för att utveckla

VÅRDENSTRATEGI

Strategi 2008.indd 1 08-01-18 13.36.23

2

Produktionsfaktautgivare: Svensk Sjuksköterskeföreningredaktör: Torie Palm Ernsätergrafisk form & repro: Losita Designbilder: Digital Visiontryck: Åtta45 2008isbn-nr: 978-91-85060-12-2

INNEHÅLL

3 Förord

4 Inledning

5 God omvårdnad

6 Omvårdnadsutveckling

10 Förutsättningar för att utveckla omvårdnad

12 PARIHS beskriver viktiga förutsättningar

15 Använda resultat och erfarenheter för att lära och sprida till andra

18 Slutord

18 Adress till Bilaga 2

19 Bilaga 1 PARIHS ramverk

22 Referenser

Strategi 2008.indd 2 08-01-18 15.51.37

3

sjuksköterskornas kvalitetsrådKvalitetsutveckling av omvårdnad är ett av SSFs prioriterade områden. Sjuksköter-skornas kvalitetsråd är rådgivande i SSFs kvalitetsarbete och består av personer med kunskap och erfarenhet inom området. Ledamöterna utses bland kliniskt verksam-ma sjuksköterskor, lärare och forskare. Till rådet är även personer adjungerade från Vårdförbundet, Svenska barnmorskeförbundet, Socialstyrelsen och Sveriges Kom-muner och Landsting. Kvalitetsrådet har varit referensgrupp i utarbetandet av denna skrift och bidragit med underlag och synpunkter.

FÖRORDOmvårdnadsutvecklingens syfte är att omvårdnaden håller en sådan kvalitet att vårdtagaren tillförsäkras en god och säker vård. Med denna strategi vill Svensk sjuk-sköterskeförening, SSF, stärka sjuksköterskors möjligheter att utveckla och förbättra omvårdnaden. Strategin beskriver vad omvårdnadsutveckling kan omfatta, vilka för-utsättningar som krävs för att lyckas och hur man kan använda resultat och erfaren-heter för att lära och sprida till andra.

Strategin är framtagen av en arbetsgrupp bestående av legitimerade sjuksköter-skorna Ingela Skärsäter, ordförande, Torie Palm Ernsäter, projektledare, Ejja Häman- Aktell, Agneta Bogren, Annica Hellberg, Karin Josefsson, Kerstin Nilsson Kajermo och Lena Törnkvist.

Stockholm i januari 2008

Ania Willman, OrdförandeSvensk sjuksköterskeförening

Strategi 2008.indd 3 08-01-18 13.36.24

4

ssf en organisation för Professionens frågorSSF är sjuksköterskornas professionella sammanslutning med över 80 000 med-lemmar. Föreningen företräder professionens kunskapsområde med syfte att främja forskning, utveckling och utbildning inom vård och omsorg. SSF arbetar

för sjuksköterskans professionella utveckling: utveckling av omvårdnadsveten-skap, utveckling av omvårdnad och dess professionella ledning samt sjuksköter-

skeutbildningens kvalitet inom grund- och forskarutbildningen, sjuksköterskans fortbildning och etiska förhållningssätt.

INLEDNINGDetta är SSFs strategi för omvårdnadsutveckling, en omarbetad version av Strategi för oss som utvecklar vården från 2002. Som sjuksköterska har du nytta av strategin när du tillsammans med andra sjuksköterskor, medarbetare, vårdtagare och närstående söker möjligheter att utveckla och förbättra omvårdnaden.

Det övergripande syftet med utvecklingsarbetet är att sprida omvårdnadskunskap och säkerställa en kvalitet på om-vårdnaden som ger vårdtagaren en god och säker vård. Stra-tegierna utgår från sjuksköterskeprofessionens ansvar för omvårdnad och bygger på beprövad erfarenhet, professionell kunskap och aktuell forskning inom området.

Kapitlet God omvårdnad beskriver hur begreppet om-vårdnad ska förstås.

Kapitlet Omvårdnadsutveckling belyser sjuksköterskans professionella ansvar för omvårdnadsutveckling och förbätt-ringsarbete utifrån ett förhållningssätt som utgår från ett vårdtagarperspektiv.

Kapitlet Förutsättningar för att utveckla omvårdnad om-fattar viktiga förutsättningar för att lyckas med utvecklings-arbete och där ledarskapet har stor betydelse.

Kapitlet Använda resultat och erfarenheter för att lära och sprida till andra beskriver vikten av att evidensbasera och ut-värdera omvårdnadsinsatserna för att kunna använda resul-tat och erfarenheter för att lära och sprida till andra.

Strategi 2008.indd 4 08-01-18 13.36.25

5

GOD OMVÅRDNADgod omvårdnad innebär att vårdtagaren tillförsäkras en god och säker vård uti-från behov och den aktuella situation som råder. Omvårdnad är sjuksköterskans ansvarsområde och kvalitet i omvårdnad avgörs av enskilda sjuksköterskors kom-petens, hur de bemöter vårdtagaren och hur omvårdnadsarbetet genomförs. All om-vårdnad har en etisk dimension och varje sjuksköterska har ett moraliskt ansvar för sina bedömningar och beslut. De etiska frågeställningarna i vården har ökat och är ofta svårbedömda. Hur man bevarar integritet och visar respekt i den dagliga om-vårdnaden är några av de många viktiga etiska frågeställningar som ständigt måste uppmärksammas och belysas.

Begreppet omvårdnad är direkt relaterat till våra grundläggande antaganden om tillvaron och synen på vad en människa är. Denna förståelse ligger som grund för våra värderingar och har därför betydelse för hur vi förstår hälsa och omvårdnad. Omvårdnadsarbete bedrivs vanligen på personnivå. Det gör att kärnan i omvård-nadsarbetet handlar om att etablera en relation. Denna relation, mellan vårdtagaren och vårdaren, karaktäriseras av ett maktförhållande. I en sådan relation blir det där-för viktigt att arbeta för att bevara vårdtagarens integritet, värdighet och autonomi samt sträva efter att individ och närstående ska vara delaktiga, känna trygghet och uppleva respekt. Målet för omvårdnadsarbetet är att vårdtagaren ska uppnå och upp-leva hälsa. Upplevelsen av hälsa kan påverkas av sjukdom, skada och lidande och även av fattigdom, arbetslöshet och utanförskap.

