sterreichische Gesellschaft f r Rheumatologie und ... OeGR_QS_Leitlinien_final.pdf · 1 sterreichische Gesellschaft f r Rheumatologie und Rehabilitation Klaus P. Machold, Winfried

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Österreichische Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation

Klaus P. Machold, Winfried B. Graninger, Monika Mustak, Rudolf Puchner, Michael Schirmer, Gabriele Eberl Approbiert vom Vorstand der ÖGR am 26. Januar 2012 Österreichische Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation

Zielsetzung: Festlegung von Empfehlungen zur Qualitätssicherung in der

Rheumatologie nach den Anforderungen an die Struktur, den

Prozessablauf und die Ergebnisevaluation.

Inhalt: Definition der Erfordernisse an Qualität in der Rheumatologie

auf Basis der vorhandenen nationalen und internationalen

Empfehlungen (ÖGR, EULAR, ACR, UEMS, andere) unter

Berücksichtigung geltender gesetzlicher Vorgaben, Evidence-

Based-Medicine und Expertenmeinungen.

Aufzählungen und Listen sind als exemplarisch ohne Anspruch auf Vollständigkeit zu interpretieren. Aus Gründen der Lesbarkeit wurde bei allen personenbezogenen Bezeichnungen in dieser Richtlinie die männliche Form gewählt. Gemeint sind damit aber stets Frauen und Männer.

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WICHTIGER RECHTLICHER HINWEIS

Der Arbeitskreis Qualitätssicherung (AK-QS) der Österreichischen Gesellschaft für

Rheumatologie und Rehabilitation (ÖGR) hat sich um grösstmögliche Genauigkeit bei der

Erstellung dieser LEITLINIEN UND EMPFEHLUNGEN bemüht.

Die Verwendung und Anwendung der Inhalte dieser LEITLINIEN UND EMPFEHLUNGEN

erfolgt ausschließlich auf eigene Gefahr des Anwenders. Der AK-QS und die ÖGR

übernehmen keine Gewähr dafür, dass ausschließlich vollständige, genaue, aktuelle und

von Irrtümern freie richtige Informationen enthalten sind. Haftungsansprüche welche sich

auf Schäden jeglicher Art beziehen, die durch die Nutzung oder Nichtnutzung der

dargebotenen Informationen bzw. durch die Nutzung fehlerhafter und unvollständiger

Informationen verursacht wurden, sind grundsätzlich ausgeschlossen, sofern seitens des

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Die LEITLINIEN UND EMPFEHLUNGEN enthalten auch Links und Verweise zu

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VORWORT 2011 Die Rheumatologie befindet sich in einer dynamischen Entwicklung. Zahlreiche neue Medikamente wurden in den letzten Jahren in das rheumatologische Repertoire aufgenommen. Internationale diagnostische und therapeutische Empfehlungen und Leitlinien werden laufend aktualisiert, sodass acht Jahre nach der ersten Erstellung von Qualitätsleitlinien für die österreichische Rheumatologie (Singer, Leeb, Machold, Ulreich und Wagner; 2002) eine Neufassung notwendig erschien, die die Entwicklungen der letzten Jahre widerspiegelt. Ein Rheumatologe in Österreich ist ein Spezialist aus den Fachrichtungen (Sonderfächer) Innere Medizin, Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation oder Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, der im Rahmen der Ausbildung im Additivfach Rheumatologie den kompletten Lehrzielkatalog absolviert hat, um die theoretischen und praktischen Kenntnisse zum Management (Prävention, Diagnose, Therapie, Verlaufskontrollen) von Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises zu beherrschen. Die vorliegenden Leitlinien sollen helfen, relevante Empfehlungen rasch zu finden, damit die tägliche Arbeit höchsten Qualitätsansprüchen gerecht werden kann. Qualitätssicherung in der Rheumatologie ist notwendig, um eine hochwertige Patientenversorgung zu gewährleisten. Die mit den Patienten arbeitenden Ärzte und Gesundheitsberufe sind verpflichtet, diese Qualitätsansprüche zu erfüllen. Diese Ansprüche orientieren sich einerseits an den Regeln der (besten) medizinischen Kunst („State of the Art“), andererseits unvermeidlich auch an den verfügbaren Ressourcen. Es ist der Zweck von Leitlinien, Mindestanforderungen an die Qualität der Patientenversorgung zu definieren. Der von der ÖGR zu diesem Thema eingerichtete Arbeitskreis hat die bereits vorhandenen Leitlinien unter Einbeziehung vor allem der europäischen Empfehlungen (EULAR, UEMS und andere) adaptiert und wird diese auch in Zukunft in regelmäßigen Abständen aktualisieren. Dieses Kompendium ist als „Empfehlungs-Sammlung von Experten für Experten“ gedacht und kein rechtlich oder fachlich bindendes Dokument. Es liegt in der Verantwortung jedes einzelnen Anwenders, den aktuellen „Stand der Kunst“ zu berücksichtigen. Wir hoffen, allen, die in Österreich Rheumapatienten betreuen, hiermit ein für die Praxis hilfreiches Instrument zur Verfügung zu stellen. Die Autoren möchten für zahlreiche Anregungen aus dem Kreis der interessierten Kollegenschaft und dem Vorstand der ÖGR danken, insbesondere auch Univ. Prof. Axel Wanivenhaus für die Beisteuerung des Kapitels über Operative Therapien. Baden, Graz, Innsbruck, Wien, Wels, im Januar 2012

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1. ANFORDERUNGEN AN DIE STRUKTURQUALITÄT IN DER RHEUMATOLOGIE 2. EMPFEHLUNGEN ZUR PROZESSQUALITÄT IN DER RHEUMATOLOGIE 3. EMPFEHLUNGEN ZUR ERGEBNISQUALITÄT IN DER RHEUMATOLOGIE 4. LITERATUR

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1. ANFORDERUNGEN AN DIE STRUKTURQUALITÄT IN DER RHEUMATOLOGIE Inhaltsübersicht 1.1 Allgemeines zur Effektivität der rheumatologischen Versorgung 1.2 Ordinationstätigkeit: als niedergelassener Facharzt für Innere Medizin,

Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation oder Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, jeweils mit absolvierter Ausbildung im Additivfach Rheumatologie

.

1.3 Spitals-Bereich: Fachabteilung mit Leistungsangebot auf dem Gebiet der Rheumatologie (mit oder ohne Ausbildungsstätte für das Additivfach Rheumatologie)

1.4 Definition der Ausbildungsstätten für die Ausbildung im Additivfach Rheumatologie

1.5 Allgemeiner Hinweis für die Beurteilung einer Ausbildungsstätte

1.6 Rasterzeugnisse sowie Lehr- und Lernzielkataloge der einzelnen Fachrichtungen

in der jeweils geltenden Fassung sind Bestandteil des Ausbildungscurriculums

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1.1 Allgemeines zur Effektivität der rheumatologischen Versorgung Zur Effektivität der rheumatologischen Versorgung sind erforderlich: 1.1.1 Eine entsprechende Anzahl von Ambulanzen und bettenführenden Abteilungen mit

dem speziellen Angebot der Behandlung rheumatischer Erkrankungen 1.1.2 Eine entsprechende Anzahl von niedergelassenen Fachärzten mit absolvierter

Ausbildung im Additivfach Rheumatologie 1.1.3 Einbeziehung in den kassenärztlichen Leistungskatalog der Krankenkassen

sowohl der rheumatologischen Diagnoseerhebung (Anamnese und Status, Diagnostik) als auch entsprechender Leistungspositionen für die Behandlung sämtlicher rheumatischer Erkrankungen (z.B. Schmerztherapie, Basistherapie entzündlicher Gelenkerkrankungen etc.)

1.1.4 Überwachung von Patient/innen mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen 1.1.5 Angebot einer strukturierten Patientenschulung 1.1.6 Kommunikationsverbesserung zwischen Hausarzt (Arzt für Allgemeinmedizin),

Facharzt mit „ergänzender spezieller Ausbildung Rheumatologie“ und/oder Spezialabteilungen (entsprechendes Schnittstellenmanagement)

1.1.7 Kontinuität der Betreuung auch während Urlaubszeit und Krankenstand 1.1.8 Aktualisierte Führung eines Registers der Fachärzte, die die Ausbildung im

Additivfach Rheumatologie absolviert haben. (Additivfacharzt für Rheumatologie)“ (Name und Anschrift der Ordination, Fachrichtung). Siehe Anhang

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1.2 Ordinationstätigkeit als niedergelassener Facharzt mit absolvierter Ausbildung im Additivfach Rheumatologie (extramural)

1.2.1 Qualifikation gemäss den gesetzlichen Bestimmungen der Ärzte-Ausbildungsordnung 2006 idgF BGBL. Nr.: 152 – 1994)

Die Ausbildung im Additivfach Rheumatologie kann erworben werden vom • Facharzt für Innere Medizin • Facharzt für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie • Facharzt für Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation

1.2.2 Diagnostik (für Erstdiagnostik – Verlaufs-/und Kontrollbewertung)

Sie setzt fundierte Kenntnisse in Anamnese, klinischer Untersuchung und Differentialdiagnose rheumatischer (entzündlicher, degenerativer, weichteilrheumatischer, osteologischer und anderer) Krankheitsbilder mit mukuloskeletalen Beschwerden voraus.

1.2.3 Kooperation mit einem Labor, in welchem die Routinelabordiagnostik sowie

notwendige rheumaserologische Untersuchungen durchgeführt werden können (Basis der Rheumadiagnostik, erweiterte Immunologie, Bakteriologie – Abstrichdiagnostik, Pathohistologie, osteologische Diagnostik). Die Interpretation dieser erhobenen Laborbefunde obliegt dem jeweiligen Facharzt mit .Additivfachausbildung in Rheumatologie.

1.2.4 Kooperation mit einem rheumatologisch und osteologisch qualifizierten „bildgebenden (radiodiagnostischen) Zentrum“ (Geräteausrüstung, Aufnahmetechnik, Interpretation).

1.2.5 Weitere Voraussetzungen für den niedergelassenen „Rheumatologen“(Ordination):

• Dokumentationshilfen • Möglichkeit zur Arthrosonographie (auch in Kooperation mit „bildgebendem

Zentrum“) • Möglichkeit zur Osteodensitometrie(auch in Kooperation mit „bildgebendem

Zentrum“) • Möglichkeit zur invasiven Therapie oder Diagnostik (Biopsie, Infiltration etc.)

1.2.6 Interdisziplinäre Kooperationsmöglichkeiten sind anzustreben zu Fachärzten für Orthopädie, Innere Medizin, Physikalische Medizin, Neurologie, Neurochirurgie, Ophthalmologie, Dermatologie, Psychiatrie sowie weiteren Berufsgruppen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Psychologie, Krankenpflege, Sozialdienst etc. 1.2.7 Profilierung als Rheumatologe, um auch die notwendige Frequenz an

Zuweisungen hinsichtlich der Sammlung von klinischer Erfahrung zu bekommen.

1.2.8 Regelmäßige Fortbildung und Massnahmen zur Qualitätssicherung, z.B. durch Qualitätszirkel mit Reflexionen über Qualitätssicherungsmaßnahmen, die von den Betreibern der Qualitätssicherungsmaßnahmen selbst (Selbstaudit) oder durch

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Beiziehung von Kollegen (kollegiales Audit) abgehalten werden. Unter Qualitätszirkel sind moderierte und protokollierte Kleingruppen zu verstehen, deren Teilnehmer als Experten für ihre berufliche Tätigkeit gelten und die an Qualitätssicherungsmaßnahmen arbeiten.

Weiters sollte gegeben sein: Vernetzung entsprechender Einrichtungen mit Zuweisungsfunktion (Zusammenarbeit zwischen dem Hausarzt, dem Rheumatologen, dem Radiologen, dem Orthopäden/Internisten Physiotherapie, Ergotherapie etc.).

1.3 Spitals-Bereich

Fachabteilung mit Leistungsangebot Rheumatologie (mit oder ohne Ausbildungsstätte für das Additivfach Rheumatologie)

1.3.1 Räumliche Voraussetzungen für den administrativen Ablauf, Untersuchungs- und

Behandlungsbereich müssen vorhanden sein. 1.3.2 Labortechnische Einrichtung und personelle Ausbildung:

Basis-Rheumadiagnostik Möglichkeit zur weiterführenden labormässigen differentialdiagnostischen Abklärung (spezielle Immunologie, Osteologie, Bakteriologie, Abstrichdiagnostik, Pathohistologie). Diese können auch mittels kooperierenden Labors durchgeführt werden. Möglichkeit zur mikroskopischen Analyse (Polarisationsmikroskop) des Gelenkpunktates.

1.3.3 Ausrüstung zur Durchführung der Arthrosonographie inklusive Bewertung 1.3.4 Radiologische Einheit mit geschultem Personal für Gelenkaufnahmetechnik und

entsprechender Erfahrung bei der Interpretation der Röntgenbilder. Des weiteren im Bedarfsfall Kooperation für weiterführende Bildgebung: CT, MRT, Szintigraphie, Osteodensitometrie etc.

1.3.5 Grundlagen für eine ausreichende Dokumentationsmöglichkeit hinsichtlich der Bereiche Diagnostik, Therapie und Krankheitsverlauf (entsprechend den Empfehlungen der WHO/ICF, EULAR und UEMS)

1.3.6 Kooperation der Fachabteilungen Innere Medizin/Rheumatologie, Orthopädische

Chirurgie spezialisiert auf dem Gebiet der Rheumachirurgie, Physikalische Medizin und Rehabilitation und den angeschlossenen medizinischen Berufen wie Physiotherapie und Ergotherapie.

1.3.7 Kooperation mit dem Fachbereich Psychologie – Psychosomatik.

1.3.8 Kooperation mit den Fachbereichen Soziale Dienste und Hilfsmittelversorgung

sowie mit Patientenorganisationen („Selbsthilfegruppen“)

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Fakultative Möglichkeiten (in Kooperation mit der entsprechenden Fachabteilung): Abdominelle Sonographie Diagnostische Arthroskopie Echocardiographie Endoskopie Neurologie/Neurochirurgie Dermatologie Nephrologie Pathologie – Bakteriologie Sozialmedizinische Begutachtung (Leistungskapazität, Pflegebedürftigkeit, Hilfsmittelverordnung)

Einrichtungen und Voraussetzungen mit entsprechendem Lehrmaterial zur

strukturierten Patientenschulung.

Regelmäßige Fortbildung, Angebot an Fachliteratur, Qualitätszirkel, Kenntnisse der Ergebnisse der Evidence Based Medicine. Fortbildungsverpflichtung für das Ärzteteam mit definierter Zuständigkeit einer Person für die rheumatologische Ausbildung (Trainer ! zu Trainierender) mit dualer Qualitätssicherung: Lehrer bewertet zu Lehrenden, Lernender bewertet Lehrer.

1.4 Definition der Ausbildungsstätten Ausbildungsstätten für die Ausbildung im Additivfach Rheumatologie sind

Abteilungen und sonstige Organisationseinheiten von Krankenanstalten einschließlich Universitätskliniken, die von der Österreichischen Ärztekammer als Ausbildungsstätte für die Ausbildung im Additivfach Rheumatologie anerkannt worden sind. Diese Anerkennung ist zu erteilen, wenn die für die Ausbildung in Aussicht genommenen Abteilungen oder Organisationseinheiten über die erforderlichen krankenanstaltenrechtlichen Genehmigungen verfügen und die weiteren Erfordernisse gemäß § 11 Abs 2 Ärztegesetz 1998 erfüllen. Derzeitige Ausbildungsstellen sind im Internet unter Downloads von http://www.aerztekammer.at/ abrufbar. Die Zahl der Ausbildungsstellen der Medizinischen Universitäten Wien, Graz und Innsbruck ergibt sich gem. § 10 Abs. 3 und §11 Abs. 3 Ärztegesetz aus dem Fachärztebestand zum Stichtag 1. Jänner und 1. Juli eines jeden Jahres

1.4.1 Für die Ausbildung im Rahmen des Sonderfaches Innere Medizin Die ausbildende Abteilung muss die in der Verordnung der ÖÄK festgelegten Ausbildungsinhalte vermitteln.

