ZYPADHERA 210 mg, 300 mg ir 405 mg milteliai ir tirpiklis pailginto atpalaidavimo injekcinei suspensijai. Farmakoterapinė grupė: diazepinai, oksazepinai ir tiazepinai, ATC kodas: N05AH03.Receptinis.Sudėtis: Kiekviename buteliuke yra olanzapino pamoato monohidrato, atitinkančio 210 mg, 300 mg arba 405 mg olanzapino. Miltelius ištirpinus, 1 ml suspensijos yra 150 mg olanzapino. Terapinės indikacijos: Palaikomasis suaugusių žmonių šizofrenijos, kurios ūmi fazė buvo pakankamai stabilizuota gydant geriamu olanzapinu, gydymas. Vartojimo metodas:

VARTOTI TIK Į RAUMENIS. Į VENĄ AR PO ODA LEISTI NEGALIMA.

Dozavimas:

Tikslinė geriamojo olanzapino dozė

Rekomenduojama pradinė ZYPADHERA dozė

Palaikomoji dozė po 2 mėn. gydymo ZYPADHERA

10 mg per parą 210 mg kas 2 savaitės arba 405 mg kas 4 savaitės

150 mg kas 2 savaitės arba 300 mg kas 4 savaitės

15 mg per parą 300 mg kas 2 savaitės 210 mg kas 2 savaitės arba 405 mg kas 4 savaitės

20 mg per parą 300 mg kas 2 savaitės 300 mg kas 2 savaitės

Kontraindikacijos: Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai; uždaro kampo glaukomos rizika. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės: Injekuoti atsargiai, kad vaisto nepatektų į kraujagyslę ar po oda. Negalima skirti, jei yra ūminė ažitacija ar sunki psichozė. Nerekomenduojama senyviems žmonėms, vaikams ir jaunesniems negu 18 metų, sergantiems Parkinsono liga. 2 % pacientų po < 0,1 % ZYPADHERA injekcijų pasitaikė reakcijų, panašių kaip perdozavus olanzapino. Po kiekvienos injekcijos pacientus būtina stebėti 3 val. sveikatos priežiūros

įstaigoje, ar nėra olanzapino perdozavimo požymių. Prieš injekciją įspėti pacientą, kad į namus nevyktų vienas. Įspėti, kad po injekcijos likusią dienos dalį nevairuotų ir nevaldytų mechanizmų. Vaistas nepatvirtintas gydyti su demencija susijusią psichozę ir elgesio sutrikimus. Retais atvejais galimi PNS, hiperglikemija , diabeto pasunkėjimas, lipidų pokyčiai. Gydymo metu rekomenduojama tinkamai sekti pacientų stovį pagal galiojančias gydymo antipsichoziniais vaistiniais preparatais gaires. Atsargiai skirti, jei yra buvę traukulių. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais: Atsargiai skirti su vaistais galinčiais sukelti hipotenziją ar sedaciją. Olanzapiną metabolizuoja CYP 1A2.Su nėščiomis moterimis tyrimų neatlikta. Išsiskiria su motinos pienu. Nepageidaujamas poveikis: Sindromo po injekcijos, pasireiškiančio olanzapino perdozavimo simptomais, reakcijos. Kitos nepageidaujamos reakcijos buvo panašios į atsiradusias gydymo geriamu olanzapinu metu: mieguistumas, kūno svorio padidėjimas, eozinofilija, prolaktino, cholesterolio, gliukozės ir trigliceridų kiekio padidėjimas, gliukozurija, apetito padidėjimas, galvos svaigimas, akatizija, parkinsonizmas, diskinezija, ortostatinė hipotenzija, anticholinerginis poveikis, laikinas besimptomis kepenų aminotransferazių altyvumo padidėjimas, bėrimas, astenija, nuovargis ir edema. Farmakodinaminės savybės: Olanzapinas yra antipsichozinis vaistinis preparatas. Jis sukelia platų farmakologinį poveikį, veikdamas daug receptorių sistemų. Gydant šizofreniją ir taikant palaikomąjį jos gydymą, ZYPADHERA veiksmingumas atitinka geriamo olanzapino veiksmingumą. Pakuotė ir jos turinys: 210 mg, 300 mg arba 405 mg milteliai. I tipo stiklo buteliukai, užkimšti rūdžių spalvos dangteliu. 3 ml tirpiklio. I tipo stiklo buteliukai, užkimšti purpurinės spalvos dangteliu. Taikomi specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti ir vaistiniam preparatui ruošti (žr. pilną preparato charakteristikų santrauką). Rinkodaros teisės turėtojas: Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA, Houten, Nyderlandai. Atstovas Lietuvoje: UAB „Eli Lilly Lietuva“, Gynėjų 16, 01109 Vinius. Rinkodaros teisės suteikimo data: 2008-11-19. Paskutinė teksto peržiūros data: 2010 m. rugsėjis. Nemokamas informacijos telefonas 8 800 40405.

Literatūra: 1. ZypAdhera preparato charakteristikų santrauka.

LTZYA00011

Straipsnį skaitykite 24 psl.

Straipsnį skaitykite 16 psl.

2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

Nervų ir psichikos ligos 1

T U R I N Y SNervų ir psichikos ligosVyr. redaktorė ir redaktorė neurologijai

dr. Rūta MaMeniškienėRedaktorė psichiatrijai gyd. Gintarė špėlytė

Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.

Šiame žurnale pateikta informacija skiriama Tik specialistams. Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako.Visos teisės saugomos. autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UaB „MiC“. kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UaB „MiC“ sutikimo, draudžiama.Spausdino UaB „aRX Baltica“, kaunas tiražas 1700 egz.

leidėjas UAB „Medicininės informacijos centras“ (MIC)Direktorė ingrida JanUškeVičienė projektų vadovė Jolanta aUGUtaVičienė (8 618) 0 16 40

el. paštas: jolanta@medinfocentras.ltkalbos redaktorė aurelija Gražina RUkšaitėMaketuotoja asta DaMBRaVaitė-RaškeVičienė

reDAkciNĖ kolegiJADoc. Virginija aDoMaitienė, lSMUDr. Ramūnas ARANAUSkAS, VUGyd. Solveiga Blažienėprof. habil. dr. Valmantas BUdRYS, VUprof. habil. dr. Robertas BUneVičiUS, lSMU pRiGyd. ona DaViDonienė, Valstybinis pSCDr. aušra DekSnytė, VUprof. habil. dr. algirdas demBINSkAS, VUprof. dr. Milda enDzinienė, lSMUDoc. dr. arūnas GeRManaVičiUS, VUGyd. Mindaugas JaSUlaitiS, VšĮ neuromedicinos institutas Doc. dr. Dalius JatUžiS, VUDoc. dr. Gintaras Ferdinandas kAUBRYS, VUDoc. dr. eugenijus laURinaitiS, VUDoc. dr. Sigita leSinSkienė, VUDr. Darius leSkaUSkaS, lSMUprof. habil. dr. Vanda lieSienė, lSMUDr. Valentinas MačiUliS, VU, RVplDr. aurelija MaRkeVičiūtė, lSMUDr. Valdonė Matonienė, žplDr. Julius NeveRAUSkAS, lSMU pRi, VšĮ neuromedicinos institutasprof. habil. dr. Regina paRnaRaUSkienė, VUDr. kęstutis PeTRIkoNIS, lSMUGyd. alvyda pilkaUSkienėDoc. dr. Dainius pūRaS, VUprof. habil. dr. Daiva RaStenytė, lSMU Doc. dr. emilis SUBATA, VUDoc. dr. arūnas ščiUpokaS, lSMUDoc. dr. ingrida Ulozienė, lSMUDoc. dr. antanas vAITkUS, lSMUDr. Vaineta Valeikienė, VU Doc. aurelijus VeRyGa, lSMU

Neurologijos puslapiai AkTuAliJosGydytojas Jungtinėje karalystėje – tik gydytojas ..........................2

gyDyToJui prAkTikuiūminis galvos svaigimas. R. Mameniškienė ....................................5

FArmAkoTerApiJAūminio skausmo gydymas ketorolaku.

R. Mameniškienė ............................................................................9

NAuJieNosMobiliųjų telefonų įtaka galvos smegenų

gliukozės metabolizmui (klinikinio tyrimo apžvalga). J. Liutkienė ................................12

koNFereNciJos konferencijos „Maži insultai – didelės problemos”

apžvalga ......................................................................................15

meDiciNos TeisĖ ................................................................17

užsieNio liTerATūros ApžvAlgA ............................4

psichiatrijos puslapiai gyDyToJui prAkTikuipsichozės rizikos sindromas. V. Taranda ......................................22

FArmAkoTerApiJaDepo injekcijos mažina rehospitalizacijos

dėl šizofrenijos tikimybę. D. Ereminas ....................................24

psichoTerApiJaatleidimas kaip terapinė intervencija.

E. Ruzgytė ....................................................................................26Sąmoningumu grįsto streso mažinimo

taikymo galimybės. E. Astromskienė ........................................28

kliNikiNis ATveJisšizoafektinio sutrikimo gydymas:

vaistų nuo psichozės keitimas kvetiapinu. A. Elijošienė ..................................................................................30

NAuJieNos TrumpAi ........................................................25

koNFereNciJos, koNgresAi .......................................31

2 Nervų ir psichikos ligos 2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

aktualijos

Prisiminkite savo emigracijos kelią. Ar Jums taip pat, kaip ir daugeliui Lietuvos gydytojų, trumpalaikė emigracija virto ilgalaike?

iš tiesų, taip. Baigęs rezidentūrą Vilniaus uni-versitete, pradėjau dirbti neurologu Mykolo Mar-cinkevičiaus ligoninėje Vilniuje, vėliau įstojau į kauno medicinos universiteto doktorantūrą. ne-trukus gavau pasiūlymą vienerius metus stažuotis švedijos universitetinėje ligoninėje. po stažuotės grįžau dirbti į kauno klinikas, tačiau vėl gavau kontraktą metams – šįsyk padirbėti Jungtinėje ka-ralystėje (Jk). tai nebuvo pats lengviausias metas mano gyvenime, nes reikėjo ir dirbti, ir tęsti moks-linį darbą, kurį galiausiai sėkmingai apgyniau 2007 m. rugsėjį (darbo tema – Spontaninės mikroembo-lizacijos ir sutrikusios smegenų autoreguliacijos reikšmė, vertinant pakartotinių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų riziką). Bedirbdamas Jk, pa-gal laikiną sutartį sulaukiau pasiūlymo dėl nuola-tinio darbo. taigi dabar esu Skarboro miesto ligo-ninės neurologas, iš viso Jk dirbu nuo 2005-ųjų.

Koks, Jūsų manymu, esminis skirtumas tarp sveikatos apsaugos sistemos Lietuvoje ir JK?

Skirtumų daugybė, pvz., kad ir bene dažniau-siai eskaluojama tema dėl optimalaus gydytojų ir ligoninių skaičiaus. šiuo požiūriu lietuva smarkiai pralenkia Didžiąją Britaniją: tiek gydytojų, tiek ir ligoninių mano gimtinėje smarkiai daugiau, tačiau paslauga dėl to netapo geresnė.

esu vienas neurologas Skarboro ligoninėje ir aptarnauju 220 tūkst. gyventojų. europos institu-cijos apskaičiavo, kad vienas neurologas turėtų „dengti“ 40 000–50 000 gyventojų, ir tai yra opti-malus skaičius kokybiškai neurologinei pagalbai užtikrinti. Vilniuje, kiek žinau, yra apie 70–80 neu-rologų, t.y. vienam gydytojui tenka apie 7 tūkst.

gyventojų. tačiau dėl to mūsų neurologai nėra mažiau užsiėmę, jie lygiai taip pat, kaip ir kiti me-dikai, apkrauti darbu. kodėl?

pirma priežastis – surištos šeimos gydytojų rankos, t.y. jie neturi tiek įgaliojimų, kiek turi šei-mos gydytojas Jk. šie apribojimai, mano požiūriu, ir verčia šeimos gydytojus lietuvoje dirbti dispeče-riais, o ne gydančiais medikais, nes jie negali siųsti atlikti magnetinio rezonanso ar daugeliui kitų tyri-mų, negali savarankiškai paskirti daugelio vaistų ir pan. Visais atvejais jie turi siųsti ligonį pas gydytoją specialistą. taip nuolat siunčiant ligonį nuo vieno specialisto prie kito, sudaromas dirbtinis pacientų judėjimas, kuris ir „užkemša“ visą sistemą. kodėl niekas nekeičiama? Galbūt nenorima, nes reikia iš-laikyti etatus, parodyti, kad dirbama, ir todėl reikia sukti ir sukti ligonius tuo dirbtiniu ratu, kad ligoni-nės gautų apmokėjimą iš ligonių kasų, nors, mano žiniomis, įkainiai pakankamai maži.

Ar, Jūsų manymu, Lietuvoje surištos tik šeimos gydytojų rankos?