De senaste årtiondena har nya kunskapsområden bidragit till att utveckla vårdens innehåll. Den omvårdnadsvetenskapliga kunskapen har fördjupats och grundläg-gande värden i vårdarbetet har därmed förtydligats. Sjuksköterskor har ansvar att påverka utvecklingen och i samhällsdebatten förmedla sin kunskap om hur männis-kors sociala och ekonomiska villkor påverkar hälsan. Det är därför viktigt att varje sjuksköterska utvecklar ett personligt förhållningssätt till etiska koder för att profes-sionellt kunna tillämpa ny framtagen kunskap i praktiken. ICNs etiska kod (översatt av SSF 2007) kan användas av varje sjuksköterska individuellt och tillsammans med andra för att hålla den etiska diskussionen levande med syfte att vara förebild och utveckla god omvårdnad.

Flera yrkesgrupper deltar i omvårdnadsarbetet som dokumenteras, följs upp och utvärderas. Föreskrifter om patientsäkerhet följs och tillgängliga resurser utnyttjas i lämplig omfattning. En god omvårdnad förutsätter att vårdpersonalens kunskaper tas tillvara och att organisationen stödjer arbetet så att vårdskador och arbetsskador undviks och vårdpersonalen kan uppleva tillfredställelse i arbetet.

Hälsa är målet för omvårdnad. Genom att stärka vårdtagarens egna resurser och inflytande i hur vården utformas ska omvårdnaden bidra till hälsa, förebygga ohälsa och sjukdom, bevara och återställa hälsa samt skapa möjlighet för en värdig död.

LäSTIPS:Norberg, A. m fl. Omvårdnadens mosaik. En modell. Stockholm: Liber; 1997.

Svensk sjuksköterske-förening. Strategi för kvalitetsutveckling av omvårdnad. Stock-holm; 2006

Behovet av vård är universellt. I vårdens natur ligger respekt för mänskliga rät­tigheter, kulturella rättigheter, rätten till liv, till värdighet och till att behandlas med respekt. Omvårdnad är därför respektfull och begränsas inte av ålder, hudfärg, trosuppfattning, kul­tur, handikapp, eller sjukdom, kön, sexuell läggning, nationalitet, politisk åsikt, ras eller social status (1).

Strategi 2008.indd 5 08-01-18 13.36.25

6

OMVÅRDNADSUTVECKLING

vård och omsorg På vårdtagarens villkorvård och omsorg utmärker sig som verksamhet på många sätt. Ett sätt är att tjänsten och upplevelsen av denna skapas i mötet med vårdtagaren vilket innebär att vård och omsorg bedöms vid varje enskilt möte. Att producera vårdtjänster som beställs från ett lager vid behov, är därför inte möjligt. Ett dåligt möte orsakat av till exempel fel ord i fel tid leder till ett dåligt bemötande som kan påverka såväl upplevelsen av be-mötandet som det slutliga behandlingsresultatet. Sjuksköterskor behöver därför hålla i minnet att de är gäster i vårdtagarens verklighet, istället för att se individen som gäst i sin organisation (2).

I vårdmötet tillför sjuksköterskor sin professionella kunskap och vårdtagaren bi-drar med viktig kunskap om det liv han/hon vill leva och vilken påverkan sjukdom och behandling har. I vården är ett förhållningssätt som utgår från ett vårdtagar-perspektiv inte alltid självklart eftersom det medför krav på många slags gränsöver-skridanden. Vårdtagaren passerar på sin väg genom vården många revir-, klinik och organisationsgränser. För att dessa passager ska ske smidigt behövs information och kunskap som sträcker sig utöver det egna ansvarsområdet. även om vårdtagare upp-lever kontinuitet i vården inom en avdelning eller enhet kan de falla mellan stolarna i sin kontakt med olika enheter inom ett sjukhus eller mellan olika vårdgrenar och huvudmän. Sjuksköterskor behöver därför ta ett ansvar för att säkra kontinuiteten på en övergripande organisatorisk nivå.

Ett beprövat arbetssätt är att i tvärprofessionella grupper kartlägga vägen genom vården för en specifik patientgrupp, t ex personer med stroke eller diabetes. Kartlägg­ningen, som kan ske med hjälp av flödesschema, skall ge en detaljerad och sanningsen­lig bild av hur det faktiskt ser ut oavsett hur det borde vara. Genom patientperspektivet tydliggörs behovet av samverkan mellan enheter, professioner och personer. Det visar ofta att avbrott i kedjan eller flaskhalsar ofta grundar sig på bristande insikt i varan­dras arbete och okunskap om det egna arbetets betydelse för helheten.

etiskt förhållningssättdet etiska förhållningssättet kan utvecklas genom att reflektera över vilka hand-lingar som är rätta eller orätta. Vi kan alla vilja göra det rätta utan att avse samma sak. Vad som anses vara rätt grundas i våra värderingar och attityder och påverkar våra upplevelser och beteenden. För att bli medveten om egna och andras värderingar och attityder bör det avsättas tid och resurser för kontinuerliga samtal och aktiv re-flektion.

Vilka gemensamma värderingar finns i din vårdverksamhet och hur påverkar dessa det dagliga omvårdnadsarbetet?

Vilka etiska problem kan uppstå i vårdrelationen om det exempelvis är egenvård som eftersträvas?

Sjuksköterskans särskilda ansvar för vårdutveckling inne­bär att verka för att kunskap från fram­förallt omvårdnads­området tillvaratas på sådant sätt att det kommer vårdtagaren tillgodo. Tillsammans med andra kan en kritisk reflektion över verksamheten leda till att ineffektiva omvårdnadsmetoder och arbetssätt ersätts av bättre.

LäSTIPS:Malmsten, K. Etik i basal omvårdnad. Stockholm: Student-litteratur; 2001.

