Status Psikiatri

Precase Ilmu Kesehatan Jiwa Resti Riyandina M. (406148058)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Khusus Dharma Graha Periode 13 April 16 Mei 2015 Page 1

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. GNFB

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 23 Juli 1969

Pendidikan : SLTA

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Kalimantan Selatan

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pekerjaan : -

Alamat : Jl. H. Gandun No. 14, RT/RW 006/008, Karang Tengah,

Lebak Bulus Jakarta Selatan

Tanggal Masuk RS : 1 Januari 2013

Riwayat Perawatan :

Menurut autoanamnesis:

1994 Rumah Sakit di Kebayoran (pasien mengaku melahirkan anak pertama)

2003 - 2004 (keluar masuk 4x) RS. Marzuki Mahdi - Bogor

2013 RSK Dharma Graha - Serpong

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : dengan pasien tanggal 27 April, 4, 5, dan 7 Mei sekitar

pukul 09.00 -11.00 bertempat di sekitar pendopo

Aloanamnesis : menurut rekam medis dan informasi dari perawat RSK Dharma

Graha



A. Keluhan Utama :

Autoanamnesa: Pasien menceritakan bahwa dirinya dibawa ke rumah sakit oleh

kakaknya karena menderita luka-luka dan perdarahan di wajah akibat dipukuli

oleh kakak tertua dan keponakannya sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Alloanamnesa: Pada rekam medis dikatakan bahwa pasien diantar kakaknya

dengan kondisi emosi naik turun, halusinasi, waham kebesaran, bicara sendiri,

membanting barang, marah-marah, susah tidur, dan curiga.

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengaku datang diantar oleh kakak kandungnya (Tn. A) pada

tanggal 1 januari 2013 dengan kondisi perdarahan karena dipukuli oleh kakak

kandung (Tn. A) dan keponakan laki-lakinya (W) di rumahnya yang berlokasi di

pondok labu. Menurut penuturan pasien kakak dan keponakannya sering

memukulinya sejak tahun 2009. Pasien mengaku kalau dia sering berisik di

kamar, membanting barang, dan membenturkan tempat tidur ke pintu kamar

sehingga kakaknya marah dan memukulinya. Pasien mengaku jika sehabis

dipukuli dia akan makan yang banyak agar perdarahan berhenti. Pernah sekali

pasien mengaku setelah dipukuli ia dibawa ke rumah sakit oleh asisten rumah

tangganya karena luka yang cukup parah. Pasien mengaku sekarang

penglihatannya agak kabur karena pernah dipukuli sampai matanya berdarah. Dan

pasien mengaku giginya banyak yang tanggal karena dipukuli, sehingga sekarang

pasien memakai gigi palsu yang didapatkan dari pihak Rumah Sakit Khusus

Dharma Graha. Pasien mengaku sangat bodoh waktu itu karena sering membuat

kegaduhan di kamar sehingga kakaknya membawanya ke Rumah Sakit Khusus

Dharma Graha. Pasien mengaku takut jika pulang ke rumah karena akan dipukuli

lagi, tapi pasien juga mengaku sayang kepada semua saudaranya karena mereka

adalah keluarga.

Pasien adalah anak bungsu dari 5 bersaudara. Pasien merasa bingung

dilahirkan dimana dan kapan. Ayah berasal dari Banjarmasin-Kalimantan Selatan



dan bekerja sebagai direktur di BANK BNI lalu meninggal pada tahun 2010, Ibu

berasal dari Padang, bekerja sebagai ibu rumah tangga dan telah meninggal tahun

1994.

