STATUS NEUROLOGI

IDENTITAS

Nama : Tn. SV

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 69 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Kristen

Alamat : Cawang, Kramat Jati Jak-tim

Masuk tanggal : Jumat, 2 Januari 2015

ANAMNESIS

Auto / Alloanamnesis : alloanamnesis ( 02/01/15)

Keluhan utama : kejang

Keluhan tambahan : Batuk

Riwayat penyakit sekarang :

± 6 jam SMRS pasien kejang tiba-tiba. Sebelum kejang istri pasien mengatakan

sedang dalam keadaan tertidur. Saat kejang kedua tangan dan kaki pasien terasa kaku serta

mata mendelik ke atas, pada saat kejang pasien dalam keadaan tidak sadar . Setiap kejang

lamanya ±5 menit. Setelah kejang pasien tertidur kembali, sehingga istri pasien

memutuskan untuk tidak membawanya ke RS. selama ± 1 jam SMRS pasien kembali

kejang, kejang yang terjadi sama seperti pertama kali kejang yaitu kedua tangan dan kaki

pasien terasa kaku serta mata mendelik ke atas dan tidak sadar. Kemudian setelah itu pasien

dibawa ke UGD RS UKI. Keluar busa dari mulut ( - ), mual muntah ( - ), demam ( - ).

Penyakit dahulu :

Pasien mempunyai riwayat kejang dan stroke ± 2 tahun yang lalu. Pasien sempat di

rawat di RSU FK UKI selama ± 1 minggu. Setelah pulang, pasien rajin kontrol ke poli

untuk berobat dan mengambil obat jika sudah habis. Di rumah, pasien tidak dapat

beraktivitas seperti biasa, untuk melakukan kegiatan seperti makan, mandi dan keperluan

sehari hari memerlukan bantuan. kaki sebelah kanan lebih lemah dari kaki kiri, dan tangan

lebih lemah dari kiri.

Pasien memiliki riwayat gastritis dan sering di rawat di rumah sakit UKI karena

penyakit lambungnya.

riwayat tekanan darah tinggi disangkal, Riwayat kencing manis disangkal.

Makan, minum, kebiasaan

Pasien mempunyai kebiasaan minum alcohol, tetapi sudah berhenti sejak ± 3 tahun

yang lalu.

Riwayat obat-obatan :

Depakote 3x250 , Asam folat 1x1mg

Kedudukan dalam keluarga : kepala keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Somnolen ( GCS E3V1M3 )

Nadi : 90 x/menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,5ºC

Pernapasan : 22 x/ menit

Umur klinis : 50-an

Bentuk badan : astenikus

Gizi : kurang

PEMERIKSAAN REGIONAL

Kepala : bentuk normal, simetris

Kalvarium : tidak ada kelainan

Mata : sclera icteric, konjungtiva anemis (-),pupil isokor ( 3 mm/ 3mm), reflex

cahaya +/+, refleks kornea +/+

Hidung : bentuk biasa, cavum nasi kanan = kiri lapang

Mulut : mukosa bibir kering, sianosis (-)

Telinga : cavum timpani utuh, serumen (sedikit)

Oksiput : tidak ada kelainan

Leher : tekanan vena jugularis tidak meningkat

Toraks : pergerakan dinding dada simetris, fremitus suara simetris, sonoe ka/ki

Jantung : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, batas jantung normal, BJ I-II

mormal, murmur -, gallop -

Paru-paru : bunyi napas dasar vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen : perut datar, bising usus + 4x/menit

Hepar : tidak teraba membesar

Lien : tidak teraba membesar

Vesica urinaria: tidak diperiksa

Genitalia eksterna : tidak diperiksa

Ekstremitas : akral hangat

Sendi-sendi : tidak ada kelainan

Otot-otot : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. Tanda – tanda perangsangan meningen

Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : - / -

Kernig : - / -

Laseque : <70º / < 70º

2. Gangguan saraf otak

- N I ( Olfaktorius )

Cavum nasi : lapang

Penciuman : sulit dinilai (pasien tidak kooperatif)

- N II ( Optikus )

Visus ( Snellen, dll ) : sulit dinilai

Lihat warna : sulit dinilai

Kampus ( konfrontasi ) : sulit dinilai

Funduskopi : tidak dilakukan

- N III, IV, VI ( Occulomotorius, Trochlearis, Abdusen )

