STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Tanggal masuk RS Tanggal keluar RS : An.nurul : 3,8 th : Perempuan : Komp.Taman Cilegon Blok D.41 : Islam : 30/04/2011 : 5/5/2011

IDENTITAS ORANG TUA Nama ayah Umur : Tn.Kamaludin : 29 TH Nama ibu : ny. Darti Umur : 26 Tahun Pendidikan terakhir :D3 Pekerjaan : karyawan swasta Penghasilan 1,5 juta/bulan

Pendidikan terakhir : S1 Pekerjaan : Karyawan swasta Penghasilan : 3 juta/bulan

II. ANAMNESIS Alloanamnesis dari ibu pasien tanggal : 30/04/2011 Keluhan utama : mencret

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan mencret sudah 2 hari Sebelum masuk rumah sakit. Mencret lebih dari 6x/hari, konsistensi cair, sebanyak kurang lebih seperempat gelas air mineral, berwarna kuning dengan ampas sedikit dan berlendir, tanpa darah. Keluhan di sertai dengan muntah tiap kali makan dan minum, demam 1 hari sebelum masuk RS. Demam tinggi terus menerus, menurun sebentar jika di beri obat demam, namun naik kembali. Selama sakit pasien menjadi lebih rewel dan terlihat lemas namun tidak ada penurunan kesadaran. Nafsu makan dan minum pasien berkurang. Keluhan batuk pilek dan sesak disangkal ibu pasien.

Saat ini pasien minum susu formula di tambah dengan nasi lauk pauk dan buah. Menurut ibu pasien, pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU Sebelumnya pasien tidak perbah mengalami sakit seperti ini.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Di keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN a. antenatal care b. tempat kelahiran c. di tolong oleh d. cara persalinan : teratur : rumah bersalin : bidan : spontan f. masa gestasi g. berat badan lahir : cukup bulan : 3100 gram

h. panjang badan lahir : 46 cm i. sianosis j. ikterus : tidak ada : tidak ada

e. penyakit kehamilan : tidak ada

Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan.

Pasca lahir : tidak terdapat kelainan setelah melahirkan, ibu rajin memeriksakan anaknya ke posyandu terdekat.

RIWAYAT MAKANAN a. 0 4 bulan b. 4 6 bulan c. 6 12 bulan d. 12 bulan - sekarang kesan : kualitas cukup : ASI ad libitum : ASI ad libitum + bubur susu + buah-buahan : susu formula + biskuit + buah-buahan + nasi tim : susu formula + biskuit + buah-buahan + nasi + lauk pauk kuantitas : cukup

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Motorik kasar : belajar mengangkat kepala usia 2 bulan Tengkurap dan mengankat dada usia 4 bulan

-

Merangkak dan duduk tanpa bantuan usia 6 bulan Belajar berdiri sendiri tanpa dibantu usia 10 bulan

Motorik halus : - mengikuti objek dengan mata usia 1 bulan - Meraih benda di sekitar usia 4 bulan - Berusaha memindahkan barang usia 6 bulan Bicara ::tertawa dan menjerit usia 3 bulan Mengoceh tanpa arti usia 6 bulan Menirukan suara orang usia 9 bulan tersenyum melihat muka orang usia 2 bulan Tertawa bila diajak bermain usia 3 bulan Bermain tepuk tangan usia 6 bulan Main bola-bola an dengan orang usia 9 bulan

Social

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

RIWAYAT IMUNISASI BCG DPT Polio Campak Hepatitis B : : : : : 1x, umur 1 bulan 3x, umur 2,3,4 bulan 3x, umur 2,3,4 bulan 1x, umur 9 bulan 1x umur 1 hari

Kesan : imunisasi dasar lengkap

DATA SOSIAL EKONOMI Ekonomi : ayah bekerja sebagai karyawan di perusahan swasta, penghasilan 1 bulan sekitar 3 juta/bln. Ibu pasien juga bekerja sebagai karyawan di perusahaan swasta dengan penghasilan 1,5jt/bulan. Keadaan rumah : satu rumah ditinggali 4 orang, ayah, ibu, anak dan satu pembantu rumah tangga. Tinggal di sebuah rumah dengan 3 kamar tidur, 2 kamar mandi, 1 dapur, 1 ruang keluarga, 1 ruang tamu. Cahaya matahari dapat masuk ruangan. Suber air berasal dari PAM dan sumur bor. Jarak jamban dengan sumber air adalah 10meter.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status generalis : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda vital : - Nadi : 120x/menit - Suhu : 38,1 0C - Pernafasan : 36x/menit

Data antropometri Berat badan Panjang badan BB/U TB/U BB/TB Kesan : status gizi cukup