Strategi 2008.indd 6 08-01-18 13.36.25

7

Batalden (3) har beskrivit hur man kan gå tillväga för att göra maximal nytta och skapa värde för dem som vården är till för: i första hand vårdtagare, anhöriga och närstående. Genom att kombinera professionell kunskap med förbättringskunskap kan man lättare utveckla och förbättra omvårdnad, diagnostisering, vård och be-handling samtidigt som man utvecklar och förbättrar olika vårdprocesser och sys-tem. Batalden menar att värdet skapas genom den kompetens som vårdpersonalen har när de arbetar. Kompetensen grundas dels på den professionella ämneskunska-pen som vårdens olika professioner har. Här ingår även personliga färdigheter, vär-deringar och etiskt förhållningssätt.

Förbättringskunskap omfattar systemkunskap, till exempel hur den patientnära vårdorganisationen och olika system är utformade för enskilda vårdtagare, närståen-de och för de medarbetare som är direkt involverad i vårdarbetet. Detta kallas ibland för ”mikrosystemet” (4). System kan också vara ett ledningssystem för exempelvis kvalitet och patientsäkerhet eller för hållbar miljöutveckling. I dessa ledningssystem är ansvarsnivåer och ansvarsområden definierade med systematik i arbetssätt och rutiner utifrån krav på egenkontroll och spårbarhet.

Förbättringskunskapen omfattar också kompetens i förändringspsykologi för att kunna förstå och underlätta för personer som medverkar i förändring och kunna hantera motstånd på ett konstruktivt sätt. Förändringspsykologi behövs för att ut-veckla kommunikation i grupper så att det skapas ett klimat som är öppet för för-ändringar. Kompetens behövs för att förstå hur grupper kan agera och möta föränd-ringar. För att kunna verka tillsammans måste man respektera olikhet hos varandra, stå ut med att inte förstå och anstränga sig för att både lyssna, reflektera och tala på ett engagerat sätt.

Kompetens i lärandestyrt förändringsarbete innebär att man noga och med fakta undersöker ett problem innan man beslutar sig för att genomföra en förändring.

Det är spännande och utmanande att medverka i utvecklings-och förbättringsarbete

där målet är att skapa en god omvårdnad. Utvecklingsinsatser kan omfatta allt från

att ligga steget före och förebygga ohälsa och sjukdom till att stödja och vårda.

Det kan även innebära att medverka till att nya riktlinjer och omvårdnadsmetoder

integreras i dagliga rutiner samt omfatta handledning av studenter.

konsten att utveckla och förBättra

Strategi 2008.indd 7 08-01-18 13.36.25

8

Utifrån realistiska och lämpliga mål prövas olika idéer och åtgärder. De insatta åtgär-derna dokumenteras och de resultat som uppnås mäts mot uppsatta mål. Analys och bedömning görs för att se om målen uppnåtts och om förändringarna verkligen har lett till förbättringar för vårdtagarna.

hur förstå ett komPleXt vårdsystemomvårdnadsutveckling sker i en komplex vårdmiljö som påverkas av medarbetarnas individuella kunskaper och färdigheter och av vårdtagares värderingar samt av orga-nisatoriska förutsättningar, resurstillgång, ledarskap och politiska beslut. Ett fram-gångsrikt utvecklingsarbete påverkas av alla dessa perspektiv. Vårdorganisationen utgörs av de personer som ingår i den och kan därför inte betraktas som en maskin där man kan ta ut en del som inte fungerar, laga den och sedan sätta tillbaka den.

Vi behöver istället försöka se orsak och verkan, samband och mönster för att förstå hur organisationen fungerar. Därmed kan vi bättre förstå de strukturer och fel som fi nns inbyggda i organisationen och i arbetssätten istället för att leta fel och brister hos varandra. En förändring på en enhet påverkar och berör oft a fl era andra enheter och personer än de som är direkt involverade. Därför bör man ta hänsyn till detta för att öka möjligheterna för det nya arbetssättet.

LäSTIPS:Landstingsförbun-det. Gör och Lär. Ett smakprov på för­bättringskunskapens teori och praktik i hälso­och sjukvården. Stockholm; 1998

Sveriges Kommu-ner och Landsting. Personlig kvalitetsför­bättring – projektar­betsbok. Stockholm; 2003. (Finns även att tillgå via länken www.swenurse,se/kvalitetsutveckling).

Proffessionell kunskaP• Ämneskunskap• Personliga färdigheter• Värderingar, etik

förBättringskunskaP• System• Variation• Förändringspsykologi• Lärandestyrt förändringsarbete

Förbättring av diagnos, behandling och omvårdnad

Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården

ökat värde för dem vården finns till för

+

Figur: Utvecklad eft er Batalden

Strategi 2008.indd 8 08-01-18 13.36.25

9

SyStematiSkt patientSäkerhetSarbete

”det skulle vara enklare om det fanns gemensamma rikt linjer

för hur man ska göra. Till exempel för att förhindra att

de äldre blir undernärda eller ramlar och slår sig….”

alla människor gör fel ibland och det gäller även för de som arbetar inom vård och omsorg. Det viktiga är inte att anklaga sig själv, eller andra, utan att lära av misstagen för att de inte ska upprepas. Vi måste våga tala om problem och risker och verka för att det utvecklas säkra system för att mänskliga fel och misstag inte ska leda till att vårdtagare kommer till skada.

Det är ledningens ansvar att det finns en organisation för ett systematiskt arbete med patientsäkerhet. Patientsäkerhetsarbete utgör också en viktig del i utvecklingen av omvårdnad. Exempel på detta är arbetet med att säkra läkemedelshanteringen, göra riskbedömningar och händelseanalyser för att förhindra vårdrelaterade infek­tioner, trycksår och fallskador. Även god kommunikation, bemötande och informa­tion är betydelsefullt för en säker vård.

Förebyggande av vårdrelaterade infektioner är idag ett högprioriterat område. Vårdrelaterade infektioner kostar samhället miljontals kronor varje år enbart på grund av förlängda vårdtider och de orsakar stort lidande för vårdtagare och när­stående.

Kortare vårdtider i den slutna vården gör att allt fler vårdas i hemmet eller i sär­skilda boendeformer. Medvetenhet och kunskap hos vårdpersonalen inom hemsjuk­vård och hemtjänst om hur vårdrelaterade infektioner uppstår och förhindras är nöd­vändig.

Det finns många vetenskapliga studier som visar att man kan minska de vårdre­laterade infektionerna. Mest effektivt är följsamhet till basala hygienrutiner och en infektionsregistrering för att verifiera att utvecklingsarbetet verkligen har lett till en minskning av de vårdrelaterade infektionerna (5 ).