• Ausbildung durch mindestens 2 Fachärzte, die selbst über eine Ausbildung im Additivfach Rheumatologie verfügen. Die Zahl der Ausbildungsstellen mit Blickrichtung „Ausbildungserfolg“ wird im Zuge des behördlichen Genehmigungsverfahrens für diese Ausbildungsstätte festgelegt.

• Der Auszubildende muss sowohl theoretisch als auch praktisch laufend unterwiesen werden, approbierte fachspezifische Standardfortbildungen verpflichtend mit jährlichem Umfang von 20 Stunden, Zugang zur aktuellen Literatur (Bücher, Zeitschriften) muss vorhanden sein.

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• Vorhandensein einer Rheumaambulanz in Verbindung zu Labor, Röntgen, Innere Medizin, Physikalische Medizin und Ergotherapie

• Bei einer Kernarbeitszeit von 35 Wochenstunden und regelmässigen Nacht- und Wochenenddiensten an derselben Ausbildungsstätte muss eine Mindestausbildungszeit im Additivfach von 36 Monaten absolviert werden. Der Lehr- und Lernzielkatalog muss in dieser Zeit absolviert werden Davon sind im Additivfach Rheumatologie 27 Monate zu absolvieren. Die restlichen Monate entfallen auf 3 Monate Radiologie 3 Monate Orthopädie und Orthopädische Chirurgie an einer für die Zusatzausbildung Rheumatologie berechtigten Abteilung 3 Monate Physikalische Medizin an einer für die Zusatzausbildung Rheumatologie berechtigten Abteilung.

1.4.2 Für die Ausbildung im Rahmen des Sonderfaches Orthopädie und Orthopädische Chirurgie:

Die ausbildende Abteilung muss die in der Verordnung der ÖÄK festgelegten Ausbildungsinhalte vermitteln.

• Ausbildung durch mindestens 2 Fachärzte, die selbst über eine Ausbildung im Additivfach Rheumatologie verfügen. Die Zahl der Ausbildungsstellen mit Blickrichtung „Ausbildungserfolg“ wird im Zuge des behördlichen Genehmigungsverfahrens für diese Ausbildungsstätte festgelegt.


• Vorhandensein einer Rheumaambulanz in Verbindung zu Labor, Röntgen, Innere Medizin, Physikalische Medizin und Ergotherapie.

• Bei einer Kernarbeitszeit von 35 Wochenstunden und regelmässigen Nacht- und Wochenenddiensten an derselben Ausbildungsstätte muss eine Mindestausbildungszeit von 36 Monaten absolviert werden. Der Lehr- und Lernzielkatalog muss in dieser Zeit absolviert werden. Davon sind im Ausbildungsfach Rheumatologie 27 Monate zu absolvieren, die restlichen 9 Monate entfallen auf: 3 Monate Radiologie 3 Monate Innere Medizin an einer für die Zusatzausbildung Rheumatologie berechtigten Abteilung 3 Monate Physikalische Medizin an einer für die Zusatzausbildung Rheumatologie berechtigten Abteilung

1.4.3 Für die Ausbildung im Rahmen des Sonderfaches Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation. Die ausbildende Abteilung muss die in der Verordnung der ÖÄK festgelegten Ausbildungsinhalte vermitteln.

• Ausbildung durch zumindest 2 Fachärzte, die selbst über eine Ausbildung im Additivfach Rheumatologie verfügenDie Zahl der Ausbildungsstellen mit Blickrichtung „Ausbildungserfolg“ wird im Zuge des behördlichen Genehmigungsverfahrens für diese Ausbildungsstätte festgelegt.

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• Bei einer Kernarbeitszeit von 35 Wochenstunden und, soweit fachlich erforderlich, regelmäßigen Nacht- und Wochenenddiensten muss eine Mindestausbildungszeit von 36 Monaten absolviert werden. Der Lehr- und Lernzielkatalog muss in dieser Zeit absolviert werden. Davon sind im Ausbildungsfach Rheumatologie 27 Monate zu absolvieren. Die restlichen 9 Monate entfallen auf: 3 Monate Radiologie 3 Monate Innere Medizin an einer für die Zusatzausbildung Rheumatologie berechtigten Abteilung 3 Monate Orthopädie und Orthopädische Chirurgie

1.5 Allgemeiner Hinweis für die Beurteilung einer Ausbildungsstätte

Die Empfehlung der Europäischen Vereinigung der Fachärzte (UEMS) wird vollinhaltlich übernommen [1]. Für die spezielle Beurteilung, ob eine Abteilung als Ausbildungsstätte für die „ergänzende spezielle Ausbildung Rheumatologie“ in Frage kommt, sollten folgende Punkte (z.T. gesetzlich festgelegt, z.T. international empfohlen) berücksichtigt werden: • Die Leitung der Organisationseinheit hat einem Facharzt mit absolvierter

Ausbildung im Additivfach Rheumatologie zu obliegen. • Wie viele Ärzte neben dem ärztlichen Leiter sind Fachärzte der Fach-

richtung Innere Medizin bzw. Orthopädie und Orthopädische Chirurgie bzw. Physikalische Medizin mit Ausbildung im Additivfach Rheumatologie? Wie viele stationäre Aufnahmen erfolgen pro Jahr, aufgeteilt nach rheumatologischen Krankheitsbildern (insbesondere systemisch rheumatische Erkrankungen)? Dabei ist zu beachten, dass es sich um tatsächlich rheumatologische Zuweisungsgründe handelt und das zu behandelnde Krankengut der Fachbereiche Innere Medizin, Orthopädie und Orthopädi-sche Chirurgie und Physikalische Medizin unterschiedlich ist. Dies erfordert eine Analyse der differentiellen Zuweisungen.

• Werden an der Abteilung rheumaserologische Basisuntersuchungen durchgeführt oder werden diese Untersuchungen an ein auswärtiges Labor vergeben?

• Welche Untersuchungen werden im Haus bei der Synovialanalyse durchgeführt?

• Welche rheumatologischen Zeitschriften sind in der Abteilung zugänglich? • Wünschenswert wäre, dass ein Teil der Ausbildung zum Additivfacharzt für

Rheumatologie fakultativ in einer Praxis eines Facharztes für Innere Medizin mit Zusatzfach Rheumatologie absolviert werden kann, wenn diese hauptsächlich Patienten aus dem rheumatologischen Formenkreis behandelt. Diese Ausbildungsänderung sollte gesetzlich zukünftig verabschiedet werden und entsprechende Ausbildungsstätten sind zu überprüfen und genehmigen. Die Ausbildungs-Dauer in der niedergelassenen Praxis sollte 6 Monate nicht überschreiten.

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1.6 Rasterzeugnisse sowie Lehr- und Lernzielkataloge der einzelnen Fachrichtungen

in der jeweils geltenden Fassung sind integrierender Bestandteil des Ausbildungscurriculums (die Rasterzeugnisse entsprechen dem Lehr- und Lernzielkatalog, sind im Internet unter Downloads von http://www.aerztekammer.at/ erhältlich und sind zu verwenden). Die Struktur, Inhalte und Durchführung der Ausbildung sollte sich an der UEMS-Charter [2] orientieren.

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2. EMPFEHLUNGEN ZUR PROZESSQUALITÄT IN DER RHEUMATOLOGIE Inhaltsübersicht

2.1 Informationsangebote im Vorfeld 2.2 Diagnosefindung 2.3 Patienten- und Angehörigenschulung 2.4 Medikamentöse Therapie 2.5 Physikalische Therapie, Ergotherapie, Psychologische Betreuung,

Ernährungsberatung 2.6 Infiltrationstherapie 2.7 Operationsindikation/Operationstherapien

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2.1 INFORMATIONSANGEBOTE

Im Vorfeld zur Diagnostik und Therapie rheumatischer Erkrankungen steht die Information.

2.1.1 Laieninformation der Bevölkerung und Patienten: Medien (Printmedien, TV,

Internet, Publikumsveranstaltungen, z.B. Rheumatage) über rheumatische Symptome, insbesondere entzündliche Symptome, und deren Behandelbarkeit.

2.1.2 Information von Allgemeinmedizinern, Fachärzten. Pflegepersonal und

Angehörigen medizinischer Assistenzberufe: Einladung zu fachspezifischen Veranstaltungen, Vorträge bei Bezirksärztetreffen, Info-Broschüren (Neuerungen in Diagnostik und Therapie, Therapiestandards, Impfempfehlungen, welche Kontrollen kann und soll der Allgemeinmediziner durchführen, etc.). Informationsangebote über Internetseiten ( z.B. Österreichische Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation: www.rheuma2000.at , www.rheumatologie.at)

Dies soll den rascheren Kontakt mit dem erstbehandelnden Arzt (in der Regel ist es der Arzt für Allgemeinmedizin) gewährleisten. Dieser hat die Therapieentscheidung, selbst zu behandeln oder bei Verdacht auf eine rheumatische Erkrankung die Überweisung an den entsprechenden Fachkollegen im niedergelassenen oder stationären Bereich (Facharzt mit „ergänzender spezieller Ausbildung Rheumatologie“) zu treffen.

Verfügbarkeit und laufende Aktualisierung eines Verzeichnisses von Fachärzten mit der „ergänzenden speziellen Ausbildung Rheumatologie“ (s. Anhang).

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2.2 DIAGNOSEFINDUNG

Prinzipiell ist es für die Diagnosefindung unerheblich in welchem Setting sie durchgeführt wird (Ambulanz/Ordination, Klinik, Rehabilitationszentrum, andere). Die Intensität der Untersuchungen kann aber mit der Zielsetzung (z.B. Operationsindikation) und der Akuität des Krankheitsbildes variieren. Für wissenschaftliche Fragestellungen werden die Untersuchungen noch in weiterer Folge ergänzt.

Die Diagnosefindung beginnt mit einem strukturierten Programm.

2.2.1 Anamnese

1. allgemeine Anamnese- evtl. Fragebogen für Patient, Arzt 2. rezente Anamnese (warum beim Rheumatologen)- Arzt 3. rheumatologische Anamnese- Arzt

Im Vorfeld kann mit einem medizinischen Fragebogen, welcher dem Patienten ausgehändigt wird, ein Teil der Anamnese erfragt werden. Dieser Fragebogen sollte berücksichtigen: • Alter, Größe, Gewicht, Allergien • Kinder, Familienstand • Nikotin, Alkohol, Drogen, Ernährung, • Wohnung/Haus, Lift/Stiegen, • Auto/öffentliche Verkehrsmittel, • dzt. Beruf/Pension • Hobbys

2.2.2 Anamnese durch Arzt

Rezente Rheumaanamnese (ev. mit Angehörigen) um relevante Informationen über die muskuloskeletale Erkrankung zu erhalten: Schmerzen, Schwellungen, Exantheme, Fieber, Nachtschweiß, Fatigue/Müdigkeit, Raynaudsymptomatik, Thrombosen, Augenentzündungen, GI-Symptomatik,…

allgemeine interne Anamnese (Hypertonie, Diabetes, Blutfette, Operationen…)

Familienanamnese: Tumore, Erbkrankheiten, IBD, Psoriasis, RA, SLE, andere Kollagenosen, entzündliche und/oder versteifende Wirbelsäulenerkrankung, Osteoporose, … Therapieanamnese: Art, Dauer, Wirkung, Nebenwirkung von Medikamenten wie Analgetika, DMARDs, Glucocorticoide, Medikamente bei bestehender Komorbidität, physikalische Therapien, Orthesen, Ernährung

Osteoporose-Risikobeurteilung: Frakturanamnese, Ernährung, Sport, Sonnenexposition, Komedikation, ev. DVO- oder FRAX-Tool (http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/dvo-leitlinie-2009/therapie-algorithmus-osteoporose, http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=18)

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2.2.3 Internistisch-rheumatologischer Status Grundlage: klinisch-physikalischer Gesamtstatus. Status zur Erfassung extraartikulärer Symptome (Haut und Anhangsgebilde, Augen, Mundschleimhaut) Weitere Statuserhebung ist je nach Leitsymptom zu adaptieren (Gelenke, Wirbelsäule, Muskulatur, Sehnen,…) [3,4] und durch entsprechende Aktivitätsscores zu ergänzen

2.2.4 Laborparameter

Diese Untersuchungen sind indikationsbezogen anzuwenden [5,6,7].

Untersuchungsmaterial: Blut, Synovialflüssigkeit, Harn

Blut: Akutphaseparameter (BSG, CRP), BB, Leber, Niere, Elektrolyte, Blutzucker, Muskulatur, Harnsäure, Immunglobuline, Eisenstatus, Knochenstoffwechsel, endokrine Funktion (Schilddrüse, Sexualhormone,…) Risiko-/Prognose-klassifizierende Parameter (z.B. HLA-Typisierung, Autoantikörper, Komplementfaktoren,…)

Synovialflüssigkeit [8]: Makroskopisch: Menge, Farbe, Trübungsgrad, Viskosität Mikroskopisch: Zellzahl, Zytologie, Kristallnachweis mittels Polarisationsmikroskop Bakteriologie bei Verdacht auf bakteriell bedingte Arthritis, inkl. Gramfärbung.

Bei jeder Monarthritis sollte nach Möglichkeit eine Synovialanalyse durchgeführt werden.

Harn: Streifentest, Harnsediment, Bakteriologie, Klinische Chemie (24h Proteinurie, Protein/Kreatinin-Quotient etc,)

2.2.5 Spezielle diagnostische Verfahren - indikationsbezogen anzuwenden

1. Bildgebung: A. „Struktur“, B. „Funktion“ (entsprechend den Empfehlungen des Verbands für bildgebende Diagnostik Österreichs: http://orientierungshilfe.vbdo.at/) 2. Neurophysiologische Diagnostik 3. Ergänzende Diagnostik

1.A.1. Konventionelles Röntgen (Projektionsradiographie):

paarige Gelenke sind paarig in 2 Ebenen abzubilden Nur in Akutfällen MRT sofort (z.B. Verdacht auf Hüftkopfnekrose,

Bandscheibenprolaps mit neurologischen Symptomen) Thoraxröntgen

1.A.2. Computertomographie: hohe Spezifität bei Sakroiliitis bei manchen Knochenprozessen, knöchernen Anomalien

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Alternativmethode bei Bandscheibenvorfall (wenn MRT nicht verfügbar) HRCT- bei Verdacht auf Lungenbeteiligung

1.A.3. Magnetresonanztomographie: HWS: Beteiligung bei RA,

Periphere Gelenke: eventuell als Früh-Arthritis-Diagnosehilfe, gesamte WS oder regional : Bandscheibenvorfall SI-Gelenke/Becken: Sakroiliitis Gehirn/ZNS: Bei Verdacht auf Beteiligung i.R. von Systemerkrankungen Periphere Bereiche: Muskulatur (Myositis), Knochen/Weichteile (Sudeck)

1.A.4. Sonographie: Weichteilstrukturdiagnostik speziell für: Bakerzyste, Rotatorenmanschette, Synovitiszeichen (Doppler-Sonographie) insbesondere bei früher Arthritis, Erguss (siehe EULAR Standard [9])

1.A.5. Osteodensitometrie: T-Score, ev. quantitative CT

1.B.1. Szintigraphie:

Prothesenlockerung, M. Sudeck, M. Paget

1.B.2. Dopplersonographie: Gefässdarstellung, z.B. Art. temporalis (Arteriitisverdacht), Power-Doppler-Verfahren (Synovitis)

1.B.3. Kapillarmikroskopie, Thermographie, Angiographie

1.B.4. Echokardiographie

2.1. Nervenleitgeschwindigkeit

2.2. Elektromyographie

3.1. Biopsien (Haut, Muskel, Nerven, Niere, Arterien, Synovialmembran, Knochen…)

3.2. infektologische Serologien und Kulturen

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2.3 PATIENTEN- und ANGEHÖRIGENSCHULUNG

Ziel von Schulungen ist eine patientenzentrierte therapeutische Kommunikation zur gemeinsamen Entscheidungsfindung.