Manau, kad ne. Manau, kad ir gydytojai spe-cialistai daug ko lietuvoje negali. pvz., jeigu Jk neurologijos skyriuje guli pacientas, kuriam yra padidėjęs kraujospūdis, antihipertenzinių vaistų, kurie kartu mažina ir insultų tikimybę, skiria gy-dytojas neurologas. Jis tam nesikviečia kardiologo. arba, jeigu gydytojas neurologas įtaria plaučių embolizaciją, jis nekviečia pulmonologo, o tiesiog siunčia ligonį atlikti kompiuterinės tomografijos tyrimą, siekdamas patvirtinti arba paneigti šią di-agnozę. Manau, kad lietuvoje gana dažnai gydy-tojai specialistai kviečiami konsultuoti į kitus sky-rius, nesant indikacijų. pvz., pacientas gydomas gastroenterologijos skyriuje dėl žarnyno problemų ir kviečiamas neurologas konsultuoti dėl jį vargi-

Gydytojas Jungtinėje Karalystėje – tik gydytojas

Lietuvos gydytojų sąjungos duomenimis, mūsų gydytojai – vieni labiausiai emigruojančių Europoje ir tokie veikiausiai išliks dar ilgai, nes, nepaisant visų funkcionierių pastangų, Lietuvos sveikatos priežiūros situacija nesikeičia. Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) neturi tikslios statistikos, kiek gydytojų ir slaugytojų emigruoja iš Lietuvos, bet pastebi, kad trumpalaikė gydytojų emigracija turi tendenciją virsti ilgalaike ir yra tiesiogiai susi-jusi su bendra ekonomine situacija. Kodėl tęsiasi Lietuvos protų nutekėjimas? Kas vilioja ir kuo skiriasi sveikatos priežiū-ra Lietuvoje ir Jungtinėje Karalystėje? Apie tai kalbamės su Skarboro miesto ligoninės (Scarborough General Hospital) gydytoju neurologu Tadu ŽuroMSKiu.

Gyd. Tadas ŽuroMSKiS

3Nervų ir psichikos ligos2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJAaktualijos

nančio lėtinio nugaros skausmo, kurį jis kenčia jau kokius trejus metus. Be jokios abejonės, ši proble-ma sėkmingai galėtų būti tiriama ir gydoma am-bulatoriškai.

kitas dalykas, kad dešimt metų mokęsis neu-rologas negali skirti tam tikro vaisto, nes reikia, kad tą vaistą užvizuotų universitetinės ligoninės specialistas (prieš 6 metus taip buvo su beta inter-feronais, vaistais nuo demencijos ar naujos kartos medikamentais epilepsijai gydyti, gal dabar kardi-naliai pasikeitė – pašnekovo past.). tačiau visa tai ne gydytojų, o lietuviškos sveikatos apsaugos siste-mos problema.

Dėl to, kad Lietuvos neurologų galimybės ri-botos, turime tik dideles eiles, ar yra ir kitų blo-gumų?

išties yra ir kita medalio pusė – aptarnaudami mažiau gyventojų, gydytojai negydo pakankamo skaičiaus pacientų, sergančių rimtomis neurolo-ginėmis ligomis. Juk pagal epidemiologinius duo-menis paskaičiuota, kad 100 tūkst. gyventojų tenka tam tikras sergančiųjų alzheimerio, parkinsono ligomis, išsėtine skleroze, epilepsija ir kt. ligomis skaičius, ir todėl vienas neurologas turėtų aptar-nauti 40 000–50 000 gyventojų. o kai 100 tūkst. gy-ventojų tenka 20 neurologų, tikrieji neurologiniai ligoniai „atsiskiedžia“, ir neurologai nemato visų patologijų. Dėl to jų kvalifikacija, kaip ir chirurgų, kurie neatlieka tam tikrą operacijų skaičių per me-tus, krenta.

Dirbant lietuvos poliklinikoje, didžiausią mano ligonių dalį sudarė žmonės, kurie skundė-si skausmo sindromu – kaklo, peties ar nugaros skausmais, t.y. patologija, kurią sėkmingai turėtų gydyti šeimos gydytojas. Jk tokius ligonius ir gy-do šeimos gydytojai, jie ištiria ligonį neurologiškai, siunčia pacientą atlikti kt ar MRt tyrimus ir pa-skiria gydymą. o neurologo konsultacija apeina-ma. paskaičiuokite, kiek atsilaisvintų vietų eilėse prie neurologo kabineto, jeigu skausmo sindromą ir lietuvoje gydytų šeimos gydytojai kartu su kva-lifikuotais kineziterapeutais?

Be abejo, jeigu ligonis nesveiksta arba atsiran-da naujų simptomų, jeigu šeimos gydytojui kyla klausimų, kurie ne pagal jo kompetenciją, tada ligonis siunčiamas pas neurologą. tiesa, noriu pa-brėžti, kad siuntime, kuris būna a4 formato, labai išsamiai aprašomi visi tyrimai, gydymo eiga ir kt., ir keliamas labai konkretus klausimas, į kurį neu-rologas ir turi atsakyti. tokių abstrakčių siuntimų, kuriuose užrašoma tik „neurologo konsultacija“, Jk nebūna.

Kokius dar JK sveikatos apsaugos sistemos privalumus įvardytumėte?

Siuntimai, tyrimų rezultatai ar kiti dokumentai neišduodami pacientams į rankas: šeimos ar kitas

gydytojas tik pasako pacientui, kad jam teks atlikti tam tikrą tyrimą ar nuvykti pas atitinkamą spe-cialistą, tačiau jokių siuntimų į rankas neduoda. Gydytojas padiktuoja siuntimo turinį sekretorei, ir šis laiškas paštu ar elektroniniu būdu keliauja pas specialistą. Gavęs tokį laišką, specialistas įvertina, ar pacientas turi būti priimtas skubos ar planine tvarka. toliau dirba atitinkamos struktūros, ku-rios ir organizuoja, kad pacientas pas gydytoją spe-cialistą atvyktų nurodytu laiku. taip užtikrinama, kad urgentinės būklės pacientai nebus pražiūrėti, o tie, kurie gali palaukti, – nebus be reikalo priimami skubos tvarka.

Su kokiomis problemomis susidūrėte darbo pradžioje?

turbūt didžiausias šokas buvo, kai sužinojau, kad turėsiu savarankiškai atlikti akių dugno tyri-mą. Mūsų to nemokė, todėl puoliau skaityti lite-ratūrą, aktyviai domėtis, kaip vertinti akių dugno pakitimus. Dabar manau, kad ir lietuvos neurolo-gai turėtų mokėti atlikti šį tyrimą, nes jis yra svar-bi neurologinio ištyrimo dalis. ir vėlgi, daugumos neurologinių ligonių siuntimas pas oftalmologą sudaro dirbtines eiles prie akių ligų specialistų ka-binetų.

kitas darbo pradžioje šiek tiek sugluminęs da-lykas – kad turėjau pradėti savarankiškai skirti be-ta interferonų, naujausių vaistų nuo epilepsijos ar intraveninių imunoglobulinų. Vėlgi buvo nedrąsu, nes lietuvoje tokios praktikos neturėjau. taigi Jk gydytojas neurologas gydo visas neurologines pa-tologijas ir gali skirti visų, net ir pačių brangiausių vaistų.

Kaip JK sprendžia neurologų trūkumo klausi-mą?

Jk gydytojų trūkumas sprendžiamas „stipino“ principu. tai reiškia, kad kiekvienas gydytojas specialistas, dirbdamas didelėje ligoninėje, kar-tą per savaitę vyksta į mažesnes ligonines ir ten konsultuoja neurologinius ligonius poliklinikoje ir skyriuose.

kitas dalykas, kad tose mažose ligoninėse kitų gydytojų specialistų – kardiologo, pulmonologo ir kt. – neurologinis pasirengimo lygis yra labai aukštas. Visi jie žino, ką reikia daryti, jeigu atveža-mas ligonis po epilepsijos priepuolio ar sergantis kitomis dažniau pasitaikančiomis neurologinėmis ligomis, jau nebekalbu apie insultą.

Kaip valstybė kontroliuoja sveikatos priežiū-rą?

Jk nustatytas vadinamasis 18-os savaičių limi-tas – tai laikas, per kurį planinis ligonis turi būti pakonsultuotas, ištirtas ir jam paskirtas gydymas. Valstybė moka ligoninėms, poliklinikoms už pa-slaugas, bet ir reikalauja, kad šios gydymo įstaigos dirbtų pakankamai efektyviai.

� Nervų ir psichikos ligos 2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

aktualijos

Jeigu ligonio būklė urgentinė, – viskas bus at-likta labai greitai. pradžioje toks ligonis apžiūri-mas stebėjimo skyriuje, kuris yra prie priėmimo skyriaus ir kuriame ligonis negali būti ilgiau kaip 24 val. čia ligoniui atliekami visi tyrimai, siekiant atmesti grėsmingas ligas. Jeigu gyvybei pavojinga patologija nustatoma, ligonis perkeliamas gydyti į atitinkamą skyrių. Jei ne – išleidžiamas į namus, paaiškinus, kad tolesnis gydymas vyks ambulato-riškai.

Nepageidaujamų įvykių medicinoje neišveng-sime. Tyrimai įrodo, kad nepageidaujamas įvykis sveikatos priežiūros įstaigose gali atsitikti kas dešimtam pacientui. Kaip sudaromos galimybės mokytis iš kitų patirties, siekiant išvengti nesėkmių pasikartojimo? Kaip sprendžiamas gydytojų saugumo klausimas?

Jk patvirtinti nacionaliniai algoritmai pagrin-dinėms neurologinėms ligoms – išsėtinei sklerozei, parkinsono ligai, epilepsijai, demencijoms, insul-tams – gydyti. šiuos algoritmus internete gali pa-skaityti tiek medikai, tiek pacientai. taigi ir vieni, ir kiti žino, ką kiekvienu atveju reikia daryti, ir gali spręsti, ar viskas buvo padaryta. taip išvengiama nereikalingų tyrimų. Be abejo, vien tai neapsaugo nuo pacientų skundų ir manau, kad Jk ligoniai skundžiasi kur kas daugiau negu lietuvoje. Jk sa-koma, kad jeigu gydytojas per metus negauna 4–5 skundų, vadinasi, jis nematė pakankamo ligonių skaičiaus. Be to, skundų skaičius priklauso ir nuo specializacijos.

taigi skundams tirti kiekvienoje ligoninėje yra speciali skundų tarnyba. Jeigu pacientas lieka ne-

patenkintas ligoninėje tirto skundo išvada, jis gali kreiptis į aukštesnes instancijas – auditą, teismą.

kitas dalykas, kad kiekviena ligoninė drau-džia savo gydytojus nuo nepageidaujamų įvykių. tačiau kartu ir patys gydytojai dar papildomai draudžiasi dėl galimos žalos sveikatai atlyginimo. papildomo draudimo suma nėra didelė ir priklau-so nuo gydytojo specialybės. Mano įmoka – apie 1 tūkst. svarų per metus.

Dar vienas momentas – Jk su ligoniais labai daug kalbama. naujam ligoniui skiriama ne ma-žiau nei pusvalandis ir išsamiai aiškinama apie li-gą, atliktus tyrimus, paskirtus vaistus ir jų galimus nepageidaujamus poveikius, ligonis informuoja-mas ir apie tolesnį gydymo planą ir pan. Be to, šios konsultacijos santrauka išsiunčiama šeimos gydy-tojui, o, ligoniui pageidaujant, ir jam į namus.

Sakoma, gydytojai emigruoja, nes maži atly-ginimai, prastos darbo sąlygos, neigiamas visuo-menės požiūris ir nepagarba. Taip pat dėl blogų medikų tarpusavio santykių, o ir apskritai prastos visos sveikatos sistemos. Kas lėmė Jūsų apsispren-dimą?

Galima sakyti, kad visų išvardytų priežasčių visuma. tiesiog pamačiau, ką reiškia dirbti, kai su tavimi skaitomasi, kai tave gerbia kaip specialistą, kai sudaromos visos sąlygos darbui, o ne trukdo-ma.

Jk dirbi tik kaip gydytojas, nesprendi socialinių problemų, nesirūpini, kur iškelti ligonį, ir pan. Be to, man svarbu ir kad nėra juodų pinigų, vadina-mųjų pacientų padėkų.