LäStipS:SOSFS 2007:19 (M) Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso­och sjukvården m.m. Stockholm.

Socialstyrelsens webbsida om patient­säkerhet:www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet

1 + 1 = 3

ledarskaPet har stor Betydelsegenom att stimulera modet, viljan och förmågan hos medarbetarna att klara av uppgifter och lära sig nya, är ledaren den viktigaste underlättaren av utvecklingsar-betet. Om man som ledare har en chefsposition ansvarar man för att det finns tydligt mandat och avsatt tid för de som deltar i utvecklingsarbetet. Som chef ansvarar man också för utvärdering av resultat i förhållande till uppsatt mål. Likaså ansvarar che-fen för utvärdering av själva genomförandet, hur och om förändringen är förankrad i det dagliga vårdarbetet och att det leder till förbättringar för vårdtagaren.

Förutsättningar för att kunna utöva ett gott ledarskap är dels organisatoriska dels personliga. Exempel på organisatoriska förutsättningar är gemensamt mål med tyd-lig värdegrund, tydlig uppdragsbeskrivning, tydliga beslutsled och ansvarsområden med möjlighet att påverka samt system för kontinuerlig fortbildning och individuell kompetensutveckling. Personliga förutsättningar för att leda omvårdnadsutveckling omfattar omvårdnadskompetens, specifik kompetens i ledarskap, intresse och aktivt engagemang, självkännedom samt förmåga till kommunikation och pedagogiskt kunnande. En rimlig arbetsbelastning i förhållande till de resurser man har är också en viktig förutsättning.

Som hjälp i ledarskapet för omvårdnadsutveckling och förbättringsarbete finns olika teoretiska modeller att använda. Det kan vara omvårdnadsteorier och modeller samt specifikt framarbetade modeller för kunskapsanvändning, kvalitetsutveckling och förbättringsarbete.

De kunskapsunderlag som utarbetas och som finns samlade i nationella riktlinjer och kvalitetsarbeten bör användas.

Sjuksköterskeprofessionen har ett ansvar att själv, initiera och lyfta fram omvård-nadsforskningens betydelse för en god och säker vård. Första linjens chef bör därför ha kunskap om omvårdnadsutvecklingens betydelse för vårdkvaliteten. Likaså bör omvårdnadskompetens finnas på alla ledningsnivåer för att öka stöd och förutsätt-ningar för att lyckas med utvecklings- och förbättringsarbetet.

För att skapa en organisation som värdesätter kritisk reflektion, dialog och vilja att pröva nya ar­betssätt och metoder behövs ett engagerat ledarskap.

Ett ledarskap inom vård och omsorg som skapar en kultur som förväntar, inspire­rar, värdesätter och belönar kunskaps­användning.

Den goda ledaren tar ansvar för arbetet med att införa ny kunskap och dra upp riktlinjer för förbätt­ringsarbetet.

FÖRUTSäTTNINGAR FÖR ATT UTVECKLA OMVÅRDNAD

10

Strategi 2008.indd 10 08-01-18 13.36.26

11

kärnkomPetenser

En förutsättning för utveckling av omvårdnadsarbetet

är att det finns personal med kompetens.

vårdtagarna har idag ofta komplexa hälsoproblem. För att kunna möta behovet av insatser krävs samarbete över olika yrkesgränser och mellan olika discipliner. Hälsa är ett centralt begrepp för alla professioner, även om fokus på begreppet skiljer sig åt. Olika professioner bidrar till den samlade vården utifrån olika perspektiv och kun-skapsområden.

Institute of Medicine och QSEN (Quality and Safety Education for Nurses) i USA har tillsammans med övriga yrkesorganisationer i amerikansk sjukvård identifierat nödvändiga kärnkompetenser för dem som utbildas till medarbetare i morgondagens hälso-och sjukvård (6). Dessa kärnkompetenser omfattar kunskaper, färdigheter och förhållningssätt inom följande sex områden:

Patientcentrerad vård, samverkan i team med andra yrkesgrupper, arbeta evidens­baserat, förbättringsarbete och kvalitetsutveckling, patientsäkerhetsarbete och infor­matikanvändning.

Kärnkompetenserna innebär att alla utbildningsprogram för vården fokuserar på vårdtagarens situation i team och över disciplingränser. Vårdarbetet ska evidensbase-ras och kontinuerligt arbete ska pågå med ständiga förbättringar och kvalitetsutveck-ling. I patientsäkerhetsarbetet ska vårdskador förebyggas med hjälp av risk-och hän-delseanalyser och slutligen ska informations- och kommunikationsteknik användas.

vårdtagaren är en del av teametförändringar inom vård och omsorg har lett till ökade behov av samverkan och teamarbete när flera olika verksamheter och yrkesgrupper är involverade i vården.

Teamarbete överbryggar gränser och främjar kontinuiteten i vården. Förutsätt-ningarna för att uppnå ett bra teamarbete är att ha en levande värdegrund, klara definierade mål i verksamheten och använda sig av vårdtagarens resurser. Dessut-om krävs engagemang, struktur och gemensamma mötesplatser för samverkan och reflek tion i teamet. I teamet har sjuksköterskan ansvar för att vårdtagarens omvård-nadsbehov uppmärksammas och tillgodoses. Genom att vårdtagaren blir lyssnad till främjas upplevelsen av att bli sedd och bekräftad. Beroende på det aktuella hälsotill-ståndet ökar möjligheten för att vårdtagaren blir en aktiv deltagare i sin vård. Vård ta-garen äger kunskap om sina behov och resurser och detta är det viktigt att få ta del av. När olika professioner arbetar tillsammans i team kan den tvärprofessionella dialo-gen bidra till att bättre möta behov som påverkar individens hälsa. Genom att arbeta tillsammans och nära vårdtagaren ökar förutsättningarna att fånga incidenter hos vårdtagaren. Genom att hålla kommunikationen levande och delaktig mellan med-arbetarna är det också lättare att ta ett gemensamt ansvar för helheten i arbetet (7).

lästiPs:Sarv, H. Kompetens att utveckla. Om den lärande organisa­tionens utmaningar. Stockholm: Liber; 1997.

