CUPRINS

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

PARTEA GENERAL ............................................................................pag 4 CAPITOLUL 1. DEFINIIE ...................................................................pag 5 CAPITOLUL 2. CAUZELE STOPULUI CARDIO RESPIRATOR .......pag 6 CAPITOLUL 3. FIZIOPATOLOGIA STOPULUI CARDIORESPIRATOR .........................................................................................pag 7 CAPITOLUL 4. PROTOCOALE DE RESUSCITARE ..............pag 8 CAPITOLUL 5. EVALUAREA PRIMAR I SECUNDAR A

TEZ DE DOCTORAT STUDIUL STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR IN U.P.U.

PACIENTULUI ..............................pag 12 CAPITOLUL 6. SUPORTUL VITAL DE BAZ LA ADULT .............pag 20 CAPITOLUL 7. SUPORTUL VITAL DE BAZ LA COPIL ............... pag 29 CAPITOLUL 8. STOPUL CARDIAC IN SITUAII SPECIALE. ....pag 37 CAPITOLUL 9. ETICA RESUSCITRII. DREPTURILE PACIENILOR. ANUNAREA VETILOR PROASTE .....................................pag 40 CAPITOLUL 10. MECANISMELE BIOCHIMICE ALE MORII ...pag 46 CAPITOLUL 11. PRINCIPII DE BAZ N MANAGEMENTUL ,,URGENEI CRITICE. CONCEPTUL DE ,,ECHIP N MEDICINA DE URGEN ........................................... .......................................pag 54 CONTRIBUII PERSONALE......................................pag 60 CAPITOLUL I. SCOPUL LUCRRII.....................................pag 61 CAPITOLUL II. MATERIAL I METOD DE STUDIU .........pag 63 CAPITOLUL III. REZULTATE I DISCUII.......................................pag. 66 CAPITOLUL IV. CONCLUZII I PROPUNERI..................................pag 146

CONDUCTOR TIINIFIC Prof. Univ. Dr. TUDOREL CIUREA

DOCTORAND ALINA ELENA LUPU BIBLIOGRAFIE.......................................pag 149

CRAIOVA

C.

Alte cauze ce pot duce la oprirea cardio - respiratorie. Hipotermia /Hipertermia Acidoza, hipoxia Electrocuia

PARTEA GENERAL

Capitolul 1 DEFINIIE: Stopul cardio-respirator se definete ca fiind abolirea complet a funciei respiratorii i circulatorii. (11, 15, 17, 19, 21, 23, 28, 29, 30, 31, 33, 39, 50). Creierul este un organ complet dependent de metabolismul aerob, fiind descrise perioade de timp specifice ce reprezint perioada de timp de la oprirea cardio-respiratorie i pn la instalarea leziunilor ireversibile; acest interval de timp este denumit timp de resuscitare.(19, 34) Capitolul 2 CAUZELE STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR Exist o multitudine de factori ce duc la instalarea stopului cardiorespirator (4, 12, 20, 34, 40, 42, 44, 50): A. Cauze ce in de insuficien respiratorie. Insuficiena respiratorie insoit de perturbarea homeostaziei gazelor sanguine (O2 i CO2) este una din principalele cauze ce duc n final i la oprirea cordului. B. Cauze ce in de cord Debit cardiac sczut Ocluzie coronarian (infarctul miocardic) Insuficiena cardiac congestiv Stimularea cardiac (cateter sau electrod).

Supradozaj Diselectrolitemia Stimularea vagal Intoxicaii cu CO Chirurgia cardiac Dezechilibre electrolitice i hidrice Septicemii cu gram negativi Capitolul 3 FIZIOPATOLOGIA STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR Oprirea cardio- respiratorie suprim aportul de O2 i glucoz la nivel celular cu consecine directe asupra sintezei de compui fosfat-macroergici (creatin-fosfat, ATP, AMP). Timpul de supravieuire al celulelor organismului la hipoxie i a energiei necesare substratului enzimatic este condiionat de relaia dintre intensitatea proceselor metabolice i mrimea depozitelor de O2 locale. Majoritatea organelor funcioneaz pn la PaO2 = 27mmHg, iar creierul pn la PaO2 = 15-20mmHg. (50, 52) Prin lipsa substratului energetic au loc profunde perturbri funcionale iniial i apoi de structur la nivel celular, n special la nivelul creierului i cordului. Schimburile ionilor la nivelul membranelor celulare nceteaz i dispare potenialul de membran. Ca o consecin a perturbrii activitii membranelor celulare i a blocrii substratului energetic, Na i H2O sunt reinute n celule, ducnd la balonizare i liza celular.