Dėkojame už pokalbį.

uŽSiEnio LiTErATūroS ApŽvALGA

2010 10 29 JaV Maisto ir vaistų administracija (FDa) patvirtino pirmąjį vaistą Nuedexta® , skirtą įvairios etiologijos pseudobulbarinio sindromo afektiniams pasireiškimams gydyti (angl. pseudo-bulbar affect). Sudėtinį kapsulinės farmakologinės formos preparatą sudaro 20 mg dekstrometorfa-no hidrobromido, kuris veikia centrinėje nervų sistemoje, ir 10 mg chinidino sulfato, kuris yra metabolizmo inhibitorius, leidžiantis pasiekti dekstrometorfano hidrobromido terapines kon-centracijas. Nuedexta® yra naujos klasės dvejo-po veikimo glutamato inhibitorius (veikia per sigma-1 ir nMDa receptorius galvos smegeny-se), tačiau kokiu būdu jis sumažina klinikinius afektinius simptomus, nėra žinoma. šis FDa

FDA patvirtino pirmąjį vaistą pseudobulbariniams afektiniams simptomams gydyti

sprendimas buvo pagrįstas teigiamais pacientų, sergančių šonine amiotrofine skleroze bei išsėti-ne skleroze su pseudobulbariniais simptomais, klinikinių tyrimų rezultatais (Pioro E.P. et al. // Ann Neurol. – 2010, 68(5), p. 693–702). tiria-muoju vaistu gydytiems pacientams, palyginti su placebo grupe, reikšmingai sumažėjo nevalingo juoko ir verksmo epizodų. šis preparatas nepa-sirodė efektyvus ir saugus kitų tipų emociniam labilumui koreguoti, pavyzdžiui, sergant alz-heimerio liga ar kitomis demencijomis. toliau ti-riamas jo poveikis gydant neuropatinį skausmą, susijusį su diabetine periferine neuropatija.Parengta pagal http://www.drugs.com/newdrugs/avanir-phar-

maceuticals-announces-fda-approval-nuedexta-2392.html.

parengė gyd. rezidentė Bernadeta viESuLAiTėVilniaus universiteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinikos Neurologijos centras

5Nervų ir psichikos ligos2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

Galvos svaigimas – kas tai?

Skundimasis galvos svaigimu apima keletą skirtingų pojūčių. labai svarbu tiksliai suvokti ir apibūdinti savo galvos svaigimą, nes nuo to priklauso diagnozės tikslumas. tai nespecifinis terminas, apimantis daugelį simptomų ir pojūčių, kurių neįmanoma pasverti, išmatuoti, ne visuo-met pavyksta nustatyti priežastį ir išgydyti.

Galvos svaigimui pacientai priskiria šiuos po-jūčius ir sutrikimus:

tikrąjį galvos svaigimą, arba vertigo, – tai aplinkos sukimosi pojūtis, kai to nėra. Dažnai juntamas bet kurioje kūno padėtyje ir ryškėja kei-čiant kūno padėtį.

Skirstomas į periferinį (turi sisteminį pojū-tį – sukasi pats pacientas arba aplinka) ir centrinį (pacientas jaučia svyravimą, grindų bangavimą, supimą, tačiau nėra kryptingo judėjimo). perife-rinio ir centrinio galvos svaigimo diferenciniai bruožai pateikti 1 lentelėje. Centrinis vertigo gali būti dėl sumažėjusios smegenų kraujotakos (ate-rosklerozė), smegenų navikų, išsėtinės sklerozės, siringobulbijos, epilepsijos, migrenos. šio tipo svaigimas būna susijęs su kita neurologine simp-tomatika: dvejinimusi (diplopija), ataksija, dizar-trija, jutimo ir motorinės funkcijos sutrikimais, galvos skausmais. Beje, centrinio tipo galvos svai-gimas yra daug retesnis už periferinį. periferinis vertigo atsiranda, kai yra vidinės ausies, klausos ir/arba vestibulinio nervų pažeidimas dėl infek-cijos, traumos, vaistų, toksinių medžiagų povei-kio, alergijų, nervų uždegimų (pvz., vestibulinis neuritas dėl virusų arba bakterijų poveikio). Jam būdingi keturi pagrindiniai požymiai: sisteminis sukamojo pobūdžio galvos svaigimas, horizon-talus į pažeidimo pusę arba rotacinis nistagmas, ataksija pažeidimo pusėje, pykinimas ar vėmi-mas. Centrinio ir periferinio svaigimo priežastys pateikiamos 2 lentelėje.

Dažniausia tikrojo galvos svaigimo priežas-tis – gerybinis paroksizminis pozicinis galvos svaigimas (gppgs). Jam būdingi trumpi ryškaus galvos svaigimo epizodai, kuriuos išprovokuoja staigus galvos pasukimas. Sukelia kalcio kristalų

(otolitų) judėjimas sraigės pusratiniuose kanaluo-se, dažniausiai – užpakaliniame. Jei otolitų pateko į lateralinį pusratinį kanalą, be minėtų ligos simp-tomų, dar staiga susilpnėja ar išnyksta girdėjimas ta ausimi. tęsiasi keletą dienų ar savaičių ir yra linkęs kartotis: 1/3 – per metus, 1/2 – per 5 me-tus.

antra pagal dažnumą periferinio svaigimo priežastis – vestibulinis neuritas (neuronitas). Jam būdingi simptomai – netikėtas, nepriklau-somas nuo padėties stiprus galvos svaigimas su pykinimu ir vėmimu, be klausos pakitimų (už-gulimo, klausos kritimo). labirintitu dažniausiai komplikuojasi ūminė kvėpavimo takų infekcija: po kelių dienų nuo susirgimo pradžios atsiranda intensyvus galvos svaigimas, ūžimas, cypimas ausyje, kurį lydi pykinimas ir vėmimas. trunka dienas ar savaites. Jei infekcija virusinė – klausos sutrikimo nėra, esant bakterinei, sutrinka klausa. Sudėtingesnė situacija tuomet, kai pažeidžiami abu vestibuliniai nervai. tokiems ligoniams gal-

ūminis galvos svaigimas

Galvos svaigimas – vienas dažnesnių simptomų, pasireiškiančių tiek jauniems, tiek se-niems, tiek vyrams, tiek moterims. Galvos svaigimą kiekvienas suvokia subjektyviai, be to, jis gali būti skirtingas įvairių ligų atveju. Šis požymis būdingas daugeliui ligų ir sindro-mų, apima daug medicinos šakų.

1 lentelė. periferinio ir centrinio galvos svaigimo diferencinė diagnostika

Simptomas periferinis svaigimas Centrinis svaigimasRombergo testas Teigiamas Teigiamas Ėjimas užmerktomis akimis

Krypsta į LĖTO nistagmo komponento pusę

Krypsta į GREITO nistagmo komponento pusę

Nistagmo krypties kitimas, priklausomas nuo žvilgsnio krypties

Nesikeičia Keičiasi

Nistagmo pobūdis Horizontalus arba rotacinis, niekada – vertikalus

Jei nistagmas vertikalus – jis centrinis

Sukimosi jausmas Išreikštas Neturi aiškaus sukimosi pojūčio

Galvos judesiai Blogina savijautą Dažnai – neturi įtakosVegetaciniai simptomai (prakaitavimas, vėmimas)

Ryškūs Jei yra – nestiprūs

Mirties baimė Dažnai NėraKiti simptomai ir požymiai

Kalorinis atsakas mažesnis pažeidimo pusėje

Neurologiniai požymiai; diplopija, dizartrija, disfagija, tirpimas, parezė, ataksija

gydytojui praktikui

parengė dr. rūta MAMEniŠKiEnė

� Nervų ir psichikos ligos 2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

va „nesvaigsta”, bet jie negali paeiti dėl ataksijos, oscilopsijos. Jiems sunku stovėti užmerktomis akimis ant minkšto paviršiaus. šį pažeidimą daž-niausiai sukelia gentamicinas, net ir vartojant ne-didelę dozę.

menjero ligos metu sutrinka žemų garsų gir-dėjimas ir atsiranda žemo dažnio ūžesys. Galvos svaigimo priepuolis trunka nuo valandos iki pa-ros, po to rimsta. Su kiekvienu priepuoliu blogėja klausa – progresuoja kurtumas.

pusiausvyros sutrikimas. tai jausmas, pana-šus į girtumą. šis pojūtis rodo smegenėlių patolo-giją. tai gali būti kraujotakos sutrikimas smege-nėlėse (aterosklerozė), smegenėlių ar aplinkinių dalių ligos, navikai, vaistų poveikis.

Artėjančio alpimo pojūtis (presinkopė) – plaukimo, bangavimo, apsvaigimo ar siūbavimo jausmas galvoje ar aplinkoje, kurį lydi silpnumas, temimas akyse, vaizdo ir garso nutolimas, pi-la prakaitas. šis požymis būna dėl širdies ritmo sutrikimų, kitų širdies ir kraujagyslių ligų, maža-kraujystės. Jauniems žmonėms jį dažniau sukelia ortostatinė hipotenzija (kraujo spaudimo sumažė-jimas vertikalioje kūno padėtyje). Dažniau išsivys-to esant tvankioje aplinkoje. kraujospūdis gali su-mažėti netekus daug skysčių, vartojant kai kurių vaistų – mažinančių kraujo spaudimą, diuretikų, narkotikų, digoksino, antibiotikų, cholinestera-zės inhibitorių, vaistų nuo parkinsonizmo, anti-psichozinių, beta blokatorių, raminamųjų (ypač benzodiazepinų) ir kt. presinkopė galima esant

autonominei disfunkcijai dėl: a) cukrinio diabeto (įtarti, jei yra periferinė neuropatija), b) vitamino B12 nepakankamumo, c) hipotireozės, d) alkoholi-kams, e) sergant parkinsonizmu (parkinsono liga, progresuojančiu supranukleariniu paralyžiumi, multisistemine atrofija (Shy Drager). Vazovagines sinkopes (presinkopes) sukelia: stresas, skausmas ar kitas nemalonus dirgiklis (venopunkcijos, kt. procedūros, kraujo vaizdas, jausmai ir emocijos, diskomfortas – pas odontologą ar okulistą), šla-pinimasis („šlapinimosi sinkopė“) ar tuštinimasis („tuštinimosi sinkopė“‘), stanginimasis, rijimas („rijimo sinkopė“) ar kosulys („kosėjimo sinko-pė“) ir spaudžiant ar masažuojant tam tikras vie-tas kaklo, akių srityje.

psichogeninis galvos svaigimas. Jį sukelia psichikos sutrikimai: nerimas, depresija, manija, somatizacijos sutrikimai, isterija. šis svaigimas netelpa į jokius rėmus. kiekvienas pacientas jau-čia skirtingus, subjektyvius pojūčius, kuriuos api-būdina galvos svaigimu. Galvos svaigimu skun-džiasi iki 25 proc. sergančiųjų didžiąja depresija, ketvirtadalis – generalizuotu nerimu.

Centrinio ir periferinio svaigimo priežastys ir diagnostika pagal priepuolio trukmę pateikiamos 2 ir 3 lentelėse.

Galvos svaigimo gydymas priklauso nuo li-gos, sukėlusios galvos svaigimą. kaip ir kitų li-gų atveju, skiriamas simptominis, specifinis ir reabilitacinis gydymas. Svaigimo simptomams gydyti skiriamas betahistinas (Betaserc), 24 mg per os, 2–3 k./d., cinarizinas (Stugeron), 25 mg per os 3 k./d., diazepamas, 2–10 mg per os, i/m arba i/v vienkartinai, klonazepamas, 0,5 mg per os 2 k./d., arba lorazepamas, 0,5 mg per os 2 k./d. pykinimui slopinti skiriami prometazinas (Phenergan, Pipol-phen), 12,5–25 mg per os kas 6–8 val. arba 12,5 mg i/m kas 12 val., droperidolis, 2,5–5 mg i/m kas 12 val., metoklopramidas (Cerucal, Elitan) 5–10 mg per os 3 k./d. arba 10 mg i/m, domperidonas (Mo-tilium), 10 mg per os 3 k./d. Jei ligonis smarkiai vemia, rehidratacijai skiriamos lašinės infuzijos.

Specifinis gydymas taikomas pagal etiologiją. Gerybinio paroksizminio pozicinio galvos svaigi-mo metu atliekami fiziniai poziciniai manevrai, kuriais siekiama pakeisti otolitų lokalizaciją ves-tibulinio aparato pusratiniuose kanaluose (per-kelti juos ten, kur nesukelia galvos svaigimo). epley, Semont, Brandt-Daroff pratimai padeda 80 proc. pacientų. epley otolitų repozicija patei-kiama paveikslėlyje. kartu su pratimais skiriant betahistino, poveikis pasiekiamas iki 100 proc. pacientų.

Įtarus herpeso infekciją, vestibulinio neuro-nito/labirintito atvejais skiriamas acikloviras, valacikloviras, brivudinas. Jei žinoma bakterinė

2 lentelė. Galvos svaigimo priežastysperiferinis galvos svaigimas Centrinis galvos svaigimasFiziologinės (judėjimo šleikštulys)GPPGSVestibulinis neuronitasLabirintitasMenjero ligaPerilimfinė fistulėCervikogeninis

Smegenų kamieno PSIP / infarktasUžpakalinės daubos navikaiIšsėtinė sklerozėSiringobulbija / Arnold–Chiari deformacijaSmilkininė epilepsijaBaziliarinė migrena

3 lentelė. Galvos svaigimo diagnostika pagal priepuolio trukmęEpizodo trukmė periferinis svaigimas Centrinis svaigimasSekundės Gerybinis pozicinis

paroksizminis galvos svaigimas (GPPGS)

Praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP) vertebrobaziliariniame baseine / epilepsijos aura

Minutės Perilimfinė fistulė PSIP vertebrobaziliariniame baseine / migrenos aura

(Pusė) valandos Menjero liga Baziliarinė migrenaDienos Vestibulinis neuronitas /

labirintitasGalvos smegenų infarktas vertebrobaziliariniame baseine

Savaitės / mėnesiai Klausos neurinoma, toksinis vaistų poveikis

Išsėtinė sklerozė, smegenėlių degeneracija

gydytojui praktikui

� Nervų ir psichikos ligos 2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

labirintito kilmė, skiriama antibiotikų.plačiai priimtas Menjero ligos gydymas – ribo-

ti druską, skirti diuretikų, kraujagysles plečiančių (cinarizino, betahistino), imunosupresantų (gliu-kokortikoidų, ciklofosfamido, metotreksato).