: 13 kg : 102cm :13/16 x100% =81 % :102/102x100%=100% :13/16x100%=81%

Pemeriksaan fisik Kepala : normocephal, rambut hitam lurus, tidak mudah dicabut Mata : CA-/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor Telinga : daun telinga bentuk normal, serumen-/ Hidung : septum tidak deviasi,secret -/ Mulut : mukosa bibir tidak kering, Leher : tidak ada pembesaran KGB, tidak teraba masa, trakea tidak deviasi Thoraks : Paru-paru : inspeksi : bentuk normal, simetris keadaan statis dan dinamis Palpasi : fremitus taktil kana sama dengan kiri Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, Rh-/-,Wh-/ Jantung : inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis Palpasi : teraba pulsasi iktus kordis di sela iga V linea midclavicula sinistra Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, murmur (-),gallop(-) Abdomen Inspeksi : datar, perut simetris Palpasi : supel, nyeri tekan -, nyeri tekan epigastrium -, lien tidak teraba, hepar tidak teraba, turgor baik Genitalia : perempuan Ekstremitas : akral hangat, tidak ada deformitas, tidak ada edema Kulit : warna sawo matang, turgor kulit baik, ikterik -.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 02 mei 2011 Hematologi - Hemoglobin : 12 g/dl - Hematokrit : 35,4% - Leukosit : 12.530 /ul - Trombosit : 413.000/ul Laboratorium tanggal 03 mei 2011 : Feses : - Warna : kekuningan - Darah :- Bau : khas - Lendir :- Konsistensi : lunak - Leukosit : 1-3 /LPB

- Telur cacing : - Eritrosit : 0-1/LPB - Amuba :DIAGNOSIS KERJA Diare akut dehidrasi ringan sedang PENATALAKSANAAN 1. IVFD KaEN 3 B 11 tpm 2. Sanpicilin 4 x 325 mg 3. Ulceranin 2 x 12 mg 4. Sanmol syr 3 x 1 cth 5. Oralit ad libitum Follow up tanggal 02/05/2011 S : saat ini mencret dari tadi malam 2x, cair,campur ampas, warna kuning, lendir tidak ada, darah tidak ada. Muntah pagi ini 1x. minum banyak, tapi makan tidak mau. O: keadaan umum : sedang Nadi : 96x/menit Suhu : 35,90C Nafas : 32x/menit Kepala : normocephal, ubun-ubun tidak cekung Mata : CA-/- , SI-/- mata cekung -/THT : dalam batas normal Mulut : mukosa bibir tidak kering Thoraks : simetris, retraksi Cor : bunyi jantung I-II regular, murmur -, gallop Pulmo : vesikuler, Rh-/-, Wh-/Abdomen : BU + normal, turgor baik Ekstremitas : akral hangat A : diare akut tanpa dehidrasi P: 1. 2. 3. 4. 5. 6. IVFD KaEN 3 B 11 tpm makro Sanpicilin 4 x 325 mg Ranitidin 2 x 12,5 mg Sanmol syr 3 x 1 cth Cotry syr 2 x cth Oralit ad libitum

Follow up tanggal 03/05/2011 S : pagi ini mencret 1x, cair, warna kuning, lendir -, darah -, demam tadi malam, muntah semalam 1x O: keadaan umum : sedang Nadi : 108x/menit Suhu : 37,40C Nafas : 36x/menit Kepala : normocephal, ubun-ubun tidak cekung

Mata THT Mulut Thoraks Cor Pulmo Abdomen Ekstremitas

: CA-/- , SI-/- mata cekung -/: dalam batas normal : mukosa bibir tidak kering : simetris, retraksi : bunyi jantung I-II regular, murmur -, gallop : vesikuler, Rh-/-, Wh-/: BU + normal, turgor baik : akral hangat

A : diare akut tanpa dehidrasi P: 1. IVFD KaEN 3 B 11 tpm makro 2. Sanpicilin 4 x 325 mg 3. Ranitidin 2 x 12,5 mg 4. Sanmol syr 3 x 1 cth 5. Cotry syr 2 x cth 6. Oralit ad libitum Follow up tanggal 04/05/2011 S : mencret terakhir kemarin sore 3x, cair, ampas +, lendir -, darah-, Pagi ini mencret -, demam -, makan mau , minum banyak. O: keadaan umum : sedang Nadi : 102x/menit Suhu : 33,50C Nafas : 36x/menit Kepala : normocephal, ubun-ubun tidak cekung Mata : CA-/- , SI-/- mata cekung -/THT : dalam batas normal Mulut : mukosa bibir tidak kering Thoraks : simetris, retraksi Cor : bunyi jantung I-II regular, murmur -, gallop Pulmo : vesikuler, Rh-/-, Wh-/Abdomen : BU + normal, turgor baik Ekstremitas : akral hangat

A :diare akut tanpa dehidrasi dengan perbaikan P: 1. IVFD KaEN 3 B 11 tpm makro 2. Sanpicilin 4 x 325 mg 3. Ranitidin 2 x 12,5 mg 4. Sanmol syr 3 x 1 cth 5. Cotry syr 2 x cth 6. Oralit ad libitum 7. Zinc 1 x 1 tab Follow up tanggal 05/05/2011 S : bebas mencret sejak kemarin, tadi malam BAB mulai agak padat, pagi ini mencret -, muntah-, makan dan minum mau.

