Status Ortho

  • Upload
    nnmey20

  • View
    83

  • Download
    9

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Rekam Medis Ortho

Citation preview

STATUS PEMERIKSAAN

DAN PERAWATAN ORTHODONTI

NOMOR MODEL :

...

NAMA PASIEN:

OPERATOR : NO.MHS

:

PEMBIMBING:

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2011STATUS PEMERIKSAAN

DAN PERAWATAN ORTHODONTIOperator: No.Mhs:

Pembimbing:

No. Kartu:

No. Model: I. IDENTITAS Nama pasien

: Umur

:

Suku

:

Jenis kelamin

:

Status Kawin

:

Alamat

:

Telepon

:

Pekerjaan

:

Rujukan dari

:

Nama Ayah

: Suku

: Umur

:

Nama Ibu

:

Suku

: Umur

:

Pekerjaan orang tua:

Alamat orang tua:II. WAKTU PERAWATANPendaftaran

: Tgl.

Pencetakan

: Tgl.

Pemasangan alat: Tgl.

Retainer

: Tgl.

III. PEMERIKSAAN KLINISA. Pemeriksaan Subjektif ( Anamnesis )

Keluhan Utama : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Riwayat Kesehatan : Kelahiran : Normal / Komplikasi

Urutan kelahiran : Anak Ke.dari anak

Nutrisi

: ASI .bulan

Penyakit berat yang pernah diderita :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Kelainan Kongenital :

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Lain-lain :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Keterangan :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan gigi geligi :

Gigi Decidui :..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Gigi Bercampur :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Gigi Permanen : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Kebiasaan Buruk (berkaitan dengan keluhan pasien): Ada /Tidak ada Jenis kebiasaanDurasi Frekuensi Intensitas Keterangan

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Riwayat Keluarga (berkaitan dengan keluhan pasien): Ada/Tidak ada Ayah Ibu Saudara laki-laki Saudara perempuanKeterangan : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................B. Pemeriksaan Objektif

Umum : Jasmani: Baik Sedang Jelek Ket : ...... Mental: Baik Sedang Jelek Ket : ...... Status gizi :

Tinggi badan (TB) : m

Berat badan (BB) : kg

Indeks masa tubuh (IMT) = BB( kg ) = = TB ( m ) ( )

Kategori status gizi : Kurang Normal Lebih

Lokal :

a. Ekstra Oral : Wajah Depan

Bentuk kepala : Brakisefali Mesosefali Dolikosefali Indeks kepala : Lebar kepala___ X 100 = X 100 = Panjang kepala Bentuk muka : Hipereuriprosop Euriprosop Mesoprosop Leptoprosop Hiperleptoprosop Indeks muka : Jarak N GN __ X 100 = X 100 = Lbr Bizigomatic Simetri : Simetris / Tidak simetris

Proporsi : Normal / Tidak normal

Tonus otot mastikasi : Normal / Tidak normal

Tonus otot bibir : Normal / Tidak normal

Posisi bibir waktu istirahat: Tertutup / Terbuka

Wajah Samping

Profil muka : Lurus Cekung Cembung

b. Intra Oral

Jaringan Lunak

Gingiva: Normal / Tidak normalMukosa: Normal / Tidak normal

Lidah: Normal / Tidak normal

Tonsil: Normal / Tidak normal

Palatum: Tinggi / Normal / Rendah

Frenulum : Fren. Labii Superior : Tinggi / Normal / Rendah

Fren. Labii Inferior : Tinggi / Normal / Rendah

Fren. Labii Lingualis : Tinggi / Normal / Rendah

Hygiene mulut : OHI-S : Baik Sedang Jelek Pemeriksaan Gigi :

V VI III II I I II III IV V

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

V VI III II I I II III IV V

Keterangan : K : Karies

R : Radiks

T : Tambalan

I : Inlay

X : Telah dicabutP : Persistensi

Im : ImpaksiJ : Jaket

O : Belum Erupsi

Ag : AgenesisB : Bridge

En : Prwtn endodontik

Analisa Fungsi

Penelanan

: Normal / Tidak normal

Bicara

: Lidah normal / Lidah terletak di antara gigi

Penutupan mulut: Normal / Tidak normal

Pernapasan

: Mulut tertutup / Mulut terbuka

Senyum

: Gusi terlihat / Normal

Kelainan TMJ:

IV. ANALISA FOTO GRAFI

A. Analisa Foto Wajah

Tampak Depan

Tampak samping

Bentuk wajah: Oval / Bulat / Persegi Profil muka : Cembung / Lurus / Cekung

Simetri : Simetris / Tidak simetris

Proporsi : Normal / Tidak normal

Garis Orbita : Sejajar / Tidak sejajar

B. Analisa Model Studi

Rahang Atas

Arah Sagital

Inklinasi gigi insisivus: Normal / Tidak normal

Pergeseran gigi posterior: ...............................................................Kurva spee

: Normal / Tidak normal

Arah Transversal

Midline : Segaris / Tidak segaris

Arah Vertikal

Infra versi: Ada / Tidak ada

Supra versi: Ada / Tidak ada

Rahang Bawah

Arah Sagital

Inklinasi gigi insisivus: ...............................................................