Pasien mengaku dulu bersekolah di SMP, kemudian dari sana berkenalan

dengan seorang laki-laki dan kemudian berpacaran sampai SMA. Kemudian

pasien mengaku putus saat pasien berada di kelas 3. Kemudian pasien

menyatakan bahwa ia bertemu dengan seorang pria saat ia sedang tidur di suatu

rumah sakit bernama Tn.R, lalu pasien mengaku disana ia berhubungan intim

dengan Tn.R lalu memiliki anak. Setelah ditanyakan apakah sudah menikah

pasien tiba-tiba ragu dan bingung jika ia pernah menikah. Menurut pasien dari

Tn.R tersebut telah melahirkan 10 anak, semuanya tinggal di luar negri bersama

neneknya. Pasien mengaku anak pertamanya dilahirkan di RS. Bhayangkara-

Kebayoran dengan jalan persalinan normal. Sampai sekarang pasien mengaku

belum pernah bertemu anaknya. Tapi pasien tau jika anak-anaknya sudah besar

sekarang. 3 orang anak pertama dilahirkan di Indonesia, 4 orang anak berikutnya

dilahirkan AS, 2 orang anak berikutnya di China dan 1 orang anak terakhir

dilahirkan di Belanda. Pasien mengaku selama menikah tidak hidup bersama

karena suaminya tinggal di Cempaka Putih.

Pasien mengaku dulu pernah kuliah S1 di jurusan perhotelan UKI.

Kemudian setelah kuliah pasien mengaku sempat bekerja di dunkin donuts dari

tahun 1985-1992. Kemudian diberhentikan. Lalu ia bekerja di Cina di perusahaan

kertas roti tahun 2006. Tapi tidak lama kemudian berhenti kerja karena dipaksa

pulang ke Indonesia. Selama tidak bekerja pasien menjalani hari-hari seperti biasa

berada di rumah, menghabiskan waktu dengan menonton televisi.

Selama di Rumah Sakit Khusus Dharma Graha pasien sering mengeluhkan

ingin pulang. Tapi takut untuk tinggal di rumah kakaknya lagi. Pasien mengaku

punya rumah sendiri yang ditinggali oleh penjaga di daerah Salemba dan ingin

tinggal disana ketika sudah keluar dari RS. Pasien sering mengeluhkan bahwa

dirinya jelek oleh karena itu pasien ingin diet. Pasien merasa tidak berharga dan



merasa dibuang oleh keluarganya selama dirawat. Pasien tidak pernah sholat

karena merasa pusing dan akan meninggal jika ia sholat. Saat berada di Rumah

Sakit Khusus Dharma Graha pasien pernah mendengar suara aneh yang ada dalam

pikirannya, suaranya tidak jelas, sebanyak 2x.Ppasien juga kerap mendengar suara

orang-orang disekitar pasien yang menjelek-jelekan pasien dan mengomentari

pasien. Pasien merasa marah dan terganggu dengan komentar-komentar orang

yang didengarnya. Pasien mengatakan pada tahun 1994, pasien pernah melihat

sesosok bayangan hitam di belakang rumahnya. Bayangannya tidak berbentuk

manusia, hanya berbentuk seperti gambaran sederhana dari seorang laki-laki.

Bayangan hitam itu menghilang setelah pasien memalingkan mukanya dan

kemudian pasien berlari masuk ke kamarnya. Semenjak kejadian itu pasien

mengaku mendengar suara-suara di telinganya yang mengomentari orang lain

dengan memberikan nilai. Suara-suara itu tidak memiliki bentuk asalnya, hanya

didengar di telinganya. Suara-suara itu juga tidak pernah mengomentari pasien,

memerintahkan pasien melakukan sesuatu maupun menyiarkan pikiran pasien

keluar. Kemudian pasien melaporkan hal itu kepada ayahnya dan pasien dibawa

ke psikiater. Setelah meminum obat dari psikiaternya secara teratur, pasien

mengaku keluhan itu hilang dan pasien tidak pernah mengalaminya kembali

sampai sebelum tanggal 17 Desember 2014.

Pasien mengaku tidak pernah kesulitan tidur saat di rumah, dulu saat

pertama kali masuk di Rumah Sakit Khusus Dharma Graha pasien sering

terbangun di malam hari, akan tetapi untuk saat ini pasien mengaku tidak ada

kesulitan tidur. Hanya beberapa kali pasien merasa mengantuk karena kurang

tidur. Tapi tidak ada yang mengganggu pasien selama tidur.