Limita de siguran a ATP-ului la nivelul miocardului se consider a fi de 4mmol/g. Scderea cantitii de ATP sub 2mmol/g este considerat limita teoretic de ireversibilitate a leziunilor. (34, 50, 52) Ca o consecin a metabolismului n condiii de anaerobioz crete cantitatea de lactat i echilibrul acido-bazic deviaz spre acidoz.(45). Capitolul 4 PROTOCOALE DE RESUSCITARE

evaluarea secundar EVALUAREA PRIMAR reprezint prima etap n managementul oricrui bolnav cu funcii vitale instabile i trebuie parcurs complet n maxim 30 secunde. Ea presupune: sigurana salvatorului i a victimei evaluarea strii de contien asigurarea libertii cii aeriene evaluarea respiraiei evaluarea circulaiei EVALUAREA SECUNDAR Acest tip de evaluare reprezint de fapt o examinare din cap pn n picioare a pacientului, fr a pierde timp n prespital cu acest lucru dac funciile vitale ale pacientului sunt puse n pericol, evaluarea secundar fiind de fapt al doilea pas n stabilirea bilanului lezional complet al pacientului

Stopul CardiacLovituri precordiale dac este cazul Algoritmul BLS dac este cazul Conectarea Monitorului Defib

Determinai ritmul

FV/TVDefibrilai 360j dac este necesar RCP 2 min

+/- Verificai pulsul

Non-FV/TV

critic. (2, 3, 4, 13, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 31, 34, 38, 47, 48, 49, 54, 55, 59) Ordinea obligatorie a prioritilor n managementul bolnavului critic este urmtoarea:

n timpul RCPCorectai cauzele reversibile Verificai electrozii, poziia padelelor i a contactului Asigurai calea aerian i accesul i.v. Administrai epinefrina la fiecare 3 min Luai n considerare i: amiodarona, atropina / plasturi, ageni alcalini

RCP 2 min*

evaluarea primar resuscitare evaluarea secundar investigaii paraclinice tratament definitiv Ideal, pacientul trebuie dezbrcat complet i examinat ndeaproape pe segmente - ncepnd de la cap i terminnd aa cum s-a artat anterior, la nivelul icioarelor, asociind un examen neurologic amnunit urmrind scorul Glasgow i fcnd aprecieri asupra funciilor senzitive i motorii - n dinamic,

Cauze potenial reversibile:Hipoxia Hipovolemia Hipo/hipercalcemia i dezechilibrele metabolice Hipotermia Pneumotoraxul Tamponada cardiac Dezechilibre toxice/terapeutice Embolia pulmonar

Figura 1 protocoalele de resuscitare ILCOR 2005 Capitolul 5 EVALUAREA PRIMAR I SECUNDAR A PACIENTULUI n cadrul examinrii bolnavului critic se disting: evaluarea primar

reevaluarea frecvent fiind obligatorie. De asemenea, se monteaz sond de aspiraie digestiv superioar i sond uretrovezical. La sfritul examinrii secundare se pot lua decizii cu privire la oportunitatea investigaiilor paraclinice, tipul acestora i a conduitei de tratament ce va fi urmat. Examinarea primar i secundar reprezint, de asemeni, criterii de triaj att la locul accidentului pentru identificarea prioritilor de tratament sau de evacuare, n situaiile cu multiple victime, ct i la nivelul departamentului de urgen, unde este de asemeni necesar o ierarhizare a gravitii cazurilor, fiind practic imposibil ca echipa de gard s trateze complet fiecare pacient n clipa n care acesta sosete n departament. ( 35, 36, 37) Capitolul 6 SUPORTUL VITAL DE BAZ LA ADULT

rapid i corect, cresc procentul supravieuirii la pacienii aflai n stop cardio-respirator (33, 34, 35):

Acces rapid

BLS rapid

Defibrilare precoce

ALS rapid

Figura nr. 2 - lanul supravieuirii la adult

Suportul vital de baz are ca obiective (14, 33, 34, 35, 36): recunoaterea prompt a infarctului miocardic i a accidentului vascular cerebral cu scopul de a preveni instalarea stopului cardiovascular asigurarea ventilaiei la pacienii aflai n stop respirator asigurarea ventilaiei i efectuarea compresiunilor toracice la pacienii aflai n stop cardio-respirator