Pergeseran gigi posterior: ...............................................................

Arah Transversal

Midline : Segaris / Tidak segaris

Arah Vertikal

Infra versi: Ada / Tidak ada

Supra versi: Ada / Tidak ada

Keterangan : .................................................................................................................................................................................................................................. Lebar Mesiodistal Gigi Gigi ( mm )

RAHANG ATASRAHANG BAWAH

GigiKananKiriNormalKetKananKiriNormalKet

1

2

3

4

5

6

7

Kesimpulan :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Model Dalam Keadaan Oklusi Arah Sagital

Overjet:11: ........mm21: ........mm

41

31

Relasi Kanisus

: Kanan ..................... Kiri .....................

Relasi M1 permanen: Kanan ..................... Kiri .....................

Cross bite anterior: ........................................................................... Arah Transversal

Garis Median

: ...............................................................

Cross bite posterior: ...........................................................................Lain-lain

: ...............................................................

Arah Vertikal

Overbite:11: ........mm21: ........mm

41

31

Open bite

: ...........................................................................

Deep bite

: ...........................................................................

C. Skema Gigi-Gigi Dari Oklusal Rahang Atas

Rahang Bawah

D. Skema Gigi-Gigi Dalam Keadaan Oklusi Arah Anterior

Arah Kanan

Arah Kiri

E. Analisa Ruang

Rahang Atas

Ukuran mesiodistal gigi : 12+11+21+22

= mm Lengkung gigi 12 s/d 22

= mmSelisih (+/-)= mm

Ukuran mesiodistal gigi : 13+14+15

= mm Lengkung gigi 13 s/d 15

= mmSelisih (+/-)= mm

Ukuran mesiodistal gigi : 23+24+25

= mm Lengkung gigi 23 s/d 25

= mmSelisih (+/-)= mm

Rahang Bawah

Ukuran mesiodistal gigi : 42+41+31+32

= mm Lengkung gigi 42 s/d 32

= mmSelisih (+/-)= mm

Ukuran mesiodistal gigi : 43+44+45

= mm Lengkung gigi 43 s/d 45

= mmSelisih (+/-)= mm

Ukuran mesiodistal gigi : 33+34+35

= mm Lengkung gigi 33 s/d 35

= mmSelisih (+/-)= mm

Determinasi Lengkung

Hasil penapakan :

Rahang atas membutuhkan ruang : ........mm

Kanan : ............mm dan Kiri : ..............mm

Rahang bawah membutuhkan ruang : ........mm

Kanan : ............mm dan Kiri : ..............mm

Lengkung awal RA : ............mm Lengkung Ideal : ................mm

Lengkung awal RB : ............mm Lengking Ideal : .................mm

Overjet awal : .............mm Overjet akhir : .................mm

Overbite awal : .............mm Overbite akhir : .................mm

Perhitungan

Metode PONT

Jarak mesio distal 21 12 : mm

Jarak P1 P1 pengukuran : mm

Jarak P1 P1 perhitungan : I X 100 = .mm

80Diskrepansi : .. mm Normal / Kontraksi / Distraksi

Jarak M1 M1 pengukuran : ............. mm

Jarak M1 M1 perhitungan : I X 100 = .............mm

64Diskrepansi : ...... mm Normal / Kontraksi / Distraksi

Keterangan :

.

F. Analisa Foto Rontgen Jenis Foto : Panoramik / Periapikal / Bite Wing

Keterangan :

SefalometriA.Analisis SkeletalPasien-3 SD -2 SD -1 SDRerata+3 SD +2 SD + 1 SD

1. Sudut SNA

2. Sudut SNB

3. Sudut SN. N Pog

4. Jarak A. N Pog

5. Sudut FHP.Mand

---------------------------------------------------------- 78------- 80 ------- 74------- 76------- 81------- 84 -------- 2--------- 3 ------- 20-------- 23 ---82

78

87

4mm

26--- 84------- 86 --------- 80------- 82------- --- 90------- 93 ----------- 5-------- 6 ---------- 29------- 32 -----

B.Analisis DentoskeletalPasien-3 SD -2 SD -1 SDRerata+3 SD +2 SD + 1 SD

1. Jarak LI A Pog

2. IMPA

3. Jarak UI A Pog

4. Sudut UI FHP

5. Sudut UI LI

------------------------------------------------------------ 0 ------- 2 ------------------------------------------- 1 --------------------------------------------------------4mm

90

+2.7mm

115.5

121------- 6 ------ 8 --------------------------------------------- + 5 -------------------------------------------------------------

CATATAN : Rerata 1 SD = kasus ringan

Rerata 2 SD = kasus sedang

Rerata 3 SD = kasus berat

Kesimpulan :