Vestibulinės funkcijos atsinaujinimą gerina B grupės vitaminai ir kraujotaką gerinantys medi-kamentai. Centrinius vestibulinės kompensacijos mechanizmus skatina vestibulinio aparato prati-mai (žvilgsnio fiksacija ir nistagmo slopinimas; kūno ir galvos judesiai, koordinuoti su regėjimu) ir betahistinas, kurio reikia vartoti ilgai. Benzodia-zepinai ir antihistamininiai (Cinnarizin, Stugeron) preparatai efektyvūs (sumažina galvos svaigimo pojūtį, slopindami kompensacinį sveikosios pu-sės aktyvumo padidėjimą), tačiau skirtini trumpą laiką (3–4 dienas) ligos pradžioje (trukdo pažeis-

tajai pusei atsinaujinti).Vestibulinė reabilitacija turi būti kuo anks-

tyvesnė, kuo aktyvesnė, individuali kiekvienam pacientui. nereikia bijoti pablogėjimo pradžioje. atliekami galvos judesiai, pusiausvyros pratimai, akių ir galvos judesių koordinavimas, judėjimas užmerktomis/atmerktomis akimis, ramioje ir triukšmingoje aplinkoje.

prognozė

Galvos svaigimo prognozė priklauso nuo jį sukėlusios ligos. Smegenų auglių, išsėtinės skle-rozės (beje, reikėtų prisiminti, kad šios ligos – reta galvos svaigimo priežastis) prognozė blogesnė, kitų ligų (traumų, infekcijų, vaistų) sukeltas gal-vos svaigimas dažniausiai laikui bėgant praeina ar pasiduoda gydomas.

Pav. Epley otolitų repozicija

pradžia pabaiga

1. Furman J.M., Cass S.p. Benign paroxysmal positional vertigo // n engl J Med. – 1999, 341, 1590.

2. Baloh R.W. Clinical practice. Vestibular neuritis // n engl J Med. – 2003, 348, 1027.

3. Stanton V.a., Hsieh y.H., Camargo C.a. Jr. et al. overreliance on symptom quality in diagnosing dizziness, results of a multicenter survey of emer-gency physicians // Mayo Clin proc. – 2007, 82, 1319.

4. traccis S., zoroddu G.F., zecca M.t. et al. evaluating patients with vertigo,

LiTErATūrA: bedside examination // neurol Sci. – 2004, 25 Suppl. 1, S16.

5. Hoffman R.M., einstadter D., kroenke k. evaluating dizziness // am J Med. – 1999, 107, 468.

6. Dros J., Maarsingh o.R., van der Horst H.e. et al. tests used to evaluate dizziness in primary care // CMaJ. – 2010, 182, e621.

7. Cooper Ch.W. Vestibular neuroninis: a review of a common cause of verti-go in general practice // British Journal of General practice. – 1993, 43, p. 164–167.

gydytojui praktikui

�Nervų ir psichikos ligos2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

ūminio skausmo metu būdingas simpatinės nervų sistemos dirginimas, pasireiškiantis įvai-riais klinikiniais simptomais (tachikardija, hi-pertenzija, tachipnėja, prakaitavimu, priverstine antalgine padėtimi), yra laikinas ir apsaugomojo pobūdžio. pašalinus skausmo priežastį, gydant ligą, skausmas turėtų praeiti ir nepalikti jokių pėdsakų nervų ar kitose organizmo sistemose. tačiau ūminis skausmas turėtų būti pradėtas gy-dyti anksti ir pakankamai intensyviai.

pooperacinio skausmo intensyvumas pri-klauso nuo to, kokia kūno sritis buvo operuota. krūtinės ir pilvo viršutinės dalies operacijos yra skausmingesnės nei apatinės pilvo dalies, o jos, palyginti su periferinėmis galūnių operacijomis, yra skausmingesnės. tačiau apskritai bet kokia chirurginė intervencija kūno ertmių, didelių są-narinių paviršių ar giliųjų audinių srityse yra skausminga. Užsitęsęs skausmas mažina fizinį aktyvumą, tai sukelia veninę stazę ir padidina giliųjų kojų venų trombozės bei plaučių arterijos embolijos riziką. taip pat kartu trinka žarnyno ir šlapinimosi sistemų veikla, gali pasireikšti poope-racinis žarnų nepraeinamumas, pykinimas, vėmi-mas ir šlapimo susilaikymas. šie negalavimai yra nemalonūs ligoniui ir gali pailginti hospitalizaci-jos laiką.

pagal kMU Skausmo gydymo poskyrio reko-mendacijas skausmo gydymas turi būti pradėtas nedelsiant po skausmo vertinimo. pagrindinis gy-dymo metodas – farmakoterapija. teikiant skaus-mo būtinąją pagalbą, taikomi šie reikalavimai: tei-kia pirmasis gydytojas, skausmo malšinimas turi būti adekvatus.

Medikamentiniam skausmo gydymui varto-jamos kelios vaistų grupės: neopioidiniai analge-

tikai (paracetamolis, aspirinas) ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (nVnU), opioidai, taip pat adjuvantai, kurie vartojami, norint sustiprinti nVnU ir opioidų poveikį, kartu sumažinti var-tojamą jų kiekį ir galimus šalutinius poveikius. Renkantis medikamentą skausmui gydyti vienas svarbiausių kriterijų yra skausmo intensyvumas (1 ir 2 lentelės).

prostaglandinų sintezės slopinimas vyksta blokuojant abu – ciklooksigenazės-1 ir ciklook-sigenazės-2 – fermentus, tuo remiasi teigiami ir nepageidaujami šio vaisto poveikiai. kadangi ketorolakas nėra narkotinis analgetikas, todėl priklausomybė nuo preparato nesiformuoja. kaip ir kiti nVnU, ketorolakas pasižymi analgeziniu,

1 lentelė. Medikamento parinkimas pagal skausmo intensyvumąSkausmo intensyvumas vAS Tikrasis analgetikas Adjuvantinis

analgetikas Silpnas 1–3 Paracetamolis Vidutinis (25%) 4–5 NVNU Stiprus (61%) 6–8 NVNU;

silpnieji opioidai +

Nepakeliamas (14%) 9–10 Tikrieji opioidai +

2 lentelė. nvnu skyrimo indikacijos pagal skausmo intensyvumą vidutinis skausmas Stiprus skausmas

4–5 balai 6–8 balai Ketoprofenas + Diklofenakas + Deksketoprofenas + Lornoksikamas + Piroksikamas + Ketorolakas + +

ūminio skausmo gydymas ketorolaku

Skausmas – dažniausias organizmo sutrikimo pojūtis, kuris rimtai pablogina milijonų žmonių gyvenimo kokybę visame pasaulyje. 2011 m. paskelbti metais prieš ūminį skaus-mą („Global year against acute pain“). Skausmas – objektyvus audinių pažeidimo signa-las, kurio subjektyvioji išraiška priklauso nuo individo išsilavinimo, kultūros, ankstesnio patyrimo, motyvacijos ir daugybės kitų socialinių veiksnių. Skausmas išsekina ligonį, su-lėtina sveikimą po ligos ar traumos, neigiamai veikia psichiką ir darbingumą. Gydytojo pareiga dvejopa: nustatyti ir gydyti priežastį, sukėlusią skausmą, ir gydyti skausmą, ne-atsižvelgiant į tai, ar priežastį įmanoma pašalinti. ūminis skausmas dažniausiai siejamas su trauma, operacija ar liga, malšinamas įprastais būdais ir nurimsta pasveikus.

FArMAKoTErApiJA

parengė dr. rūta MAMEniŠKiEnė

10 Nervų ir psichikos ligos 2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

uždegimą slopinančiu ir antipiretiniu poveikiais. ketorolakas gerai tirpsta vandenyje, todėl jį gali-ma vartoti parenteriniu būdu.

nors opioidiniai analgetikai išlieka veiksmin-giausi greitu analgetiniu poveikiu pasižymintys preparatai, tačiau ketorolako analgezinis povei-kis, palyginti su kitais nVnU, yra stipriausias. net 350 kartų stipresnis nei aspirino. Vartojant ketorolako, adekvatus analgezinis poveikis, nors ir ne toks greitas, tačiau su daug mažesne šaluti-nių poveikių tikimybe, daugeliu atvejų būna kaip ir vartojant 12 mg morfino.

nors opioidų ir ketorolako skausmą malši-nantis poveikis yra panašus, tačiau gali skirtis atliekant įvairias chirurgines intervencijas, tai pri-klauso nuo ligonio juntamo skausmo stiprumo. nepaisant tokių didelių ketorolako nuskausmi-nimo galimybių, vienas pooperaciniam skausmui malšinti jis vartojamas rečiau. Geresnis poveikis, kai ketorolako pavartojama kartu su opioidiniais preparatais. šis derinys pasižymi daug ilgesniu ir stipresniu analgetiniu poveikiu nei vartojant opioidų atskirai.

Skausmą malšinantis poveikis pasireiškia var-tojant ketorolako į raumenis ar į veną, atsižvel-giant į dozę ir skausmo stiprumą, tačiau paprastai reikia 30 minučių. analgetinis ketorolako povei-kis yra lėtesnis nei opioidinių analgetikų, tačiau maksimali analgezija pasiekiama per valandą po ketorolako suleidimo. Reikia atminti, kad keto-rolakas neblokuoja skausmo impulsų perdavimo tiesiogiai, kaip opioidai, o slopina prostaglandinų sintezę. Maksimali analgezija pasiekiama ne tada, kai kraujyje susidaro didžiausia vaisto koncentra-cija, o kai vaistas sumažina skausmo mediatorių gamybą. tai žinant, yra lengviau planuoti anal-gezinį poveikį.

kaip ir kiti nVnU, ketorolakas slopina trom-

bocitų agregaciją ir pailgina kraujavimo laiką. kitaip nei aspirinas, kuris trombocitus slopina visam laikui, kai ketorolakas pašalinamas iš or-ganizmo, jo poveikis trombocitų agregacijai bai-giasi. normali trombocitų funkcija atsinaujina per 24–48 valandas nuo paskutinės ketorolako dozės. o aspirino sukeltas trombocitų slopinimas praei-na tik kai senus trombocitus pakeičia nauji. tai paprastai trunka apie 2 savaites.

Sveikiems pacientams, kuriems anksčiau ne-buvo koaguliopatijų, po ketorolako pavartojimo kraujavimo laikas išlieka normalus (mažesnis nei 10 minučių), nepaisant, kad kraujavimo laikas pa-ilgėja nuo 1,3 iki 1,6 karto. tačiau, kadangi silp-nėjanti trombocitų funkcija siejama su anestezija ir stresu į intervenciją, ketorolakas chirurginiams ligoniams ne visą laiką pastebimai keičia trombo-citų funkciją. operacijų metu netenkamas kraujo kiekis nepadidėja ligoniams, kuriems prieš ope-raciją duodama ketorolako. tačiau, nepaisant to, kai kuriems pacientams kraujavimo laikas gali pailgėti nuo 3 iki 5 kartų. todėl operacijų metu pacientas gali daugiau netekti kraujo ar susifor-muoti pooperacinės hematomos, tai priklauso nuo ligonio ir atliekamos chirurginės intervenci-jos apimties.

Retrospektyviojo tyrimo su daugiau nei 20 000 ligonių metu buvo tirta ketorolako ir opioidų įta-ka kraujavimui iš virškinamojo trakto ir operaci-nių žaizdų. lyginant vartojusiuosius ketorolako su vien tik opioidus vartojusiais ligoniais, nusta-tyta 1,02 karto padidėjusi kraujavimo iš poope-racinės žaizdos rizika. ši tikimybė beveik nekito, keičiantis vaisto dozei, ligonio amžiui ir gydymo trukmei.

Vertinant ketorolako saugumą, atliktas ir kitas tyrimas, turint tikslą išsiaiškinti ryšį tarp injekci-nio ketorolako naudojimo ir kepenų pažeidimo. tyrimas atliktas 35 ligoninėse, analizuojant 10272 atvejus vartojant ketorolaką ir 10247 – kitus anal-getikus. tyrimo rezultatai parodė, kad atvejų, susijusių su kepenų pažeidimais vartojant ke-torolaką, – 1,0 proc., palyginti su 1,2 proc. kitoje grupėje. taigi šis tyrimas parodė, kad nėra duo-menų dėl hepatotoksinio ketorolako poveikio ir kad parenterinis ketorolako vartojimas nesusijęs su kepenų pažeidimu.

