STATUS PASIEN UJIANKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

PERIODE 5 JANUARI 2015 14 MARET 2015

I. IDENTITAS PASIENNomor RM

: 0013-31-92Nama

: Tn. OfneramwysJenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal Lahir

: 1964-03-09Umur

: 51 tahunAlamat

: Jl. Al Mubarok $ RT 11/11 Cipulir Keb Lam JksAgama

: Islam

Status marital

: Sudah menikahPekerjaan

: Letkol TNI AL

Pekerjaan Isteri

: Ibu Rumah TanggaTanggal Masuk UGD: 13 Mei 2015 pukul 19.55Ruang

: Pulau Marore, kamar 10, bed 2.II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 Mei 2015 pada pukul 19.55 WIB di IGD RUMKITAL dr. Mintohardjo.

A. Keluhan Utama

Nyeri di tungkai bawah dan punggung sebelah kiri.B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien, laki-laki, datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) Rumkital dr. Mintohardjo pada hari Rabu, 13 Mei 2015, pukul 19.55, diantar oleh keluarganya dengan membawa rujukan dari UGD Rumah Sakit Pusat Pertamina. Pasien mengeluh nyeri di tungkai bawah dan punggung belakangnya setelah mengalami kecelakaan sekitar pukul 17.00 WIB. Pada saat itu pasien sedang mengendarai sepeda motor dan hendak menyebrangi perempatan di lampu merah. Namun tiba-tiba pasien ditabrak dari samping kiri oleh taksi. Pasien tidak mengingat posisinya saat terjatuh dan tidak sadarkan diri. Begitu sadar, pasien sudah berada di RS Pusat Pertamina dan merasakan nyeri di tungkai bawah dan pungung sebelah kiri.Nyeri pada tungkai bawah sebelah kiri dirasakan sangat berat sehingga pasien tidak dapat menggerakkan tungkai bawah pasien. Selain terasa nyeri, tungkai bawah terasa panas dan tampak bengkak. Punggung sebelah kiri juga terasa nyeri sehingga pergerakan lengan atas sebelah kiri pasien menjadi terbatas. Pasien mengaku tidak merasa mual dan tidak mengalami muntah sejak kecelakaan terjadi. Pasien juga tidak merasa pusing dan sesak nafas.Di RSPP pasien diberikan O2 4tpm, IVFD RL, spalk di kaki kiri. Pada pasien juga dilakukan pemeriksaan rontgen thorax dan rontgen cruris sinistra, kemudian diberikan injeksi antitetanus 1 amp dan pasien dirujuk ke RUMKITAL dr. Mintohardjo. Sesampainya di RUMKITAL dr. Mintohardjo, pasien dikonsulkan ke dr. Nurrobi, Sp.OT dan dr. Hengky, Sp.B untuk penatalaksanaan fraktur pada kruris dan costae pasien. Dari hasil konsultasi didapatkan saran untuk penatalaksaan awal, yaitu pemberian ketorolac drip 20tpm, ceftriaxone 2 x 1 gram.C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami kecelakaan lalulintas sebelumnya. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi, asma, dan gangguan fungsi hati maupun ginjal juga disangkalD. Riwayat Penyakit KeluargaPasien tidak mengetahui apabila terdapat riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi, asma, dan gangguan fungsi hati maupun ginjal pada anggota keluarga pasien.E. Riwayat Kebiasaan

Pasien adalah seorang LETKOL AL, kebiasaan merokok (+), konsumsi alkohol (-), pasien jarang berolahraga.F. Riwayat Sosioekonomi

Kehidupan sosioekonomi pasien cukup, pasien sudah menikah, tinggal bersama dengan isteri dan ketiga anak-anaknya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 13 Mei 2015 pada pukul 19.55 di IGD

A. PRIMARY SURVEYAJalan nafas bebas, tidak adsa sumbatan, paseien dapat berbicara secara spontan.

BSpontan, pergerakan dada simetris, frekuensi nafas 16x.menit, reguler.

CAkral hangat, CRT < 2, tekanan darah 140/80 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, suhu 36,7OC

ECompos mentis, GCS 15, E4M6V5

FTampak adanya bengkak pada paha kanan atas, hematoma (-), deformitas (-).

B. SECONDARY SURVEYa. Keadaan UmumKesadaranCompos Mentis

Kesan SakitTampak Sakit Sedang

Kesan GiziCukup

b. Tanda Vital

Tekanan Darah110/ 80 mmHg

Nadi 88x/menit

Suhu36,9 C

Pernapasan 20x/menit

c. Status Gizi

Tinggi Badan172 cm

Berat Badan72 kg

Indeks Masa Tubuh:

72 = 24, 33 *kesan: gizi cukup1,722

d. Status generalis

KEPALA

WajahSimetris

MataAlis warna hitam, udem palpebra -/-, bulu mata berwarna hitam, konjunctiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

HidungNormosepti, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-)

TelingaNormotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)

MulutBibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, oral hygine baik.

LEHERKGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-)

THORAX (Paru)

InspeksiGerakan dada simetris kanan dan kiri

Palpasi Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru

Perkusi Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi -/-

THORAX (Jantung)

InspeksiPulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas

PalpasiIktus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea midclavicularis sinistra, thrill (-)

PerkusiBatas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea parasternal sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea midclavicularis dextra, batas kiri jantung redup setinggi ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis kiri.

AuskultasiS1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

InspeksiDatar

PalpasiSupel di seluruh kuadran abdomen, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-), ballottement (-).

PerkusiTimpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)

AuskultasiBising Usus (+) 3x/menit

GENITALIATidak dilakukan

EKSTREMITAS SUPERIOR

DextraSimetris, edema (-), akral hangat, deformitas (-), krepitasi(-), nyeri (-), sendi tidak ada kelainan, gerakan aktif.

Sinistra Simetris, edema (-), akral hangat, deformitas (-), krepitasi(-), nyeri (-), terdapat keterbatasan gerak sendi yang disebabkan oleh nyeri pada punggung kiri.

EKSTREMITAS INFERIOR

DextraSimetris, edema (-), akral hangat, deformitas (-), krepitasi (-), nyeri (-), sendi tidak ada kelainan, gerakan aktif.

Sinistra*Lihat status lokalis

e. Status lokalis (Regio Kruris Sinistra)Terpasang bidai pada kruris sinistra, yang kemudian dibuka sebagian.a) LookBengkak (+), hematome (-), pucat/sianosis(-), deformitas (-), tidak tampak tulang yang menonjol.b) FeelNyeri tekan (+); krepitasi (-), hiperemis (+), CRT < 2 detik, pulsasi a. tibialis posterior (+).c) MoveJari-jari kaki dapat bergerak aktif. Pemeriksaan pada sendi panggul dan sendi lutut tidak dilakukan oleh karena sudah terpasang bidai.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. LaboratoriumPemeriksaan dilakukan pada tanggal 13 Mei 2015, pukul 17.24 di Lab RSPP.PemeriksaanHasilNilai RujukanKeterangan

HEMATOLOGI

Hemoglobin14,3 g/dL13-16 g/dLMenurun

Leukosit13.430/uL5.000 - 10.000/uLMeningkat

Trombosit346.000/uL150.000 - 450.000/uLNormal

Hematokrit41%40-48%Normal

HEMOSTASIS

PT119 - 11Normal

APTT2625 - 31Normal

KIMIA

GDS12070 200 mg/dLNormal

Kreatinin1,50,5 1,5 mg/dLNormal

Ureum 1910 50 mg/dLNormal

B. Radiologia. Foto Rontgen Regio Cruris Sinistra

Kesan: closed fracture tibia dan fibula sinistrab. Foto Rontgen thorax

Kesan: Tampak fraktur costae III sampai VI posterior sinistra

V. RESUMESeorang laki-laki, umur 51 tahun, diantar oleh keluarganya dengan membawa rujukan dari UGD Rumah Sakit Pusat Pertamina. Pasien mengeluh nyeri di tungkai bawah dan punggung belakangnya setelah mengalami kecelakaan sekitar pukul 17.00 WIB. Pada saat itu pasien sedang mengendarai sepeda motor dan hendak menyebrangi perempatan di lampu merah. Namun tiba-tiba pasien ditabrak dari samping kiri oleh taksi. Pasien tidak mengingat posisinya saat terjatuh dan tidak sadarkan diri. Begitu sadar, pasien sudah berada di RS Pusat Pertamina dan merasakan nyeri di tungkai bawah dan pungung sebelah kiri.VI. DIAGNOSIS KERJAClosed fraktur tibia dan fibula sinistra disertai dengan fraktur costae III sampai VI posterior sinistra.

VII. PENATALAKSANAANA. Penatalaksanaan pada pasien di UGD:a. Konsul ke dr. Tjahja Nurrobi, Sp. OTa) IVFD RLb) Ketorolac 3 x 1c) Pasang bidaid) Lengkapi labb. Konsul ke dr. Hengky, Sp. Ba) Ketorolac drip 20tpmb) Ceftriazone 2 x 1gramB. Penatalaksanaan pada pasien dengan fraktur tibia dan fibula:a. Bed restb. Pastikan prinsip airway, breathing, circulation tertangani dengan baik

c. Prinsip penanganan fraktur yaitu reposisi, imobilisasi dan rehabilitasid. Konsultasi dengan dokter spesialis jantung dan anestesie. Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plate with screw.C. Penatalaksaan pada pasien dengan fraktur costae posterior:a. Bed restb. Pastikan prinsip airway, breathing, circulation tertangani dengan baikc. Pada fraktur costae posterior tidak dilakukan penanganan fraktur.VIII. PROGNOSISAd Vitam : Bonam

Ad Functionam : Dubia Ad Bonam

Ad Sanationam : BonamPAGE 2