”MS Trollfjord” April 2015

Stein i øvre urinveier

I øvre urinveier: Nyre, nyrebekken og urinleder (Urinblærestein: Komplikasjon til BPH, avløpshinder og infeksjon)

Prevalens

•  ♀ 3-5% •  ♂ 10-20%

•  Steinresidivfrekvens: 50% innen 10 år •  For noen få kan steinsykdommen

dominere deres liv

Steinklassifikasjon Veldig nyttig informasjon!!

•  Lokalisasjon: –  Nyre

•  Øvre, midtre eller nedre calyx –  Nyrebekken

•  ureteropelvine overgang

–  Urinleder •  Øvre 1/3-del •  Midtre 1/3-del •  Nedre 1/3-del •  Ureterostiet

•  Antall

•  Størrelse –  Største stein

Steinklassifikasjon etter kjemisk sammensetning

•  Kalsiumsteiner –  Kalsiumoxalat –  Kalsiumfosfat

•  Infeksjonssteiner –  Magnesium-

ammoniumfosfat –  Karbonapatitt

•  Urinsyrestein

•  Cysteinstein

Steindannelse

•  Utfelling og krystalldannelse av urinkomponenter

•  Kalsium, oksalat og fosfat viktigst •  Finnes i overmettet grad i urinen

•  Krystallisering tar tid, urinen renner fort ut •  Økt steindannelse ved avløpshinder

Kalsiumsteiner •  Klart vanligste type,

ca. 90% –  Vokser langsomt –  Finner sjelden årsak

(passasjehinder) –  Se etter:

•  Mye oksalat •  Mye kalsium •  Lite citrat

•  Høyt oksalat inntak: Sjokolade og nøtter

•  Høyt oksalat opptak fra tarm: Crohns og tynntarmsreseksjon

•  Høyt S-Kalsium: –  < 1% har hyperparathyreoidisme –  Finne og fjerne adenom

•  Høy kalsium-utskillelse: –  Tubulusdefekter i nyrene –  Medullær svampnyre – utvidelse

av samlerør

•  Hypocitraturi –  Finner sjelden årsak

Infeksjonssteiner

•  Struvite – trippelfosfat –  Magnesium-ammonium-fosfat –  Felles ut i alkalisk urin ved

spalting av urinstoff –  Krever bakterier som danner

urease •  Proteus, Klebsiella,

Pseudomonas, Ureaplasma

–  Steiner vokser raskt, kan fylle nyrebekken

–  Samme steintype på kateter og stenter Korallsten

Urinsyrestein •  Vanligere i Syd-Europa og utviklingsland •  Felles ut i sur urin, løses opp i alkalisk

–  Eks: Ilestomipasienter med stort basisk væsketap og konsentrert, sur urin

•  Ofte ikke røntgentette –  Vurdere ved uklare fylningsdefekter eller obstruksjon

på urografibilder •  Behandling:

–  Rikelig væskeinntak, 2-3 liter/døgn –  Alkalisere urinen

•  Kalsiumcitrat (Kajos mixtur) til pH>7 •  Evt Urocit K

–  Allopurinol (reduserer utskillelse av urinsyre)

Cystinsteiner

•  Arvelig enzymdefekt •  Utskiller cystein (aminosyre) i urinen –

defekt tubulær reabsorpsjon •  Utfelles lett til krystaller i nøytral eller sur

urin •  Behandles av nefrolog

– Høyt væskeinntak – Alkalitilskudd: Kalsiumcitrat (pH>7,5) – Thioler (kompleksbinder cystein)

Steindannelse

•  Overflaten av papillene i nyrene – Blir sittende i

nyrene eller avgår til urinledere

Steindannelse

•  I urinblæren pga urinretensjon – Prostatahyperplasi – Blærehalsstenose – Blæreparese – Stenter

www.legeforeningen.no/nuf

Primærutredning

•  Avgjøre (raskt) om akutte flankesmerter skyldes konkrement i øvre urinveier og om det i tilfelle foreligger indikasjon for umiddelbar innleggelse og evt. intervensjon.

•  Planlegge videre behandling.