O:

keadaan umum : sedang Nadi : 96x/menit Suhu : 35,50C Nafas : 36x/menit Kepala : normocephal, ubun-ubun tidak cekung Mata : CA-/- , SI-/- mata cekung -/THT : dalam batas normal Mulut : mukosa bibir tidak kering Thoraks : simetris, retraksi Cor : bunyi jantung I-II regular, murmur -, gallop Pulmo : vesikuler, Rh-/-, Wh-/Abdomen : BU + normal, turgor baik Ekstremitas : akral hangat

A :diare akut tanpa dehidrasi dengan perbaikan P: 1. IVFD KaEN 3 B 11 tpm makro 2. Sanpicilin 4 x 325 mg 3. Sanmol syr 3 x 1 cth 4. Cotry syr 2 x cth 5. Oralit ad libitum 6. Zinc 1 x 1 tab Pasien boleh pulang, terapi : - sanmol syr 3 x 1 cth jika demam - Oralit ad libitum - Zinc 1x1 tab

PEMBAHASAN KASUS 1. Apakah penegakkan diagnosis pada pasien ini sudah tepat ? Diagnosis diare akut : Buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam konsistensi lebih lembek atau cair bersifat mendadak Berlangsung kurang dari 1 minggu Diagnosis Diare akut tanpa dehidrasi : Keadaan umum baik, sadar Tanda vital dalam batas normal UUB tidak cekung Mata tidak cekung Air mata ada Mukosa mulut dan bibir basah tidak kering Turgor abdomen baik Akral hangat Diagnosis diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang: Keadaan umum gelisah atau cengeng UUB sedikit cekung Air mata kurang Mukosa mulut dan bibir sedikit kering Turgor kurang Akral hangat (penegakkan diagnosis pada pasien ini sudah tepat) Pada pasien ini di diagnosis diare akut karena : 1. Buang air besar lebih dari 6x dalam sehari 2. Konsistensi cair 3. sudah berlangsung 2 hari Pada pasien ini awal masuk RS di diagnosis dengan diare akut ringan sedang karena : 1. keadaan umum lemah 2. anak cengeng 3. mukosa mulut dan bibir sedikit kering 4. turgor kurang 5. mata cekung Pada pasien ini di hari ke 3 rawat di diagnosis dengan diare akut tanpa dehirasi karena : 1. keadaan umum baik, sadar 2. mata tidak cekung 3. airmata ada 4. tanda vital dalam batas normal 5. mukosa mulut dan bibir tidak kering 6. turgor abdomen baik

7. akral hangat Pada pasien ini pemeriksaan yang di lakukan adalah pemeriksaan darah perifer, fese lengkap, urin lengkap tujuannya untuk mengetahui penyebab diare. Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai indikasi. 2. apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat? Penatalksananaan diare akut: a. cairan dan elektrolit - tanpa dehidrasi cairan rehidrasi oralit dengan menggunakan new oralit di berikan 5-10 mL/kg BB setiap diare cair atau berdasarkan usia, yaitu umur 15 kg : 135 mL/kgBB/hari - dehidrasi berat di berikan cairan rehidrasi parenteral dengan ringer laktat atau ringer asetat 100 mL/kgBB dengan cara pemberian : umur kurang dari 12 bulan 30 mL/kgBB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 70mL/kgBB dalam 5 jam berikutnya. Umur diatas 12 bulan 30 mL/kgBB dalam jam pertama, dilanjutkan 70mL/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya. Masukan cairan peroral diberikan bila pasien sudah mau dan dapat minum, dimulai dengan 5 mL/kgBB selama proses rehidrasi. b. seng zinc elemental diberikan selama 10-14 hari meskipun anak telah tidak mengalami diare, dengan dosis : - umur di bawah 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet)per hari. - umur di atas 6 bulan : 20 mg ( 1 tablet ) per hari. c. Nutrisi Makanan tetap di berikan untuk mencegah kehilangan berat badan dan sebagai pengganti nutrisi yang hilang. Ada nya perbaikan nafsu makan menandakan kesembuhan. Anak tidak boleh di puasakan. Makanan di berikan sedikit sedikit tapi sering ( lebih kurang 6x sehari), rendah serat, buah buahan di berikan terutama pisang. d. Medikamentosa Antibiotic di berikan bila ada indikasi. Pada umumnya tidak di perlukan pada semua diare akut karena sebagian besar diare akibat infeksi rotavirus yang sifatnya self limited.

e. Edukasi Orang tua diminta untuk membawa kembali anaknya ke pusat pelayanan kesehatan bila ditemukan hal sebagai berikut : demam, tinja berdarah, makan atau minum sedikit,sangat haus, diare ,makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.. orang tua dan pengasuh di ajarkan cara menyiapkan oralit secara benar. Langkah promotif/preventif : ASI tetap diberikan, kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan, kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban, imunisasi campak, memberikan makanan penyapihan yang benar, penyediaan air minum yang bersih, selalu memasak makanan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di rumah sakit edisi bahasa indonesia. World health organization indonesia 2009 ;58-62 2. Pusponegoro HD,dkk. Standard pelayanan medis kesehatan anak edisi 1. ikatan doter anak indonesia (IDAI).Jakarta.2004. 3. Behman,dkk. Ilmu Kesehatan Anak Nelson edisi ke 15. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. 2000.