2.3.1 Wann wird geschult

• bei Diagnosestellung • danach in Abhängigkeit von Leitsymptomen und geplanten bzw.

eingeleiteten Therapien. • Nachschulungen bei bereits längerer Krankheitsdauer und je nach

bestehenden Informationsdefiziten 2.3.2 Wie wird geschult

Patientenzentrierter Zugang Aufbauen von Empathie mit wechselseitigem Verständnis Gezielte Anamnese zur Erfassung des bereits bestehenden Informationsstandes des Patienten und zur Erfassung von Informationsdefiziten Zuhören Der behandelnde Arzt informiert den Patienten unter Verwendung von verbaler und nonverbaler Kommunikation Informationen müssen in verständlicher Art und Weise erfolgen Plan für Management der Erkrankung erstellen Schulung sollte durch interdisziplinäres Team erfolgen (z.B. Ärztinnen/Ärzte, Physio- und Ergotherapeutinnen/en, Psychologinnen/en, Sozialarbeiterinnen/en, Diätologinnen/en,…) Bei Gefahr einer dauerhaften Beeinträchtigung der persönlichen, sozialen und beruflichen Lebensumstände der Rheumapatienten ist eine Angehörigenschulung empfehlenswert:

2.3.3 Schulungsinhalte

Krankheitsbild, Verlauf, Ursachen, Diagnostik Prognostisch ungünstiger Krankheitsverlauf (Risikogruppe) Auswirkungen eines ungünstigen Krankheitsverhaltens Medikamentöse Rheumatherapie (NSAR, DMARDs, Glucocorticoide, Biologika), Wirkungen und Nebenwirkungen, Prävention von Nebenwirkungen, notwendige Kontrollen Information über intraartikuläre Therapien Grundzüge der Physio- und Ergotherapie Grundzüge präventiver Maßnahmen (Gelenkschutz, Rückenschule, Diätologie, …) Information über rheumachirurgische Möglichkeiten Information und Schulung in Bezug auf Pflegeleistungen Information über Wohnungsadaptierungen Information über soziale Leistungen und Hilfen

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2.3.4 Indikatoren für die Prozessqualität Qualifikation des Schulungsteams, adäquater Zeitaufwand, strukturierte Schulungsprogramme Abfrage des Wissens der Schulungsteilnehmer mündlich und/oder durch Dokumentationsbögen Möglichkeiten der Stationären und ambulanten Schulung

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2.4 MEDIKAMENTÖSE THERAPIE 2.4.1 Grundsätzliches Verordnung

Klare Indikation (möglichst korrekte Diagnose auf Basis von Klassifikations- oder Diagnosekriterien, "best clinical judgement" etc.). Erfordernis: Dokumentation der Entscheidungskriterien (Klinik, Labor, Bildgebung, etc.) Verordnung der einzelnen Präparate erfordert ein genaues Wissen über Wirkung, Nebenwirkung und Verlaufskontrolle (betrifft insbesondere Glucocorticoide, synthetische und biologische DMARDs, andere immunrelevante Therapien und Knochentherapie) (siehe Richtlinien der Strukturqualität – z.B. Facharzt für Innere Medizin mit der „ergänzenden speziellen Ausbildung Rheumatologie“). Für viele Indikationen liegen Empfehlungen hinsichtlich Auswahl der Substanzen, ihre Abfolge (in einzelnen Fällen) und die zu erreichenden Therapieziele vor [10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22] und http://www.eular.org/ Aufklärung der PatientInnen (in der Regel dokumentiert durch Aufklärungsbogen, die Verwendung der ÖGR-empfohlenen Informationsbögen wird angeraten http://www.rheumatologie.at/aerzteinformation/klinische_praxis/index.php) über • Ziel der Behandlung • Wirkung • Wirkungseintritt (Zeitrahmen bei synthetischen und biologischen DMARD) • selbständige Dosismodifikation bei NSAR/Analgetika • Nebenwirkungen • subjektive Warnzeichen • erforderliche Kontrollen: Intervalle, Selbstkontrollen von z.B. RR, Blutzucker

o. ä. Dosierung

Entsprechend der betreffenden Fachliteratur Dosisadaptation nach Wirkung und Nebenwirkungen Bei Über- oder Unterschreitung von Dosierungsrichtlinien: Dokumentation der relevanten Entscheidungskriterien

Therapiekontrolle

Verwendung geeigneter Instrumente zur Dokumentation von Wirkungen und Nebenwirkungen (siehe Abschnitt: Ergebnisqualität):

• Klinisch

Internistische/allgemein-klinische Untersuchung inklusive Blutdruck,

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Joint count [23,24], Goniometrie, Zusammengesetzte Indices [25,26,27,28,29,30], VAS [31], Funktionstests (Moberg Picking-up Test [32], Button Test [33], Dynamometrie, Vigorimetrie etc.)

• Laborkontrollen • Fragebogen (allgemein und/oder spezifisch für Krankheitsbild: 1) EUROQOL

(http://www.euroqol.org/fileadmin/user_upload/Documenten/PDF/Folders_Flyers/UserGuide_EQ-5D-3L.pdf, [34]),

2) MOS-SF-36 ([35], http://www.sf-36.org, 3) MOS-SF-12 (http://www.sf-36.org/tools/sf12.shtml [34]) 4) HAQ [36,37], 5) MHAQ [38], 6) BASFI/BASDAI [39,40], 7) WOMAC [41,42] 8) Weitere Fragebögen unter http://dgrh.de/klassifikationskriterien.html

• Bildgebung (vorwiegend Röntgen, Ultraschall, MRT, • Histologie, Knochenstoffwechsel, Funktionstests f. GI-Trakt, Herz, Lunge,

Leber, Niere etc., Endoskopien

Jedenfalls ist zu fordern, dass die Personen, die o. g. Beurteilungen durchführen, adäquate Ausbildung und REGELMÄSSIGE FORT-UND WEITERBILDUNGEN haben bzw. besuchen. Dies ist besonders wichtig bei stark subjektiv beeinflussten Erhebungen, z. B. Gelenkbeurteilung [4], Röntgenbeurteilung, Scoringsystemen [43,44,45,46,47], Histologien etc.

Einhaltung empfohlener Intervalle für Wirkungs- und Toxizitätskontrolle (keine Über- oder Unterschreitungen ohne Dokumentation des Grundes!)

Eventuell Überprüfung von Compliance/Adherence der Patienten (Medikamentenspiegel o.ä.)

Klare Dokumentation der Gründe für Therapieänderung (Dosiseskalation, Dosisreduktion, Präparatwechsel, Kombinationstherapie etc.), wenn möglich mittels Scores

2.4.2 Krankheitsspezifische Überlegungen Welche Therapie ist indiziert?

Kritische Überlegung zu pharmako-, physio-, ergo-, ernährungs- oder psychotherapeutischen Maßnahmen (oder welche Kombination) Maxime: "Therapie ist mehr als Medikamente"

EULAR und ACR geben laufend Empfehlungen zur Therapie einzelner Krankheitsbilder heraus, ebenso werden laufend von der ÖGR Empfehlungen erarbeitet (http://www.eular.org/,

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http://www.rheumatology.org/practice/clinical/guidelines/, http://www.rheumatologie.at/).

Wie gesichert ist die Diagnose?

Problematisch oft bei "atypischen" Verläufen, in Frühstadien, bei div. "Overlap- Syndromen"

Welche Medikamentengruppe (welche Pathologie soll behandelt werden)?

Entzündung • Glucocorticoide

• NSAR (ev.Coxibe) • DMARD/ Biologicals

Schmerz • einfaches Analgeticum (Nichtopioid)

• Opioide (schwach, stark) • “Ko-Analgetica“(Antidepressiva, insbesondere SNRI, • Muskelrelaxantien, Antikonvulsiva, Antiemetika etc.)

Komedikationen • Blutdruck (SLE, Sklerodermie, etc.) • Gerinnung (APLAS, SLE, Sklerodermie, nephrotisches Syndrom etc.)

• Lipidsenker (nephrotisches Syndrom etc.) • Infektprophylaxe und -monitoring (bei M.Wegener, Biological-Therapie, etc) • Osteoporosetherapie und -prophylaxe • Psychopharmaka • Antidiabetika • Herz-Kreislauf-Therapie (ASS, ACE-/Angiotensin-Rezeptor-/Beta-Blocker,

Diuretika etc.) • PPI (kritische Indikationsstellung, aber konsequent, wenn notwendig)

Vitamin-D, Calcium Prognosefaktoren

Krankheitsspezifische Prognosefaktoren (z.B. irreversible Destruktionen, Organbeteiligungen) sind zu berücksichtigen, vor allem bei der Differentialindikation für potentiell toxische NSAR-, Glucocorticoid-, DMARD-, Biological-Therapien.

Beispiele: • Rheumafaktor oder ACPA bei cP

• Radiologische Kriterien (Erosivität) bei cP • Glomerulonephritis (histologischer Typ) bei SLE • Knochendichteverlauf ("fast" vs. "slow" loser) bei Osteoporose Aktivitätskriterien: Monitoring der Effektivität

Publizierte Aktivitätsindices sind je nach klinischer Fragestellung und klinischer Relevanz anzuwenden, beispielsweise:

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• chronische Polyarthritis: CDAI [48,28], DAS [49], DAS28 [27] etc • Systemischer Lupus Erythematosus: SLEDAI [50], ECLAM [51] Austin-

Score [52,53], etc • Reaktive Arthritis: DAREA [30,54] • Spondyloarthritis: BASDAI [39] etc. • Funktionsbeurteilung: MHAQ-Score [38], HAQ-Score [36,37] etc • Weiteres siehe Ausführungen im Abschnitt Prozeßqualität.

Wo publizierte Aktivitätsindices fehlen, muss die "Aktivität" nach "best clinical judgement" dokumentiert werden (Labor, Bildgebung, ev. Fragebogen etc.).

Begleit-, Vorerkrankungen, Komedikation, andere Risikofaktoren Differenzierter Einsatz bestimmter Medikamentengruppen bei Vor- oder Begleiterkrankungen (cave: unerkannte/nicht vordiagnostizierte Erkrankungen, nicht "zugegebene" Risikofaktoren, z. B. Alkohol!). Besondere Aufmerksamkeit sollte dem kardiovaskulären Risiko gewidment werden [55]

Als weitere Beispiele sind zu nennen: • Hypertonie: NSAR, Coxibe, Glucocorticoide, Cyclosporin etc • Herzinsuffizienz: NSAR, Coxibe, TNF-Antagonisten etc. • Knochen: Glucocorticoide • Diabetes: Glucocorticoide etc. • Gastropathie: NSAR, Antikoagulantien, ASS, Alter • Nephropathie: NSAR, Methotrexat, Cyclosporin, Endoxan, Opioid, etc. • Lunge: Methotrexat, NSAR • Infektionen: DMARD, Glucocorticoid, Biological etc. • Alkoholismus, Leberschäden: Methotrexat, NSAR • Augen: Malariamittel, Glucocorticoide etc. • Allergien: Sulfonamid (Sulfasalazin, Celecoxib), Aspirin (Asthma) etc. • Cave: Interaktionspotential etc.

Dauer der Therapie

Weiterführung der Therapie in Remission (Vergleichbar mit Dauermedikation bei Diabetes mellitus und Hypertonie) Engmaschige Beobachtung bei Reduktion

2.4.3 Medikamentenspezifische Überlegungen

(gelten nahezu ausschließlich für die Basistherapie der cP und teilweise für Kollagenosen. Sie gründen sich auf ein detailliertes Wissen über diese Substanzen).

Indikation

Entspricht die Anwendung der zugelassenen Indikation? "Off-label"-Indikation ist MINUTIÖS zu dokumentieren (Hinweis auf ev. vorhandene einschlägige Literatur!). Gilt insbesondere für "teure" Therapien (Biologicals, Coxibe)

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Dosierung Adaptation der Medikamentendosierung (z.B. an GI-Unverträglichkeit, Nierenschädigung etc.) Kombinationen (Glucocorticoid-DMARD, DMARD-DMARD, DMARD-Biologicum, NSAR-Analgetika-Kombinationen, etc.) bei unzureichendem therapeutischem Effekt. Ziel ist IMMER: REMISSION oder niedrigste erzielbare Krankheitsaktivität, dokumentiert mit einem der gebräuchlichen Scores Ungeklärt: Überlegenheit von Medikamentenwechsel gegenüber Kombinationstherapie

Toxizität

Überprüfung der Toxizität von DMARD ist durch klinische- und Labor-Untersuchungen in entsprechenden Intervallen zu gewährleisten [5,6]. Klinisch relevante (Labor-)Nebenwirkungen treten vornehmlich in den ersten 4 Monaten auf

Ko-Toxizität, Ko-Morbidität, Interaktionen vor allem bei multimorbiden Patienten, multiplen Begleitmedikationen von essentieller Bedeutung

Schwangerschaft/Zeugungsfähigkeit/Stillperiode

Patientinnen sind jedenfalls auf Schwangerschafts-/Fertilitätsrisken hinzuzweisen (im Rahmen der Aufklärung über die geplante Therapiemassnahme auch auf diesen Punkt hinzuweisen). Dokumentation ev. durch Unterschrift.

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2.5 PHYSIKALISCHE THERAPIE, ERGOTHERAPIE, PSYCHOLOGISCHE BETREUUNG, ERNÄHRUNGSBERATUNG

Die Physikalische Therapie stellt eine wesentliche Komponente in der Behandlung von Erkrankungen des Bewegungs- und Stützapparates dar. Physikalische Massnahmen beinhalten den gezielten Einsatz von mechanischen, thermischen, elektrischen und aktinischen Reizen zu therapeutischen Zwecken. Physikalische Therapieformen haben Bedeutung in der Prävention, Therapie und Rehabilitation. „Die Behandlung der PatientInnen soll auf Basis der Fachexpertise bestmöglich durchgeführt werden. Evidenznachweise sind hierbei eine wichtige Grundlage aber nicht die Letztentscheidung für den Behandlungsweg. Das Fehlen von Evidenz belegt nicht die Unwirksamkeit einer Maßnahme“. (Quelle: 2. Konvent der Fachärzte für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Wien, 22.01.2010). Für detailliertere Empfehlungen wird auf die Leitlinien des Arbeitkreises Rehabilitation in der Rheumatologie verwiesen

2.5.1 PHYSIKALISCHE THERAPIE

2.5.1.1 Bewegungstherapie [56,57] Indikationsstellung zur Bewegungstherapie

Einschränkung der Beweglichkeit von Gelenken und/oder Wirbelsäule Muskuläre Atrophien und Dysbalancen, Behandlung von Instabilitäten Behandlung muskulärer Verspannungen und Verkürzungen, Schmerzen Störungen der Trophik , Koordinationsstörungen, Gangstörungen

Prozesse

Der behandelnde Arzt erfasst bei der Anamnese und klinischen Untersuchung Störungen der Mobilität, der Kraft, Ausdauer und Koordination. Nach Ausschluss von Kontraindikationen ordnet er dem diplomierten Physiotherapeuten Krankengymnastik an. Die Auswahl der Techniken und Durchführung erfolgt in enger Abstimmung.

