REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 18 TAHUN DENGAN F 20.0 SKIZOFRENIA

PARANOID

Disusun Oleh :Imba Wahyu Ginandra, S.Ked

J510155061

PEMBIMBING :

dr. Andriesti Herdaetha, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Sdr.F

Jenis Kelamin : laki-laki

Usia : 18 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : tidak bekerja

Agama : Islam

Alamat : wonogiri

Tanggal Masuk RS : 24 agustus 2015

Tanggal Pemeriksaan : 28 juli 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Pemeriksaan psikiatrik dilakukan pada tanggal 28 juli 2015 di IGD

RSJD Surakarta. Alloanamnesis didapatkan dari ibu pasien via telepon.

A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk dengan melempari batu ke segala arah

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis :

Pasien seorang laki –laki tampak sesuai umur, perawatan diri

baik. Saat ditanya pasien dapat menjawab dengan baik. Pasien

memperkenalkan diri dengan nama Febri Yulianto, nama panggilan

Febri. Selama wawancara, pasien menjawab dengan spontan, volume

rendah, artikulasi kurang jelas, intonasi cukup. Pasien mengaku dibawa

ke RSJD Surakarta oleh polisi denga tangan diborgol karena mengamuk

diterminal. Pasien mengaku mengamuk karena setan, setan dalam wujud

pocong. Pasien sangat ketakutan dan melawan setan tersebut dengan

membaca surat yasin dan melempari setan tersebut dengan benda

disekitar pasien. Pasien juga bisa melihat harimau, kambing, dan anak

sapi yang sering bertengkar. Pasien melihatnya saat pasien berada di

hutan. Pasien dapat menghentikan pertengkaran tersebut dengan

membaca yasin.

Pasien menceritakan bahwa dia sangat sayang dengan kakeknya

yang sudah meninggal. Kakeknya sering menolong pasien saat pasien

diserang oleh setan. Kakeknya membantu psaein dengan menggunakan

keris.

Alloanamnesis :

Didapatkan dari ibu pasein melalui telepon. Pasien dibawa ke

RSJD Surakarta kaeran mengamuk. Pasien pertama kali

memperlihatkangejala pada tahun 2010, kemudian dibawa ke RSJD

Surakarta dan berobat jalan. Kemudian pada tahun 2013 pasien dirawat

inap di RSJD Surakarta karena mengamuk. Pasien sudah beberapa kali

rawat inap di RSJD Surakarta.

Menurut ibu pasien, pasien sering mengamuk dan berbicara

sendiri. Saat mengamuk pasien sering melempar benda-benda disekitar

pasien. Pasien sekolah hanya sampai kelas 5 SD. Saat ini pasien tinggal

bersama ayah dan ibunya.

C. Riwayat Gangguan sebelumnya

1. Riwayat psikiatri

Pasien memiliki riwayat keluhan serupa dan di rawat di RSJD

Surakarta 3 kali ini.

2. Riwayat Gangguan medik

- Trauma Kepala : disangkal

- Kejang : disangkal

- Asma : disangkal

- Alergi : disangkal

- Infeksi : disangkal

3. Riwayat Penyalahgunaan Obat

- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat alkohol : disangkal

- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Keadaan Ibu pasien saat hamil dan melahirkan tidak ada masalah,

hamil cukup bulan, lahir secara spontan, langsung menangis dan tidak

terdapat cacat bawaan. Tidak terdapat trauma saat lahir. Ibu tidak

mengalami sakit apapun. Ibu pasien tidak mengkonsumsi obat tertentu

selama hamil.

2. Masa kanak-kanak awal (0 - usia 3 tahun):

Pasien tumbuh sesuai dengan usianya. Pasien tumbuh normal dan

tidak pernah sakit keras.

3. Masa Kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun):

Pasien bersekolah hanya sampai kelas 5 SD.

4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai dengan remaja):

Pasien tidak melanjutkan sekolah, dan tidak bekerja.

5. Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan : Pasien tidak bekerja.

b. Aktivitas sosial : interaksi sosial dengan masyarakat baik.

c. Riwayat Kehidupan Seksual : pasien belum menikah

d. Riwayat hukum dan kemiliteran: Pasien tidak pernah berurusan

dengan hukum dan kemiliteran.

E. Riwayat Keluarga

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum

1. Penampilan

Pasien adalah laki-laki berusia 18 tahun, tampak sesuai usia,

perawatan diri cukup.

2. Pembicaraan

Volume rendah, intonasi cukup dan artikulasi kurang jelas.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

normoaktif

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, saat ditanya pasien menjawab pertanyaan dengan

spontan.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS: E4V5M6

2. Kualitatif : berubah

C. Alam Perasaan

1. Mood : disforik

2. Afek : menyempit

3. Keserasian : serasi

4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

D. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan : SD

2. Daya Konsentrasi : terganggu

3. Orientasi

- Waktu : Baik (Dapat menyebutkan waktu dengan benar)

- Tempat : Baik (Dapat mengetahui dimana dia berada)

- Perorangan : Baik (Dapat mengenali pemeriksa)

4. Daya Ingat

- Daya ingat segera: Buruk (pasien tdk dapat mengingat 3 kata

yang diucapkan pemeriksa)

- Daya ingat jangka pendek: Buruk, pasien tidak dapat menjawab

pertanyaan pemeriksa, yaitu apa menu makan pagi hari ini.

- Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat

dimana pasien dulu pernah bersekolah.

5. kemampuan Abstrak : buruk

6. Kemampuan visuospasial : buruk

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (+) visual

2. Ilusi : (-) Tidak ada.

3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada.

4. Derealisasi : (-) tidak ada

F. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : non realistis

2. Arus Pikir : koheren

3. Isi Pikiran : waham kejar(-)

G. Pengendalian impuls

Pengendlian impuls baik.

H. Daya nilai

1. Daya nilai sosial : Terganggu

2. Penilaian realita : baik

I. Tilikan

Derajat III

J. Taraf Kepercayaan

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Status Interna

Keadaan Umum : Baik

Tanda Vital : TD 110/70 mm/Hg

Nadi 90 x/m

RR 24 x/m

T0 36.50 C

Mata : DBN

Thorak : Cor dan Pulmo DBN

Abdomen : DBN

Ekstremitas : DBN

Gastrointestinal : DBN

Urogenital : DBN

Gangguan khusus : -

B. Status Neurologis

Nn. Craniales : DBN

Meningeal sign : -

Gejala peningkatan TIK : -

Mata : Pupil bulat sentral isokor,

Reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+

Motorik

1. Tonus : normotonus

2. Turgor kulit : < 2 detik / baik

3. Koordinasi : DBN

4. Reflek fisiologis : reflek patologis - -

- -

+ +

+ +

Sensibilitas : normoestesi

Susunan fungsi vegetative : TAK

Fungsi luhur : TAK

Gangguan khusus : TAK

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang, didapatkan seorang pasien laki-laki

berusia 18 tahun, belum menikah. pendidikan terakhir SD. Saat diperiksa

pasien tampak sesuai usia, perawatan diri cukup.

Pasien sering mengamuk karena melihat setan yang berwujud pocong,

dan melemparinya dengan benda disekitar pasien. Pasien juga bisa melihat

hewan yang sedang bertengkar di hutan. Pasien sangat sayang dengan

kakenya yang sudah meninggal, yang sering menolongnya melawan setan

dengan menggunakan keris. Pasien mengaku sudah 3 kali di rawat inap ke

RSJD Surakarta. Jika dirumah pasien jarang meminum obat karena merasa

sudah sembuh.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang

secara klinis bermakna. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien

menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Axis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan

yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat mengakibatkan

terjadinya penyakit ini. Dari hasil data tersebut, kemungkinan gangguan

organik sebagai penyebab kelainan disfungsi otak ataupun mengakibatkan

gangguan jiwa dapat disingkirkan. Sehingga diagnosis gangguan mental

organik (F.00 – F.09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat

adiktif dan zat psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan

perilaku akibat zat psikoaktif (F.10 – F.19) dapat disingkirkan.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan bentuk pikir

nonrealistik sehingga pasien tergolong psikotik. Dari anamnesis

didapatkan pasien memiliki waham kejar. Selain itu, pasien juga memiliki

halusinasi visual. Gangguan tersebut sudah muncul beberapa tahun yang

lalu, dan diketahui bahwa pasien sering mengamuk. Dari data tersebut

dapat diambil kesimpulan bahwa pasien mengalami gangguan skizofrenia.

Dari hasil diatas, kemungkinan gangguan yang diderita pasien

adalah Gangguan skizofrenia.

Diagnosis Axis II

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis III

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis IV

Masalah pendidikan

Diagnosis Axis V

GAF 40-31

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F.20.0 skizofrenia paranoid

Axis II : Belum Ada Diagnosis

Axis III : Belum Ada Diagnosis

Axis IV :Masalah pendidikan

Axis V : GAF 40 - 31

VIII.DIAGNOSIS BANDING

F 31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala

psikotik

F 20.1 Skizofrenia Herbefrenik

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : tidak ada kelainan

2. Psikologik

a. Gangguan Proses Pikir

b. Gangguan persepsi

c. Gangguan daya nilai realita

d. Tilikan diri (derajat IV)

X. TERAPI

1. Psikofarmaka

a. Risperidon 2 mg 2 x 1

b. Chlopromazine 100 mg 1 x 1

2. Psikoterapi

a. Terhadap pasien

1) Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan,

cara pengobatan, dan efek samping

2) Memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol

nanti kedepannya.

3) Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas

sehari-hari secara bertahap

b. Terhadap keluarga

1) Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai

gangguan yang diderita pasien

2) Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.

XI. PROGNOSIS

Good Prognosis

No Kekurangan Checklist

1 Onset lambat X

2 Faktor pencetus jelas X

3 Onset akut √

4 Riwayat sosial & pekerjaan X

5 Gangguan mood X

6 Mempunyai pasangan X

7 Riwayat keluarga X

8 Sistem pendukung baik √

9 Gejala positif √

No Kekurangan Checklist

1 Onset muda √

2 Faktor pencetus tidak jelas √

3 Onset tidak jelas X

4 Riwayat seksual & pekerjaan jelek √

5 Perilaku menarik diri √

6 Tidak menikah √

7 Riwayat keluarga skizofrenia X

8 Sistem pendukung buruk X

9 Gejala negatif √

10 Tanda dan gejala neurologis X

11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun √

12 Banyak relaps X

13 Riwayat trauma perinatal X

14 Riwayat penyerangan √

- qua ad vitam : ad bonam

- qua ad sanam : dubia ad bonam

- qua ad fungsionam : dubia ad bonam