Klinikiniai tyrimai

2000 m. Rainer ir kt. atliko tyrimą, kurio me-tu palygino į veną skiriamo ketorolako ir morfi-no efektyvumą malšinant skausmą po galūnių traumų priėmimo skyriuje ir su šiais skirtingais gydymo būdais susijusias išlaidas. tai buvo dvi-gubai aklas tyrimas su 148 suaugusiais pacientais, kuriems atsitiktine tvarka buvo skiriama ketoro-

Pav. Greitas ketorolako poveikis

Deksketo- Ketorolakas Ketoprofenas Lornoksikamas Diklofenakas profenas

tmax (min.)140

120

100

80

60

40

20

0

FArMAKoTErApiJA

11Nervų ir psichikos ligos2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

lako (iš pradžių 10 mg, po to, jei buvo poreikis, po 5 mg kas penkias minutes iki maksimalios 30 mg dozės) arba morfino (iš pradžių 5 mg, po to, jei buvo poreikis, po 2,5 mg kas penkias minutes iki maksimalios 15 mg dozės). padedami slaugy-tojos, pacientai savo skausmą vertino naudodami vizualinę skalę prieš vaistų suleidimą ir po to kas 5 min. iki 30 min. po vaistų suleidimo ir vėliau kas 30 min. iki 90 min. po vaistų suleidimo ir dar kartą po šešių val. Skausmo ramybės metu suma-žėjimas buvo šiek tiek didesnis pacientams, gavu-siems morfino, tačiau skirtumas tarp morfino ir ketorolako grupių nebuvo statistiškai patikimas. Skausmo judėjimo metu didesnis sumažėjimas buvo pastebimas ketorolako grupėje, ir šis skir-tumas buvo statistiškai patikimas. pacientams, kurie buvo gydyti morfinu, buvo patikimai dau-giau šalutinių poveikių, ypač galvos svaigimo, mieguistumo, pykinimo. pacientų pasitenkinimas gydymu buvo didesnis ketorolako grupėje. šio ty-rimo autoriai, įvertinę visas papildomas išlaidas, apskaičiavo, kad vidutinė analgezijos kaina vie-nam pacientui buvo mažesnė gydant ketorolaku.

neonataliniu laikotarpiu po operacijų ar inva-zinių ir skausmingų procedūrų metu yra reika-lingas adekvatus skausmą malšinantis gydymas. Dažnai šiuo tikslu skiriama opioidinių analgeti-kų, tačiau galimas šalutinis poveikis, ypač kvė-pavimo slopinimas, riboja šių vaistų vartojimą. 2004 metais atlikto klinikinio tyrimo metu buvo tirtas analgetinis intraveninio ketorolako veiks-mingumas 18 naujagimių, patyrusių chirurgines operacijas ar kitas skausmingas intervencijas. Skausmas buvo vertintas pagal standartizuotą skausmo skalę prieš ir po 1 mg/kg intraveninio ketorolako pavartojimo. prieš ketorolako sulei-dimą skausmas, vertinant pagal skausmo skalę, buvo nuo vidutinio iki stipraus (nuo 4 iki 7 balų, vidutiniškai 5,6±1,1). praėjus 30 min. po ketorola-ko suleidimo, buvo pastebėtas statistiškai reikš-mingas (p

12 Nervų ir psichikos ligos 2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA nustatyta, kad radiodažnuminę energiją, ku-rią skleidžia mobilieji telefonai, absorbuoja sme-

genų audinys, ir tai gali daryti įtaką smegenų bioaktyvumui. nors mobiliųjų telefonų generuo-jamas elektromagnetinis laukas nėra labai stip-rus, vis dėlto smegenų audinyje registruojamos osciliacijos, todėl manoma, kad elektromagneti-nis laukas gali turėti įtakos neuronų aktyvumui. Be to, nustatyta, kad, nors ir nedidelį, poveikį tu-ri mobiliųjų telefonų skleidžiama terminė ener-gija.

2011 metų vasario mėnesį tarptautiniame žur-nale „JaMa“ buvo paskelbtas noros D.Volkow ir bendraautorių straipsnis apie mobiliųjų telefonų radiodažnuminių signalų poveikį smegenų gliu-kozės metabolizmui. Straipsnyje aprašytas tyri-mas, kurio tikslas – įvertinti, ar mobiliųjų telefonų naudojimas lokaliai veikia galvos smegenis. ištirti 47 sveiki savanoriai. Vertintas mobiliųjų telefonų poveikis smegenų gliukozės metabolizmui (ma-tuota pet (pozitronų emisijos tomografija), inje-kuojant 18fluorodeoksigliukozės (18FDG)). Galvos smegenų gliukozės metabolizmo matavimas yra objektyvesnis galvos smegenų neuronų aktyvu-mo žymuo nei smegenų kraujotakos vertinimas, kadangi pastarasis rodiklis atspindi ne tik neu-ronų aktyvumą, bet ir kraujotakos intensyvumą. Be to, svarbu tai, kad 18FDG naudojimas leidžia ištirti smegenų gliukozės metabolizmą 30 minu-čių laikotarpiu, o tai reiškia, kad galima įvertinti ir kumuliacinį poveikį ramybės būsenos smegenų metabolizmui. Manoma, kad didžiausias mobi-

liųjų telefonų poveikis yra toms galvos smegenų sritims, kurios būna arčiausiai antenos naudoji-mosi telefonu metu. todėl tikėtina, kad labiausiai veikiamos apatinės ir priekinės galvos smegenų dalys.

tyrimas atliktas Broohaven nacionalinėje laboratorijoje 2009 01 01–2009 12 31. tyrime da-lyvavo 48 tiriamieji. Galutinei analizei tiko 47 ti-riamųjų duomenys. Visi tiriamieji buvo išsamiai ištirti – ar neserga somatinėmis, neurologinėmis ar psichiatrinėmis ligomis, galinčiomis paveikti tyrimo rezultatus. Buvo įsitikinta, kad jie nevarto-ja alkoholio, narkotinių medžiagų, nerūko.

Visiems tiriamiesiems atlikti du pet (pozitro-nų emisijos tomografija) tyrimai su 18FDG. prie kairės ir prie dešinės ausų buvo pridėta po tele-foną. naudoti „Samsung SCH-U310“ mobilieji telefonai. Vieną dieną abu telefonai buvo deakty-vuoti („off“ padėtis) ir atliktas pet tyrimas. kitą dieną dešinysis telefonas buvo įjungtas, bet nutil-dytu garsu (kad būtų išvengta papildomos stimu-liacijos garsu). o kairysis telefonas buvo išjungtas („on“ būklė). „on“ metu į mobilų telefoną buvo skambinama, leidžiamas įrašytas tekstas, nors garsas buvo nutildytas. Dešinysis telefonas buvo aktyvuojamas 20 minučių prieš 18FDG injekciją ir laikomas dar 30 minučių nuo telefono įjungimo (iš viso 50 minučių). tiriamieji buvo pasodinami patogioje kėdėje, jie turėjo sėdėti atmerktomis akimis, neužmigti. elektromagnetinio lauko emi-sijos matuojamos prieš skambutį ir vėliau kas 5 minutės. atliekamas pet tyrimas. lygintas sme-

Mobiliųjų telefonų įtaka galvos smegenų gliukozės metabolizmui (klinikinio tyrimo apžvalga)

parengė Justina LiuTKiEnėGydytoja neurologė, VUL Santariškių klinikų Neurologijos centras

pastaraisiais metais visame pasaulyje mobiliųjų telefonų naudojimas didėja geometrine progresija. vis dažniau kalbama apie galimą žalingą radiodažnuminių elektromagnetinių laukų poveikį žmogaus sveikatai. Didžiulio dėmesio susilaukė galimas kancerogeninis mobiliųjų telefonų skleidžiamo elektromagnetinio lauko poveikis žmogui. Kai kurie epi-demiologiniai tyrimai įrodo, kad mobiliųjų telefonų naudojimas padidina galvos smege-nų navikų atsiradimo riziką, tačiau duomenys nėra vienareikšmiški, todėl į šį klausimą lieka neatsakyta.

NaujieNos

1� Nervų ir psichikos ligos 2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

genų gliukozės metabolizmas esant „on“ ir „off“ padėčiai. tyrimą vieną nuo kito skyrė 5 dienų tarpas.

nustatyta, kad bendras smegenų metaboliz-mas „on“ ir „off“ metu reikšmingai nesiskyrė. tačiau regione arčiausiai antenos (orbitotempo-ralinė žievė ir temporalinis polius) gliukozės me-tabolizmas buvo daug didesnis esant „on“ būk-lei nei „off“ būklei (35,7 vs. 33,3 mikromol/100 g per minutę; vidutinis skirtumas 2,4, p=0,004). šis metabolizmo padidėjimas reikšmingai ko-reliuoja su elektromagnetinio lauko amplitude: gauta linijinė koreliacija tarp padidėjusio neu-ronų metabolizmo ir radiodažnuminės energi-jos absorbcijos. tyrimo autoriai pateikia išvadą, kad mobiliojo telefono naudojimas 50 minučių daro didelę įtaką galvos smegenų gliukozės metabolizmui sveikiems savanoriams smegenų srityse, kurios yra arčiausiai antenos. tiksli šių duomenų reikšmė nėra žinoma, galima tik spė-lioti, ar poveikis gliukozės metabolizmui ilgalai-kėje perspektyvoje gali sukelti žalingą poveikį sveikatai. Vis dėlto tai svarbus žingsnis įrodant, jog ilgalaikis mobiliųjų telefonų naudojimas gali būti svarbus.

nurodoma, kad specifinis poveikis sveikatai gali priklausyti nuo to, kuri smegenų dalis vei-kiama. Svarbus aspektas – ar turi šiam poveikiui įtakos temperatūra. nustatyta, kad galvos odos temperatūra po

15Nervų ir psichikos ligos2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

parengė gyd. rezidentė Agnė

STrAuKiEnė Vilniaus Universiteto Santariškių klinikos,

Neurologijos centras

prof. v. hachiNski

Lektoriai (iš kairės): doc. D. Jatužis, med. dr. K. ryliškienė, prof. v. Hachinski, gyd. i. plautaitė, prof. v. Budrys

Vilniaus universiteto Mažojoje auloje gegužės 3 d. vyko renginys „Maži insultai – didelės prob-lemos“, skirtas neurologams, neurochirurgams ir angiochirurgams. konferenciją sveikinimo žodžiu pradėjo prof. V. Budrys ir pristatė renginio svečią pasaulio neurologų federacijos (WFn) preziden-tą, elgesio ir kongnityvinės funkcijos sutrikimų, atsiradusių kraujagyslių pažeidimo metu, tarp-tautinės asociacijos pirmininką, ilgametį „Stroke“ žurnalo vyriausiąjį redaktorių prof. V. Hachinski. profesorius konferencijos metu padarė du prane-šimus. pirmojo metu pateikė keletą įdomių faktų: 1998 m. JaV diagnozuota 770 000 insultų, apie 9040 000 „nebylių infarktų“ ir 1940 000 mikrohe-moragijų. Jis pabrėžė, kad insultas sukelia elgesio ir pažintinių funkcijų sutrikimus, didina pakarto-tinių kraujotakos smegenų sutrikimų riziką. pro-fesorius pateikė duomenis, kad didelei daliai pa-cientų, vyresnių nei 65 metų amžiaus, persirgusių smegenų infarktu, būna kognityvinis sutrikimas, arba jiems išsivysto demencija. ankstyva krauja-gyslinės kilmės pažintinių funkcijų sutrikimo diag-nostika ir gydymas apsaugotų nuo pakartotinių insultų ar kognityvinės funkcijos blogėjimo. to-dėl, esant ankstyvai stadijai (angl. brain at risk), kai kognityvinių funkcijų sutrikimas yra nedidelis, labai svarbus yra prevencinis gydymas. insultas, kraujagyslinė demencija ir alzheimerio liga turi panašius rizikos veiksnius. Vienas iš ankstyvųjų agresyvaus insulto gydymo metodų – tromboli-zės, audinių plazminogeno aktyvatorių. ksanti-noidų darinių ūminėje insulto fazėje profesorius griežtai nerekomendavo dėl „apvogimo fenome-no“. Staigus arterinio kraujo spaudimo mažinimas sukelia smegenų hipoperfuziją, dėl ko gali blogėti paciento būklė. profesoriaus nuomone, akS esant iki 180/110 mmHg, skiriama įprastinių antihiper-tenzinių vaistų arba tų, kuriuos pacientas vartojo ambulatoriškai prieš stacionarą. paskaitos metu prof. Hachinski įdomiai sugretino skirtingas li-gas – parkinsono, alzheimerio, epilepsiją, šoninę amiotrofinę sklerozę, išsėtinę sklerozę ir kitas. Visoms šioms nervų ligoms būdingi tie patys bio-loginiai mechanizmai: hematoencefalinis barjeras, mikrocirkuliacija, skirtingų molekulių transpor-tavimas. Daugelyje literatūros šaltinių šios pato-genezės analizuojamos atskirai, tačiau sugretinus dominuoja vienas ir tas pats patogenezinis me-chanizmas. tai vizualizuota animuotoje skaidrėje:

skirtingi akli žmonės liečia skirtingas dramblio kūno dalis, reiškiančias skirtingas priežastis, su-keliančias tam tikros ligos išsivystymą. Dramblys yra vienas ir tas pats, jame vyksta įvairūs biolo-giniai procesai. profesorius atkreipė dėmesį į tai, kad vykdoma daugybė epidemiologinių tyrimų, siekiant nustatyti ryšį tarp padidėjusio choleste-rolio kiekio ir koronarinės širdies ligos, tačiau tik pavieniai tyrimai, kurie aiškinasi hipercholestero-lemijos riziką smegenų kraujotakos sutrikimų išsi-vystymui, nepaisant fakto, kad aterosklerozė yra pagrindinis insulto rizikos veiksnys. atlikti tyri-mai rodo, kad insultas trumpam sumažina lipidų kiekį kraujo serume.