Inhalte

Gelenkmobilisation Stabilisation durch muskulären Aufbau Propriozeptionstraining Gezieltes Krafttraining bei muskulären Atrophien und Dysbalancen Dehnung verkürzter Muskelstrukturen Gelenkschutz Ausdauertraining Koordinatives Training, Gangschulung Atemtherapie bei respiratorischen Störungen, die durch Beteiligung des knöchernen Thorax und der BWS entstanden sind.

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Anwendung verschiedener bewegungstherapeutischer Konzepte: wie z.B. Funktionelle Bewegungslehre nach Klein-Vogelbach, PNF, Cyriaxtherapie, Brügger-Konzept, Maitland-Konzept, McKenzie-Konzept, Unterwasserbewegungstherapie u.a. Verwendung verschiedener Hilfsmittel: wie Schlingentisch, Therapiekreisel, Schaukelbrett, Therapiebänder

Indikatoren für Prozessqualität

Qualifikation: Physiotherapeut Definition des Behandlungszieles Zeitaufwand: Therapieeinheiten bis zu 30 Minuten. Bis zum Erreichen des Behandlungszieles. Erhebung und Dokumentation der Inhalte zu Therapiestart und -ende: Status und Funktion der Bewegungsorgane: Gelenkmessung (Neutral-Null-Methode), Gehstrecke, Beurteilung des Gangbildes, Verwendung von Gehhilfen Wirbelsäulenmessung: Schober, Ott, Finger-Boden-Abstand, Hinterhaupt-Wand-Abstand Krankheits- oder organspezifische Scores bei gezielten Fragestellungen Erstellung strukturierter Übungsprogramme Ausarbeitung und Mitgabe entsprechender Übungsanleitungen an den Patienten (z.B. schriftlich, CD) Strukturierter Therapeutenbericht mit Ausgangssituation, Behandlungsziel, angewendeten Behandlungsmethoden und Behandlungsergebnis.

Trainingstherapie [58] Indikationsstellung zur Trainingstherapie

Muskuläre Defizite in einzelnen Körperabschnitten (Extremitäten, Wirbelsäule) Allgemeiner Trainingsmangel

Prozesse

Der behandelnde Arzt stellt bei der klinischen Untersuchung und/oder Ergometrie entsprechende Defizite fest, schließt Kontraindikationen aus und weist an den diplomierten Physiotherapeuten zu.

Inhalte Training am Laufband Training am Fahrradergometer Training am Oberkörperergometer Einsatz einfacher mechanischer Trainingsgeräte: Stepper, Beinpresse, Rückentrainer, Rollenzüge, u.a. Gezieltes Training einzelner Muskelgruppen an isokinetischen Geräten Aquatraining und Aquajogging


Qualifikation: Physiotherapeut

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Zeitaufwand: Stationär: 1 bis 2 Therapieeinheiten tgl. a 30 Minuten bis zum Erreichen des Behandlungszieles. Ambulant: 2-3 Therapieeinheiten pro Woche Dokumentation der Inhalte: Strukturiertes Trainingsprogramm, Ausarbeitung und Mitgabe schriftlicher Unterlagen an den Patienten. Ergebnisdokumentation: Dokumentation der Zunahme der allgemeinen Leistungsfähigkeit durch die Ergometrie. Wenn verfügbar Dokumentation der Kraftzunahme durch isokinetische Kraftmessung. Strukturierter Therapeutenbericht: Ausgangssituation, Behandlungsziel, angewendete Methoden, Behandlungserfolg

2.5.1.2 Manuelle Medizin Indikationsstellung zur manuellen Medizin

Funktionsstörungen am Bewegungsapparat: bei Blockierung der Wirbelsäule, Iliosakralgelenke oder peripheren Gelenke Myofasciale Störungen

Prozesse

Falls der behandelnde Arzt nicht selbst über eine Ausbildung in manueller Medizin verfügt, weist er an einen entsprechend ausgebildeten Kollegen zu. Gezielte ärztliche manualmedizinische Anamnese und Untersuchung zur Erfassung von Blockierungen und Hypermobilitäten, Ausschluss von Kontraindikationen, Vorliegen einer Röntgendiagnostik der zu behandelnden Abschnitte. Durchführung von Manipulationen durch den Arzt. Durchführung manueller Mobilisationen auch durch Physiotherapeuten. Inhalte: Einsatz von Weichteiltechniken und Mobilisationen bei Funktionsstörungen der Bewegungssegmente der Wirbelsäule und Funktionsstörungen der Extremitäten.


Qualifikation: Arzt mit abgeschlossener Ausbildung in manueller Medizin (Manipulation) Physiotherapeut mit entsprechender postgradueller Ausbildung (Mobilisation). Beachtung der Kontraindikationen*: Osteoporose, entzündliche Wirbelsäulenerkrankung, Neoplasien, radikuläre oder meduläre Kompressionen, Hypermobilität, frische Frakturen, arterielle Durchblutungsstörungen. Zeitaufwand: Ein bis mehrere Sitzungen unterschiedlicher Dauer Dokumentation der Inhalte: Dokumentation der angewendeten Technik in der Krankengeschichte/Patientenkartei. Ergebnisdokumentation: Dokumentation des Untersuchungsbefundes vor und nach der manuellen Therapie, Verwendung strukturierter Dokumentationsbogen

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2.5.1.3 Thermotherapie [59,60] Indikationsstellung

Wärmetherapie: Schmerzlinderung, Muskeldetonisierung, Durchblutungssteigerung, Verbesserung der Trophik Kryotherapie: Schmerzlinderung, Entzündungshemmung

Prozesse

Der behandelnde Arzt ordnet auf der Basis der Anamnese und klinischen Untersuchung nach Ausschluss von Kontraindikationen den durchführenden Personen an

Inhalte

Wärmetherapie: Bäder, Wickel, Packungen, Fango, Moor, Paraffin, Heißluft, Infrarot, Hochfrequenztherapie, Ultraschallbehandlung [61,62]. Kryotherapie: Packungen, Kaltlufttherapie, tiefgekühlte Gel-Beutel, kalte Güsse


Qualifikation: Physiotherapeuten, gehobene medizinisch technische Dienste, medizinisch technische Fachkräfte, entsprechend qualifizierte Masseure, diplomiertes Pflegepersonal

Zeitaufwand: Je nach Akuität des zu behandelnden Symptoms stark variabel, Kryoanwendung bis mehrmals täglich bis zu 30 Minuten, Wärmepackungen 2 bis 5mal pro Woche 20 bis 30 Minuten bis zum Erreichen des Behandlungsziels.

Beachtung der Kontraindikationen*: Wärmetherapie: akute Entzündung, arterielle Durchblutungsstörungen, Herz-Kreislauf-Erkrankung bei großflächiger Anwendung, schwere Allgemeinerkrankungen, Neoplasien Kältetherapie: Raynaud Syndrom, Kälteurticaria, lokal bei Nieren- und Blasenaffektionen, selten: Kältehaemoglobinämie und Kryoglobulinämie Dokumentation der Inhalte: Genaue Festlegung der anzuwendenden Thermotherapien im Behandlungsprogramm einschließlich Temperatur, Behandlungsdauer und Behandlungsfrequenz Ergebnisdokumentation: Befragung des Patienten bezüglich des subjektiven Empfindens während, nach der Therapie und im Verlauf (diese Form der Ergebnisdokumentation ist für eine qualitativ gute Anwendung ausreichend). Dokumentation von unerwünschten Reaktionen

2.5.1.4 Massage

Indikationsstellung:

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Muskuläre Verspannungen unterschiedlicher Genese Lymphödem

Prozesse:

Der behandelnde Arzt weist auf der Basis von Anamnese und klinischer Untersuchung nach Ausschluss von Kontraindikationen an den Heilmasseur, Medizinischen Masseur oder Physiotherapeuten zu.

Inhalte:

Klassische Massage, Unterwasserdruckstrahlmassage, manuelle Lymphdrainage, Bindegewebsmassage, weitere Spezialmassagen

Indikatoren für Prozessqualität:

Qualifikation: Physiotherapeut, entsprechend geschulter Masseur

Zeitaufwand: Klassische Teilmassage :10 Minuten 2 bis 3 mal pro Woche, Wirbelsäule-Gesamtmassage:20 bis 30 Minuten 2 bis 3mal pro Woche Manuelle Lymphdrainage: 40 bis 60 Minuten 2 bis 3 mal pro Woche bis zum Erreichen des Behandlungsziels Beachtung der Kontraindikationen*: Thrombosen, Gerinnungsstörungen, Hautinfektionen, schwere Allgemeinerkrankungen, schwere Osteoporose Dokumentation der Inhalte: Genaue Angabe der anzuwendenden Methode, Lokalisation und Therapiedauer im Behandlungsprogramm Ergebnisdokumentation: Befragung des Patienten während und nach der Behandlung, bei der Lymphdrainage kann eine Umfangmessung der Extremitäten an markierten Punkten durchgeführt werden, Dokumentation von unerwünschten Wirkungen und Unverträglichkeiten

2.5.1.5 Elektrotherapie


Schmerzsyndrome unterschiedlicher Genese Muskelatrophie (Inaktivität) Paresen Muskelverspannungen

Prozesse:

Der behandelnde Arzt weist auf der Basis von Anamnese und klinischer Untersuchung (gegebenenfalls plus elektrophysiologischer Untersuchung) nach Ausschluss von Kontraindikationen an den Physiotherapeuten oder die Medizinisch Technische Fachkraft (unter Aufsicht) zu.

Inhalte:

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Gleichstromanwendungen und niederfrequente Wechselstromanwendungen (= Reizstromanwendungen) z.B. Galvanisation, Iontophorese, hydroelektrische Bäder wie Stangerbad, Zweizell- oder Vierzellenbad Schwellstrom, Exponentialstrom, Hochvolttherapie, diadynamische Ströme, mittelfrequente Ströme inkl. Interferenzstrom, Ultrareizstrom, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS),Reizstromdiagnostik


Qualifikation: Physiotherapeut, gehobener medizinischer technischer Dienst unter Aufsicht, Medizinischer Masseur/Heilmasseur (mit Spezialausbildung) Zeitaufwand: 10 bis 20 Minuten je nach angewendetem Programm

Beachtung der Kontraindikationen*: Hautläsionen, akute entzündliche Prozesse im Behandlungsbereich, Infektionskrankheiten, gravierende Sensibilitätsstörungen im Behandlungsbereich, Herzschrittmacher im Behandlungsbereich, Endoprothesen (Stromformen mit Impulsen die alternierend in der Polung wechseln und daher keinen galvanischen Effekt haben, können angewendet werden) Dokumentation der Inhalte: Genaue Festlegung der Stromform, Lokalisation und Behandlungszeit im Behandlungsprogramm Ergebnisdokumentation: Befragung des Patienten während und nach der Therapie Dokumentation von Unverträglichkeitserscheinungen

2.5.1.6 Sporttherapie


Unterstützung der krankengymnastischen Übungsziele in Hinblick auf Kondition und/oder Kraft/Ausdauer.

Prozesse:

Auf der Basis von Anamnese, klinischer Untersuchung und diagnostischer Ergometrie informiert der behandelnde Arzt den Patienten selbst über Sporttherapie und erstellt ein entsprechendes Programm oder weist an einen Physiotherapeuten oder Sportwissenschaftler zu

Inhalte:

Information über geeignete Sportart unter Einbeziehung der Prinzipien des Gelenkschutzes und der Rückenschule Erstellung und Überwachung entsprechender Programme Anpassungsmöglichkeiten/Varianten bei vorhandenen Behinderungen

Indikatoren für Prozessqualität: Qualifikation: Physiotherapeut, Sportwissenschafter Zeitaufwand: 2 bis 3 mal pro Woche ca. 1 Stunde je nach Sportart.

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Beachtung der Kontraindikationen*: Gravierende strukturelle Schädigungen von Gelenken und Wirbelsäule, Herzkreislauferkrankungen, schwere Allgemeinerkrankung oder Anfallsleiden mit der jeweiligen Notwendigkeit einer Observanz Kontraindiziert sind Sportarten mit hohem Verletzungsrisiko, extremer Dauerbelastung und einseitiger Belastung

Dokumentation der Inhalte: Ausarbeitung eines gezielten sporttherapeutischen Programms und Aushändigung entsprechender Unterlagen an den Patienten Ergebnisdokumentation: Befragung des Patienten Dokumentation der Leistungssteigerung durch die diagnostische Ergometrie

* Kontraindikationen sind vielfach auch als relative KI zu verstehen, bei denen eine Therapie unter bestimmten Voraussetzungen bzw. Vorkehrungen auch durchgeführt werden kann.

2.5.2 ERGOTHERAPIE [63,64,65,66]

Indikationsstellung zur Ergotherapie:

Erhaltung der Selbständigkeit des Patienten durch Training der Alltagsfunktionen Hilfsmittelberatung und Training bei Funktionseinschränkungen unterschiedlicher Genese Prävention von Deformitäten durch Gelenkschutzinformation Prävention von Deformierungen bzw. einer Progredienz von Deformitäten durch Funktions- und Lagerungsschienen Funktionsverbesserung an den oberen Extremitäten durch funktionelle Ergotherapie Verstärkung der Körperwahrnehmung Erhaltung der Arbeitsfähigkeit durch Arbeitstraining und Arbeitsplatzadaptierung Prävention von Rückenschmerzen durch Rückenschule

Prozesse:

Der Arzt stellt ergotherapeutisch zu behandelnde Einschränkungen oder die Notwendigkeit von präventiven ergotherapeutischen Maßnahmen fest und weist den Patienten einer Ergotherapeutin /einem Ergotherapeuten zu.

Inhalte der Ergotherapie:

Gelenkschutzunterweisung und -training Hilfsmittelabklärung, -beratung, -training Selbsthilfetraining der Alltagstätigkeiten Balancetraining Anfertigung von Orthesen in Form von Funktions- und Lagerungsschienen Funktionelle Ergotherapie an den oberen Extremitäten Paraffinbäder gezielte handwerkliche Tätigkeiten Arbeitsplatzabklärung, Arbeitsplatzadaptierung, Arbeitstraining

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Rückenschule, Stabilisation bei Hypermobilität


Qualifikation: Ergotherapeut Adäquater Zeitaufwand, Teambesprechungen strukturierte Schulungsprogramme für Gelenkschutz und Rückenschule unter Mitgabe schriftlicher Unterlagen an den Patienten Definition der vorhandenen Einschränkungen, Festlegung eines Behandlungszieles und eines Behandlungsplanes Ergebnisdokumentation: Messung von Einschränkungen vor Therapiebeginn und im Therapieverlauf Neutral-Null-Methode , Dynamometer Einsatz verschiedener Scores: z.B. HAQ-Score (Health Assessment Questionnaire), FFBH-P (Funktionsfragebogen Hannover Polyarthritis) Strukturierter ergotherapeutischer Bericht (Ausgangssituation, Behandlungsziel, angewendete Methoden, Behandlungserfolg)

2.5.3 PSYCHOLOGISCHE BETREUUNG

Indikationsstellung zur psychologischen Therapie:

Psychologische Betreuung bei organisch nicht ausreichend fassbaren und behandelbaren Grunderkrankungen z.B. Fibromyalgiesyndrom Psychologische Betreuung bei reaktiven psychischen Veränderungen (Depression, sozialer Rückzug, Störung der Sexualität) im Rahmen von rheumatischen Erkrankungen mit großem Leidensdruck z.B. chronische Polyarthritis.