Alloanamnesis:

Menurut keterangan dari rekam medis dan perawat, pasien datang dengan

keluhan emosi naik turun, halusinasi, waham kebesaran, gangguan tidur, curiga,

membanting barang, marah-marah dan berbicara sendiri. Terapi pertama yang



didapatkan pasien adalah Persidal 2x2mg, THP 2x2mg, Clozaril - - 1mg,

Risperdal 25 mg. Menurut pengamatan perawat, selama menjalani perawatan

pasien mengalami kemajuan yang signifikan dari segi intensitas dan frekuensi

halusinasi, labilitas mood, gangguan tidur, kecurigaan. Saat ini pasien

mengkonsumsi Noprenia 2 x 2 mg,Persidal 2x2 mg, Remital 1x10mg, Antiprestin

1x20mg, THP 2x2mg, Clozaril -0-1 25mg. Pasien terakhir dijenguk Juni 2014.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya :

1. Riwayat Psikiatrik

Berdasarkan alloanamnesa dari perawat, pasien sudah mengalami

gangguan psikiatri berupa halusinasi dan waham sejak SMA dan sudah ditangani

di banyak tempat, baik tenaga medis maupun alternatif, antara lain di RSK

Dharmawangsa, Pondok Pesantren Suryalaya, namun hasilnya kurang

memuaskan. Berdasarkan alloanamnesa pasien pernah hilang selama 2 bulan pada

tahun 2012 dan pernah kabur pada malam tahun baru 2013. Pasien pertama kali di

rawat di RSKDG tanggal 1 Januari 2013 dengan keluhan emosi naik turun,

halusinasi, waham kebesaran, gangguan tidur, curiga, membanting barang, marah-

marah, dan berbicara sendiri.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Tidak ada data penggunaan obat-obatan terlarang, rokok, maupun

mengonsumsi alkohol.

3. Riwayat Medis Umum

Berdasarkan alloanamnesis dari rekam medis juga tidak ditemukan data

mengenai penyakit medis umum yang diderita pasien.

III. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat masa Prenatal dan Perinatal

Tidak ditemukan riwayat masa prenatal dan perinatal.

2. Masa Kanak-kanak Awal (03 tahun)



Tidak didapatkan data mengenai masa kanak-kanak awal.

3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (411 tahun )

Pasien mengaku saat SD kelas 3 ia pernah tidak naik kelas karena sakit

kepala yang menyebabkan pasien jarang masuk sekolah, pasien punya

banyak teman walaupun pasien mengaku suka jahil saat di sekolah.

4. Masa Kanak-kanak Akhir ( Pubertas sampai Remaja )

i. Hubungan sosial: pasien mengaku hubungannya dengan keluarga dan

teman-teman sebayanya baik meskipun pasien terkadang suka

menjahili teman-temannya.

ii. Riwayat Sekolah : pasien bersekolah di SDN 07 Pagi Blok S, SMPN

12 PGRI, dan SMA di SMA Cenderawasih Pasien tidak pernah

mengalami pembully-an di sekolahnya, guru-guru juga baik kepada

pasien.

iii. Riwayat psikoseksual: pasien mengatakan pernah mengalami cinta-

cintaan monyet saat SMP dan SMA lalu putus. Kemudian pasien

mengaku pernah melakukan hubungan seksual laki-laki yang saat ini

diakui sebagai suaminya. Menurut alloanamnesis dengan perawat, saat

SMA pasien putus cinta.

iv. Latar belakang agama: dari kecil pasien sudah diajarkan mengenai

ajaran agama Islam oleh keluarga dan sekolahnya.

5. Riwayat Masa Dewasa

i. Riwayat Pendidikan

Pasien tamat di SMA Cendrawasih dan tidak melanjutkan kuliah.

ii. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak memiliki pengalaman kerja.

iii. Riwayat Perkawinan

Pasien belum pernah menikah dan tidak mempunyai anak.

iv. Riwayat Agama



Pasien menganut agama Islam, di RSKDG pasien tidak menjalankan

shalat.

v. Riwayat Aktivitas Sosial

Sebelum mengalami gangguan jiwa, pasien dapat membantu pekerjaan

rumah tangga dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan baik di

keluarga dan teman-temannya.

vi. Kehidupan seksual masa dewasa

Pasien belum pernah melakukan hubungan seksual.

vii. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak bungsu dari 5 saudara, Ayah pasien berasal

dari Banjarmasin-Kalimantan Selatan, dan Ibu pasien berasal dari

Bukittinggi-Sumatera Barat.