Sikap bola mata

Ptosis : - / -

Strabismus : - / -

Nistagmus : - / -

Eksoptalmus : - / -

Enoptalmus : - / -

Diplopia : - / -

Deviasi konjuge : - / -

Pergerakan bola mata

Lateral kanan : sulit dinilai

Lateral kiri : sulit dinilai

Atas : sulit dinilai

Bawah : sulit dinilai

Pupil

Bentuk : bulat, tepi rata, isokor

Ukuran : 3mm/3mm

Refleks cahaya

- langsung : + / +

- tidak langsung : + / +

Refleks akomodasi : sulit dinilai

- N V ( Trigeminus )

Motorik

Membuka tutup mulut: sulit dinilai

Gerakan rahang : sulit dinilai

Sensorik

Rasa raba : sulit dinilai

Rasa nyeri : sulit dinilai

Rasa suhu : tidak dilakukan

Refleks

Refleks kornea : + / +

Refleks maseter : + / +

- N VII ( Fasialis )

Sikap wajah ( dalam istirahat ) : simetris

Angkat alis : sulit dinilai

Kerut dahi : sulit dinilai

Lagoftalmus : sulit dinilai

Menyeringai : sulit dinilai

- N VIII ( Vestibulokokhlearis )

Vestibularis

Nistagmus : - / -

Vertigo : - / -

Kokhlearis

Suara bisik : sulit dinilai

Gesekan jari : sulit dinilai

Test rinne : sulit dinilai

Test weber : sulit dinilai

Test swabach : sulit dinilai

- N IX, X ( Glossofaringeus, Vagus )

Arkus faring : sulit dinilai

Palatum mole : sulit dinilai

Disfoni : sulit dinilai

Rinolalia : sulit dinilai

Disfagi : sulit dinilai

Batuk : sulit dinilai

Menelan : sulit dinilai

Mengejan : sulit dinilai

Refleks faring : sulit dinilai

Refleks okulokardiak : +

Refleks sinus karotikus : +

- N XI ( Asesorius )

Menoleh kanan, kiri : sulit dinilai

Angkat bahu : sulit dinilai

- N XII ( Hipoglosus )

Tremor : -

Fasikulasi : -

Tenaga otot lidah : sulit dinilai

3. Motorik

Derajat kekuatan otot : sulit dinilai

Tonus otot : normotonus

Trofi otot : eutrofi

Lateralisasi ke kanan

Gerakan spontan abnormal

Kejang : -

Tetani : -

Tremor : + (pada kaki kiri)

Khorea : -

Atetosis : -

Balismus : -

Diskinesia : -

Mioklonik : -

4. Koordinasi

- duduk : tidak dilakukan

- berdiri : tidak dilakukan

- test Romberg : tidak dilakukan

- telunjuk hidung : tidak dilakukan

- jari – jari : tidak dilakukan

- tremor intensi : tidak dilakukan

5. Refleks

Refleks tendo

Biseps : +++ / ++

Triseps : +++/ ++

KPR : ++ / ++

APR : ++ / ++

Refleks patologis

Babinski : + / +

Chaddock : + / +

Oppenheim : - / -

Gordon : - / -

Schaeffer : - / -

Hoffman trommer : - / -

Klonus lutut : - / -

Klonus kaki : - / -

6. Sensibilitas

Rasa raba ( pakai kapas ) : sulit dinilai

Rasa nyeri ( pakai jarum ) : sulit dinilai

Rasa suhu ( pakai tabung air panas/dingin ) : tidak dilakukan

7. Vegetatif

Miksi : baik

Defekasi : baik

Salivasi : baik

Sekresi keringat ; baik

8. Fungsi luhur

Memori : sulit dinilai

Bahasa : sulit dinilai

Afek dan emosi : sulit dinilai

Kognitif : sulit dinilai

9. Tanda regresi

Refleks menghisap : -

Refleks menggigit : -

Refleks memegang : -

RESUME

± 6 jam SMRS pasien kejang tiba-tiba. Sebelum kejang istri pasien mengatakan

sedang dalam keadaan tertidur. Saat kejang kedua tangan dan kaki pasien terasa kaku

serta mata mendelik ke atas, pada saat kejang pasien dalam keadaan tidak sadar . Setiap

kejang lamanya ±5 menit. Setelah kejang pasien tertidur kembali, sehingga istri pasien

memutuskan untuk tidak membawanya ke RS. selama ± 1 jam SMRS pasien kembali

kejang, kejang yang terjadi sama seperti pertama kali kejang yaitu kedua tangan dan kaki

pasien terasa kaku serta mata mendelik ke atas dan tidak sadar. Kemudian setelah itu pasien

dibawa ke UGD RS UKI. Pasien mempunyai riwayat kejang dan stroke ± 2 tahun yang

lalu. Pasien sempat di rawat di RSU FK UKI selama ± 1 minggu. Setelah pulang, pasien

rajin kontrol ke poli untuk berobat dan mengambil obat jika sudah habis. Di rumah, pasien

tidak dapat beraktivitas seperti biasa, untuk melakukan kegiatan seperti makan, mandi dan

keperluan sehari hari memerlukan bantuan. kaki sebelah kanan lebih lemah dari kaki kiri,

dan tangan lebih lemah dari kiri. Pasien memiliki riwayat gastritis dan sering di rawat di

rumah sakit UKI karena penyakit lambungnya. Pasien mempunyai kebiasaan minum

alcohol, tetapi sudah berhenti sejak ± 3 tahun yang lalu. Riwayat obat-obatan Depakote

3x250 , Asam folat 1x1mg.

