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Adalbert-Stifter- Gemeinschaftsschule Ruländerweg 1 89075 Ulm Tel. 0731- 161 3502 E-Mail: [email protected] Antrag auf Beurlaubung nach § 4 Schulbesuchsverordnung (mindestens eine Woche vorher) Name Klasse Klassenlehrer/in: Adresse geboren am Antrag auf Beurlaubu ng Von ___________________________ bis ___________________________ . Begründun g nach § 4 Schulbesu chs- verordnun g Datum Untersch rift Rückmeldu ng der Schule Antrag abgelehnt Schulstempel und Unterschrift Antrag genehmigt

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Adalbert-Stifter-Gemeinschaftsschule

Ruländerweg 1

89075 Ulm

Tel. 0731- 161 3502

E-Mail: [email protected]

Seite 2

Antrag auf

Beurlaubung nach § 4 Schulbesuchsverordnung

(mindestens eine Woche vorher)

Name

Klasse

Klassenlehrer/in:

Adresse

geboren am

Antrag auf Beurlaubung

Von ___________________________ bis ___________________________ .

Begründung

nach § 4 Schulbesuchs-

verordnung

Datum

Unterschrift

Rückmeldung der Schule

Antrag abgelehnt

Schulstempel und Unterschrift

Antrag genehmigt

Hinweise

· Bei bis zu zwei Unterrichtstagen: Klassenlehrer/in

· Bei über zwei Unterrichtstagen: Schulleitung

· Kopie des Antrags in den Klassenordner