GENOGRAM

A

P S Nn. GFB

A

W



Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Sudah meninggal

viii. Riwayat Situasi Hidup Sekarang

Saat ini pasien tinggal di RSKDG di Pavillion Teratai, kurang

lebih 2 tahun 5 bulan. Pasien tinggal dengan Ibu Suaidah. Pasien baru 1x

masuk RSKDG. Di RSKDG pasien dibiayai oleh Tn. P, kakak kandung

laki-laki pasien yang bekerja sebagai wiraswasta. Di RSKDG pasien dapat

mengikuti kegiatan-kegiatan dan membaur dengan pasien lainnya. Pasien

sering terlihat duduk di kursi belakang, jarang memulai pembicaraan,

terkadang pasien terlihat diam dengan tatapan kosong. Saat dilakukan

wawancara pun pasien terkadang lambat merespon pertanyaan yang

diberikan, kadang bertanya kembali tentang pertanyaan yang diajukan.

ix. Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan

Pasien merasa berada di RSKDG karena dianggap belum sehat

oleh psikiaternya. Pasien merasa dirinya belum sehat dari ujung kepala

hingga ujung kaki namun tidak tahu menderita sakit apa. Lalu pasien

merasa tidak berharga dan merasa dibuang oleh keluarganya. Pasien

pernah diberitahu menderita sakit mental tapi masih belum mengerti apa

yang sebenarnya dialami dan ingin segera pulang ke rumah.

x. Mimpi dan Khayalan

Pasien mengaku tidak mempunyai mimpi ataupun khayalan baik sebelum

maupun setelah keluar dari rumah sakit. Pasien mengaku hanya ingin segera

keluar dari rumah sakit sehingga bisa berkumpul kembali dengan keluarganya.



IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Deksripsi Umum

- Penampilan

Perempuan berusia 45 tahun, tampak lebih tua dari usianya namun sehat.

Sering mengenakan kaos dengan celana pendek selutut. Rambut sepunggung

beruban, terkuncir kurang rapih, kuku pendek lumayan bersih. Pasien berkulit

kuning langsat, tidak nampak kelainan pada kulit namun kadang terlihat kulit

mengelupas di wajah. Perawatan diri cukup baik, tidak merias diri namun masih

menggunakan body lotion sesekali. Gigi atas dan bawah pasien banyak yang

tanggal, namun sekarang sudah mengenakan gigi palsu. Pada gigi bawah nampak

karang gigi.

Selama wawancara, pasien tampak tenang dan nyaman, terkadang pasien

tampak berpandangan kosong dan sering lambat merespon pertanyaan yang

diajukan. Sesekali mood pasien berubah menjadi iritabel bila pertanyaan

menyangkut masalah kepulangannya. Sesekali pasien bersemangat ketika

menjawab pertanyaan, namun sesekali pasien menjadi pendiam dan tidak ingin

mengobrol.

- Kesadaran

Compos mentis. Terkadang pasien tiba-tiba diam dengan tatapan kosong.

- Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien tampak tenang, sesekali menunjukan emosi yang meningkat bila

dibahas mengenai kepulangannya. Pasien berbicara dengan didukung bahasa

nonverbal motorik halus dan kasar yang baik.

- Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap sopan, ramah, kooperatif tapi kadang menunjukan sikap

curiga pada pemeriksa.

Mood dan Afek

Mood : Labil



Afek : Luas

Keserasian : Mood dan afek serasi

Bicara:

Pasien berbicara dengan lancar, spontan tapi kadang respon lambat,

intonasi dan artikulasi jelas dengan tempo yang cukup. Volume suara cukup dan

dapat menjawab sesuai pertanyaan.

Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik : Suara orang bergumam dalam pikirannya. Suara orang

yang membicarakan tentang dirinya. Terutama pasien baru

di RSKDG.

Halusinasi visual : Disangkal. Tetapi pasien mengaku dulu pernah melihat

sosok bayangan hitam di halaman belakang rumahnya.

Ilusi : Disangkal

Depersonalisasi : tidak ada

Derealisasi : tidak ada

Halusinasi taktil : tidak ada

Pikiran

- Proses Pikir

o Produktivitas : Cukup

o Kontinuitas Pikiran : Cukup

o Hendaya Bahasa : Tidak ada

- Isi Pikir

o Waham kebesaran : ada

Pasien mengaku memiliki gelar S1 Perhotelan dari UKI

Sahid dan telah bekerja di Cina di perusahaan kertas roti.



Pasien mengaku telah banyak mengunjungi Negara-negara

berbeda seperti Belanda, AS, China dan Afrika.

Pasien yakin dirinya telah menikah dengan seorang laki-

laki, dan mempunyai 10 orang anak.

o Waham bizzare : ada

Melahirkan 10 orang anak yang dilahirkan oleh pasien di

beberapa negara berbeda seperti AS, China, Belanda.

Pasien tidak mau sholat karena akan tambah pusing dan

meninggal.

o Waham curiga : ada

Pasien selalu merasa takut dipukuli lagi oleh kakak dan

keponakannya.

o Obsesi : tidak ada

o Kompulsif : tidak ada

o Preokupasi : ada

o Fobia : tidak ada

o Gagasan bunuh diri / membunuh : Ada

o Kemiskinan ide : tidak ada

- Bentuk Pikir

o Asosiasi longgar : tidak ada

o Ambivalensi : tidak ada

o Ekolalia : tidak ada

o Flight of ideas : tidak ada

o Inkoherensi : tidak ada

o Verbigerasi : tidak ada

o Perseverasi : tidak ada

Kesadaran dan Fungsi intelektual (kognitif)

- Taraf Kesadaran dan Kesiagaan

- Orientasi



o Waktu : Baik, pasien masih bisa membandingkan siang dan

malam serta dapat menyebutkan waktu dan hari pada saat wawancara

dengan tepat.

o Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa ia berada di RSKDG.

o Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter.

- Daya Ingat

o Daya Ingat Jangka Panjang

Kurang baik, pasien tidak ingat riwayat diri sendiri.

o Daya Ingat Jangka Sedang

Baik, pasien dapat mengingat beberapa bulan lalu saat pasien

terakhir kali keluarganya mengunjunginya

o Daya Ingat Jangka Pendek

Baik, pasien dapat mengingat sudah mandi atau belum, dan menu

sarapan di pagi dan siang hari.

o Daya Ingat Segera

Baik, pasien dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh

pemeriksa.

- Konsentrasi dan Perhatian

Baik, pasien dapat menghitung 100 dikurangi kelipatan 7 sebanyak 5 kali

- Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.

- Kemampuan Visuospasial

Kemampuan visuospasial pasiendapat menggambarkan jam bulat lengkap

dengan semua angka dan jarumnya.

- Pikiran Abstrak

Pasien dapat mengartikan 2 dari 5 peribahasa yang ditanyakan oleh

pemeriksa.

- Intelegensi dan Kemampuan Informasi



Intelegensi dan kemampuan informasi pasien baik. Pasien dapat

mengetahui nama Presiden, Ibu kota Indonesia dan gubernur Jakarta saat ini.

Kemampuan Mengendalikan Impuls

Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama

wawancara meskipun ada yang mengusik. Namun saat membahas masalah

kepulangannya dan kejadian saat ia dipukuli, pasien mulai marah dan menjadi

iritabel. Namun ia tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun

orang lain.

Daya Nilai dan Tilikan

- Penilaian realita : terganggu

- Discriminative insight : terganggu

- Discriminative judgement : baik

- Kesadaran : compos mentis

- Tilikan derajat 1 karena pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit.