1. Sykehistorie: Varighet av symptomer, grad av plager, komorbiditet? Antikoagulantia? Feber og andre tegn på infeksjon?

3. Klinisk undersøkelse: Evt. bankeøm over nyrelosjen. Ikke palp.øm i abdomen (tenk diff.diagnose). Ofte mikroskopisk hematuri (ved makroscopisk hematuri: tenk diff.diagnose)

4. Billeddiagnostikk: CT steinprotokoll (lavdose uten kontrast) –  NB! UL, ikke CT - hos gravide og barn.

5. Prøver: U-stix (inkl. pH), U-bact., S-Kreatinin, Albuminkorrigert eller ionisert S-Ca, S-Urinsyre, S-Kreatinin

6. Husk diff.diagnoser – særlig om generelle abd.smerter, palp.ømhet i abdomen, makrohematuri, negativ CT eller kun svært små konkrementer uten tegn til obstruksjon

Utredning - Rtg

Urografi

Oversiktsbilde urinveier

Utredning - CT

Sjekkliste for henvisning til sykehus

•  Sykehistorie –  Debut og varighet av symptomer? Kjent steinsykdom? Tidligere

behandling og effekt? Kjente disponerende faktorer? Singel nyre? Vedvarende plager? hvilke? intensitet? ev. varighet av obstruksjon? Infeksjon?

•  Komorbiditet? Faste medikamenter? –  OBS! Antikoagulasjonsbehandling (viktig for valg av behandling)

•  Kliniske funn •  Allmenntilstand? Feber? Smerter? •  Tilleggsundersøkelser

–  Radiologiske BILDER av nyere dato (ikke bare svaret på undersøkelsen) må sendes sykehuset for å unngå forsinkelser og unødvendige nye radiologiske undersøkelser. Tidligere kontrastundersøkelser bør også sendes med.

–  Svar på Urinstix, evt. urindyrkning og tidligere steinanalyse. Blodprøver om det er tatt (særlig Kreatinin, Albuminkorrigert eller ionisert S-Ca, S-Urinsyre)

•  Pasienter med uretersteiner eller obstruerende nyresteiner som antas å kunne avgå spontant (< 6-10mm) kan normalt følges: •  Rp. antiflogistika + alfablokker og kontroll med rtg. urografi

(evt. CT) etter 2-4 uker (proximale steiner og total obstruksjon tilsier tidlig kontroll) - mtp. steinavgang og evt. grad av obstruksjon.

•  NB! Ikke avslutt oppfølgingen av ureterkonkrementer før steinen har avgått (rtg./CT-verifisert) eller evt. pasienten er henvist.

•  Påviste, asymptomatiske nyrekonkrementer uten tegn til obstruksjon, infeksjon eller vekst: •  Kontrolleres med rtg. oversikt urinveier etter 6 mndr.

Videre årlig kontroll. (Ingen sikre anbefalinger ift. kontrolloppleggets lengde)

Pasienter som kan kontrolleres og følges i allmennpraksis

Når sende vanlig henvisning til sykehus uten å vente på spontan steinavgang:

•  Pasienter med uttalt obstruksjon over lengre tid (prioriteres) •  Uretersteiner som ikke antas å kunne avgå spontant (steiner

>6-10mm) •  Symptomgivende nyresteiner, korallkonkrementer eller store

steinmasser i nyre, nyrestein som vokser signifikant i størrelse •  Pasienter med residiverende øvre UVI og signifikant stein i

urinveiene •  Barn med stein i urinveiene •  Pasienter med konkrementer i ureter etter ESWL-behandling

(”steingate”)

Hvilke steinpasienter skal henvises som øyeblikkelig hjelp?

•  Pasienter med symptomgivende steiner og samtidig urinveisinfeksjon med feber er ø.hj samme dag/natt!

•  Pas. som ikke smertelindres med NSAIDs og evt. mindre opiatdoser •  Gravide med begrunnet mistanke om stein •  Pasienter med obstruerende stein og singel nyre

Behandlingsformer

•  Sjokkbølgebehandling - ESWL •  Perkutan nefrolitotomi - PCN •  Ureterorenoskopi - URS

Sjokkbølge-behandling

•  Genererer lydbølger utenfor kroppen

•  Fokuserer på steinen med rtg og ultralyd

•  Avgir energi når møter stein

•  Steinknusing •  Steinfragmenter

passerer ut gjennom urinveier

PCN – percutan nefrolithotomi

URS – ureterorenoskopi

URS - fleksibel

Stenfangere

Sten-laser

Holmium pulset laser

Ureterstent •  Avlaste øvre urinveier

ved obstruksjon •  Smertelindring i

påvente av steinbehandling

•  Kan få stein til å passere

•  Infeksjon og stein – evt pyelostomi

•  Stenoser i ureter

Ureterstent

•  Skal raskt fjernes etter steinkirurgi (1-3 uker)

•  Kan sikre passasje etter postoperativ strikturdannelse

•  Noen få eldre bruker permanent

Til slutt

•  Små nyrekonkrementer sees ofte som bifunn på CT og er ikke behandlingstrengende hos asymptomatiske pasienter.

•  Små nyrekonkrementer uten tegn til obstruksjon er sjelden årsak til til diffuse abdominalsmerter. Tenk differentialdiagnostikk.