Inde, M., Patientnärmre vård. Landstinget i Värm-land: 2006.

Mötet och relationen mellan vårdtagaren och vårdaren är grun­den för god vård och omsorg. Genom att vårdtaga­ren medverkaraktivt på teamkon­ferenser blir vård­tagaren också en av länkarna i vårdked­jan. Därmed kan tidigare traditionella vårdstrukturer för­ändras och förbättras.

Strategi 2008.indd 11 08-01-18 13.36.26

12

PARIHS BESKRIVER VIKTIGA FÖRUTSäTTNINGAR

Parihs tar hänsyn till att övergången till evidensbaserad vård är en komplicerad och flerdimensionell process. Intentionerna med ramverket är att det ska fungera som ett verktyg för sjuksköterskor som planerar, inför och följer upp införandet av ny kunskap och förändringsarbete. Utifrån ramverket kan sjuksköterskor diskutera och identifiera behov av resurser och vilket stöd som behövs för att en förändring ska lyckas.

Enligt PARIHS gynnas förändring och införande av ny kunskap i verksamheten av att:

Evidensen/kunskapen är vetenskapligt hållbar och av hög kvalitet samt överens-stämmer med professionens uppfattning och vårdtagarens behov.

Sammanhanget/vårdmiljön är öppen för förändring med god miljö, tydliga roller, decentraliserat beslutsfattande, tydligt och visionärt ledarskap och med system för uppföljning av och återkoppling till verksamheten.

Underlättande funktioner finns som är anpassade till behoven.Samverkan mellan de tre grundläggande faktorerna evidens, sammanhang och

underlättande avgör hur framgångsrikt införandet kommer att bli.Evidens definieras som en kombination av vetenskapligt underlag, klinisk erfa-

renhet (beprövad erfarenhet) och vårdtagarnas erfarenheter och preferenser. Forsk-ningsrön från olika typer av studier behövs för att få svar på kliniska frågor. Evidens som kommer från randomiserade kontrollerade studier kan svara på frågor om hur effektiv en behandling eller åtgärd är.

För att få svar på frågor om vårdtagarnas upplevelser kan kvalitativa studier vara lämpligare. Forskningsrön används tillsammans med sjuksköterskors kliniska erfa-renhet och patientens önskemål vid beslutsfattande om enskilda patienters vård.

Det finns olika modeller och teorier som beskriver faktorer och förutsättning-

ar av betydelse för användning av forskningsresultat i det kliniska arbetet.

SSF har valt att beskriva PARIHS, The Promoting Action on Research Imple-

mentation in Health Services framework (8-13). Det är ett teoretiskt ramverk

som beskriver sambandet mellan olika grundläggande faktorer av betydelse

för användning av forskningsresultat i den kliniska verksamheten.

Strategi 2008.indd 12 08-01-18 13.36.26

13

Oberoende av om kunskap kommer från forskning eller klinisk erfarenhet måste den granskas och tillförlitligheten bedömas.

Sammanhanget är den kontext eller miljö där förändringen ska genomföras. Den omfattar den kultur som råder, de värderingar och de relationer som kommer till uttryck i organisationen. En lärande organisation med tydliga roller, visionärt ledar-skap och system för information och återkoppling gynnar lärande, förändring och kontinuerlig utveckling.

Underlättande är den tredje faktorn i ramverket. Underlättning är metoder och tekniker genom vilka en person gör det lättare för andra. Såväl individer som grup-per kan behöva stöd för att förstå vad de behöver förändra och hur de kan förbättra en process eller ett resultat. Underlättning syftar till att möjliggöra, stödja och upp-muntra andras handlingar. Underlättaren behöver ha goda kunskaper, vara trovärdig och kunna tillämpa olika strategier utifrån behov.

En auktoriserad översättning av PARIHS finns i Bilaga 1 på sidan 19 .

förBättringsarBete med användning av Parihsförutom att använda Parihs i diskussioner om nödvändiga förutsättningar för framgångsrik forskningsanvändning eller vid planering av utvecklingsinsatser kan den användas vid arbete med kvalitetsförbättring i kombination med PDSA/L­cykeln (Plan – Do – Study – Act/Learn).

Under planeringsfasen (plan) kan PARIHS användas för att identifiera vilka för-utsättningar som finns i förhållande till de tre grundläggande faktorerna; evidens, sammanhang och underlättande funktioner. Förutsättningar som kan vara av bety-delse för planering av insatser för att lyckas med införandet av det nya.

Hur ser evidensen ut för det nya man vill införa? Bygger det nya arbetssättet/me-toden/åtgärden på forskningsresultat från studier med hög kvalitet? Överensstäm-mer forskningsresultaten med den kliniska erfarenheten hos medarbetarna och råder det samförstånd mellan medarbetarna. Vad vet vi om vårdtagarnas behov och erfa-renheter?

Hur ser sammanhanget ut där det nya ska införas? Finns det tillräckliga resurser? Kan vi avsätta tid för att diskutera hur vi arbetar idag för att kunna gå vidare med det nya? Hur har beslutet fattats?

Hur är kulturen på arbetsplatsen, vilka värderingar råder som kan ha betydelse för införandet? Vilket inflytande har medarbetarna?

Har någon medarbetare i gruppen specifika kunskaper inom det aktuella om-rådet? Berörs andra enheter eller yrkesgrupper som därmed bör involveras?

Läs mer om under-lättarfunktionen på www.swenurse.se/publikationer/kvalitetsutveckling

Strategi 2008.indd 13 08-01-18 13.36.27

14

Hur ser ledarskapet ut, är det stödjande? Finns det system för att utvärdera vården och finns utvärderingar att tillgå inom det aktuella förändringsområdet?

Vilken typ av underlättning kan behövas utifrån förändringens karaktär och det sammanhang där det nya ska införas? Vilken kompetens behövs? Behövs praktisk hjälp med att skriva en projektplan eller för att utvärdera införandet? Behövs en un-derlättare med kunskaper i processhandledning och helhetssyn för att stödja arbets-gruppen till att själva klara förändringsarbetet?

Efter utvärderingen av förändringen (Study) i Learn-fasen kan man på samma sätt reflektera över resultatet. Har målet nåtts?