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Somnolen ( GCS E3V1M3 )

Nadi : 90 x/menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,5ºC

Pernapasan : 22 x/ menit

Umur klinis : 50-an

Bentuk badan : astenikus

Gizi : kurang

Tanda – tanda perangsangan meningen

Laseque : <70º / < 70º

Motorik

Lateralisasi ke kanan

Gerakan spontan abnormal

Tremor : + (pada kaki kiri)

Refleks

Biseps : +++ / ++

Triseps : +++/ ++

Refleks patologis

Babinski : + / +

DIAGNOSIS

- KLINIS : epilepsy umum tonik + hemiparese dextra

- TOPIS : korteks serebri hemisfer kiri

- ETIOLOGIS : stroke non hemoragik

DIAGNOSIS BANDING

Ensefalitis

Tumor otak

Bangkitan panik, psikogenik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

H2TL

Hemoglobin 13,6 mmol/L

Leukosit 10,6 mmol/L

Hematokrit 40,5 %

Tromosit 119 ribu/UL

UK (Ureum, kreatinin)

Ureum darah : 14 mg/dl

Kreatinin darah : 0,80 mg/dl

GDS

132 mg/dl

Elektrolit

Natrium : 128 mmol/L

Kalium : 3,3 mmol/L

Clorida : 101 mmol/L

TERAPI

Pro rawat inap

IVFD : I NaCL 0,9% /24 Jam

Diet : Biasa tidak merangsang

Mm/ Depakote 3 x 250 (po)

As. Folat 1x1 tab (po)

Diazepam 10 mg (iv) k/p kejang (bolus perlahan)

PEMERIKSAAN ANJURAN

AGD, test lab profil lipid, EEG, CT-Scan brain non kontras

PROGNOSIS

- ad vitam : bonam

- ad sanationum : malam

- ad fungsionum : malam

FOLLOW UP

HARI I

Senin, 5 Januari 2015

S : kejang (-) , muntah berisi makanan 1 kali

O :

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 60x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Suhu :36,5⁰C

Status neurologis

- Rangsang meningeal

Kaku kuduk : -

Brudzkinki I : -

Brudzkinki II : - / -

Kernig : - / -

Laseque :

- Saraf cranial

N I : Cavum lapang, test penghidu sulit dinilai

N II : sulit dinilai

N III,IV,VI : pupil bulat, isokor, letak ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung + / +,

refleks cahaya tidak langsung + / +. Diameter 3mm/3mm, pergerakan bola mata ke

segala arah.

N V :sensorik : kanan= kiri, motorik: refleks maseter –

N VII : sulkus nasolabialis tidak mendatar, angkat alis, kerutkan dahi sulit dinilai

N VIII : nistagmus (-), vertigo (-), test rinne, test weber, test swabach sulit dinilai.

N IX,X : arkus faring simetris , palatum mole intak, uvula di tengah, refleks

okulokardiak +, refleks sinus karotikus +.

N XI : toleh kanan kiri, angkat bahu sulit dinilai

N XII : posisi lidah dalam mulut sulit dinilai

- Motorik : derajat kekuatan otot 2222 3333

- gerakan spontan abnormal + (tremor) 2222 3333

- Sensibilitas : rasa raba, nyeri, suhu kanan=kiri

- Refleks fisiologis

R. biseps +++ / ++ APR ++ / ++

R. triseps +++ / ++ KPR ++ / ++

- Refleks patologis

Babinski - / + Oppenheim - / -

Chaddock - / + Gordon - / -

Schaefer - / -

- Otonom : miksi baik, defekasi baik, keringat +

A : DK : kejang umum tonik, hemiparese dextra

DT : kortks cerebri hemisfer sinistra

DE : stroke non hemoragik

P : Pro rawat inap

IVFD : I NaCL 0,9% /24 Jam

Diet : Biasa tidak merangsang

Mm/ Depakote 3 x 250 (po)

As. Folat 1x1 tab (po)

Diazepam 10 mg (iv) k/p kejang (bolus perlahan)

Ranitidin

FOLLOW UP

HARI II