Suportul vital de baz (basic life support - BLS) este definit ca un ansamblu de msuri de resuscitare efectuate asupra unui pacient aflat n stop cardio-respirator, fr a se folosi echipamente specifice. In ultimii ani exist ns tendina de a introduce n cadrul suportului vital de baz defibrilatorul automat i unii adjuvani ai cii aeriene, acest lucru fiind posibil pe scar larg, deocamdat, doar n rile foarte dezvoltate din punct de vedere economic. (4, 6, 8, 9, 22, 23, 24, 32, 33, 54) n 1992 CONSILIUL EUROPEAN DE RESUSCITARE a definit conceptul de ,,lan al supravieuirii", constnd n ansa oferit unui pacient care prezint o oprire cardio-respiratorie n faa spitalului de a fi resuscitat. Acesta este alctuit din patru verigi care ndeplinite ct mai

efectuarea defibrilrii la pacienii cu fibrilaie ventricular (FV) sau cu tahicardie ventricular fr puls (TV) cu ajutorul defibrilatorului automat recunoaterea i tratarea obstruciei acute a cilor aeriene cu corp strin Secvenele de aplicare a BLS sunt: evaluarea primar sigurarea libertii cilor aeriene respiraia artificial compresiunile toracice Dup evaluarea strii de contien salvatorul se poate gsi n una dintre urmtoarele situaii:

Dac victima este contient aceasta se las n poziia n care se afl se cheam ajutor calificat starea ei se reevalueaz periodic pn la sosirea ambulanei dac se afl ntr-o zon periculoas - se scoate din aceasta Dac victima este incontient salvatorul va ncerca obinerea de ajutor calificat va aeza victima n decubit dorsal pe o suprafa plan i dur, iar el se

In obstrucia incomplet a cii aeriene, victima se poate afla n dou situaii: contient, tuete eficient, prezint wheezing ntre episoadele de tuse. In acest caz, victima va fi ncurajat s tueasc fr ca salvatorul s intervin. Dac pacientul nu reuete singur dezobstrucia, trebuie activat sistemul de urgen contient, tuete ineficient, wheezing, efort inspirator i, posibil cianoz. In acest caz, victima va fi tratat ca i cnd ar avea obstrucie complet. In obstrucia complet a cii aeriene, victima nu poate vorbi, tui sau respira, este cianotic, transpirat, anxioas. Saturaia oxigenului n snge scade rapid, victima va deveni n scurt timp incontient i dac nu se va reui dezobstrucia va surveni moartea. Cele mai recomandate tehnici de dezobstrucie sunt: manevra Heimlich lovituri interscapulovertebrale compresiuni toracice Capitolul 7 SUPORTUL VITAL DE BAZ LA COPIL

va aeza lateral ntr-o poziie care s-i permit efectuarea manevrelor de resuscitare de baz va elibera calea aerian va evalua respiraia timp de maxim 10 secunde va evalua circulaia; dac victima respir adecvat i are circulaie

prezent va fi aezat n poziie de siguran, salvatorul va chema ajutor calificat i va reevalua periodic starea ei pn la sosirea ambulanei Poziia de siguran se folosete doar n cazul pacienilor incontiei, dar cu funciile vitale stabile, n scopul de a preveni refluxul i aspirarea coninutui gastric n cile aeriene. Dac victima nu respir dar are nc puls, salvatorul va efectua 2 respiraii gur la gur observnd micarea toracelui. Dac aerul nu ptrunde n torace, fapt evideniat prin absena ridicrii toracelui sincron cu insuflaia, va repoziiona capul i va repeta cele dou insuflaii. Dac nici acum toracele nu expansioneaz, este foarte posibil prezena unui corp strin n calea aerian. Dac respiraia artificial este eficient, se va continua pn la venirea ambulanei n ritm de 10-12 respiraii pe minut, reevalund periodic pulsul central, iar dac victima i reia respiraia spontan, va fi aezat n poziie de siguran.(14, 33, 34, 35, 43, 51, 53)

PREVENIRE EDUCATIE

BLS PRECOCE

PALS ACCES PRECOCE

Figura nr. 3 - lanul supravieuirii la copil

Stopul cardio-respirator prin afeciuni cardiace la copil este mult mai rar ntlnit dect la adult, etiologia fiind de cele mai multe ori respiratorie (4, 5, 6, 7, 11, 34, 35, 36, 41) iar la copil, pe lng afeciunile nou-nscutului i sugarului se adaug trauma. Stopul cardiac la copil reprezint de cele mai multe ori etapa terminal a unei insuficiene respiratorii sau a unui oc. Copiii compenseaz destul de bine iniial aceste stri, decompensarea ns apare brusc i este greu de controlat. Secvenele de aplicare a BLS la copil sunt: evaluarea primar asigurarea libertii cilor aeriene respiraia artificial compresiuni toracice externe Dac pacientul nu respir, meninnd calea aerian deschis se vor efectua ntre 2 i 5 insuflaii urmrind de fiecare dat ridicarea toracelui. Se insufl progresiv 1 - 1/2 secunde; dac salvatorul nu poate efectua primele 2 insuflaii eficiente (cu ridicarea toracelui de fiecare dat) urmtoarele 3 insuflaii pot aduce beneficiul unei bune oxigenri i ca atare trebuie efectuate. Dac victima este un sugar (