Prozesse:

Der behandelnde Arzt erkennt bei der Anamnese und Untersuchung die psychischen Probleme der Patienten und wird in gravierenden Fällen, die über seine fachlichen und zeitlichen Möglichkeiten hinausgehen eine fachpsychologische bzw. psychotherapeutische Betreuung einleiten.

Inhalte der psychologischen Betreuung:

Psychologische Diagnostik Entspannungstechniken: Autogenes Training, progressive Muskelrelaxation nach Jakobson Schmerzbewältigungstechniken (Copingstrategien) Psychologische und psychotherapeutische Einzelgespräche Gruppenpsychotherapie Partner- und Familientherapie


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Qualifikation: Klinischer Psychologe und Gesundheitspsychologe, Psychotherapeut Adäquater Zeitaufwand, Teambesprechung, strukturiertes Vorgehen bei verhaltenstherapeutischen Ansätzen wie Entspannungstraining und Schmerzbewältigung. Ergebnisdokumentation: Anwendung validierter Messinstrumente vor Therapiebeginn und im Therapieverlauf Strukturierte psychologische Therapieberichte

2.5.4 ERNÄHRUNGSBERATUNG BEI RHEUMATISCHEN ERKRANKUNGEN [67]

Indikationsstellung zur Ernährungsberatung:

Übergewicht Untergewicht/Mangelernährung/Resorptionsstörungen Therapeutische Diätberatung bei Patienten mit rheumatischen und osteologischen Erkrankungen z.B. Arthritis urica oder Osteoporose. Besonders bei sekundären Osteoporosen (z.B. Resorptionsstörungen, Alkohol, medikamenteninduzierten Erkrankungen: wie durch Glucocorticoidtherapie, Antiepileptika, etc.

Prozesse:

Anamnese, klinische Untersuchung und Laboruntersuchung geben dem behandelnden Arzt Hinweise auf Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen Der behandelnde Arzt informiert den Patienten selbst. Ist eine Diätberatung erforderlich, die die zeitlichen und fachlichen Möglichkeiten des behandelnden Arztes übersteigt, erfolgt die Zuweisung zu einer Diätologin.

Schulungsinhalte:

Reduktionskost bei Übergewicht Purinarme, meist auch cholesterin- und fettarme Ernährung bei Gichtpatienten Ernährung bei Osteoporose Bedeutung unterschiedlichen Kostformen bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen, Vermeidung von Mangelerscheinungen, Vermeiden von Nahrungsmitteln bei Allergien bzw. Lebensmittelunvertäglichkeit, Einfluss von Fischöl bzw. langkettiger n-3 Fettsäuren.


Qualifikation: Diätologin und Arzt Adäquater Zeitaufwand: Strukturierte Schulungsinhalte, Mitgabe schriftlicher Unterlagen an die Patienten, Abfrage des Wissens der Patienten mündlich und/oder durch Fragebogen, Stoffwechselkontrolle Qualitätssicherung in der Ernährungstherapie

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2.6 INFILTRATIONSTHERAPIE [68] Lokale Behandlung durch Injektion von Wirkstoffen am Ort der Entzündung oder Schmerzentstehung. Voraussetzung ist die genaue Kenntnis der anatomischen Strukturen. Zielstrukturen können Gelenksinnenräume, Triggerpunkte, Nervenaustrittspunkte oder periartikuläre Bandansätze und Sehneninsertionspunkte sein. Es kommen Lokalanästhetika zum Einsatz; bei hochakuten, entzündlichen Schmerzzuständen (z. B. synovialem Reizzustand, Gelenkserguss, Irritation von Sehnenscheiden oder Bursae) ist ein Glucocorticoid-zusatz sinnvoll. Durchführungsempfehlungen

! Aufklärung und Einverständnis der PatientInnen einholen (möglichst schriftliche Dokumentation)

! strenge Asepsis im Behandlungsraum, sterile Einmalhandschuhe

! lokale chirurgische Desinfektion der Haut

! Zweifingerschutztechnik (genaue Lokalisation der Einstichstelle, Abgrenzung benachbarter Strukturen wie Gefäßen oder Nerven, Gewebskompression)

! Aspirationsversuch (Vermeidung intravasaler Applikation)

! Intraartikuläre Injektion: Quick >30-50% ( INR < 1.5) als Richtlinie - im Einzelfall Nutzen und Risiko abwägen [69]

! Intraartikulär sind bis 40mg eines kristallinen Glucocorticoids mit bis zu 5ml Lokalanästhetikum empfohlen, für die meisten Anwendungen können geringe Dosen von 2mg Glucocorticoid ausreichend wirksam sein. Bei aktivierten Arthrosen und peritendinös sind auch lösliche, nichtkristalline Steroiddosen trotz der raschen Diffusion aus dem Zielbereich sinnvoll

! Die Auswahl der Kanülen: so lang als notwendig, so dünn wie möglich

Mögliche unerwünschte Wirkungen: Allergische Reaktion, vegetative Reaktionen, schmerzhafte kurzzeitige Lokalreaktion (bes. bei Injektion in ligamentäre oder muskuläre Insertionen), Verletzung von Nervenstrukturen, Nachblutungen, Pneumothorax (thorakale Techniken), Infektionsrisiko 1: 2700 [70]

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2.7 OPERATIONSINDIKATION/OPERATIONSTHERAPIEN BEI RHEUMATISCHEN ERKRANKUNGEN Die operative Therapie beim Patienten mit rheumatoider Arthritis stellt einen fixen und essentiellen Behandlungsschritt dar. Die frühzeitige Zuweisung zur operativen Therapie beim Patienten mit rheumatoider Arthritis ermöglicht das vorliegende Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten zum Wohle des Patienten auszuschöpfen. Indikationen sind insbesondere persistierende Synovitiden (Gelenke, Sehnenscheiden, Bursen). Ursächlich sind oft Versagen der medikamentösen Therapie oder mangelnde Compliance. Oft beobachtet man bei suffizient medikamentös behandelten Patienten eine Reduktion des initialen polyartikulären Befallsmusters auf ein oder zwei Gelenke. Dies sollte nicht ausschließlich durch Wechsel der medikamentösen Therapie beantwortet werden und ist somit die optimale Zeit für eine additive operative Therapie. Sogenannte präventive Maßnahmen (frühzeitige Indikationsstellung) können Gelenksintegrität und Funktion erhalten. Bei der klassischen Synovektomie wird das Stratum synoviale möglichst radikal operativ entfernt (heute an vielen Gelenken arthroskopisch). Offene Synovektomie wird bei zusätzlicher Korrektur von Sehnendysbalancen oder begleitender Tendosynovektomie durchgeführt (v.a. an Hand und Fuß). Ergänzende operative Maßnahmen können bei Verzögerung des Eingriffes (cave: unter dem Einfluss der Biologika kann durchaus Schmerzfreiheit ohne Rubor, Dolor, Calor vorliegen) nötig werden. Dabei sind Knorpel- Band- und Gelenksdestruktionen zu erwarten, die Teilresektionen von Gelenken (Arthroplastik) oder Teilversteifungen zur Funktionsverbesserung und Prävention vor weiterer Destruktions- oder Instabilitätsprogredienz erfordern. Diese Eingriffe können auch nach verzögerter Therapieeinleitung aufgrund von Destruktion gelenksstabilisierender Bänder und darauf folgenden biomechanisch relevanten irreversiblen Veränderungen erforderlich werden. Dies impliziert auch Fehlstellungen kongenitaler Art, die zu einer einseitigen Gelenksbelastung führen können und daher präventiv durch Osteotomien korrigiert werden sollten. Die sogenannten rekonstruktiven Eingriffe bestehen in der Behandlung komplett destruierter Gelenke. Hierunter fallen Endoprothesen - vor allem an Hüft-, Schulter-, Ellenbogen- und Kniegelenk – und Arthrodesen in Teilbereichen von Hand und Fußgelenken. Die Wahl der notwendigen Implantate und das langfristige Ergebnis sind hierbei wesentlich vom Zustand von Knochen und Bändern beeinflusst. Diese Eingriffe sind vor allem im Hinblick auf die Funktionsrückgewinnung sehr zufriedenstellend, gehen aber immer mit einer Resektion oder Gelenksaufgabe einher. Daher sollten sie zugunsten eines frühen präventiven Verfahrens (rechtzeitige Indikationsstellung zur Operation) selten gehalten werden. Daneben gibt es die sogenannten essentiell notwendigen Eingriffe, die als Notfall aufgefasst werden müssen. Dazu zählt die Kompression an peripheren Nerven oder dem Myelon – oft im cervikalen Bereich auf Grund einer atlanto-dentalen Instabilität - ebenso wie der Gelenksinfekt, der beim Patienten mit rheumatoider Arthritis unter Therapie gehäuft sein kann. In diesen Fällen ist ein rasches und entschlossenes operatives Vorgehen erforderlich.

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3. EMPFEHLUNGEN ZUR ERGEBNISQUALITÄT IN DER RHEUMATOLOGIE

Inhaltsübersicht

3.1 Allgemeines zur Ergebnisqualität 3.2 Schmerzmessinstrumente 3.3 Messungen bei Arthrose 3.4 Rückenschmerzevaluation

3.5 Evaluation der Spondylarthropathien 3.6 Evaluation der chronischen Polyarthritis

3.7 Evaluation der Psoriasisarthritis

3.8 Evaluation der Kollagenosen 3.9 Evaluation der Fibromyalgie

3.10 Krankheitsübergreifende Gesundheitsscores

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3.1 ALLGEMEINES ZUR ERGEBNISQUALITÄT

Die Ergebnisqualität wird mit unterschiedlichen Messgrößen erfasst. Welcher Art diese sind, hängt ganz wesentlich von der Fragestellung ab. Insbesondere sollte definiert werden, welche Aspekte (Krankheitsaktivität, Funktionseinschränkung, Organbeteiligung, soziale Aspekte etc.) bewertet werden sollen. Weiters muss vorab das Ziel/der Zweck der Evaluierung definiert werden (Screening für potentielle Gesundheitsstörungen, Beurteilung von Organsystemen, vergleichender Gesundheitsstatus, Beurteilung von Funktion, Feststellung von Behinderungen etc.). Anschließend erfolgt die Auswahl des Instruments. Allgemein muss festgestellt werden, dass kein Instrument alle relevanten outcomes abdecken kann.

Die hier aufgelisteten Messmöglichkeiten sind lediglich als Hilfe zu werten und erheben keineswegs den Anspruch auf Vollständigkeit, wie sie auch einer laufenden Veränderung unterliegen. Ferner ist zu beachten, dass zahlreiche Fragebogen in englischer Sprache vorliegen. Vor einer Verwendung derselben für z.B. deutsch-sprechende Patienten ist zu prüfen, ob dieser Fragebogen in Deutsch validiert vorliegt. Dies gilt v.a. für Patienten Selbst-Bewertungsbogen. Vor einer ad hoc Übersetzung aus dem englischen und anschließender Verwendung muss gewarnt werden.

Manche Fragebögen, z.B. WOMAC, SF-36 sind kostenpflichtig und können teilweise nur mit Software ausgewertet werden. Hier sei auch nochmals auf die homepage der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie verweisen, auf der zahlreiche Instrumente verlinkt sind bzw. in Formularformat abrufbar sind (http://dgrh.de/klassifikationskriterien.html).

Die meisten der im Folgenden angeführten Instrumente benötigen zunächst eine „Lernphase“, um in der klinischen Praxis angewendet werden zu können. Dies mag für den praktizierenden Rheumatologen zunächst übermäßig aufwändig erscheinen. Dem ist entgegenzuhalten, dass ihr Nutzen insbesondere bei der fortlaufenden Anwendung zur Beurteilung des Therapieerfolges mittlerweile unbestritten ist. Insbesondere erleichtert eine regelmäßige Bewertung der Krankheitsaktivität auch die Entscheidung über Therapieadaptationen mit entsprechend besserem (zumindest mittelfristigem) Therapieerfolg [71].

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3.2 SCHMERZERHEBUNGSINSTRUMENTE

Visuelle Analogskala (VAS) [72,73,74,31] Messung der Schmerzintensität mittels der Verwendung einer 10 cm langen Messstrecke. Likert-Skala: Beurteilung mittels einer unterteilten und verbal oder mit Symbolen beschrifteten Skala [75] PDI (Pain Disability Index) [76,77,78] Der PDI umfaßt die Dimensionen familiärer und häuslicher Verpflichtungen, Erholung, soziale Aktivitäten, Beruf, Sexualleben, Selbstversorgung, lebensnotwendige Tätigkeiten

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3.3 MESSUNGEN BEI ARTHROSE

Gelenkmessung: Neutral–Null–Methode [79] WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) Osteoarthritis Index [41,42] 24-Item Fragebogen für Patienten mit Gon- und Coxarthrosen. Schmerzen, Steifigkeit und Funktionseinschränkungen werden vom Patienten mittels 10 cm visueller Analogskala (VAS) oder 5-teiliger Likert-Skala vom Patienten beurteilt. Der WOMAC ist umfassend psychometrisch getestet und hat weite Verbreitung. Eine deutsch validierte Fassung liegt vor. Lequesne-Index [80] Der Lequesne Index ist ein algofunktioneller (Gesamtpunktescore beinhaltet Behinderung und Schmerzen) Index zur Beurteilung der Gon- und Coxarthrose. Er wird vom Arzt durch Befragen komplettiert. Die Verlaufssensitivität ist problematisch, die Reliabilität ist mäßig. Eine deutschsprachige Validierung existiert [81]

Harris-Hip Score [82] Für Erkrankungen des Hüftgelenkes, v.a.. postoperative Beurteilung Constant-Score [83] Der Constant Score mißt die Dimensionen Schmerz, Kraft, Beweglichkeit und Alltagsfunktionen in Bezug auf die Schulterfunktion in einem Gesamtpunktescore. Die Beurteilung erfolgt durch den Arzt. Disability of Arm-Shoulder-Hand (DASH) und Modifikationen [84] http://www.dash.iwh.on.ca/ Diese Fragebogen bewerten im wesentlichen die Aktivität und in weiterer Folge Schaden, Partizipation und Kontext-Faktoren.

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3.4 RÜCKENSCHMERZEVALUATION

Hannover Fragebogen (FFbH-R) [85] Er erfasst die Auswirkungen von Rückenschmerzen auf die Alltagsfähigkeit. Validität, Reliabilität und Veränderungssensitivität ist nachgewiesen. Wird patientselbstadministriert. Wird im deutschsprachigen Raum vielfach verwendet. Roland Morris Fragebogen [86,87] Erfaßt Dimensionen wie Schmerz, körperliche Aktivität. Patientselbstadministriert. Eine validierte deutsche Fassung liegt vor. Osteoporosis Quality of Life Questionnaire [88,89] Erfaßt die Lebensqualität bei Osteoporose. Besonders gut bei stark beeinträchtigten Patientinnen. In Deutsch validiert.

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3.5 EVALUATION DER SPONDYLOARTHRITIDEN

BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) [39]: 10 Item-Selbstfragebogen, der Krankheitszeichen (Müdigkeit, Schwellung, Steifigkeit etc.) im Zusammenhang mit (Ankylosierender) Spondylitis erfasst. Er ist valide und reliabel und verlaufsempfindlich. Eine deutsche Fassung ist ebenfalls validiert [90]. Der BASDAI wird von der ÖGR als Voraussetzung für die Indikationsstellung zur Biologikatherapie der Ankylosierenden Spondylitis gefordert (http://www.rheuma2000.at/pdf/Leitfaden_Abbott.pdf , http://www.rheumatologie.at/pdf/2003%20AS_Konsensus__MB_Infliximab.pdf)

BASMI [26]: Beweglichkeit der Wirbelsäule in 5 Dimensionen wird gemessen und in 5- bzw 10-stufigen Skalen kategorisiert. Der Summenscore bzw der Mittelwert ergibt den Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index BASFI [40]: 10 Item-Selbstfragebogen, der spezifische Aktivitäten des täglichen Lebens erfaßt. Er ist valide und reliabel und verlaufsempfindlich. Eine deutsche Fassung ist ebenfalls validiert [91].