V. DIAGNOSA ORTHODONTI

Maloklusi Klas divisi .dengan tipe dengan :

Malposisi gigi individual :

Overbite : ..mm, Overjet : ..mm

Kelas = 16 , Kelas . = 26 46 36

Midline

Midline Rahang atas : .. Midline Rahang bawah : .. Rahang atas

Rahang bawah

VI. ETIOLOGI :

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VII. RENCANA PERAWATAN

A. Menggunakan alat orthodonti lepasan ( removeble)

Rahang atas

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Rahang bawah

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VIII. SKETSA PESAWAT ORTHODONTI

A. Rahang Atas

Keterangan

B. Rahang Bawah

Keterangan

IX. PROGNOSIS

A. Baik / Buruk / Meragukan

B. Keterangan :

Palembang, 20 Menyetujui,

Pembimbing

Operator

NIP :.. NIM :

LEMBAR PERSETUJUAN PERAWATAN ORTHODONTI

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Nama Pasien

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Operator

:

Pembimbing

:

NoKegiatanTanggalParaf Dokter

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Persetujuan pasien

Anamnesia dan pemeriksaan klinis

Mencetak dan mengisi gips

Membuat work model dan

studi model

Diskusi I

Diskusi II

Persetujuan rencana perawatan dan desain alat

Pembuatan alat

Insersi alat

HALAMAN KONTROL PASIEN

NOTANGGALJENIS KEGIATANPARAF PASIENPARAF DOKTER

HALAMAN KONTROL PASIEN

NOTANGGALJENIS KEGIATANPARAF PASIENPARAF DOKTER

HALAMAN KONTROL PASIENNOTANGGALJENIS KEGIATANPARAF PASIENPARAF DOKTER

RENCANA PERAWATAN

KLINIK ORTHODONTI PSKG FK UNSRI

MATERI PEKERJAANBOBOT/

MAKSIMAL NILAINILAI DIDAPAT

I. PERSIAPAN

A. Alat Diagnostik Standar

Kaca mulut

Pinset

Sonde

Excavator

Sendok cetak

Bowl dan spatula

Cheek retractor

B. Kerapian

C. Pengenalan Diri

5

2

2

1

II. PROSES ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Riwayat /Motivasi Keluhan Utama

B. Riwayat Kesehatan Umum

C. Riwayat Pribadi

Pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi

Periode gigi desidui

Periode gigi bercampur

Periode gigi permanen

Kebiasaan buruk

D. Riwayat Keluarga

10

2.5

2.5

3

2

III. PEMERIKSAAN FISIK/ OBYEKTIF

A. Umum

Jasmani

Mental

Status gizi

B. Lokal

a. Ekstra Oral

Kepala

Muka

Profil Muka

Bidang Oklusi

Sendi Temporomandibula

Tonus Otot Mastikasi

Tonus Otot Bibir

Posisi Bibir Istirahat

Free Way Space

b. Intra Oral

Lingual

Palatum

Gingiva

Mukosa

Frenulum

Tonsil

Pemeriksaan gigi geligi

Pengisian rumus

10

2

4

4

IV. PENCETAKAN RAHANG

A. Pencetakan

B. Pengisian

Studi Model

Work Model

5

3

2

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Fotografi

Tampak depan

Tampak samping

B. Rotgen Panoramik dan Sefalometri

5

2

3

VI. ANALISIS

A. Foto

B. Studi Model

C. Skema

D. Perhitugan

E. Rotgen foto

15

2

4

2

5

2

VII. DIAGNOSIS

10

VIII. ETIOLOGI

5

IX. PROGNOSIS

5

X. RENCANA PERAWATAN

10

XI. GAMBAR ALAT

5

XII. PERAWATAN

A. Informed consent

B. Pemasangan :

Pembuatan alat

Insersi

C. Monitoring 15X aktivasi per pasien (1X aktivasi : 0,5)

D. Proses report per triwulan

*Untuk mengetahui kemajuan dari perawatan pasien pada tahap ini dapat dilakukan pencetakan atau dalam bentuk evaluasi tertulis

15

1

3.5

7.5

3

TOTAL NILAI

100

Syarat mahasiswa boleh mengikuti ujian :

1. Minimal telah mengerjakan 2 pasien sampai dengan tahap insersi

2. Minimal salah satu pasien telah mencapai 6 x aktivasi atau minimal telah ada progress report salah satu pasienMalposisi :

Malposisi :

Midline :

Relasi Kaninus : ..

Relasi Molar : ..

Overjet 11 : .mm

41

Overbite 11 : .mm

41

Relasi Molar Kanan ( 16 )

46

......

Relasi Kaninus : ..

Relasi Molar : ..

Overjet 21 : .mm

31

Overbite 21 : .mm

31

Relasi Molar Kiri ( 26 )

36

.

Hasil foto ronsen ditempel /dilampirkan disini :

---

Alat-alat yang digunakan :

Alat-alat yang digunakan :

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti