PEMERINTAH PROVINSI JAMBIDINAS PENDIDIKAN

Jln. Jenderal Ahmad Yani No. 6 Telanaipura, Jambi. Kode Pos 36122Telp. (0741) 63197. 7075945, 667118 Fax. (0741) 63197

Jambi, Oktober 2012Kepada

Nomor : S/ /DISDIK.3-1/X/2012 Yth Kepala Dinas Pendidikan Provinsi JambiSifat : Sangat PentingLampiran : 1 (satu) Berkas di-Hal : Pengumuman Penerima Tempat Beasiswa Strata 1 (S1)

Pemerintah Provinsi Jambi melalui Dinas Pendidikan melaksanakan program bantuan beasiswa yang terdiri dari beasiswa strata satu (S1), strata dua (S2), dan strata 3 (S3). Sehubungan dengan telah ditetapkannya nama-nama penerima beasiswa (daftar terlampir), maka kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk membantu :1. Mengumumkan kepada mahasiswa daftar penerima beasiswa 2. Mengumumkan kepada yang namanya terlampir untuk melengkapi

persyaratan administrasi sebagai berikut :a. Bahan pemohonan lengkap pengajuan beasiswab. Pakta integritas (form terlampir) yang telah ditandatangani diatas materai

Rp. 6.000,-c. Perjanjian pemberian beasiswa antara pemerintah provinsi Jambi dengan

penerima beasiswa (form terlampir) yang telah ditandatangani diatas materai Rp.6.000,-

d. Kwitansi untuk pencairan dana beasiswa (form terlampir) yang telah ditandatangani diatas materai Rp. 6.000,-

Semua persyaratan point a – d dijilid rapi dengan warna kertas jilid merah dan dibuat dalam rangkap dua (2) dan ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jambi dengan alamat Jl. Jenderal Ahmad Yani No.06 Telanaipura Jambi Kode Pos 36122 Telp. (0741) 63197

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

KEPALA DINAS,

Drs. H. IDHAM KHOLID, MEPembina Utama MudaNIP. 19601005 198503 1 015

PAKTA INTEGRITAS

Pada hari ini senin tanggal Tiga Belas bulan November tahun dua ribu dua belas, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pranata Wiguna

Tempat/Tgl Lahir : Jambi/29 Juli 1993

No KTP : 1571072907930081

Alamat : Indralaya, jl.Nusantara Wisma Rambang Sumatera Selatan

Pekerjaan : Mahasiswa

Perguruan Tinggi : Universitas Sriwijaya

Jurusan/ Program Studi : Teknik/Teknik Elektro

No. Telp : 08972420723

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Pada saat penanda tanganan perjanjian beasiswa ini, saya masih dalam masa perkuliahan2. Akan menggunakan dana beasiswa untuk keperluan perkuliahan, seperti SPP, biaya Kos dan

biaya hidup selama proses studi, biaya buku dan tugas akhir.3. Aktif dalam melaksanakan perkuliahan sampai selesai yang dibuktikan dengan menyerahkan

Tesis dan Disertasi4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima

sanksi administratif berupa pencabutan dana beasiswa, dan digugat secara pidana.5. Apabila dalam penggunaan dana tidak sesuai menurut audit dari lembaga pengawasan yang

berwenang, maka saya bersedia mengembalikan ke kas Negara.6. Tidak menerima bantuan lainnya, baik APBD maupun APBN

Jambi, 13 November 2012

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

PERJANJIANPEMBERIAN BEASISWA ANTARAPEMERINTAH PROVINSI JAMBI DENGAN PENERIMA BEASISWA

Nomor: /perjanjian/beasiswapemda/...

Pada hari ini senin Tanggal tiga Belas. Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : Drs.H. Idham Kholid,MENo Induk Pegawai (NIP) : 19601005 198503 1 015Pangkat/Golongan : Pembina Utama MudaJabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi JambiAlamat Kantor : Jl Jenderal Ahamad Yani No 06 Telanaipura Jambi Kode pos 36122

Telp (0741) 63197

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jambi, yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai Pemberi Beasiswa atau PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Pranata WigunaNomor KTP : 1571072907930081Pekerjaan : MahasiswaAlamat Tetap : JL.A.RONI SANI

Alamat Kost : Indralaya, jl.Nusantara Wisma Rambang Sumatera Selatan

No Mahasiswa : 03111004032Semester : TigaProgram Studi : Teknik ElektroPerguruan Tinggi : Universitas SriwijayaAlamat PT : jl.Prabumulih-Prabumulih Km (OI) 30662 Telp: (0711) 580069, 580073

Nomor Hp : 08972420723Nomor Rekening : 0244832769. Nama Bank: Bank BNI Cabang Jambi

Yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai Penerima Beasiswa atauPIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melakukan Perjanjian dengan ketentuan-ketentuansebagai berikut:

Pasal 1Ketentuan Umum

Beasiswa diberikan kepada penerima beasiswa yang akan atau telah tercatat sebagai mahasiswa pada Program Pascasarjana yang :1. Mengikuti studi strata 2 (dua), dengan waktu studi selama 2 (dua) tahun atau 4 (empat) semester).2. Mengikuti studi strata 3 (tiga), dengan waktu studi selama 3 (tiga) tahun atau 6 (enam) semester.3. Telah dinyatakan lulus dalam proses seleksi calon penerima beasiswa Pemerintah Daerah Provinsi

Jambi yang diadakan oleh Pemerintah Daerah Provinsi Jambi dan/atau Dinas Pendidikan Provinsi Jambi.

4. Bersedia mematuhi segala ketentuan yang berkenaan dengan pemberian beasiswa sebagaimana yang telah ditentukan oleh Pemerintah Daerah Provinsi Jambi dan/atau Dinas Pendidikan Provinsi Jambi.

5. Tidak sedang menerima beasiswa lain yang sumbernya dari Pemda Provinsi Jambi6. Apabila Mahasiswa yang bersangkutan menyelesaikan Studi sebelum dana diterima, maka dana

tersebut wajib di kembalikan ke kas Negara kecuali mahasiswa FMIPA UI tahun 2010/2011.

Pasal 2Untuk Keperluan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, dana bantuan beasiswa sesuai dengan SK yang telah di tetapkan oleh Gubernur Jambi.

Pasal 3Kewajiban Penerima Beasiswa (Pihak Kedua)

Setelah menerima beasiswa dari PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA memiliki kewajiban untuk:1. Apabila PIHAK KEDUA telah menerima dana bantuan beasiswa dari PIHAK PERTAMA yang dibuktikan

dengan telah masuk ke rekening yang bersangkutan, maka penggunaan dana sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dan tidak lagi menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA

2. Apabila PIHAK KEDUA ternyata tidak menggunakan dana sesuai dengan yang telah di setujui, maka PIHAK PERTAMA berhak menuntut Pihak PIHAK KEDUA untuk mempertanggung jawabkan sesuai dengan Peraturan yang berlaku.

3. Menggunakan dana beasiswa untuk kepentingan studi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 angka 1 dan 2, serta sesuai dengan proposal yang diajukan, dan berdasarkan ketentuan penggunaan beasiswayang telah di tetapkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi Jambi;

4. Mendapatkan nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,25 (tiga koma dua puluh lima) pada skala 4 (empat) setiap akhir semester genap, serta menyelesaikan perkuliahan dengan tepat waktu. Hal ini di buktikan dalam laporan penggunaan dana beasiswa dengan melampirkan :a. Foto Copy Kartu Rencana Studi yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang di Perguruan

Tinggi yang dicantumkan pada biodata PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.b. Foto Copy Kartu Hasil Studi/Lembaran Hasil Studi yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang

di Perguruan Tinggi yang dicantumkan pada biodata PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.c. Foto Copy Transkrip Nilai Sementara yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang di

Perguruan Tinggi yang dicantumkan pada biodata PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini. 5. Membuat dan menyusun laporan tertulis mengenai penggunaan dana beasiswapada setiap akhir

tahun, yang diselesaikan paling lambattanggal 13 Desember pada tahun bersangkutan sebagaimana yang tertuang dalam proposal atau ketentuan yang ditetapkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi Jambi.

6. Laporan penggunaan dana beasiswa sebagaimana dimaksud pada angka 2 pasal ini, harus melampirkan:a. Asli bukti tiket pulang pergi dan/atau airport tax dan/atau taxi dan/atau ongkos perjalanan

lainnya;b. Asli bukti pembelian buku, dengan memuat: judul buku, nama pengarang, dan penerbit buku

sesuai dengan jumlah minimal yang telah dialokasikan;c. Asli/Foto Copy bukti pembayaran uang kuliah pada tahun bersangkutan;d. Asli/Foto Copy Kartu Hasil Studi semester ganjil dan genap pada tahun yang bersangkutan;e. Bukti-bukti penggunaan/pengeluaran dana beasiswa lainnya yang berkaitan dengan penggunaan

dana beasiswa.7. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil penyusunan laporan penggunaan dana beasiswa

sebagaimana dimaksud pada angka 3pasal ini beserta lampirannya sebagaimana dimaksud pada angka 4 pasal ini,kepada PIHAK PERTAMA paling lambat pada tanggal 20 Desember pada Tahun bersangkutan.

8. Apabila pada tanggal 20 Desember pada tahun yang bersangkutan sebagaimana dimaskud angka 5 pasal ini adalah tanggal merah atau ditetapkan oleh pemerintah sebagai hari libur nasional, maka PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil laporan penggunaan dana beasiswa beserta lampirannyakepada PIHAK PERTAMA,paling lambat satu hari setelah hari libur atau satu hari setelah batas akhir penetapan hari libur nasional tersebut.

Pasal 4Hak Pemberi Beasiswa (Pihak Pertama)

(1) PIHAK PERTAMAberhak untuk menerima segala bentuk hasil laporan termasuk laporan penggunaan dana beasiswa sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 angka 3,beserta lampirannya sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 angka 4,dari PIHAK KEDUAmulai dari tanggal 14 Desember hingga tanggal 20 Desember pada tahun bersangkutan.

(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak menyerahkan hasil penyusunan laporan keuangan penggunaan uang beasiswa sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 angka 3beserta lampirannya sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 angka 4kepada PIHAK PERTAMA pada tanggal/hari sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk tidak menerima hasil laporan keuangan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.

(3) PIHAK PERTAMA berhak memeriksa laporan penggunaan dana beasiswa dan lampiran yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA, untuk menemukan kesesuaian.

(4) Apabila ditemukan ketidaksesuaian antara laporan penggunaan dana beasiswa sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 angka 3 dan lampiran sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 angka 4, maka PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan penjelasan secara tertulis dari PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA wajib memberikan penjelasan tertulis kepada PIHAK PERTAMA,paling lambat 7 (tujuh) hari kerja, terhitung setelah PIHAK KEDUA menerima surat pemberitahuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.

(5) Penjelasan secara tertulis PIHAK KEDUAkepada PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) disertai permintaan pengembalian uang beasiswa dari PIHAK KEDUA, sejumlah selisih angka ketidaksesuaian antara laporan keuangan penggunaan uang beasiswa dan lampiran yang telah diserahkan oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 5Laporan Penyelesaian Studi

(1) Apabila PIHAK KEDUA telah menyelesaikan studinya, maka wajib membuat laporan tertulis kepada PIHAK PERTAMA, paling lama 6 hari setelah ujian tesis/disertasi yang menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menyelesaikan studinya. Kelengkapan laporan sebagai mana ayat (2) di bawah ini harus sudah diserahkan kepada PIHAK PERTAMA paling lama 6 hari setelah menerima ijazah yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi yang dicantumkan pada biodata PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.

(2) Kelengkapan laporan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus melampirkan:a. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai; danb. Foto Copy Disertasi bagi penerima beasiswa untuk Strata III atau Foto Copy Tesis bagi

penerima beasiswa untuk Strata II.

Pasal 6Penghentian/Berakhirnya Pemberian Beasiswa

(1). Pemberian beasiswa akan dihentikan apabila Penerima Beasiswa (Pihak Kedua) tidak lagi dapat melanjutkan studinya atau tidak lagi terdaftar sebagai mahasiswa,yang disebabkan karena Penerima Beasiswa :a. Meninggal dunia, yang dibuktikan dengan surat kematian dari pejabat yang berwenang.b. Dinyatakan telah menyelesaikan pendidikannya, yang dibuktikan dengan ijazah kelulusan dari

perguruan tinggi tempat Pihak Kedua menempuh studinya.c. Terpaksa mengundurkan diri atau tidak dapat melanjutkan pendidikannya karena penyakit yang

dideritanya atau karena alasan lain, yang dibuktikan dengan surat keterangan Rumah Sakit atau minimal Surat Keterangan Dokter.

d. Terjadi bencana alam di daerah tempat Perguruan Tinggi PIHAK KEDUA melakukan aktivitas perkuliahan, atau terjadinya bencana alam di Daerah alamat tetap dari PIHAK KEDUA;

e. Negara dalam keadaan perang, yang ditetapkan oleh pemerintah.

(2). Beasiswa akan segera diakhiri, apabila Penerima Beasiswa (Pihak Kedua) :a. Tidak memenuhi persyaratan dan ketentuan pemberian Beasiswa atau tidak dapat memenuhi 1

(satu)atau lebih kewajiban sebagaimana tersebut pada Pasal 1, Pasal 2, Pasal 3 dan Pasal 4 Perjanjian ini; atau

b. Terbukti telah memalsukan informasi yang dimuat dalam formulir pendaftaran atau dalam dokumen yang dilampirkan; atau

c. Telah dikeluarkan (Drop Out) dalam masa studi oleh Perguruan Tinggi tempat Pihak Kedua menempuh studinya;

d. Terlibat dalam kegiatan yang dilarang oleh hukum serta kegiatan yang tidak ada hubungannya dengan pendidikan, misalnya mengkonsumsiminuman keras, sex bebas, penyalahgunaan dan pengedaran obat – obatan terlarang dan ataubentuk kegiatan kriminal lainnya.

(3). Berhenti/berakhirnyapemberian beasiswa kepada Pihak Kedua, sebagaimana tersebut dalam ayat (1) dan (2) Pasal ini, di lakukan setelah terlebih dahulu mendapatkan rekomendasi dari Tim Evaluasi dari Dinas Pendidikan Provinsi Jambi

(4). Berkaitan penghentian pemberian beasiswa kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana di atur dalam ayat (2) Pasal ini, maka Pihak Kedua berkewajiban mengembalikan seluruh dana beasiswa yang telah diterimanya.

(5). Dalam hal pengembalian sebagaimana pada ayat (4) Pasal ini tidak dapat dilaksanakan, maka PIHAK KEDUAbersedia di proses secara hukum.

Pasal 7Adendum

(1). Segala ketentuan yang belum di atur atau tambahan yang berkaitan dengan perjanjian ini, akan diatur dikemudian hari dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari isi perjanjian ini.

(2). Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka kekeliruan tersebut akan di perbaiki seperlunya tanpa mengurangi kekuatan mengikat dari perjanjian ini.

(3). Segala bentuk perselisihan atau ketidaksesuaian antara para pihak yang berkaitan dengan perjanjian ini, maka para pihak sepakat untuk memilih domisili (kediaman) hukum tetap di wilayah Pengadilan Negeri Jambi.

Pasal 8Penutup

(1). Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing sama isinya, dan masing-masing telah di bubuhi materai cukup, serta mempunyai kekuatan hukum yang mengikat bagi kedua belah pihak.

(2). Para Pihak dengan ini juga menyatakan bahwa perjanjian ini dibuat dalam kondisi sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

(3). Demikian perjanjian ini dibuat dengan itikad baik untuk dapat dilaksanakan oleh kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA

(......................................................)

PIHAK PERTAMA,

(........................................................)

Materai 6000

KUITANSI BUKTI PEMBAYARAN

S

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran SKPKD Biro Keuangan Sekda Provinsi Jambi

Jumlah Uang : Rp. 7,500,000

Terbilang : (Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )

Untuk Keperluan : Pembayaran Bantuan Strata Satu (S1) Pemerintah

Provinsi Jambi sesuai dengan SK

Gubernur No. 552/Kep.Gub/Disdik/2012

Jambi, November 2012

Materai

Rp.6.000,- (Pranata Wiguna)

Materai

6000

BIODATA DIRI

Nama : Pranata WigunaTempat/tgl Lahir : Jambi/29 Juli 1993Alamat : jl.ha roni sani Kelurahan Paal V kecamata kota

Baru jambi rt 025.Agama : IslamPekerjaan : Mahasiswa

Nama Orang TuaAyah : GunawanPekerjaan : Pensiunan PNS

Ibu : WarsiniPekerjaan : Irt

Perguruan Tinggi : Universitas SriwijayaFakultas/Jurusan :Teknik/Teknik Elektro