Vilniaus universitetinės ligoninės Santariškių klinikų neurologijos centro docentas D. Jatu-žis pristatė išeminio insulto pirminės ir antrinės profilaktikos rekomendacijas. Medicinos daktarė k. Ryliškienė pristatė mokslinio tyrimo „ligonių, sergančių sunkaus laipsnio miego arterijos steno-ze, pažintinių ir motorinių funkcijų įvertinimas“ rezultatus. neurologijos ir neurochirurgijos kli-nikos doktorantė Vilniaus greitosios medicinos pagalbos ligoninės gydytoja neurologė i. Slautai-tė pateikė savo mokslinio tyrimo rezultatus tema „Simptominė vidinės miego arterijos stenozė ir pakartotinė insulto rizika“. konferencijos pabai-

Konferencijos „Maži insultai – didelės problemos” apžvalga

koNfereNcijos

1� Nervų ir psichikos ligos 2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

pramiracetamas gydytojo praktikoje

pramiracetamas yra saugus ir gerai toleruo-jamas vaistas. tai ypač svarbu pagyvenusiems ir senyvo amžiaus pacientams. Jis neslopina, beveik netrikdo vegetacinės nervų sistemos, ne-sukelia instrumentinių ir laboratorinių tyrimų pokyčių, nesąveikauja su kitais vaistais, nesijun-gia su plazmos baltymais ir nekeičia kitų vaistų (pvz., antikoaguliantų) kiekio kraujyje. organiz-me nemetabolizuojamas ir išsiskiria nepakitęs.

klinikinių tyrimų duomenimis, pramiraceta-mo sukeltų šalutinių poveikių (silpnas motori-nis sujaudinimas, nemiga, sutrikęs virškinimas) dažnis yra panašus į placebo ir nepriklauso nuo vaisto dozės. perdozavimo atvejai nežinomi. Vaistą galima vartoti ilgą laiką, pripratimas ne-išsivysto. paprastai pramiracetamo skiriama 2 kartus per dieną po 600 mg. poveikis pastebimas po 4–8 gydymo sav. Galima skirti pramiraceta-mo monoterapiją arba derinti jį su kitais vaistais (pvz., gerinančiais kraujotaką). pramiracetamo negalima skirti: esant padidėjusiam jautrumui kuriai nors sudedamajai vaisto daliai; esant sun-

pramiracetamas – unikalaus poveikio naujos kartos nootropas

pramiracetamas – naujos kartos nootropas, kuriam būdingos išskirtinės savybės ir veiki-mo mechanizmai. Jis yra gerai toleruojamas ir veiksmingas vaistas, pagerinantis trum-palaikę ir ilgalaikę atmintį, dėmesio koncentraciją, pasižymintis antidepresiniu ir krauja-gysles plečiančiu poveikiais.

kiam inkstų nepakankamumui; nėštumo ir žin-dymo laikotarpiais.

pramiracetamo skiriama:• dėl senėjimo proceso blogėjant atminčiai ir

dėmesio koncentracijai• gydant įvairios etiologijos demencijas

(įskaitant kraujagyslines ir mišrias)• gydant lengvą kognityvinį sutrikimą• po galvos smegenų traumų, ilgalaikio alko-

holio vartojimo ir kitų ligų, sukėlusių atminties sutrikimus

• pasireiškus senatvinei depresijai ir depresi-niam sindromui, sergant įvairios kilmės demen-cijomis

• gydant galvos smegenų kraujotakos sutri-kimus

• gydant hipoksinę ar metabolinę encefalo-patiją

• gydant psichosomatinius sutrikimus• CnS organinių ir funkcinių pažeidimų

prevencijai, CnS veiklai palaikyti ir stiprinti. pastebėta, kad pramiracetamas gerina bendrą gebėjimą mokytis.

goje profesorius V. Hachinski skaitė dar vieną pra-nešimą tema „ko reikia tarptautinei publikacijai“, patardamas, kaip reikia rašyti ir pateikti straips-nį, kad jis būtų priimtas spaudai tarptautiniame cituojamame leidinyje. Diskusijų metu dar kartą apibendrinti aktualiausi konferencijos klausimai.

pertraukėlės metu prof. V. Hachinski mielai pasidalijo savo kasdiene veikla ir patirtimi:

Prašome papasakoti, kaip atrodo Jūsų įprasta diena.

Ryte aš pirmiausia patikrinu savo elektroninį paštą. Į skubius laiškus atsakau nedelsdamas, ką galiu – atidedu vėlesniam laikui. po pusryčių su šeima važiuoju į kliniką, kur konsultuoju pacien-tus, kuruoju mokslinę veiklą. popiečio valandomis dažniausiai skaitau mokslinius straipsnius žurna-luose, įskaitant ir „Stroke“, na, o vakarais ilsiuosi. Be galo mėgstu šokti, groti fortepijonu, skaityti knygas.

Profesoriau, kiek pasaulio šalių aplankėte?aplankęs esu apie 50 skirtingų pasaulio šalių

ir kelis skirtingus pasaulio žemynus. lietuva man paliko didelį įspūdį, tikiuosi sugrįžti artimiausiu metu.

Aplankęs šitiek šalių, turbūt sutikote be galo daug skirtingų žmonių, ar turite kažkokių krite-rijų, kas leistų pažinti žmones pirmojo pokalbio metu?

na, iš pirmo žvilgsnio teisingą įspūdį apie žmogų susidarau sunkiai, tačiau puikiai galiu apibūdinti asmenybės bruožus iš žmogaus rašto. Daug metų domiuosi žmogaus rašto ypatumais ir, manau, esu pakankamai gerai įgudęs tik iš rašto nusakyti, su kokiu žmogumi turiu reikalų. Vieni būna labiau patikimi, kiti mažiau. arba vieni la-biau užtikrinti, labai savimi pasitikintys, turintys savo tikslus ir siekius, kiti dar tik savęs ieškantys, dažniausiai romantikai, į lyriką linkę žmonės. Vie-naip ar kitaip su visais randu daug bendros kal-bos.

Dėkojame už pokalbį, tikimės susitikti su Ju-mis ir kitais metais.

koNfereNcijos

17Nervų ir psichikos ligos2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJAMEDiCinoS TEiSė

ii. EpiLEpSiJoS DiAGnoZAviMAS

4. Diagnozuoti epilepsiją, nustatyti jos formą, skirti gydymą ar keisti ambulatorinio gydymo taktiką gali tik gydytojas neurologas arba gydy-tojas vaikų neurologas.

5. epilepsija diagnozuojama įvykus dviem ir daugiau savaiminių epilepsijos priepuolių, išsky-rus:

6. epilepsija diagnozuojama įvykus vienam savaiminiam epilepsijos priepuoliui arba karto-jantis išprovokuotiems epilepsijos priepuoliams, kai:

6.1. priepuolis tęsėsi 10 minučių ar ilgiau;6.2. yra struktūrinių nervų sistemos pažeidi-

mų požymių;6.3. yra epilepsijai būdingų pokyčių elektroen-

cefalogramoje (toliau – eeG).7. epilepsija vaikams gali būti diagnozuojama

ir nesant aiškių klinikinių priepuolių, kai pasireiš-kia tik epilepsinės kilmės encefalopatija.

8. epilepsija diagnozuojama įvertinus anam-nezę, atlikus objektyvų neurologinį ištyrimą, eeG ir kitus būtinus instrumentinius bei laboratorinius tyrimus pagal gydytojo neurologo arba gydytojo vaikų neurologo kompetenciją.

9. kiti tyrimai atliekami prireikus ar esant šioms situacijoms:

9.1. miego eeG ir ilgalaikė vaizdo eeG ste-bėsena atliekama, kai būdravimo eeG yra nepa-kankamai informatyvi arba to reikalauja paciento būklė;

9.2. magnetinio rezonanso tomografija (to-liau – MRt) skiriama, jei būtina išaiškinti epilep-sijos etiologiją arba yra priepuolių, nors taikomas gydymas Vne;

9.3. kompiuterinė tomografija atliekama, kai nėra galimybės atlikti MRt arba reikia skubaus vaizdo tyrimo.

iii. AMBuLAToriniS EpiLEpSiJoS GYDYMAS KoMpEnSuoJAMAiSiAiS vAiSTAiS

10. Vne skiria ir gydymą koreguoja gydytojas neurologas arba gydytojas vaikų neurologas.

11. Gydymą paskirtais Vne gali tęsti šeimos

gydytojas, vidaus ligų arba vaikų ligų gydyto-jas.

12. epilepsijos priepuoliams kartojantis, paci-entas siunčiamas konsultuotis pas gydytoją neu-rologą arba gydytoją vaikų neurologą.

13. ilgalaikis gydymas Vne pradedamas nu-stačius epilepsijos diagnozę, kai kartotinių prie-puolių ar jų komplikacijų rizika yra didesnė nei galima vaistų nepageidaujamų poveikių rizika arba ligoniui ar jo artimiesiems net ir maža prie-puolio pasikartojimo rizika nepriimtina, išskyrus 14 punkte nurodytus atvejus.

14. Gydymas Vne gali būti neskiriamas, kai:14.1. nepakanka klinikinių ir eeG duomenų,

patvirtinančių epilepsinę priepuolių kilmę;14.2. įvyksta vienas savaiminis epilepsijos

priepuolis;14.3. pirmąjį ir antrąjį priepuolius skiria ilges-

nis nei vienų metų laikotarpis.15. epilepsija sergantys ligoniai turi teisę būti

konsultuojami tretinio lygio paslaugas teikiančio-je gydymo įstaigoje.

16. Gydytojo neurologo arba gydytojo vaikų neurologo tretinio lygio konsultacijai pacientai turi būti siunčiami, kai:

16.1. gydant 2 metus epilepsijos priepuoliai kartojasi;

16.2. gydymas dviem Vne yra neefektyvus;16.3. epilepsija serga vaikai iki 2 metų am-

žiaus;16.4. dėl paciento būklės techniškai sudėtinga

atlikti būtinus tyrimus (eeG, MRt);16.5. progresuoja neurologiniai simptomai,

kognityvinių funkcijų ar elgesio sutrikimai;16.6. reikia patikslinti epilepsijos formą arba

priepuolių rūšį;16.7. reikia nuspręsti dėl epilepsijos chirurgi-

nio gydymo.17. Diagnozavus epilepsiją skiriamas vienas

Vne (monoterapija) ir pradedamas paciento bei jo artimųjų mokymas.

18. Monoterapijai pirmasis vaistas parenka-mas iš 28 punkto lentelėje nurodytų pirmojo pa-sirinkimo vaistų, atsižvelgiant į ligos formą, paci-ento gyvenimo būdą ir Vne skyrimo indikacijas

LiETuvoS rESpuBLiKoS SvEiKAToS ApSAuGoS MiniSTro Į S A K Y M A S

DėL EpiLEpSiJoS AMBuLATorinio GYDYMo KoMpEnSuoJAMAiSiAiS vAiSTAiS TvArKoS AprAŠo pATvirTiniMo

2011 m. kovo 29 d. nr. v-303Vilnius

1� Nervų ir psichikos ligos 2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

MEDiCinoS TEiSė

bei kontraindikacijas.19. esant kontraindikacijų ar kai mediciniškai

rizikinga skirti pirmojo pasirinkimo vaistą, mo-noterapiją galima pradėti vienu iš antrojo pasi-rinkimo grupės vaistų, šį sprendimą pagrindžiant medicinos dokumentuose.

20. Vaisto dozė didinama iki maksimalios toleruojamos (kliniškai ar matuojant vaisto kon-centraciją kraujo plazmoje) arba kol priepuoliai nustoja kartotis.

21. Jei gydymo režimas nepažeidžiamas, bet priepuoliai kartojasi arba pirmojo pasirinkimo Vne blogai toleruojamas arba netoleruojamas, gydymas palaipsniui keičiamas vienu iš nurodytų būdų:

21.1. monoterapiją keičiant kita monoterapija, parenkant vieną vaistą iš pirmojo arba antrojo pa-sirinkimo vaistų grupių;

21.2. pridedant antrą vaistą iš pirmojo arba antrojo pasirinkimo vaistų grupių ir pradedant gydyti dviem Vne.

