STATUS PASIEN
I. Identitas Nama : Ny. WUmur : Jenis Kelamin: PerempuanAlamat:
Dusun Tejo Martani Branti Raya, Natar, Lam-SelNo. RM: 045207Masuk
RS: 28 Mei 2015
II. Keluhan UtamaBenjolan di anus dan berdarah
III. Keluhan Tambahan(-)
IV. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poli Bedah RSPBA
dengan keluhan benjolan di anus dan berdarah. Saat BAB, darah
keluar berwarna segar dan terasa sakit saat BAB. Pasien merasa ada
benjolan keluar di sekitar anus dan dapat masuk sendiri setelah
beristirahat. Pasien seringkali membatu memasukkan benjolan dengan
jari jika benjolan terlalu lama tidak masuk kembali.Pasien
mengatakan sudah sering berobat ke dokter spesialis untuk mengatasi
BAB berdarah dan benjolan yang muncul di anusnya. Dokter memberikan
obat-obatan karena merasa keluhannya berkurang namun keluhan akan
timbul lagi setelah berhenti konsumsi obat. Selain obat-obatan,
pasien juga semakin rajin mengkonsumsi air putih yang cukup,
buah-buahan, dan sayur-sayuran sesuai anjuran dokter dan
orang-orang di sekitarnya untuk mengurangi keluhan sakit.
V. Riwayat KesehatanA. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat
hipertensi disangkal Riwayat diabetes melitus disangkalB. Riwayat
alergi disangkalC. Riwayat keluarga tidak adaD. Kebiasaan merokok
dan minuman keras tidak adaE. Riwayat kebiasaanPasien BAB dengan
toilet jongkok, kadang-kadang mengejan dan kadang-kadang kotoran
sulit dikeluarkan. Pasien sempat memperbaiki pola hidup dengan
membiasakan minum air putih, konsumsi sayuran dan buah-buahan
secara teratur, serta obat-obat untuk mengatasi keluahan BAB
berdarah dan benjolan di anus.
VI. Pemeriksaan Fisik1. Status generalis Kesadaran : compos
mentis KU: tampak sakit sedang Tanda vital:Td: 120/80 mmHgNadi : 76
x/menitSuhu: 36,60 CPernapasan: 16 x/menit Tinggi badan: 156 cm
Berat badan : 48 kg Kepala : normocephali Mata: -penglihatan normal
-pucat-sklera normal -keadaan mata bersih -Telinga: DBN -Hidung:
DBN -Mulut: selaput lendir atau mukosa lembab, keadaan lidah DBN,
tonsil T0 -Leher, Tenggorokan : DBN -Thorax:Inspeksi: pergerakan
nafas simetris dan dinamisPalpasi: vocal fremitus sama kedua lapang
dadaPerkusi: sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: suara nafas
vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Jantung : DBN Abdomen:
supel, peristaltik + Ekstremitas : DBN Rektum: nyeri tekan di
anus2. Status lokalisasiDidapatkan benjolan pada anus. Benjolan
tampak tertutup mukosa, hiperemis dan terdapat sedikit darah pada
permukaan benjolan. Pada perabaan, didapatkan benjolan kenyal,
nyeri tekan (+). Pemeriksaan rectal toucher tidak dilakukan karena
pasien nyeri.
VII. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (Hematologi)Hb
11,5Leukosit 6000Hitung jenis leukosit: Basofil 0Eosinofil 0Batang
1Segmen 52Limfosit 37Monosit 10Eritrosit 4,5Hematokrit 35Trombosit
271000MCV82MCH26MCHC31Masa perdarahan (BT) 3Masa Pembekuan (CT)
14(Kimia Darah)Urea 22Creatinin 1,2GDS107
VIII. Diagnosis Banding Ca Anorectal Kolaps recti
IX. Diagnosis Hemoroid
X. Tatalaksana Operasi hemoroidektomiPost operatif Awasi tanda
vital Diet Lunak