42

3.6 EVALUATION DER CHRONISCHEN POLYARTHRITIS 3.6.1 Krankheitsaktivität

Visuelle Analogskalen (VAS) [92,93]

Messung der Schmerzintensität, der subjektiv empfundenen Krankheitsaktivität, der Müdigkeit etc. mittels der Verwendung einer 10 cm langen Messstrecke.

Gelenksbeurteilungsinstrumente

EULAR 28-Joint Score [27] Druckschmerz/-empfindlichkeit und Schwellung werden für jedes Gelenk gesondert bewertet. Die Bewertung erfolgt in einer Skala von 0 und 1. Ein schnelles, leicht zu handhabendes Instrument. Am einfachsten durchführbar und besitzt gleiche Sensitivität wie die Scores, die mehr Gelenke testen. Die Variabilität verschiedener Untersucher kann durch eine Standardisierung der Untersuchungsmethoden in einem Standardisierungsseminar reduziert werden. Ritchie Articular Index (RAI) [24] Mit dem RAI werden 53 Gelenke einschließlich der HWS und der Fußgelenke in Bezug auf die Schmerzempfindlichkeit eingestuft. Reproduzierbarkeit bei ein- und demselben Beobachter ist befriedigend, bei mehreren Untersuchern können die Abweichungen jedoch groß sein. Zusammengesetzte Indices zur Beurteilung der Krankheitsaktivität Disease Activity Score (DAS)[94,95] Beurteilung von 4 Parametern: Gelenkschmerzen (Ritchie-Index) und -schwellung, subjektive Krankheitsaktivität (VAS) und Akutphasenparameter (BSG). Gut validierter Score, allerdings kompliziert zu erheben (Ritchie-Index) und zu berechnen (relativ komplizierte Formel zur Berechnung erfordert zumindest einen Taschenrechner mit Wurzel- und Logarithmusfunktion, Web-basierte Tools sind aber verfügbar)

Disease Activity Score mit Beurteilung von 28 Gelenken (DAS28) [96] Der modifizierte DAS umfasst ebenfalls 4 (auch eine Version mit 3 ist existent) Krankheitsaktivitätsparameter: Anzahl druckschmerzhafter und geschwollener Gelenke (jeweils 28-Gelenks-Score: tender joint count - TJC und swollen joint count - SJC), subjektive Krankheitsaktivität (VAS), Blutsenkungsgeschwindigkeit oder CRP. Im Allgemeinen wird bei einem Wert von < 3,2 von niedriger, zwischen 3,2 und 5,1 von mittlerer, > 5,1 von hoher Krankheitsaktivität ausgegangen. Ein Wert von < 2,6 gilt als Remission. Der DAS28 wird ebenfalls am besten über computergestützte oder Web-Basierte Programme ausgewertet. Simplified Disease Activity Index (SDAI) [97] Mathematisch vereinfachte Form des DAS28. Ist ohne computergestütztes Programm einfach zu berechnen: Remission: !3.3, niedrige Krankheitsaktivität: 3.3 !11, mittlere Krankheitsaktivität: 11!26, hohe Krankheitsaktivität > 26.

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Clinical Disease Activity Index (CDAI) [29,28] Summenscore mit guter Validierung OHNE Notwendigkeit, Laborbefunde abzuwarten. Die Anzahl schmerzhafter und geschwollener Gelenke (TJC + SJC) wird zur VAS der Krankheitsaktivität, beurteilt durch Arzt und Patient (EGA + PGA, angegeben in cm) addiert. Werte unter 2,8 gelten als Remission, 2,8-10 als niedrige, 10-22 als mittlere und Werte >22 als hohe Krankheitsaktivität. Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology (RADAR) [98] (57) Patientselbstbewertungsfragebogen, welcher valide und sensitiv gegenüber Veränderungen ist. Es ist ein Zweiseitenfragebogen mit Fragen über Krankheitsaktivität, klinischem Status, Gelenksschmerz. Der Patient kann ihn alleine bewerten und bezieht sich ausschließlich auf Erscheinungen und Symptome der cP. Rheumatoid Arthritis Disease Activity (RADAI) und RADAI-5 [99,100,101] Indices zur Bestimmung der Krankheitsaktivität, die vollständig durch Selbsteinschätzung des Patienten mittels Fragebogen gewonnen werden. Erfassen relevante Veränderungen der Krankheitsaktivität, kurz, leicht zu benutzen, validiert und zuverlässig.

3.6.2 Funktionsbeurteilung

Health Assessment Questionnaire (HAQ-Score) [36] Selbstadministrierter Fragebogen der 20 Funktionen des täglichen Lebens (Aktivitätsebene) in 4 Graduierungen evaluiert. Der HAQ ist der am häufigsten angewandte Funktionsscore bei cP. Er erfasst die Dimensionen Ankleiden und Körperpflege, Aufstehen, Essen, Gehen, Körperpflege, Heben, Greifen und Öffnen sowie „Andere Tätigkeiten“ (Einkaufen, Hausarbeit, Auto fahren) Die Ergebnisse weisen zwar eine gewisse individuelle Schwankungsbreite bei Wiederholungsmessungen auf, messen aber sehr exakt die durch aktuelle entzündliche Veränderungen bestehenden und die durch Folgeschäden entstandenen Beeinträchtigungen. Allerdings gehen auch psychologische Faktoren, psychosoziale Faktoren, Co-Morbiditäten, Alter der Patienten in die subjektive Bewertung ein. Der HAQ-Score ist auch als prognostischer Parameter von Wert. Eine deutsche validierte Version existiert [37]. Modified Health Assessment Questionnaire (MHAQ-Score) [38] Gekürzte Form des HAQ von 20 Fragen auf 8. Eine validierte deutsche Fassung liegt nicht vor. Hannover-Fragebogen (FFbH-P) [102] Selbstadministrierter Fragebogen zur Erfassung definierter Aktivitäten des täglichen Lebens. Er umfaßt 12 Fragen, ist validiert und im deutschen Sprachraum eingesetzt. AIMS-2 [103,104]

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Er wurde speziell für die cP entwickelt und enthält 48 multiple choice Fragen zu Dimensionen des Gesundheitsstatus: Mobilität, Armfunktion, körperliche Aktivität, Geschicklichkeit, soziales Rollenverständnis, Arbeitssituation, Unterstützung durch Familie und Freunde, soziale Aktivitäten, Aktivitäten des täglichen Lebens, Zufriedenheit, Depression, Ängstlichkeit und Schmerz. Die Fragen werden vom Patienten selbst ausgefüllt. Eine deutsche validierte Fassung liegt vor. Die deutsche Fassung wird auch als MOPO (measurement of patient outcome) bezeichnet. AIMS-2 beurteilt nicht nur die Aktivität sondern auch Körper, Partizipation und Kontextfaktoren.

3.6.3 Radiologische Kriterien

Die Bewertung nach der Sharp-Methode [45,105], deren Modifikation nach van der Heijde [47] und die Larsen-Dale-Methode [43] haben im Rahmen von klinischen Studien die weiteste Verbreitung gefunden. Bei der Sharp-Methode wird eine Anzahl von Hand- und Handwurzelgelenken auf einer Skala in Bezug auf Erosionen und Gelenkspaltverschmälerung eingestuft. Die Larsen-Methode bedient sich der Bewertung radiologischer Veränderungen im Vergleich zu einer Serie von Referenz-Röntgenaufnahmen. Der Larsen-Score ist eine gute, wenn auch grobe Abschätzung in Hinsicht auf die Anwendung rheumachirurgischer Eingriffe. Die Scoring-Methoden sind z.T. sehr zeitaufwändig und haben sich bisher in der klinischen Routine nicht durchgesetzt. An computerunterstützten Algorithmen wird derzeit gearbeitet.

45

3.7 EVALUATION DER PSORIASISARTHRITIS

Viele zur Evaluation der chronischen Polyarthritis oder anderer rheumatischer Erkrankungen entwickelten Instrumente werden z.T. in adaptierter Form bei der Psoriasisarthritis eingesetzt [106]. Adaptierte Formen des AIMS-2 [107] oder des DAREA [54] fokussieren vornehmlich auf die Gelenksbeteiligung, die Beurteilung der Hautbeteiligung erfolgt meist durch den Psoriasis Area and Severity Index (PASI) [108]. Die „Dermatologische Lebensqualität“ wird z.B. mittels des Dermatology Life Quality Index (DLQI) bestimmt [109]

46

3.8 EVALUATION DER KOLLAGENOSEN

Die Therapieerfolgsermittlung bei Kollagenosen ist deutlich komplexer als bei den bisher behandelten Erkrankungen. Nicht nur ist der Befall einzelner Organe interindividuell sehr unterschiedlich, auch Wechsel zwischen Schubsituationen und spontanen oder therapieinduzierten Remissionen macht ein für alle Patienten und Krankheitssituationen gleichermassen anwendbares Scoring schwierig

Systemischer Lupus Erythematosus

Bei strukturierter Beurteilung des SLE sollen nach internationalem Konsens folgende Parameter berücksichtigt werden: Krankheitsaktivität, Organschaden („damage“), gesundheitsbezogene Lebensqualität („health related quality of life“), Toxizität/Nebenwirkungen [110].

Eine Reihe von Krankheitsaktivitätsscores wurden entwickelt. Als Beispiele werden genannt der „European-Consensus-Lupus-Activity-Measure“ (ECLAM) [111], der Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) [112] und der SLE-Disease Activity Index (SLEDAI) [50]. Diese Scores erfassen mit unterschiedlichen Gewichtungen Parameter wie Allgemeinsymptome (Fieber, Müdiglkeit, Lymphadenopathie…) Organbeteiligung (Haut, Auge, Herz, Lunge, ZNS, Niere, Knochenmark…) und Laborarameter (Harnsediment, Kreatinin, CRP, Senkung, Complement…). Sie haben sich in Kohortenstudien als sensitiv für Änderungen in der Krankheitsaktivität erwiesen. Der BILAG ist einer der kompliziertesten Lupusaktivitätsscores [111] und in erster Linie für klinische Studien einzusetzen.

Als Beispiel für einen Damagescore berücksichtigt der - Systemic-Lupus-International-Collaborating-Clinics“/„American-College-of- Rheumatology-Damage-Index“ SDI (SLICC/ACR) Auge, ZNS, Niere, Lunge, Herz, Gefäße, Gastrointestinaltrakt, Bewegungsapparat, Haut, Gonadeninsuffizienz im Alter unter 40 Jahren, Diabetes mellitus und Malignom [113]. Diese werden bewertet, wenn sie mindestens 6 Monate lang nachweisbar sind.

Andere Kollagenosen Für Polymyositis und Dermatomyositis, M. Wegener, Sjögren-Syndrom sowie Sklerodermie/Systemische Sklerose existieren mehrere Instrumente. Allerdings sind diese bisher nicht ausreichend validiert (Vaskulitis: BVAS-Score - [114]; M.Wegener: BVAS/WG [115]; Myositis: MDAAT [116], Sjögren: ESSDAI [117]) oder decken nur Teilaspekte wie die Hautbeteiligung bei Sklerodermie [118,119] oder Muskelkraft ab. Daher wird die Entwicklung solcher Instrumente z.B. von der „International Myositis Association for Clinical Studies“ (IMACS; http://www.niehs.nih.gov/research/resources/collab/imacs/main.cfm ) oder der “EULAR Scleroderma Trials and Research group“ (EUSTAR; http://www.eustar.org/) vorangetrieben. Auf die im Rahmen der jeweiligen Webseiten und der EULAR-website (http://www.eular.org/ ) publizierten Dokumente sei an dieser Stelle ausdrücklich verwiesen.

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3.9 EVALUATION DER FIBROMYALGIE

Die 7. und zuletzt die 9. OMERACT-Konferenz [120] definierten Schmerzen, Schmerzempfindlichkeit, Müdigkeit, globale Patienteneinschätzung, multi-dimensionale Funktionsbewertung und Schlafstörungen als jene Dimensionen, in denen Fibromyalgie bewertet werden soll. Auch hier fehlen bisher International empfohlene komplexere Instrumente. Die rezent modifizierten ACR-Kriterien enthalten Symptomzentrierte Scores, deren Praxistauglichkeit gegenwärtig evaluiert wird [121,122].

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3.10 KRANKHEITSÜBERGREIFENDE GESUNDHEITSSCORES

Medical outcome study short form-36 (MOS-SF-36) [123] Der MOS SF-36 ist ein krankheitsunspezifischer Fragebogen im Umfang7von 36 Items und ist der am breitesten angewendete Fragebogen zur Erfassung des (patientenbezogenen) allgemeinen Gesundheitsstatus. Dimensionen: körperliche, seelische und soziale Funktionen, verändertes Rollenverhalten infolge körperlicher und seelischer Störungen, Vitalität (Leistungsfähigkeit), Gesundheit, Schmerzen sowie Veränderungen des Gesundheitsstatus in der Zeit. Der Fragebogen kann als Selbstfragebogen, als Interview und über EDV-Medien (Touchscreen) administriert werden. Die Auswertung erfolgt über eine spezielle Software. Prinzipiell werden alle Dimensionen separat, zusätzlich Summenscores der psychischen Komponente (MCS-mental component summary) und der körperlichen Komponente (PCS – physical component summary) berechnet. 2 Formen existieren: Gesundheitsstatus der letzten 7 Tage oder 4 Wochen. Des Weiteren ist eine Kurzform mit 12 Items validiert. Validierte Übersetzungen für viele Sprachen inkl. Deutsch liegen vor (http://www.sf-36.org/ ).

Indikatoren des Reha-Status (IRES) [124] Dieser Fragebogen besteht aus 47 Items aus 6 Subskalen: Gesundheit, Familie und Freunde, alltägliche Sorgen und Probleme, gesundheitliche Einschränkungen im alltäglichen Leben, Beruf, Angaben zur Person. Deckt sich gut mit den Kategorien Körper, Aktivität, Partizipation und Kontext. Der notwendige Zeitbedarf schränkt jedoch seine Brauchbarkeit für die Routine deutlich ein. Quality of Well-Being Index (QWBI) [125] Er erfaßt die Mobilität, körperliche und soziale Aktivität. Ein geschulter Interviewer ist Bedingung. Eine deutsche Validierung existiert nicht. Sickness Impact profile (SIP) [126,127] Es ist ein 136 Item-Instrument zur Erfassung des allgemeinen Gesundheitsstatus (Bewegung, Körperpflege, Mobilität, emotionales Verhalten, Aufmerksamkeit, Kommunikation, Arbeit, Schlaf, Ruhe, Essen, Haushalt, Freizeit). Er ist als Selbstfragebogen und als Interview verfügbar. Er wurde international in mehreren Studien mit Arthritis-Patienten verwendet. Eine validierte deutsche Version ist vorhanden. European Quality of Life (EuroQoL) (http://www.euroqol.org/ ) Er spiegelt den Gesundheitszustand als auch den Wert des Gesundheitszustandes für den Patienten wider (Mobilität, Selbstversorgung, Aktivität, Schmerz, Unwohlsein, Angst, Depression). Er wird ausgiebig eingesetzt,

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insbesondere in Europa. Er existiert als Selbstbeurteilung und als Interview. Eine deutsche Fassung liegt vor.

Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT) (http://www.facit.org/FACITOrg ) Die FACIT Fragebögen berücksichtigen Einschränkungen der Lebensqualität durch chronische Erkrankungen. Berücksichtigt kognitive, physische und soziale Aspekte. Er wird verwendet für Patienten mit chronischen Erkrankungen wie Krebs, Anorexie, Multiple Sclerose und andere.

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58

ANHANG Verzeichnis von Fachärzten mit Additivfach Rheumatologie (Stand Mai 2011) Bundesland Titel Name Vorname Fach PLZ Ort !"#$%%$&

Burgenland Dr. FALLENT RENE Innere 7540 Güssing '#()$#&*+#,&&-.&

Burgenland Dr. PALOTAI, MBA

TAMAS Phys. 7000 Eisenstadt /01$#+&'#(2345(+)&67--&

Kärnten Dr. AUSSERWINKLER

MICHAEL Innere 9500 Villach 8(9%3'(%%$#345(+)&:&

Kärnten MR Dr. FERLITSCH ALFRED Innere 9800 Spittal / Drau ;<#05$#%+#,&-=&

Kärnten Prim. Dr. FORTUNAT WERNER Innere 9400 Wolfsberg 4(>5&8(?@A02$#3*+#,&B&

Kärnten Prim.Univ.Prof.

Dr. GEISSLER DIETMAR Innere 9210 Pörtschach 8(>C+%+#,&-:D&

Kärnten Dr. JUST HORST Innere 9020 Klagenfurt E%+$#F<+)G,&:&

Kärnten DDr. KLOCKER JOHANN Innere 9020 Klagenfurt H#>99$9G,&I&

Kärnten Dr. KRIESSMAYR-LUNGKOFLER

MICHAELA Innere 9020 Klagenfurt JK5@$#L(#@+$#%+#,&-.3-B&

Kärnten Dr. REICHEL HELLMUTH Innere 9020 Klagenfurt =,M(<%+#,&IB&

Kärnten Dr. SCHOPF JUTTA Innere 9020 Klagenfurt JK5@$#L(#@+$#%+#,&-.3-B&

Kärnten Dr. SCHRÖCKER

MANFRED Innere 9026 Klagenfurt *+,&J$<+$#%+#,&NO&

Kärnten Dr. THOMA WOLFGANG Innere 9500 Villach 8(>C+C5(+)&&O&

Kärnten Dr. TÜRK HERFRIED Innere 9020 Klagenfurt P9<09G,&-I&

Kärnten Prim. Dr. WIMMER HARALD F. Innere 9504 Warmbad - Villach Q>LC2(55$$&&B-&

Kärnten Dr. WINKLER HANS Innere 9020 Klagenfurt JK5@$#L(#@+$#%+#,&-.3-B&

Kärnten Dr. HELWIG ULF Orthop. 9504 Warmbad - Villach Q>LC2(55$$&&B-&

Kärnten Dr. LEBER HANS Orthop. 9020 Klagenfurt /("$+)@R%+#,&-=&

Kärnten Dr. FERLITSCH HEDWIG Phys. 9800 Spittal / Drau ;<#05$#%+#,&-=&

Kärnten Prim. Dr. GRUMETH FRIEDRICH Phys. 9073 Viktring !1%+<LL>9G%%+#,&6N&

Niederösterreich Dr. AMANN BERNHARD Innere 2500 Baden '$#L$#G,&6I&

Niederösterreich Prim. Dr. EBERL GABRIELE Innere 2500 Baden !"052<9$&M(5?A$#3',-&

Niederösterreich Dr. FEYERTAG JOSEF Innere 3430 Tulln *+((%"0#2$#%+#,&-.&

Niederösterreich Dr. HASCHKOVITZ

HERBERT Innere 3160 Traisen S19$#%+#,&ID&

Niederösterreich Dr. HITZELHAMMER

JOHANN Innere 2640 Gloggnitz 8022$5"%+#,&-D&

Niederösterreich Dr. INNERHOFER

PETRA Innere 2500 Baden *(>$#A02%+#,&B3-.&

Niederösterreich Dr. KREPELKA MIRKA Innere 2500 Baden M0)(#+%+#,&66&

Niederösterreich Dr. KUNAVER MICHAEL Innere 2500 Baden T(%%$#G,&-=&

Niederösterreich Dr. LAIMER NORBERT Innere 2345 Brunn / Geb. U$0C05"&'(++#<9G$#3*+#,&I=&

Niederösterreich Prim. Dr. LEEB BURKHARD Innere 2020 Hollabrunn H(10G,&6D&

Niederösterreich Dr. MELICHART-KOTIK

MADELEINE Innere 2294 Marchegg H#$<+$9%$$&.:&

Niederösterreich Dr. NOTHNAGL THOMAS Innere 3620 Spitz M<++$#G,&-(76&

Niederösterreich Dr. REITHER MARTIN Innere 3100 St. Pölten T<$9$#&*+#,&-6&

Niederösterreich Dr. SAUER ALFRED Innere 2381 Laab im Walde ;<$#G(#+$9%+#,&&I&V&

Niederösterreich Dr. SAUTNER JUDITH Innere 2000 Stockerau U(9"%+#,&-=&

Niederösterreich Prim.Univ.Prof.

Dr. SCHERAK OTHMAR Innere 1060 Wien Q>#)G,&-7-.&

Niederösterreich Dr. SCHMIDT MARGIT Innere 2483 Ebreichsdorf W$>$#1(?A)$<5$&-I&

Niederösterreich Dr. SCHÖDL CHRISTINE Innere 2500 Baden !"052<9$&M(5?A$#3',-&

59

Niederösterreich Dr. SCHWINGENSCHLÖGL

THOMAS Innere 2351 Wiener Neudorf /$<%$91(>$##<9G&&.7-7-7.&

Niederösterreich UNIV.DOZ.

Dr. SINGER FRANZ Innere 2381 Laab im Walde 8(>C+%+#,&667-7-6&

Niederösterreich Dr. SKOUMAL MARTIN Innere 2381 Laab im Walde ;<$#G(#+$9%+#,&&I&V&

Niederösterreich Univ.Prof.

Dr. THUMB NORBERT Innere 2500 Baden M(#?A$+%+#,&O=&

Niederösterreich Dr. WAGNER ERNST Innere 2500 Baden *(>$#A02%+#,&B3-.&

Niederösterreich Dr. WINKLER FRANZ Innere 2483 Ebreichsdorf !#1$<+$#G,&N&

Niederösterreich Univ.Doz.

Dr. HUBER WOLFGANG Orthop. 2540 Bad Vöslau 8(9>%?AG,&-&

Niederösterreich Dr. KRASNY CHRISTIAN Orthop. 2344 Maria Enzersdorf Q(<%$#<9&S5<%(1$+A&*+#,&-3I&


Dr. LANDSIEDL FRANZ Orthop. 2340 Mödling Q50%+$#G,&-D&

Niederösterreich Dr. MEINHARDT

KLAUS Orthop. 3033 Altlengbach 80?A%+#(X&.I-767-D&


Dr. SCHÖGGL ANDREAS Orthop. 2620 Neunkirchen Q#(L5<9G$#G,&--&

Niederösterreich Prim. Dr. WIDHALM RUDOLF Orthop. 3100 St. Pölten T(55%$$#&*+#,&O&

Niederösterreich Dr. ARINGER WALTRAUD Phys. 2700 Wr. Neustadt P9G(#G,&N7-D&

Niederösterreich Dr. MELNIZKY PETER Phys. 2654 Prein/Rax E1$#5(9"&63N&

Niederösterreich Dr. MILASSIN-LAMPER

KATHARINA Phys. 2500 Baden !"052<9$&M(5?A$#3',-&

Oberösterreich Dr. ASCHL GERHARD Innere 4600 Wels '#<$%@<#?A9$#%+#,&&N6&

Oberösterreich Prim.Univ.Prof.

Dr. BIESENBACH

GEORG Innere 4020 Linz 4<55F$<9%+#,&6.&

Oberösterreich Dr. DOLECEK ANDREAS Innere 4161 Ulrichsberg *?A<9"51$#G&O&

Oberösterreich Dr. EICHBAUER-STURM

GABRIELA Innere 4040 Linz W#$<%+Y"+$#%+#,&-:7676-&

Oberösterreich Dr. FALKENBACH

ALBRECHT Innere 4820 Bad Ischl T<$%<9G$#%+#,&=&

Oberösterreich Prim. Dr. FROSCHAUER

JOHANN Innere 4780 Schärding !52#$"&Q>1<93&*+#,&6&

Oberösterreich Dr. HINTERREITER

MAXIMILIAN Innere 4020 Linz T$<%%$9F0522%+#,&-.&

Oberösterreich Dr. HUBNER DIETMAR Innere 4600 Wels '#<$%@<#?A9$#%+#,&&N6&

Oberösterreich Dr. JANETSCHKO

RICHARD Innere 4020 Linz 8$1$9%+#$<+%+#,&I&

Oberösterreich Dr. JANKO OTMAR Innere 4020 Linz U(9"%+#,&I.H&

Oberösterreich Dr. KAISER WILHELM Innere 4030 Linz *(C0#0%AZ$%+#,&I&

Oberösterreich Prim. Dr. KIRCHGATTERER

ANDREAS Innere 4710 Grieskirchen T(G95$<+A9$#%+#,&6O&


Dr. KNOFLACH PETER Innere 4600 Wels '#<$%@<#?A9$#%+#,&&N6&

Oberösterreich Dr. KONRAD MAARIT Innere 4810 Gmunden M<55$#&[,&!<?AA05)3*+#,&NB&

Oberösterreich Dr. KÖPPL FRIEDRICH Innere 4840 Vöcklabruck T(#+$91>#G$#%+#,&-V&

Oberösterreich Dr. KRANEWITTER

WOLFGANG Innere 4600 Wels '#<$%@<#?A9$#%+#,&&N6&

Oberösterreich Dr. LICHTENSCHOPF

ALFRED Innere 3335 Weyer Markt M\A5$<9&&6.&

Oberösterreich Dr. LINKESCH MANFRED Innere 4020 Linz M0)(#+%+#,&:&

Oberösterreich Prim. Dr. MAYRHOFER

FRANZ Innere 4040 Linz ]9&"$#&!<?AF<$%$9&&N&

Oberösterreich Dr. NIMETH CHRISTIAN Innere 4922 St. Marienkirchen 802&&I&

Oberösterreich Dr. PUCHNER RUDOLF Innere 4600 WELS W#$<>9G&&-B&

Oberösterreich Dr. STADLER BERNHARD Innere 4600 Wels '#<$%@<#?A9$#%+#,&&N6&

Oberösterreich Dr. STEININGER

MARKUS Innere 4400 Steyr /00%$[$5+%+#,&-6&

Oberösterreich Dr. STUBY ULRIKE Innere 4020 Linz Q#(9@$9A(>%%+#,&B&

Oberösterreich Dr. TREMETSBERGER

RAIMUND Innere 3335 Weyer ^#,38,3*C$#53*+#,&I&

Oberösterreich Dr. TRENKLER ANDREA Innere 4010 Linz W("<9G$#%+#,&-&


Dr. BÖHLER NIKOLAUS Orthop. 4020 Linz 4#0L$9("$&&:&

60

Oberösterreich Dr. PASTL KLAUS PETER Orthop. 4040 Linz 8(G$9%+#,&-D!&

Oberösterreich ao.Univ.Prof.

Dr. TRIEB KLEMENS Orthop. 4600 Wels '#<$%@<#?A9$#%+#,&NB&

Oberösterreich Dr. RAMACH EVA Phys. 4663 Laakirchen U$9(>%+#,&N(&

Salzburg Prim. Dr. AGLAS FERDINAND Innere 5020 Salzburg !5C$9%+#,&-D=(&

Salzburg Dr. ARNOLD MARKUS Innere 5760 Saalfelden ;A0#$#%+#,&6:&

Salzburg Prim. Dr. CZERWENKA

CHRISTOPH Innere 5020 Salzburg 4(#<%3U0"#093*+#,&-O7-&

Salzburg Prim. ao.Univ.Prof.

Dr. GREIL RICHARD FRANZ

Innere 5020 Salzburg M\559$#&8(>C%+#,&N=&_UQ!`&

Salzburg Dr. HAWEL REINHOLD Innere 5020 Salzburg M\9?A9$#&H>9"$%%+#,&B7-&

Salzburg Dr. KÜRTEN BERNHARD Innere 5630 Bad Hofgastein *+>19$#G,&-&

Salzburg Dr. MACHREICH

KURT Innere 5760 Saalfelden *?AL(5$91$#GA(L&&N&

Salzburg Dr. NIKSIC FRANZ Innere 5020 Salzburg '$9$#(53!#905"3*+#,&:&

Salzburg Dr. PÖLLMANN GEORG Innere 5760 Saalfelden ;A0#$#%+#,&6:&

Salzburg Prim.MR.

Dr. SCHWANN HELMUT Innere 5760 Saalfelden *?AL(5$91$#GA(L&&N&7&*(9,&

Salzburg Dr. STUDNICKA-BENKE

ANDREA Innere 5020 Salzburg M\559$#&8(>C+%+#,&N=&

Salzburg Dr. VESENMAYER

GERHARD-ARMIN

Innere 5020 Salzburg *05(#<%+#,&-6&

Salzburg Dr. HUTT HILDEBERT Orthop. 5424 Vigaun *+,&M(#G(#$+A$9&B-&Q>#3

>,/$A(1&

Salzburg Dr. BURGER-RAFAEL

AGATE Phys. 5020 Salzburg *<99A>1%+#,&N&

Salzburg Dr. HOHENFELLNER

BETTINA Phys. 5020 Salzburg M\559$#&8(>C+%+#,&N=&

Salzburg Dr. SELHOFER ADALBERT Phys. 5020 Salzburg !"052&H$@@3*+#,&-N&

Salzburg Prim.Univ.Prof.

Mag. DDr.

WICKER ANTON Phys. 5400 Hallein Q>#)$9+#>L&J<G(>9&

Steiermark Dr. BREZINSEK HANS-PETER Innere 8052 Graz a$%+#0R%+#,&-:&

Steiermark Dr. EDER SILVIA Innere 8071 Hausmannstätten J(%05"%1$#G&-&

Steiermark Dr. FROSCHHAUSER

GOTTFRIED Innere 8250 Vorau *C<+(5%+#,&-D-&

Steiermark Prim. Dr. FUGGER GERALD Innere 8852 Stolzalpe a#,&I=&

Steiermark Univ.Prof.

Dr. GRANINGER

WINFRIED Innere 8010 Graz U(<L1>#GG,&-B&

Steiermark Dr. GRETLER JUDITH Innere 8036 Graz !>$91#>GG$#C5(+)&-.&

Steiermark Priv.Doz.

Dr. HERMANN JOSEF Innere 8036 Graz !>$91#>GG$#C5(+)&-.&

Steiermark Dr. LUNZER RAIMUND Innere 8020 Graz H$#G%+#,&6O&

Steiermark Dr. MÜLLER THOMAS Innere 8010 Graz 4$%+(50))<%+#,&:&

Steiermark Dr. NADLER KARIN Innere 8020 Graz H$#G%+#,&6O&

Steiermark Dr. PIBER WERNER Innere 8852 Stolzalpe !55G$L,>,E#+A0C,&UQ8&&

*;EUb!U4S&

Steiermark Dr. PONGRATZ REINHOLD Innere 8160 Weiz T(5"%<$"5>9G&&667-I&

Steiermark Prim.Univ.Prof.

Dr. RAINER FRANZ Innere 8010 Graz H#(9"A02G,&66&

Steiermark Dr. SKRABL PETER Innere 8020 Graz H$#G%+#,&6O&

Steiermark Dr. THONHOFER

RENE Innere 8600 Bruck a.d. Mur ^#,&Q(#5&/$99$#&*+#,&N&

Steiermark Univ.Prof.