22. Jei vartojant du vaistus priepuoliai žymiai palengvėja, nėra nepageidaujamos reakcijos į vaistus, tęsiamas gydymas dviem Vne.

23. Jei priepuoliai nesikartoja, svarstoma dėl gydymo pirmu vaistu užbaigimo, tęsiant gydymą antruoju.

24. Jei priepuolių eiga ir dažnumas nepasikei-tė, antrasis vaistas keičiamas kitu.

25. priepuoliams kartojantis, panašiu būdu skiriami kiti vaistų deriniai.

26. apie gydymo efektyvumą ir Vne keiti-mą, papildymą kitais arba gydymo nutraukimą kiekvienu atveju sprendžiama pasiekus terapinę vaisto dozę ir (ar) terapinę vaisto koncentraciją kraujo plazmoje ir praėjus ne trumpesniam lai-kotarpiui kaip du įprasti periodai tarp priepuo-lių.

27. Jeigu gydymas efektyvus, gydytojas neu-rologas gali rekomenduoti nekeisti vaisto farma-cinės formos ar vaisto gamintojo, nes dėl skirtin-gų vaisto generinių formų bioekvivalentiškumo savybių galimi pavojingi vaisto koncentracijos kraujo plazmoje svyravimai. Sprendimą išrašyti pasirinktą vaistą turi patvirtinti gydytojų konsul-tacinė komisija.

28. Vaistai atskiroms epilepsijos formoms gy-dyti:

Eil. nr.

Epilepsijos forma ir kodas pagal TLK–10

pirmojo pasirinkimo vaistai

Antrojo pasirinkimo vaistai

vnE, kurių reikėtų vengti

1 Nuo smegenų pažeidimo lokalizacijos priklausanti (židininė, dalinė) idiopatinė epilepsija ir epilepsiniai sindromai, kai priepuolių pradžia lokalizuota (G40.0)

KarbamazepinasSultiamasValproatai

Diazepamas1 EtosuksimidasFenitoinasKlonazepamas1

LamotriginasOkskarbazepinasPregabalinas2

PrimidonasTopiramatas

Skiriamas atsargiai Rolando epilepsijai gydytiLamotriginasKarbamazepinasOkskarbazepinas

2 Nuo smegenų pažeidimo lokalizacijos priklausanti (židininė, dalinė) simptominė epilepsija ir epilepsiniai sindromai su paprastais daliniais priepuoliais (G40.1)Nuo smegenų pažeidimo lokalizacijos priklausanti (židininė, dalinė) simptominė epilepsija ir epilepsiniai sindromai su sudėtiniais (kompleksiniais) daliniais priepuoliais (G40.2)

KarbamazepinasValproatai

Diazepamas1

EtosuksimidasFenitoinasGabapentinasKlonazepamas1

LamotriginasOkskarbazepinasPregabalinas2

PrimidonasSultiamasTiagabinas2

Topiramatas

3

Išplitusi (generalizuota) idiopatinė epilepsija ir epilepsiniai sindromai (G40.3)

EtosuksimidasValproatai

Diazepamas1

Klonazepamas1

LamotriginasSultiamasTopiramatas

FenitoinasGabapentinasKarbamazepinasOkskarbazepinasPrimidonasTiagabinas

1�Nervų ir psichikos ligos2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJAMEDiCinoS TEiSė

4

Kitokia išplitusi (generalizuota) epilepsija ir epilepsiniai sindromai (G40.4)

4.1

West sindromas

Valproatai

Diazepamas1 Klonazepamas1

LamotriginasNitrazepamasSultiamasTopiramatas

4.2

Lennox-Gastaut sindromas ir miokloninė-astatinė epilepsija

KlonazepamasValproatai

LamotriginasTopiramatasDiazepamas1

Etosuksimidas

KarbamazepinasOkskarbazepinas

4.3

Progresuojanti miokloninė epilepsija

KlonazepamasValproatai

LamotriginasTopiramatasDiazepamas1

KarbamazepinasOkskarbazepinas

5

Specialieji epilepsijos sindromai (G40.5)

KarbamazepinasValproatai

Diazepamas1

EtosuksimidasFenitoinasKlonazepamas1 LamotriginasOkskarbazepinas Pregabalinas2

PrimidonasTopiramatas

6

Didieji (grand mal) priepuoliai, nepatikslinti (su ar be mažųjų (petit mal) priepuolių (G40.6)

KarbamazepinasValproatai

Diazepamas1

FenitoinasKlonazepamas1

LamotriginasOkskarbazepinasPrimidonasTopiramatas

7

Mažieji (petit mal) priepuoliai, nepatikslinti be didžiųjų (grand mal) priepuolių (G40.7)

EtosuksimidasValproatai

Diazepamas1

Klonazepamas1

LamotriginasTopiramatas

FenitoinasKarbamazepinasOkskarbazepinasPrimidonas

8

Kitokia epilepsija (neapibrėžti ar židininiai, ar generalizuoti) (G40.8)

Valproatai

Diazepamas1

Klonazepamas1

LamotriginasTopiramatasPrimidonas

FenitoinasKarbamazepinasOkskarbazepinas

8.1

Sindromai su bioelektrine epilepsine būkle miego metu (ESES), Landau-Kleffner sindromas

EtosuksimidasSultiamasValproatai

TopiramatasKlonazepamasDiazepamas1

KarbamazepinasLamotriginasOkskarbazepinas

8.2

Dravet sindromas

Valproatai

EtosuksimidasKlonazepamasTopiramatasDiazepamas1

KarbamazepinasLamotriginasOkskarbazepinas

9 Epilepsija, nepatikslinta (G40.9) Ilgalaikis gydymas neskiriamas

Diazepamas1

20 Nervų ir psichikos ligos 2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

MEDiCinoS TEiSė

prof. valmantas BuDrYS

29. pacientams, kuriems užsitęsusių epilepsi-jos priepuolių pasikartojimo rizika išlieka didelė, papildomai skiriamas diazepamas vartoti į tiesią-ją žarną priepuolio metu.

30. Skiriant Vne vaisingo amžiaus moterims, reikia atsižvelgti į šių vaistų sąveiką su kontra-ceptiniais preparatais bei galimą teratogeninį po-veikį.

31. Jei priepuoliai vartojant vaistus kartojasi,

per dvejus metus turi būti išbandyti visi prieina-mi Vne ar jų deriniai ir sprendžiama dėl chirur-ginio gydymo.

iv. GYDYMo EFEKTYvuMo vErTiniMAS ir STEBėJiMAS

37. apie epilepsijos gydymo užbaigimą spren-džia gydytojas neurologas arba vaikų neurolo-gas.

Epilepsijos gydymo algoritmas buvo per-žiūrėtas ir iš esmės redaguotas. Prašome jį pa-komentuoti.

pagrindinė epilepsijos gydymo rekomen-dacijų naujiena – kad vaistai sugrupuoti į pir-mos ir antros grupės pasirinkimo preparatus. Rekomendacijose išskirtos vaistų skyrimo kon-traindikacijos, taip pat yra diagnostinių, vais-tų skyrimo formuluočių pasikeitimų. iš pirmo žvilgsnio jie galbūt ir nėra dideli, tačiau ties jais buvo „užkliūta“ ir plačiai diskutuota.

noriu priminti, kad epilepsijos gydymo re-komendacijose įrašyti ne visi šiai ligai gydyti esami vaistai, o tik tie, kurie prieinami lietuvo-je ir įtraukti į kompensuojamųjų vaistų sąrašą. nekompensuojami vaistai į metodiką nebuvo traukiami ne dėl to, kad jie blogi ar neveiks-mingi, o tik dėl to, kad nėra kompensuojami.

Ir gydytojas negali net rekomenduoti vais-to, kurio nėra metodikoje?

Gali. pabrėžiu, kad šios pl, išsėtinės skle-rozės ir epilepsijos gydymo metodikos skirtos būtent kompensuojamųjų vaistų skyrimui re-guliuoti. tuo tarpu gydytojas ligoms gydyti vadovaujasi platesne informacija.

kita vertus, vaistų, kurių nėra šiose meto-dinėse rekomendacijose, nėra daug (pvz., jose nėra naujo vaisto išsėtinei sklerozei gydyti na-talizumabo).

Gal turite informacijos apie naujų vaistų nuo epilepsijos įtraukimą į kompensuojamųjų vaistų sąrašą?

naujų vaistų epilepsijai gydyti į kompen-suojamųjų vaistų sąrašą per pastaruosius me-tus įrašyta nebuvo. tačiau vaistų, kurių lietu-voje nėra, bet kurie kitose pasaulio ir europos

šalyse plačiai ir seniai vartojami epilepsijai gy-dyti, yra. pvz., vienas stipriausių ir veiksmin-giausių vaistų – levetiracetamas. pasaulyje jis vartojamas daug metų, bet lietuvoje jo niekaip nepavyksta įtraukti į kompensuojamųjų vaistų sąrašą.

Kokios kitos epilepsijos gydymo proble-mos?

Daug metų siekiame, kad visoms epilepsijos priepuolių rūšims vaistai nuo epilepsijos būtų kompensuojami 100 proc. tokių raštų parašė-me daugybę – ir nuo lietuvos neurologų aso-ciacijos, ir nuo lietuvos epileptologijos drau-gijos, rašiau ir kaip SaM konsultantas, tačiau ši absurdiška situacija vis dar išlieka. Mat šiuo metu yra taip, kad skirtingi epilepsijos kodai numato skirtingą kompensavimą: vienų epi-lepsijos priepuolių gydymas kompensuojamas 100 proc., o kitų – kažkodėl 80 proc., dar yra vienas vaistas, kuris kompensuojamas 90 proc. tai yra visiška nesąmonė, kurios niekaip nepa-vyksta ištaisyti. Ministerija nereaguoja į mūsų pakartotinius raštus, kurių paskutinis buvo išsiųstas grupės, rengusios minėtas metodines rekomendacijas. kol kas atsakymo neturime.

Skirtingo tos pačios ligos, tų pačių vaistų tiems patiems ligoniams kompensavimo nega-li būti. tai diskriminacija, kuri neišvengiamai veda prie neteisingų epilepsijos kodų rašymo, kuris savo ruožtu veda prie kitų netikslumų, pvz., kai kurios labai dažnos epilepsijos prie-puolių rūšys gydytojų diagnozėse jau baigia išnykti, nes tokiai diagnozei vaistai kompen-suojami tik 80 proc. šis priepuolių skirstymas visiškai nepagrįstas mediciniškai ir buvo pada-rytas nederinant su neurologais.

prof. valmantas BuDrYSVilniaus universiteto Medicinos fakulteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinikos vadovas Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Neurologijos centro direktorius Lietuvos neurologų asociacijos prezidentas

Specialisto komentaras

2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

22

PSICHIATRIJA

PSIC

HIA

TRIJ

A

Nervų ir psichikos ligos

Kas yra psichozė? Kokios yra jos priežastys? Kam iš tikrųjų yra rizika ja susirgti?

šizofrenija, kuri diagnozuojama maždaug 0,5–1,5 proc. pasaulio gyventojų, yra klasikinė psichozės forma. Dabar yra žinomi ir kiti psi-choziniai sutrikimai, tokie kaip šizofreniforminis sutrikimas, šizoafektinis sutrikimas, trumpalaikis psichozinis sutrikimas, haliucinacinis sutrikimas ir kiti. taip pat psichozę gali patirti sergantieji didžiąja depresija, bipoliniu afektiniu sutrikimu, kartu esant ribiniam, paranojiškam ir šizotipi-niam asmenybės sutrikimui.

Dauguma psichiatrų ir psichologų šiandien į psichozę žiūri išimtinai biologiškai, tikėdami, kad tai yra „sugadintų smegenų“ liga. Genetiškai pa-veldėta neurobiologinė anomalija, psichologinė aberacija, bet tai yra tik viena medicininio po-būdžio psichozės teorija. tiesą sakant, skirtingų psichikos sutrikimų gali būti skirtingos etiologi-jos. kitas psichologiškai konceptualios psichozės bruožas yra realybės iškraipymas dėl nepasiten-kinimo esama realybe. iš psichologijos perspekty-vos, psichozė atsiranda tada, kai sąmonė yra už-valdoma arba veikiama pasąmonės. pagal Jungo psichologiją, psichozė gali būti suvokiama kaip ekstremali ir patologinė intraversijos forma, ka-da žmogus beveik visiškai atsiskiria nuo įtempto, traumuojančio ar atstumiamo arba atstumto išori-nio pasaulio į savo vidinį pasaulį.

kai kurie individai yra labiau linkę į psichozę negu kiti dėl priežasčių, kurios kol kas dar mažai suprantamos, todėl nė vienas neturime imuniteto psichozei. psichozė yra proto būsena, kurią gali potencialiai patirti kiekvienas geromis ar blogo-mis aplinkybėmis. Mes galvojame apie psichozę kaip apie kažką, kas nutinka tiktai nelaimingiems, genetiškai nenormaliems žmonėms, kuriems tai yra neurobiologiškai ar likimo nulemta, bet tai nėra tiesa. tačiau, jeigu mes visi turime galimy-bę susirgti psichoze, ar tai reiškia, kad mes visi turime nenormalų genetišką polinkį į tai? ar gali psichozė būti ne nenormalus biocheminis ar neu-rologinis fenomenas, bet sudėtingas psichologinis apsaugos mechanizmas ir archetipinis žmogaus potencialumas?