Om man inte lyckats kan det bero på att trots att det fanns evidens så stämde den inte överens med medarbetarnas kliniska erfarenhet eller vårdtagarens behov och preferenser. Det kan också ha varit så att ledningen inte helhjärtat var införstådd med förändringen eller att det inte fanns tillgång till underlättare. Det räcker inte med evidensbaserade riktlinjer om de inte fyller ett behov. Likaså måste riktlinjerna införas i ett sammanhang som är positivt till förändring och där det finns ett tydligt och stödjande ledarskap.

Figur: PDSA/L­cykeln

act/learnKritiskt reflektera över mätresultaten, överväga nya förändringar

doGenomföra förändringen

studyUtvärdera förändringens effekter genom att samla in data

PlanKartläggning, utarbeta mål/riktlinjer,förbereda för förändring

Strategi 2008.indd 14 08-01-18 13.36.27

15

Från evidens till riktlinjer och omvårdnadsindikatorer

en god och säker vård förutsätter en strävan att evidensbasera och utvärdera om-vårdnadsinsatserna. Detta kan stödjas av att beslutsunderlag används som stöd för kliniskt verksamma i enskilda vårdsituationer.

Exempel på beslutsunderlag är till exempel nationella riktlinjer, vårdprogram, standardvårdplaner, rutiner, etc. Nationella riktlinjer bör användas för att erbjuda liknande kvalitetsnivå på vårdinsatser. Om en klinisk riktlinje ska kunna bidra till en evidensbaserad vård bör den i första hand baseras på systematiskt insamlad, gran-skad och sammanvägd kunskap. En kvalitetsindikator kan ha stora likheter med en klinisk riktlinje och bör också grundas på bästa evidens. En indikator kan beskrivas som ett kvantitativt mått som kan användas som vägledning för att registrera och ut-värdera kvaliteten. Syftet med att använda indikatorer är att kunna göra jämförelser av preciserade varia b ler över tid och mellan olika enheter.

SSF har utarbetat ett antal kvalitetsindikatorer (14 ) inom omvårdnad för pa-tienter med: Bensår, diabetes, perifer venkateter, störd sömn, med eller med risk för trycksår.

SSF har också utarbetat kvalitetsindikatorer inom omvårdnad för: Omvårdnads-dokumen tation i patientjournalen, munhälsa, bekräftande möte av patienter, bedöm-ning av patienter med cancerrelaterad smärta, tobaksavvänjningsstöd samt preven-tion av undernäring.

Indikatorerna utgör en kunskapskälla i omvårdnadsarbetet och kan användas för att utvärdera och förbättra omvårdnaden för vårdtagarna. Omvårdnadsindikatorer bör beskrivas i de nationella riktlinjerna för stora sjukdomsgrupper.

omvårdnadsindikatorer i kvalitetsregistrenOmvårdnadsindikatorer behöver ingå i de nationella kvalitetsregistren för att det ska bli möjligt att jämföra vårdresultat och lära om orsaker till olika variationer. Öppna jämförelser av vårdresultaten kan därmed sporra till förbättringar och utveckling mot en mera jämlik vård i landet. Men de egna vårdresultaten kan också användas för att svara på frågan om genomförda förändringar har medfört förbättringar för vårdtagarna.

Datainsamlingen i registren kan inte göras manuellt. Det måste ske elektroniskt via journaler och andra register. För att detta ska fungera i praktiken är det viktigt

ANVäNDA RESULTAT OCH ERFARENHETER FÖR ATT LäRA OCH SPRIDA TILL ANDRA

Strategi 2008.indd 15 08-01-18 13.36.27

16

att olika informations- och kommunikationssystem kan kommunicera med varand ra. Omvårdnadens termer och begrepp måste också kunna beskrivas på ett sådant sätt att det går att använda i olika system. Utvecklingen av omvårdnadens termer och begrepp, liksom utvecklingen av informations- och kommunikationsteknologi (IKT) spelar därmed en viktig roll i vården, förutom att underlätta planering, kommunika-tion och dokumentation i omvårdnadsarbetet.

genusPersPektivDet behövs ett genusperspektiv i utvärderingar av vårdresultat likväl som i utvärde-ringar av omvårdnadens innehåll och genomförande. Vi behöver bli uppmärksamma på de omedvetna föreställningar om kön så kallad genusbias som gör att vården inte behandlar och bemöter kvinnor och män lika.

Det finns fortfarande omotiverade skillnader mellan könen när det gäller tillgång till utredning och behandling av en rad sjukdomar (15). även då kvinnor ges tillgång till samma vård som män behöver den anpassas till den unika individens behov och resurser. Flera studier visar att kvinnor får vänta längre på operation än män och att de får sämre efterbehandling vid till exempel hjärt-kärlsjukdomar. Skillnaderna rör också bemötande. Ett exempel är de tecken som finns på att kvinnors besvär of-tare beskrivs som diffusa, kanske för att kunskapen om kvinnors kropp och hälsa är sämre. Genusbias kan leda till sämre vård också av män. Exempelvis om depression betraktas som en kvinnosjukdom kan det få till följd att deprimerade män inte upp-täcks och ges stöd och behandling.

även kunskapen inom omvårdnad är outvecklad vad gäller att identifiera genu-saspekter på omvårdnad och metodutveckling. Det finns behov av forskning och dis-kussion om hur genus påverkar både vårdtagarens erfarenheter av omvårdnad och vårdarens bemötande och genusaspekter på hur vårdtagarens delaktighet i vården ska förverkligas.

förmedla kunskaP och informationFör att kontinuerligt utveckla och förbättra omvårdnaden behöver man hålla sig upp-daterad om utvecklingen inom hälsa och omvårdnad i stort, men också söka specifik information och kunskap med siktet inställt på tillämpning i det egna arbetet.

I studier framkommer att sjuksköterskor föredrar att använda kunskaper som har inhämtats genom egen erfarenhet och i interaktion med andra (16). Därför behövs tillfällen för gemensam omvårdnadsreflektion i det dagliga vårdarbetet skapas.

