STATUS KLINIS

A. IDENTITAS KLIEN

1. NRM : 000002345

2. Nama : Nabillah Dinda Putri

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Tempat/Tanggal Lahir : Papua, 13 Juli 1972

5. Alamat : Jl. In aja dulu RT 005 RW 003

6. Agama : Islam

7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

8. Hobi : Membersihkan rumah

9. Diagnosa medis : Tumor Medulla Spinalis daerah lumbosacral

10. Medika mentosa : -

B. ASESMEN/PEMERIKSAAN

1. Anamnesis

a. Keluhan Utama : Kedua kaki tidak dapat digerakkan

b. Keluhan Penyerta: Batuk, Sesak, dan numbness pada kaki

c. RPS : 1 bulan yang lalu pasien sering mengeluh kedua tungkainya lemah

sehingga pasien sering jatuh ±15 kali saat melakukan aktifitas ringan

seperti membawa air minum untuk tamu. Dan pada akhirnya saat

jatuh yang terakhir pasien tidak bisa kembali berjalan. Pasien tidak

bisa merasakan udara dingin dan panas. 2 minggu yang lalu pasien

datang ke RS dengan kedua tungkai lemas dan tidak dapat berjalan.

Nyeri dirasakan di punggung bawah. BAB dan BAK mengalami

gangguan. Selama menjalani rawat inap, pasien merasa semakin

lama kaki tidak dapat digerakkan. Pasien juga mengeluh sesak dan

batuk. Lalu pasien di diagnose oleh dokter bahwa pasien mengidap

tumor pada medulla spinalis di daerah lumbosacral. Dokter

menyarankan pasien untuk melakukan operasi pengangkatan tumor

tersebut. Setelah beberapa hari pasca operasi, pasien dirujuk oleh

dokter untuk datang ke fisioterapi.

d. RPD : Tidak ada

2. Pemeriksaan Umum

a. Kesadaran : Composmentis

b. Tekanan darah : 110/80 mmHg

c. Denyut nadi : 85/menit

d. Pernafasan : 22/menit

e. Kooperatif : (+) Dapat berkomunikasi

3. Pemeriksaan Khusus/ Pemeriksaan Fisioterapi

a. Inspeksi

1) Statis : Posisi kedua tungkai jatuh seperti drop foot, muka pucat

2) Dinamis : Pasien terbaring lemah saat terapis datang

b. Tes cepat : Menggerakkan kedua tungkai (-)

c. Pemeriksaan fungsional: Pasien tidak dapat berjalan

d. Tes Khusus :

Sensorik :

a. Superficial of pain (-)

b. Temperature (-)

c. Soft Touch (-)

Motorik :

Menggerakan kedua tungkai (-)

Reflex :

a. KPR dan APR (hyporeflex)

b. Babinsky sign (-)

c. Chaddock (-)

d. Oppenheim (-)

Tes Koordinasi

- Finger to nose

- Finger to finger therapist

Manual Muscle Test

Tes Keseimbangan

Fukuda Stepping Test. Hasil: (tidak bisa dilakukan)

Tes Neurodynamic

a. SLR Test (-)

b. Prone Knee Bend Test (-)

e. Pemeriksaan Penunjang :

MRI

Rontgen Lumbosacral

C. DIAGNOSA FISIOTERAPI

1. Problematik Fisioterapi

a. Activity Limitation:

Gerakan MMT

Flexi Shoulder 5

Extensi Shoulder 5

Flexi Knee 2

Extensi Knee 2

Fleksi trunk 2

Pasien belum dapat melakukan gerakan dari duduk ke berdiri

Pasien tidak dapat mengangkat kaki

Pasien belum dapat berjalan

Tidak bisa sholat dari posisi berdiri

b. Body Function and structure impairment :

Kelemahan fleksi panggul

Weakness otot-otot tungkai bawah seperti M.Hamstring, M.Quadriceps,

M.Gastrocnemius, dll

c. Participation restriction :

Tidak dapat pergi ke pasar

Tidak dapat mengikuti kegiatan RT (arisan, pengajian)

2. Diagnosa Fisioterapi berdasarkan ICF

Gangguan berjalan yang disebabkan oleh kelemahan otot tungkai bawah sehingga

menyebabkan pasien tidak dapat pergi ke pasar dan mengikuti kegiatan RT e.c post op

tumor medula spinalis.

D. PERENCANAAN FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Pendek :

Melatih keseimbangan

Penguatan otot panggul dan otot extremitas bawah

2. Tujuan Jangka Panjang :

Memperbaiki fungsi ADL

E. INTERVENSI FISIOTERAPI

Pasif Exercise

Flexi-extensi pada kedua tungkai

Abduksi-Adduksi pada hip

Dorso flexi-plantar flexi pada ankle

Strengthening Exercise

Menguatkan otot-otot panggul dan otot-otot extremitas bawah

Balance Exercise

Membantu memfasilitasi mengangkat pantat dan mempertahankannya

Latihan kegel

Melatih otot-otot dasar panggul

Positioning

Posisi tidur miring kiri dan kanan

F. EVALUASI

Tanggal:

S:

Sudah dapat menggerakan dorsal dan plantar fleksi

Dapat mengontrol blader & bowel

O:

A: setelah melakukan terapi, kekuatan otot-otot yang semula mengalami kelemahan kini

telah meningkat kekuatannya

P: -

Gerakan MMT

Flexi Shoulder 5

Extensi Shoulder 5

Flexi Knee 3

Extensi Knee 3

Fleksi trunk 3