Reabilitas & Taraf yang dapat dipercaya

Reabilitas pasien terganggu, karena pasien tidak mengetahui bahwa

pikiran yang pasien yakini tidak nyata. Secara umum pasien tidak dapat

dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan gizi : Baik

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80x/mnt

Suhu : 36,8C

Berat badan : 61 kilogram



Tinggi badan : 162 Cm

IMT : 23,28 (Normal)

B. Pemeriksaan Fisik

Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam dan beruban,

tidak mudah dicabut

Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat, isokor,

diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-

Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut : bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada sariawan, tidak

ada luka. Banyak gigi atas dan bawah yang tanggal, pada gigi atas dan

bawah terdapat karang gigi dan gigi atas terdapat gigi berlubang.

Jantung :

- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat angkat

- Perkusi : batas jantung dalam bats normal

- Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru :

- Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

- Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

- Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

- Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :

- Inspeksi : tampak mencembung, tidak tampak luka

- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

terabapembesaran

- Perkusi : timpani pada keempat kuadran



- Auskultasi : bising usus dalam batas normal

Ekstremitas :

- Ekstrimitas atas : kanan dan kiri dalam batas normal

- Ekstrimitas bawah : kanan dan kiri dalam batas normal

C. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal : (-)

Peningkatan TIK : (-)

Nervus cranialis : dalam batas normal

Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks

cahayalangsung dan tidak langsung +/+

Sensorik : baik

Motorik : baik

Refleks patologis : -/-

Refleks fisiologis : +/+

Tanda efek ekstrapiramidal : tremor -, bradikinesia -, gerak involunter -,

akatisia -

Lain-lain : -

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang perempuan berusia 45 tahun, beragama Islam, suku

Kalimantan Selatan, belum menikah. Pendidikan terakhir pasien di SMA

Cendrawasih. Pasien masuk ke RSKDG pada tanggal 1 Januari 2013 dibawa oleh

kakak pasien karena pasien mengalami emosi naik turun, halusinasi, waham,

gangguan tidur, curiga, membanting barang, marah-marah, dan berbicara sendiri.

Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara pasien dapat duduk

dengan tenang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa baik. Sikap pasien

kooperatif, tidak agresif, dan tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan.



Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan tepat, volume dan intonasi

yang baik, artikulasi jelas.

Dari hasil anamnesa dengan pasien dan pemeriksaan status mental

didapatkan:

- Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan Nn. GNFB lebih tua

dari umurnya, memakai kaos dan celana pendek selutut, rambutnya

sepunggung bergelombang berwarna hitam beruban, kurang rapi, sering

dikuncir. Kuku pendek dan lumayan bersih sehingga disimpulkan perawatan

diri cukup baik meskipun tidak menggunakan riasan. Banyak gigi yang sudah

tanggal namun sudah menggunakan gigi palsu, dan pada gigi bawah terdapat

karang gigi. Sikapnya cukup tenang, kooperatif dan kontak mata cukup baik.

- Mood dan afek yang didapatkan serasi, dengan mood labil dan afek luas.

- Halusinasi auditorik berupa komentar yang menjelekkan pasien oleh orang

sekitar, terutama pasien di RSKDG.

- Isi pikir :

1. Waham kebesaran : Ada

Pasien mengaku memiliki gelar S1 Perhotelan dari UKI. Pasien mengaku

bahwa ia pernah bekerja di Cina. Pasien yakin dirinya telah memiliki anak dengan

seorang laki-laki yang ia kenal setelah lulus SMA.

2. Waham bizzare : Ada

Pasien yakin dirinya telah mempunyai 10 orang anak yang dilahirkan di

beberapa negara berbeda seperti AS, China, Belanda dan anak-anaknya tinggal di

Negara-negara tersebut. Pasien mengaku tidak mau sholat karena akan merasa

tambah pusing dan meninggal.

3. Waham curiga : Ada

Pasien selalu merasa takut dipukuli lagi oleh kakak dan keponakannya.



Dari status mental didapatkan: mood labil, afek luas, serasi, terdapat

gangguan isi pikir (waham kebesaran, waham aneh, waham curiga), tilikan derajat

1, realibilitas kurang dapat dipercaya, RTA terganggu.