Mötesplatser behövs och SSF är en naturlig mötesplats för kliniskt verksamma sjuksköterskor, ledare, lärare och forskare. Behovet av att lära av varandra utgör ock-

Strategi 2008.indd 16 08-01-18 13.36.28

17

så en del av drivkrafterna i den verksamhet som bedrivs av de självständiga sektioner och nätverk som finns inom SSF. Dessa är uppbyggda av engagerade sjuksköterskor med specialistutbildning för att ta till att vara gemensamma intressen, förmedla erfaren heter och ny kunskap till varandra inom det aktuella området. Detta sker dels inom egna årliga fortbildningsdagar, dels på SSFs och sektioner/nätverks gemensam-ma konferens Lust & Kunskap Sjuksköterskedagarna.

information & kunskaPskällorHär följer ett urval av den sammanställning av olika informations-och kunskaps-källor som finns i bilaga 2 inlagd på SSFs webbsida www.swenurse.se/publikationer/vårdutveckling.

Tidskrifter som bevakar andra tidskrifter och sammanfattar vetenskapliga stu-dier, exempelvis Evidence­Based Nursing, Journal of Evidence­Based Health Care, Evidence­Based Mental Health, Evidence­Based Policy & Management.

Omvårdnadsmagasinet som är SSF:s tidning och beskriver aktuell forskning inom omvårdnadsområdet på ett populärt och lättillgängligt sätt.

Vetenskap och praxis som är SBUs tidning med resultat från egna rapporter som utvärderar och kritiskt granskar metoder i hälso-och sjukvården.

Vårdfacket och specialistföreningarnas och sektionernas tidskrifter.Patientföreningar som ger ut tidskrifter och informationsmaterial samt har egna

hemsidor. SSFs olika rapporter där många finns att ladda ner på www.swenurse.seDatabaser som ger vetenskapliga kunskapsunderlag:

Cochrane Library som är gratis för alla via SBU www.sbu.seMedline som är gratis via Pubmed.CINHAL omvårdnad, sjukgymnastik, arbetsterapi med mera.ERIC pedagogik. Psychinfo psykologi, psykiatri.

Länkar till kunskapssammanställningar, riktlinjer och vårdprogramwww.socialstyrelsen.se Nationella riktlinjer för vård och behandling.www.sjukhusbiblioteken.se Vårdprogram i Sverige (VIS). Databas över vårdprogram utgivna vid olika sjukhus och landsting, inklusive Socialstyrelsens riktlinjer. http://www.sjukvardsradgivningen.se/handbokenwww.joannabriggs.edu.au Det är ett institut för bland annat evidensbaserad omvårdnad i Australien och ger sammanställningar av Best Practice. www.sbu.se med SBUs olika rapporter samt SBU­Alert.

Strategi 2008.indd 17 08-01-18 13.36.28

18

SLUTORDlyft omvårdnadens betydelse. Kvalitetsutveckling och förbättringsarbete kan bara bli verklighet om sjuksköterskor med lust och kunskap är beredda att arbeta för detta och om ledningen ger de förutsättningar som krävs. Det är alltså både upp till den enskilde medarbetaren och till dem som är ledare inom vård och omsorg att engagera sig i omvårdnadsutvecklingen. Betydelsen av god omvårdnadskvalitet för det slutliga behandlingsresultatet för vårdtagaren måste tydliggöras av oss själva, hela tiden.

Säg ja till omvårdnad!

”för jag vill så mycket, för att det ska bli bättre för oss alla – bättre för alla vård tagarna, deras anhöriga och närstående och för oss som arbetar i vården”citat ur ett brev från en ung sjuksköterska i norrbotten

Bilaga 1PARIHS 2002, i auktoriserad översättning av SSF, följer på nästa sida.Bilaga 2Olika informations-och kunskapskällor inlagda på: www.swenurse.se/publikationer/vårdutveckling

Strategi 2008.indd 18 08-01-18 13.36.32

19

PARIHS RAMVERKET 2002, Under varje huvudområde (blå bakgrund) finns en skala som är märkt låg och hög, denna kan användas för alla delområden förutom de sista tre (grön bakgrund) på sidan 21. Se förklaring på sidan 21 hur dessa ska användas.

•Otillräckligtgenomtänkt,utformad •Välgenomtänkt,utformad och genomförd forskning och genomförd forskning •Seddsomenendatypavevidens •Seddsomendelavettbeslutsfattande •Intevärderadsomevidens •Seddsomutvecklingsbar •Seddsomsäker •Forskningsessomensocialprocess •Bedömdsomrelevant •Betydelsensammanvägd •Slutsatserdragna

•Osystematiskutankritiskreflektion •Kliniskerfarenhetsomärreflekterad och bedömning och prövad av professionen •Bristandesamförståndinomprofessionochteam •Samförståndinomprofessionochteam •Intevärderadsomevidens •Värderadsomevidens •Seddsomenendatypavevidens •Seddsomendelavettbeslutsfattande •Bedömdsomrelevant •Betydelsensammanvägd •Slutsatserdragna

•Intevärderadsomevidens •Värderadsomevidens •Patienternadeltarinte •Patienternasberättelserocherfarenheter används •Seddsomdenendatypenavevidens •Patientenärdelaktigochsedd som en samarbetspartner •Seddsomendelavettbeslutsfattande •Bedömdsomrelevant •Betydelsensammanvägd •Slutsatserdragna

EviDEnS

Forskning

Klinisk erfarenhet

Patienters erfarenheter

Låg Hög

bilaga 1

Strategi 2008.indd 19 08-01-18 13.36.32

20

•Otydligagränseriorganisationen •Fysiska/sociala/kulturella/ strukturella system tydligt definierade. •Bristandeöppenhetochinsyn •Öppenhetochinsyn. •Bristandemaktochauktoritet •Lämpligochanpassad beslutsprocess •Bristanderesurser •Maktochauktoritetsprocesser •Bristandeinformationochåterkoppling •Informationochåterkoppling •Intemottagligförförändringar •Mottagligförförändringar

Kultur •Otydligavärderingarochattityder •Förmågaattdefinieravårdkulturen i fråga om värderingar och attityder •Bristpåhänsyntillindivider •Uppskattarochvärderardenenskilde; personal och patienter •Uppgiftscentreradorganisation •Uppmuntrarenlärandeorganisation •Bristandekonsekvens •Värderarkonsekvent: Förhållande till andra Teamarbete Ansvar och befogenhet Belöning/erkännande

