Adalbert-Stifter-GemeinschaftsschuleRuländerweg 1

89075 UlmTel. 0731- 161 3502

E-Mail: stifter-gms@ulm.de

Antrag auf Beurlaubung nach § 4 Schulbesuchsverordnung

(mindestens eine Woche vorher)

Name

Klasse Klassenlehrer/in:

Adresse

geboren amAntrag auf

Beurlaubung Von ___________________________ bis ___________________________ .

Begründungnach § 4

Schulbesuchs-

verordnung

Datum Unterschrift

Rückmeldung der Schule

Antrag abgelehntSchulstempel und Unterschrift

Antrag genehmigt

Hinweise

Bei bis zu zwei Unterrichtstagen: Klassenlehrer/in Bei über zwei Unterrichtstagen: Schulleitung Kopie des Antrags in den Klassenordner