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang

bermakna.

VII. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologik

yang secara klinik bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang

menimbulkan suatu penderitaan dan hendaya dalam pekerjaan maupun kehidupan

sosial pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami

suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan dari hasil anamnesa, pemeriksaan status mental, dan

pemeriksaan fisik dengan berdasar pada PPDGJ III maka dapat disimpulkan

bahwa:

Aksis I (Gangguan Mental)

I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara

klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :

1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita

2. Lingkungan mengeluh

3. Adanya gejala psikopatologi (waham yang menonjol)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS

II. Berdasarkan adanya:

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi : Baik

3. Daya ingat : Baik



4. Kemunduran intelektual : tidak ada

5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan

jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-

ORGANIK.

III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa,

didapatkan :

1. Waham curiga, waham bizzare, waham kebesaran, halusinasi auditorik

2. Berlangsung lebih dari 1 bulan, dan dimulai sejak usia muda.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA

IV. Berdasarkan adanya :

1. Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia

2. Waham-waham yang terus dipertahankan serta halusinasi tentang orang

yang mengomentari pasien.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA

TYPE PARANOID

Aksis II

Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III

Pada pasien didapatkan karies dan karang gigi selain banyak gigi yang

sudah tanggal.

Aksis IV

Masalah pekerjaan: Sejak lulus SMA pasien belum pernah bekerja.

Masalah psikososial & lingkungan: Setelah putus cinta saat SMA, pasien

tidak memiliki pasangan.

Aksis V



Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala GAF (Global

Assesment of Functioning Scale), saat pemeriksaan didapatkan GAF dengan skor

50 41 yaitu gejala berat (serius), disabilitas berat.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ditemukan kelainan

Aksis III : Karies dentis

Aksis IV : Putus cinta saat pasien SMA

Aksis V : GAF 45 (gejala berat (serious), disabilitas berat)

IX. FORMULASI TERAPI

A. Psikofarmaka

a. Haloperidol 2 x 10 mg

b. THP 2 x 2 mg

c. Clozapin 2 x 50 mg

B. Non psikofarmaka

a. Terapi Suportif

1. Memberi dukungan pada pasien dalam fungsi keseharian dan

membantah gejala-gejala psikopatologik pasien.

2. Pengawasan minum obat.

3. Memotivasi pasien minum obat secara teratur.

b. Terapi Psikososial :

1. Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada keluarga

mengenai penyakit pasien dan cara meghadapinya serta diharapkan

dapat membantu mengawasi kepatuhan pasien minum obat.



2. Recreation therapy : mengikut sertakan pasien dalam kegiatan

rekreasi agar pasien tidak merasa jenuh atau bosan di lingkungan RS.

3. Terapi kelompok.

c. Terapi Perilaku :

1. Mengembangkan hobi pasien seperti membaca untuk menghilangkan

beban pikiran pasien.

2. Mengajak pasien untuk aktif mengikuti kegiatan yang ada di RSKDG.

C. Monitor terapi

i. Pemeriksaan darah lengkap dan urin untuk memantau efek samping

obat, pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hepar.

ii. Memantau efek samping obat.

iii. Memantau perkembangan gejala.

X. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ditemukan masalah organobiologik

2. Psikologik :

Gangguan persepsi : riwayat halusinasi auditorik dan visual

Isi pikir : waham kebesaran, waham curiga, waham aneh.

Mood dan Afek : labil dengan afek luas, serasi

Pembicaraan :spontan, kadang menjawab pertanyaan lama lalu

menanyakan kembali tentang pertanyaannya, tapi masih mampu

menjawab pertanyaan dengan baik, volume suara cukup dengan

artikulasi yang jelas, isi pembicaraan dapat dimengerti.

Tilikan derajat 1 karena pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit,

realibilitas kurang dapat dipercaya, RTA terganggu.

3. Lingkungan dan Sosioekonomi :

Saat ini pasien ingin keluar dari RSK Dharma Graha.



Biaya perawatan ditanggung oleh keluarga pasien.

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

Documents

Status Psikiatri