Ledarskap •Traditionellt,bestämmaochkontrollera •Visionärtledarskap •Otydligaroller •Tydligaroller •Bristandeteamarbete •Effektivtteamarbete •Ineffektivorganisationsstruktur •Effektivorganisationsstruktur •Centraliseratbeslutsfattande •Decentraliseratbeslutsfattande •Auktoritär/styrandeinställning •Uppmuntrarochtillvaratar till lärande/ undervisning/ledning individers och gruppers kunskaper

Utvärdering •Frånvaroavåterkoppling •Återkopplingtillindividerochgrupper om arbetsprocess och genomförande •Sparsamanvändningavinformations- •Användningavolikainformationskällor källor för att bedöma tillvägagångssätt/ för att bedöma tillvägagångssätt vid utförande genomförande •Utvärderingarbyggerpåenellerettfåtalmetoder •Fleraolikametoderanvändsförattföljaupp och utvärdera kliniska och ekonomiska resultat samt genomförande och erfarenheter

Sammanhang

Sammanhang/vårdmiljö

Låg Hög

Strategi 2008.indd 20 08-01-18 13.36.32

21

•Ingenunderlättareelleringaeller olämpliga system för att underlätta

Låg Hög

UnDErLäTTarE

Uppgiftscentrerad Helhetssyn

•Sporadiskkontakt •Fortlöpandesamarbete•Praktisk/tekniskhjälp •Utvecklande•Tillämparetttraditionelltsättattläraut •Tillämparprinciperförvuxenlärande•Externaunderlättare •Interna/externaunderlättare•Lågintensitet–bredtäckning •Högintensitet–begränsadtäckning

•Kunnigiprojektledning •Stödjande•Teknisktkunnande •Kritiskreflekterande•Kunnigimarknadsföring •Germeningsfullhet•Personlig/teknisk/klinisktrovärdighet •Flexibel •Genuin

roll

Syfte

Färdigheter och utmärkande drag

Gör åt andra Uppmuntrar/stödjer andra att göra

Gör åt andra Helhetssyn/stödjande

syfte, roll, färdigheter

Utifrån syftet med ett utvecklingsarbete bör passande metoder och tillvägagångssätt i underlättande/stöd väljas. Här finns inte rätt och fel utan roll och färdigheter hos underlättaren bör anpassas efter den situation som råder och det stöd som efterfrågas. Detta kräver lyhördhet och flexibilitet hos underlättaren. (SSFs anm.)

•Passandeunderlättareochmetoder eller system för att underlätta

Strategi 2008.indd 21 08-01-18 13.36.32

22

REFERENSER

1. International Council of Nurses-ICN 2005. ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Översättning av Svensk sjuksköterskeförening: Stockholm; 2007.

2. Rutherford, P., Lee, B., Greiner, A. Transforming care at the bed side. Innovation series 2004­ Boston: Institute of Healthcare Improvement.

3. Batalden, P., Stoltz P. A framework for Continual Improvement of Health Care: Building and Applying Professional and Improvement knowledge to Test Changes in Daily Work. The Joint Commission Journal on Quality Improvement. 1993;19 (10): 424-452.

4. McInnis, D. What system? Darthmouth Medicine summer 2006; 29-33. Finns att tillgå via länken: ”What system?” http://www.lj.se/box_files/box31901/paul_summer2006.pdf

5. Sveriges kommuner och Landsting. Ren vård är säkrare vård II. Erfarenheter från andra omgången av genombrottsprojektet VRISS. Stockholm; 2007.

6. Cronenwett, L., Sherwood, G., Barnsteiner, J., Disch, J., Johnson, J., Mitchell, P., Taylor Sullivan, D. & Warren, J. Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook, 2007; 55(3)122-131.

7. Thylefors, I., Persson, O., Hellström, D. Team types, perceived efficiency and team climate in Swedish cross - professional teamwork. Journal of Interprofessional Care 2005; 19 (2):102-114.

8. Kitson, A., Harvey, G., McCormack, B. Enabling the implementation of evidence based practice: a conceptual framework. Quality in Health Care 1998; 7:149-158.

9. Rycroft-Malone, J., Kitson, A., Harvey, G., McCormack, B., Seers, K. & Estabrooks, C. Ingredients for change: revisiting a conceptual framework. Quality and Safety in Health Care 2002;11 (2), 174-180.

10. Rycroft-Malone, J., Seers, K., Titchen, A., Harvey, G., Kitson, A. & McCormack, B. What counts as evidence in evidence-based practice. Journal of Advanced Nursing 2004; 37:81-90.

Strategi 2008.indd 22 08-01-18 13.36.32

23

11. Rycroft-Malone, J. The PARIHS Framework – A framework for Guiding the Implementation of Evidence-based Practice. Journal of Nursing Care Quality 2004; 19 (4) 297-304.

12. Rycroft-Malone, J., Harvey, G., Seers, K., Kitson, A., McCormack, B., Titchen, A. An exploration of factors that influence the implementation of evidence into practice. Journal of Clinical Nursing 2004;13:913-924.

13. Brown, D., McCormack, B. Developing postoperative pain management: Utilising the Promoting Action on Research implementation in Health Care Services (PARIHS) framework. Worldviews on Evidence­Based Nursing. 2005; 2 (3) 131-141.

14. Idvall, E. (red) Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. SSF och Gothia förlag AB: Stockholm; 2007.

15. Smirtwaite, G. (O)jämställdhet i hälsa och vård – en genusmedicinsk kunskaps översikt. Sveriges Kommuner och Landsting: Stockholm; 2007.

16. Estabrooks, CA., Chong, H., Brigidear, K. & Profetto-McGrath. Profiling Canadian Nurses’ preferred knowledge sources for clinical practice. CJNR. 2005;37, 118-140.

Strategi 2008.indd 23 08-01-18 13.36.32

Svensk sjuksköterskeförening – SSFBaldersgatan 1

114 27 StockholmTfn: 08-412 24 00Fax: 08-412 24 24

E-post: ssf@swenurse.seHemsida: www.swenurse.se

för att utveckla

VÅRDENSTRATEGI

Strategi 2008.indd 24 08-01-18 13.36.34