FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK. UMI

STATUS PENDERITA

DIAGNOSIS :

NAMA :

NIM :

PEMBIMBING :

1. Nama :Umur :Alamat :Status Perkawinan :Tgl. Masuk RS/Poli :

2. Anamnesis : Autoanamnesis/ HeteroanamnesisKeluhan utama :

3. Status PresentsKeadaan Umum : Sakit (ringan/sedang/berat)

: Kesadaran :: Gizi (kurang/cukup/baik): Higiene (buruk/sedang/baik): Tensi ....... mmHg ; Nadi....... x/mnt : Pernapasan....... x/mnt ; Suhu.......ᵒC

Jantung/Paru :Abdomen :Ekstremitas :Kelenjar limfe :

4. Status Lokasi : Kepala, Dada, Punggung, Bokong, Genitalia, Ekstremitas. (Superior, Inferior)

5. Status Dermatologi-VenereologiLokasi :Ukuran :Effloresensi :

6. LaboratoriumKerokan :Dan lain-lain :

7. Resume :

8. Diagnosis :

9. Diagnosis Banding :

10. Diskusi :

11. Anjuran Pemeriksaan :

12. Terapi Sistemik :

Topikal :

13. Prognosis :