12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan pemeriksaan

7

2. Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

4. Pupil : Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Motorik : Tidak ada keterbatasan gerak

7. Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan pemeriksaan

9. Fungsi luhur : Tidak dilakukan pemeriksaan

10. Gangguan khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Anjuran pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan kimia klinik :

Ureum

Kreatinin

SGOT

SGPT

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tn. W berumur 34 tahun dibawa ke panti sosial bina insan bangun daya oleh

petugas. Pasien pernah mendengar suara-suara bisikan tetapi tidak ada orang.

Pasien juga pernah melihat bayangan dengan bentuk seperti kakak perempuan

yang pertama, dan bayangan tersebut berbicara dengan pasien.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan dari penampilan umum baik

tetapi pasien tidak menggunakan alas kaki, kesadaran psikiatrik terganggu, pasien

tampak tenang sebelum, selama dan sesudah wawancara. Pasien juga kooperatif

terhadap pemeriksa. Cara bicara pasien tidak terganggu. Mood pasien eutim,

dnegan arus cepat, stabil, kedalamannya dlaam, skala diferensiasi sempit, tidak

serasi, pengendalian impuls kuat, ekspresi tumpul. Terdapat derealisasi. Terdapat

gangguan pada konsentrasi, orientasi waktu dan tempat, pikiran abstraktif juga

kurang baik.

Pada proses pikir, pasien berpikir cepat, ide meluap-luap, dan autistic.

Pasien juga ada irelevan, dan asosiasi longgar. Daya nilai social baik, uji daya nilai

baik, daya realibitas terganggu.

8

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna

dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :

Aksis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Pasien ini dapat digolongkan dalam kriteria skizofrenia hebefrenik menurut PPDGJ

III karena :

a. Terdapat riwayat halusinasi auditorik > 1 bulan

b. Umur pasien saat terkena sekitar 19-20 tahun

c. Gangguan proses pikir, afek tumpul

DD/:

a. F20.5 Skizofrenia residual

Dasarnya adalah pada pasien ini gejala negative yang menonjol, ada riwayat

satu episode psikotik di masa lampau. Pada pasien ini masih kurang jelas

batasan waktunya, tidak diketahuinya apakah pasien ini sudah 1 tahun atau

b. F20.01 Skizofrenia paranoid dengan kemunduran progresif

Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian maupun retardasi mental.

Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan kondisi medik umum.

Aksis IV : Tidak ditemukan

Aksis V : Global Assesment Functional 60-51 = gejala sedang (moderate),

disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis

9

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Tidak ada

Aksis V : GAF = 60-51

IX. PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi prognosis :

a. Faktor yang meringankan :

Tidak ada

b. Faktor yang memperberat :

Awitan muda

Tidak ada factor presipitasi

Awitan insidious

Perilaku austistik

Belom menikah

System pendukung buruk

Gejala negative

Kesimpulan prognosis

a. Quo ad vitam : ad malam

b. Quo ad functionam : ad malam

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak ada

Psikologi/psikiatrik : halusinasi

Sosial/keluarga : tidak ada

XI. TERAPI

a. Psikofarmaka

Risperidone 2 mg 2x1

10

b. Psikoterapi :

Dilakukan Terapi okupasi

c. Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita

Minum obat secara teratur, dan control secara teratur.

11