Dr. TILZ GERNOT Innere 8042 Graz *+,&4$+$#38(>C+%+#,&6.I&

Steiermark Dr. UITZ ELISABETH Innere 8700 Leoben *?A<55$#%+#,&I&

Steiermark Prim. Dr. ULREICH ANTON Innere 8962 Gröbming a#,&6-N&

Steiermark Dr. YAZDANI-BIUKI

BABAK Innere 8280 Fürstenfeld 8(>C+C5(+)&-:&

Steiermark Dr. LICK-SCHIFFER

WALPURGA Orthop. 8852 Stolzalpe !55G$L,>,E#+A0C,&UQ8&&

*;EUb!U4S&

Steiermark Dr. TSCHAUNER

CHRISTIAN Orthop. 8850 Murau 8$<5G$9%+(++&6&

61

Steiermark Dr. ZIFKO ARNO Orthop. 8650 Kindberg Q<#?AC5(+)&&I&

Steiermark Dr. KINIGADNER

UDO Phys. 8042 Graz />"052&8(9%&H(#+%?A3*+#,&I&

Steiermark Univ.Doz.

Dr. GRUBER JOHANN Innere 6020 Innsbruck !9<?A%+#,&I.&

Tirol Dr. HALDER WOLFGANG Innere 6020 Innsbruck U$0C05"%+#,&6:&

Tirol ao.Univ.Prof.

DDr. HEROLD MANFRED Innere 6020 Innsbruck 8(R"9C5(+)&N&

Tirol Dr. KROESEN STEPHAN Innere 6060 Hall in Tirol M<5%$#%+#,&-D&

Tirol Dr. MONTAG KARIN Innere 6020 Innsbruck ]99#(<9&-NI&_M$"<?$9+`&

Tirol Dr. ÖSTERBAUER

ANDREA Innere 6170 Zirl UQ8&&8EV8b]/U&3&!99(&

^$9G538(>%&

Tirol ao.Univ.Prof.

Dr. SCHIRMER MICHAEL Innere 6020 Innsbruck !9<?A%+#,I.&

Tirol ao.Univ.Prof.

Dr. WEISS GÜNTER Innere 6020 Innsbruck !9<?A%+#,&I.&

Tirol Dr. ZANGERL GÜNTHER Innere 6511 Zams !,K,Q8&&*+,&J<9)$9)&&

H$+#,'L18&3&b(L%&

Tirol Dr. FRISCHHUT BERNHARD Orthop. 6460 Imst !L&'#$++$#+&II&

Tirol Dr. HANDLE GERHART Orthop. 6020 Innsbruck H0)9$#&45(+)&O7I7-&

Tirol Dr. HUTER BERNHARD Orthop. 6020 Innsbruck H0)9$#345(+)&O7I7-&

Tirol Dr. KAUFMANN GERHARD Orthop. 6020 Innsbruck !9<?A%+#,&I.&

Tirol Univ.Doz.

Dr. RACHBAUER

FRANZ Orthop. 6020 Innsbruck E1$#@025$#F$G&&6&

Tirol Prim. Dr. SIORPAES ROBERT Orthop. 6380 St. Johann in Tirol H(A9A02%+#,&--&

Tirol Univ.Doz.

Dr. EGG DIETMAR Phys. 6060 Hall in Tirol W(<%+$91$#G$#%+#,&-B&

Tirol Univ.Doz.

Dr. MUR ERICH Phys. 6020 Innsbruck !9<?A%+#,&I.&

Vorarlberg Dr. GLÖCKLHOFER

ANTON Innere 6900 Bregenz ^$>#<9G%+#,&I7I&

Vorarlberg Prim.Priv.Doz.

Dr. HÖFLE GÜNTER Innere 6845 Hohenems H(A9A02%+#,&I-7UQ8&

80A$9$L%&

Vorarlberg Dr. KNOBLECHNER

ANTON Innere 6900 Bregenz H(A9A02%+#,&-D&

Vorarlberg Prim. Dr. STRIBERSKI

DIETMAR Innere 6700 Bludenz Q>#+<[<$5&&=&

Vorarlberg Prim. DI DDr.

VON STREMPEL

ARCHIBALD Orthop. 6807 Feldkirch - Tisis V(#<9(G,&NO3NB&7&UQ8&

Wien Prim. Dr. BERNECKER

PETER MAX Innere 1090 Wien U<$?A+$9%+$<9%+#,&--7=&

Wien Dr. BÖTTCHER ELKE Innere 1100 Wien Q>#1("%+#,&-D&

Wien Priv.Doz.Prim.

Dr. CAUZA EDMUND Innere 1030 Wien H(>LG,&6D!&

Wien Dr. DUHM BERNHARD Innere 1100 Wien Q>9"#(+%+#,&I&

Wien MR.Univ.Doz.

Dr. DUNKY ATTILA Innere 1040 Wien T<$"9$#&8(>C+%+#,&O-7-N&

Wien Dr. EBNER WOLFGANG Innere 1070 Wien H(9"G,&676&

Wien Dr. EGGER, MPH

STEFAN FRANZ

Innere 1238 Wien M((#G,&N-&

Wien Prim.Univ.Doz.

Dr. ERLACHER LUDWIG Innere 1100 Wien Q>9"#(+%+#,&I&

Wien Dr. ETEMAD MEHRDAD Innere 1160 Wien M(#05+<9G$#G,&=:767=&

Wien Prim.A.o.Univ.Prof.

Dr. FASCHING PETER Innere 1190 Wien 8$<5<G$9%+Y"+$#&*+#(X$&.O3

:I&

Wien Dr. FRUHWÜRTH

MICHAEL Innere 1100 Wien Q>9"#(+%+#,&I&

Wien Dr. FRUHWÜRTH-PIENAAR

DANIELA Innere 1180 Wien '$9+)G,&:.7I3N&

Wien MR. Dr. GAISMAYER

KURT Innere 1130 WIEN U!]abS/*;/,-IB&

Wien Dr. GAUGG MARKUS Innere 1100 Wien Q>9"#(+%+#,&I&

Wien Prim.Univ.Prof.

Dr. GISINGER CHRISTOPH Innere 1080 Wien Q0?AG,&6B7-6&

Wien Dr. GONDA GEORG Innere 1010 Wien *?AF$"$9C5(+)&6767-O&

62

Wien Priv.Doz.

Dr. GRISAR JOHANNES Innere 1090 Wien TYA#<9G$#&'\#+$5&&-=36D&

Wien Prof. Dr. HABERHAUER

GÜNTHER Innere 1140 Wien 4(?AL(99G,&:&

Wien Dr. HOFMANN ELISABETH Innere 1180 Wien ;A$#$%<$9G,&.D&

Wien Dr. JACKWERTH

GERALD Innere 1100 Wien Q>9"#(+%+#,&I&

Wien Priv.Doz.

Dr. KIENER HANS PETER Innere 1090 Wien TYA#<9G$#&'\#+$5&&-=36D&

Wien Univ.Prof.

Dr. KLAUSHOFER

KLAUS Innere 1140 Wien Q$2$#G,&667-7N&

Wien MR Dr. KNECHTSBERGER

PETER Innere 1210 Wien H#\99$#%+#,&6DB7=7-7:&

Wien Prim.Priv.Doz.

Dr. KÖLLER MARCUS Innere 1070 Wien !C0550G,&-B&

Wien Dr. KRAUS ANGELIKA Innere 1100 Wien Q>9"#(+%+#,&I&

Wien Dr. KREUZEDER

RONALD Innere 1100 Wien T<$9$#1$#G%+#,&-I&

Wien Dr. KÜHNEL ELISABETH Innere 1140 Wien 8$<9#<?A&V055<93*+#,&ID&

Wien Priv.Doz.

Dr. MACHOLD KLAUS Innere 1190 Wien W#<$"5G(%%$&:I&

Wien Dr. MARTEAU ROBERT Innere 1100 Wien Q>9"#(+%+#,&I&

Wien Dr. MESARIC PETER Innere 1010 Wien HK#%$C5(+)&:7-B&

Wien Dr. MIERAU MICHAEL M.G. Innere 1130 Wien T05@$#%1$#G$9%+#,-&

Wien Dr. MUSTAK-BLAGUSZ

MONIKA Innere 1040 Wien H5$?A+>#LG,&-N7:&

Wien Prim.Prof.

Dr. NISSEL HELMUT Innere 1210 Wien *?A5$<2G,&O7I7-O&

Wien Dr. OBERHAUSER-HOUF

CLAUDIA Innere 1152 Wien 8>G5G,&-3I&

Wien Prim.Doz.

Dr. PEICHL PETER FRANZ Innere 1230 Wien 8<$+)<9G$#&8(>C%+#,&-6N!7.&

Wien Dr. PETERA PETER Innere 1200 Wien M(#?A2$5"%+#,&6I&!7N&

Wien Dr. PFLUGBEIL STEPHAN Innere 1130 Wien T05@$#%1$#G$9%+#,&-&

Wien ao.Univ.Prof.

Dr. PIETSCHMANN

PETER Innere 1090 Wien TYA#<9G$#&'\#+$5&-=36D&

Wien Dr. PROKESCH HERTA Innere 1230 Wien S5<%$9%+#,&-O&

Wien Univ.Doz.

Dr. REDLICH KURT Innere 1090 Wien TYA#<9G$#&'\#+$5&&-=36D&


Dr. RESCH HEINRICH Innere 1040 Wien T$R#<9G$#G,&=&<L&802&

Wien Dr. RIEGER JÖRG DIETMAR

Innere 1030 Wien '$#5G,&66767N76.&

Wien Dr. RINTELEN BERNHARD Innere 1030 Wien M$++$#9<?AG,&--7=&

Wien ao.Univ.Prof.

Dr. SCHEINECKER

CLEMENS Innere 1090 Wien TYA#<9G$#&'\#+$5&&-=36D&

Wien Dr. SCHIDLA GEORG Innere 1100 Wien Q>9"#(+%+#,&I&

Wien Dr. SCHILLER GERHARD Innere 1160 Wien *?A$55A(LL$#G,&6D766&

Wien Dr. SCHWEITZER

HARALD Innere 1130 Wien T05@$#%1$#G$9%+#,&-&

Wien Dr. SEPP GABRIELE Innere 1110 Wien *<LL$#<9G$#&8(>C+%+#&

I:767/:&

Wien Dr. SIEGHART SUSANNE Innere 1180 Wien !9+09<G,&6B7-7-I&


Dr. SMOLEN JOSEF Innere 1130 WIEN M!c]a'*;/,&67=&

Wien Dr. STANEK DANIELA Innere 1060 Wien T$1G,&IO7-7O7OB&

Wien Dr. STEMPROK MICHAEL Innere 1010 Wien /0+$9+>#L%+#,&6B&

Wien Priv.Doz.

Dr. STUMMVOLL

GEORG Innere 1090 Wien TYA#<9G$#&'\#+$5&&-=36D&

Wien Dr. WALTER MARIA-CHRISTINA

Innere 1100 Wien Q>9"#(+%+#,&I&

Wien MR. Dr. WANDNER GEORG Innere 1100 WIEN USSH',NB7-7B3-D&

Wien Dr. WEILER VOLKMAR Innere 1130 Wien T05@$#%1$#G$9%+#,&-&

Wien Dr. WITZMANN GERHARD Innere 1130 Wien T05@$#%1$#G$9%+#,&-&

Wien Dr. WOLF JEANETTE Innere 1160 Wien M09+5$(#+%+#,&IO&

63

Wien Dr. ZAMANI OMID Innere 1100 Wien d>$55$9%+#,&-=-&

Wien Univ.Prof.

Dr. ZIELINSKI CHRISTOPH Innere 1090 Wien *?AF(#)%C(9<$#%+#,&O7.&

Wien Dr. ZIMMERMANN

CHRISTOF Innere 1130 Wien T05@$#%1$#G$9%+#,&-&

Wien Dr. AIGNER NICOLAS Orthop. 1210 Wien 4#(G$#%+#,&-OO7-&

Wien Dr. AKTA MICHAEL YASER

Orthop. 1070 Wien !C0550G,&6:&

Wien Dr. BITZAN, MSC

PETER Orthop. 1100 Wien U(e$91>#G$#&*+#(X$&-3

.767=fB&

Wien Dr. CETIN ERDAL Orthop. 1180 Wien Q#$>)G,&-O&

Wien Dr. CZURDA RAINER Orthop. 1080 Wien Q#0+$9+A(55$#G,&67-6&

Wien Priv.Doz.

Dr. DOROTKA RONALD Orthop. 1050 Wien ^0L<9<@(9$#1(%+$<&I&

Wien Dr. FREILINGER

WOLFGANG Orthop. 1140 Wien 8\++$5"0#2$#&*+#,&6OO7-7I&

Wien ao.Univ.Prof.

Dr. GIUREA ALEXANDER M.

Orthop. 1090 Wien 4$5<@(9G,&B3-.7-&

Wien Dr. JUNK-JANTSCH

SABINE GERTRUDE

Orthop. 1040 Wien Q05%?A<+)@RG,6I7:&


Dr. KNAHR KARL Orthop. 1190 WIEN 8!/^;',-B7N&

Wien Dr. KNECHTEL HERBERT Orthop. 1060 Wien T(55G,&-6763N&

Wien Dr. KRIEGS-AU GABRIELE Orthop. 1010 Wien *?A0++$9G,&I3I!7-7N6&

Wien Dr. KRUGLUGER MAS

JOSEF Orthop. 1010 Wien 4(#@#<9G&-67=6&^&

Wien Dr. OBENAUS CHRISTIAN Orthop. 1130 Wien !>A02%+#,&-OI&

Wien Dr. POSPISIL CHRISTIAN Orthop. 1150 Wien '(15$9)G,&--767.&

Wien Dr. SABITZER RONALD JOSEF

Orthop. 1060 Wien '>LC$9"0#2$#&*+#,&--7=&

Wien Dr. SCHILLER CHRISTIAN Orthop. 1080 Wien *?AK910#9G,&6&

Wien Univ.Prof.

Dr. SCHWÄGERL

WOLFGANG Orthop. 1010 Wien ^0#0+A$$#G,&B&

Wien MR. Dr. STEINBÖCK GUNTHER Orthop. 1160 Wien U<$1A(#+%G,&N=7O&

Wien Univ.Prof.

Dr. WANIVENHAUS

HUGO-AXEL Orthop. 1180 Wien !5%$GG$#%+#,&N6&

Wien Prim. Dr. ZENZ PETER Orthop. 1130 Wien g(G"%?A50XG,&OB7-H&

Wien Dr. AMMER KURT Phys. 1140 Wien 8$<9#<?A&V055<93*+#,&ID&

Wien Dr. AUER SYLVIA Phys. 1120 Wien M$<"5,8(>C+%+#,&O3B7-7I&

Wien Dr. BIOWSKI PETER Phys. 1090 Wien *$[$#<9G,&=76.&

Wien Dr. BIOWSKI-FASCHING

ILSE Phys. 1060 Wien T(55G,&-6&

Wien Univ.Prof.

Dr. FIALKA-MOSER

VERONIKA Phys. 1100 Wien Q>#1("%+#,&-N&

Wien Dr. MAYR JOHANN Phys. 1140 WIEN WSUH]'S/',&--D76&

Wien Prim. Dr. PILS KATHARINA Phys. 1090 Wien U()(#$++G(%%$&&-:3-=&


Dr. PREISINGER

ELISABETH Phys. 1180 Wien ;$%?A9$#G,&IO7I&

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sterreichische Gesellschaft f r Rheumatologie und ... OeGR_QS_Leitlinien_final.pdf · 1 sterreichische Gesellschaft f r Rheumatologie und Rehabilitation Klaus P. Machold, Winfried