Ar galima numatyti psichozę? Kam yra didžiausia psichozės rizika?

kaip ir savižudybės rizika, ji gali būti ne-teisingai prognozuojama. Vieniems asmenims,

kurie anksčiau yra patyrę psichozės epizodus, yra didesnė kartotinio epizodo rizika, kiti, kurie niekada nepatyrė psichozės epizodo, patiria tai, kas anksčiau buvo vadinta „slapta psichoze“. tai neryškus biologinis ar psichologinis asmenybės pažeidžiamumas, kuris patiriant didelį stresą gali manifestuoti. tokie asmenys pakankamai gerai kompensuoja šią slaptą psichozę normalio-mis sąlygomis, tačiau yra linkę į dekompensaciją streso sąlygomis. Jeigu kas nors kenčia nuo di-agnozuojamo ribinio, šizotipinio, šizoidinio ar paranoidinio asmenybės sutrikimo, jie gali būti labiau linkę į psichozę streso sąlygomis negu kiti. pacientams, kuriems yra diagnozuotas bipolinis sutrikimas, visuomet yra didesnė rizika patir-ti psichozės simptomus per manijos priepuolį. piktnaudžiaujantieji psichoaktyviosiomis me-džiagomis, tokiomis kaip metamfetaminas, kre-kas ir kitais haliucinogenais, taip pat yra linkę į psichozės simptomų išsivystymą. Sergantiesiems didžiąja depresija kartais gali pasireikšti psicho-zės simptomai, tai klinicistai vadina „depresija su psichoze“.

psichozė taip pat gali ištikti sergant pogim-dymine depresija, ypač moteris, kurioms jau anksčiau po gimdymo buvo sutrikusi nuotaika. psichozės pasikartojimo rizika tarp gimdančių moterų, kurios jau yra patyrusios pogimdyminę psichozę, gali siekti 50 proc. Sunkus potrauminis stresinis sutrikimas taip pat gali panašiai veikti pacientus, linkusius į psichozę. tokios psichozi-nės būsenos pasitaiko dažniau, nei daugelis įsi-vaizduoja.

psichozė negali būti statistiškai numatyta re-miantis atitikimo rodikliais ir kitais rizikos veiks-niais, kaip antai būti užaugintam vieno ar dviejų psichozės sutrikimų turinčių tėvų. tačiau, nors ir neprognozuojama, ši stipri šeiminė įtaka gali ge-netiškai ir/ar psichologiškai padėti pamatus psi-chozei išsivystyti. pasak DSM–iV–tR, „pirmaei-liams biologiniams asmens, sergančio šizofrenija, giminaičiams yra beveik 10 kartų didesnė rizika susirgti šizofrenija nei kitiems“.

psichozės pradžia dažniausiai yra lėta ir klas-tinga. kaip ir visų psichikos sutrikimų atvejais, taip ir šio, visada būna įspėjamųjų ženklų, kada asmuo eina tiesiai į psichozės bedugnę: socialinė atskirtis, sumažėjusi kasdienė veikla, keistas ar neįprastas elgesys, afekto trūkumas, prasta asme-ninė higiena, nesklandi kalba, nebūdingi įniršio priepuoliai.

psichozės rizikos sindromas

Gyd. vytautas taraNda

gydytojui praktikui

2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

23

PSICHIATRIJA

Nervų ir psichikos ligos

neabejojama, kad psichozės išsivystymo ri-zika egzistuoja ir gali būti atpažinta. Dažnai va-dinamieji pirminiai simptomai pasireiškia daug mėnesių prieš diagnozuojant psichozę.

terminas „psichozės rizikos sindromas“ pa-staruoju metu buvo vartojamas apibūdinant pacientus, kuriems yra saikių psichozės simpto-mų. nors terminas naujas, pagrindinė sąvoka yra pagrįsta remiantis paskutiniųjų penkiolikos me-tų visame pasaulyje atliktų tyrimų duomenimis. kiti terminai taip pat buvo vartojami literatūroje, įskaitant tokius, kaip„rizikinga psichinė būklė“, „ypač didelė rizika“ ir „tariamas pirmasis simp-tomas“.

neseniai paskelbtą psichozės rizikos sindro-mo kriterijų sudaro silpni psichozės simptomai, sielvartas, sutrikusi socialinė veikla ir svarbiau-sia – siekimas pagalbos. iš esmės diagnozei reikia „skiestų“ ar pakankamai saikių psichozės simp-tomų, tokių kaip haliucinacijos, pasireiškimo kartą per savaitę pastarąjį mėnesį, sunkėjančių pastaruosius metus, sukeliančių tam tikro laips-nio silpnumą, subjekto diskomfortą ar pakanka-mą aplinkinių susirūpinimą, kad būtų skiriamas gydymas. tai vadinama „pradinės psichozės sin-dromu“. tada žmogų reikia nedelsiant gydyti, siekiant užkirsti kelią psichozės pasunkėjimui. Būtų gerai, jeigu ši diagnozė padėtų atkreipti psichinės sveikatos specialistų dėmesį į šiuos pacientus, dar esant pradinės stadijos psichozei. pacientams, kuriems pasireiškia minėti simpto-mai ir kurie siekia pagalbos, atėjus pas psichiatrą, bus nustatyta kuri nors diagnozė. tik neaišku, ar galimybė, kad gali būti patvirtintas psichozės rizikos sindromas, yra veiksmingesnė ir naudin-gesnė nei būtų patvirtinta kita diagnozė? taip pat yra diagnostinė hierarchija, pagal kurią rizikos sindromo klasė netaikoma, jei žmogaus būklė ati-tinka kito tiesiogiai susijusio sutrikimo kriterijus. Svarbu nepamiršti, kad kitas psichozės rizikos sindromo kriterijus neatitiks kito DSM diagnozės kriterijaus.

nustačius psichozę, privalu anksti skirti agre-syvų gydymą. Manoma, kad, laiku ir tinkamai

pradėjus gydyti, ypač paauglius, galima smarkiai pakoreguoti šios pražūtingos psichinės ligos ei-gą. tai yra potenciali tokios diagnozės vertė. Bet svarbiausia – kaip gydyti šia liga sergantį pacien-tą? net jeigu ir galėtume teisingai prognozuoti psichozę, ką turėtume padaryti, kad jos išveng-tume? psichiatro požiūriu, tikslingiausia būtų ne-delsiant pradėti profilaktiškai vartoti antipsicho-zinių vaistų. tačiau, kai kurių autorių nuomone, nėra įrodyta, kad toks gydymas yra veiksmingas, gali kilti sunkių šalutinių poveikių, kaip antai per didelis slopinimas, smarkiai padidėjęs svoris ir laikini ar ilgalaikiai neurologiniai simptomai. Manoma, kad, pacientui ilgą laiką vartojant an-tipsichozinių vaistų, paradoksiškai skatinamas nuolatinis silpnumas. Jeigu ankstyvose stadijose būtų įmanoma teisingai nustatyti diagnozę, tada galima rekomenduoti intensyvią psichoterapiją. tokiems pacientams, esant sunkiam nerimui, rei-kia psichoterapijos, kuri gali jiems padėti pažinti pagrindines savo traumas ir pasąmoninius emoci-nius „demonus“, ypač pyktį ir įniršį.

Kokia tikimybė, kad atsiras naujas nozologinis vienetas DSM–v?

•Rizikos sindromo klausimai buvo iškelti darbo grupės, pasitarus su DSM vadovybe.

•Darbo grupės nariai tiki, kad sutrikimų ri-zikos statuso nustatymas bus svarbus ateityje. tačiau diskutuojama, ar ne per anksti įtraukti šią naują kategoriją į DSM–V sudėtį, nes jos įtrauki-mas į kriterijų priedą reikalauja tolesnių tyrimų.

•Darbo grupės nariai rekomendavo atlikti bandomuosius tyrimus, siekiant nustatyti, ar ri-zikos sindromą gali patikimai atpažinti paprasti klinicistai įprastomis sąlygomis. Duomenys bus apdoroti ekspertų, tiriančių pacientus, kuriems yra didelė psichozės rizika.

•Jei patikimumas bus neadekvatus, dabarti-nio psichozės rizikos sindromo kriterijaus nebus rekomenduojama įtraukti kaip naujos kategorijos. Jei adekvatus, tada galimi duomenys bus apsvars-tyti dėl darbo grupės rekomendacijų įtraukti juos į priedą ar DSM–V sudėtį.

1. amminger G.p., Schafer M.R., papageorgiou k., klier C.M., Cotton S.M., Harrigan S.M. et al. long–chain omega–3 fatty acids for indicated pre-vention of psychotic disorders: a randomized, placebo–controlled trial // archives of General psychiahtry. – 2010, 67(2), p. 146–154.

2. Cannon t.D., Cadenhead k.S., Cornblatt B., Woods S.W., addington J., Walker e.F. et al. prediction of psychosis in youth at high clinical risk: a multisite longitudinal study in north america // archives of General psychiatry. – 2008, 65(1), p. 28–37.

3. Carpenter W.t. anticipating DSM–V: Should psychosis risk become a diagnostic class? // Schizophrenia Bulletin. – 2009, 35(5), p. 841–843.

4. Johannessen J.o., McGorry p. DSM–5 and the “psychosis Risk Syndro-me”: the need for a broader perspective // psychosis: psychological, Social and integrative approaches. – 2010, 2(2 ), p. 93–96.

LiTErATūrA: 5. kaymaz n., Van os J. DSM–5 and the “psychosis Risk Syndrome”: Baby-

lonic confusion // psychosis. – 20102 (2), p. 100–103.6. kingdon D., Hansen l., turkington D. DSM–5 and the “psychosis Risk

Syndrome”: Would it be useful and where would it fit? // psychosis. – 2010, 2( 2), p. 103–106.

7. Ruhrmann S., Schultze-lutter F., Salokangas R.k.R., Heinimaa M., lins-zen D., Dingemans p. et al. prediction of psychosis in adolescents and adults at high risk: Results from the prospective european prediction of psychosis Study // archives of General psychiatry. – 2010, 67( 3), p. 241–251.

8. Woods S.W. DSM–5 needs a psychosis risk syndrome. new orleans, la: american psychiatric association. – 2010.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

gydytojui praktikui

2011 m. Nr. 2 (53)

NEUROLOGIJA

NEU

RO

LOG

IJA

2�

PSICHIATRIJA

PSIC

HIA

TRIJ

A

Nervų ir psichikos ligos

Dauguma pacientų po pirmo psichozės epizodo nesilaiko gydytojo nurodymų

po pirmojo ūminės psichozės epizodo gydy-mo metodinės rekomendacijos dažniausiai nuro-

do tolesnį ne trumpesnį kaip 1 metų gydymą antipsichoziniais medikamentais. pacientų, pa-tyrusių psichozę pirmą kartą, 5-erių metų stebimasis tyrimas parodė, kad antipsichozinių vaistų vartojimo nutraukimas

atkryčio tikimybę padidina penkis kartus. Gydy-mo geriamaisiais vaistais nuo psichozės nutrau-kimo dažnis yra didelis: Catie tyrimo metu nu-statyta, kad net 74 proc. sergančiųjų šizofrenija per 18 mėnesių nutraukė skirtą gydymą. eUFeSt tyrimo duomenimis, 42 proc. pacientų po pirmo-jo šizofrenijos epizodo gydymą nutraukė per 12 mėnesių. trys sisteminės psichoze sergančių pa-cientų antipsichozinių medikamentų vartojimo apžvalgos parodė, kad pacientai vidutiniškai su-

vartoja 58 proc. rekomenduoto vaistų kiekio, kad nuo 31 proc. iki 62 proc. pacientų paskirtus vaistus vartoja nereguliariai. paskirto gydymo tiksliai laikosi tik nuo 28 proc. iki 85 proc. pa-cientų.

Suomijos nacionalinis kohortinis tyrimas

naudojant atvejų iš išsamių nacionalinių Suomijos duomenų bazių susiejimo metodą, bu-vo išanalizuoti didelės nacionalinės pacientų,

išrašytų iš ligoninės po pirmojo hospitalizavi-mo dėl šizofrenijos, duomenys siekiant įvertinti rehospitalizacijos riziką, bet kokios priežasties skirtų medikamentų vartojimo nutraukimą ir bendrą mirtingumą. išskirtos grupės – pacientai, vartojantys ar nevartojantys medikamentų nuo psichozės; o tarp vartojančių – depo ar analogiš-kas geriamąsias formas. Į šią registrų duomenų analizę buvo įtraukti visi Suomijos 16–65 metų amžiaus asmenys, kuriems pirmojo hospitali-zavimo metu nustatyta šizofrenijos diagnozė (tlk–10 kodas F20) ir kurie nevartojo (nepirko) jokių antipsichozinių medikame