Strategie di L. Tarantini ANMCO prevenzione e screening ... · Retrospective analysis of the cost-effectiveness of using plasma brain natriuretic peptide in screening for left ventricular

Luigi Tarantini �Prevenzione e screening del paziente con disfunzione ventricolare asintomatica�

Consensus Conference �Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco�

I fattori di rischio per lo S.C. Identificazione dei soggetti ad alto rischio. Screening strumentali e laboratoristici indicati in questo stadio con particolare attenzione al rapporto costo/efficacia. Implementazione dei trattamenti raccomandati e ricadute cliniche e nei termini di costi efficacia. Indicatori di qualità del processo di cura.

L. Tarantini ANMCO

M. Abrignani ANMCO

G. Castelli ANMCO

S. Urbinati ANMCO

A. Cuffari SNAMID

M. Mattarei FADOI

M. Guazzi SIC

M. Penco SIC

Strategie di prevenzione e screening dello scompenso e della disfunzione asintomatica



Authors/Task Force Members, K. Swedberg, Writing Committee:, J. Cleland, H.Dargie, H. Drexler, F. Follath, M. Komajda, L.Tavazzi, O.A. Smiseth, Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology

Eur.Heart J. 2005; 26:115-40

(i) Prevention � a primary objectivea. Prevention and/or controlling of diseases leading

to cardiac dysfunction and heart failureb. Prevention of progression to heart failure once cardiac

dysfunction is established.(ii) Maintenance or improvement of quality of life(iii) Improved survival

Treatment of heart failure



SurvivalSurvival CHF �CHF �freefree�� SurvivalSurvival

WangWang TJ. TJ. EvansEvans JC., JC., BenjaminBenjamin EJ. EJ. LevyLevy D. D. etet Al.Al.NaturalNatural historyhistory of of asymptomaticasymptomatic leftleft ventricularventricularsystolicsystolic dysfunctiondysfunction in the community in the community CirculationCirculation 2003;108:977.982 2003;108:977.982

NO ALVD: EF > 50%NO ALVD: EF > 50% MildMild ALVD: 40 ALVD: 40 ≤≤ EF EF ≤≤ 5050ModerateModerate--Severe ALVD: EF < 40%Severe ALVD: EF < 40%



RedfieldRedfield MM., MM., JacobsenJacobsen SJ., SJ., BurnettBurnett JC., JC., MahoneyMahoney DW DW etet Al.Al.BurdenBurden of of systolicsystolic and and diastolicdiastolic ventricularventricular dysfunctiondysfunctionIn the community. In the community. AppreciatingAppreciating the scope of heart the scope of heart failurefailure epidemicepidemic..

Funzione diastolicaFunzione diastolicadisfunzione moderata (pattern disfunzione moderata (pattern PseudonormalePseudonormale) ) �� severa (pattern Restrittivo) severa (pattern Restrittivo) disfunzione lieve (pattern Alterato rilasciamento)disfunzione lieve (pattern Alterato rilasciamento)normalenormale

AnniAnni

0011 22 33 44 55

Mortalità %

Mortalità %

55

1010

1515

2020

2525

Log Log rankrank P <.001P <.001

RR: 8.31 (3 RR: 8.31 (3 �� 23.1)23.1)

RR: 10.17 (3.28 RR: 10.17 (3.28 �� 31.0)31.0)

Curva di mortalità in relazione alla funzione diastolica Curva di mortalità in relazione alla funzione diastolica

JAMA 2003;289:194JAMA 2003;289:194--202202



anni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 110.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

placeboenalapril

p = 0.008Mortalità

Swedberg et al Eur. Heart J. 1999

Consensus: 8,5 mesi di vita �guadagnati� Consensus: 8,5 mesi di vita �guadagnati� nei paz. NYHA IIInei paz. NYHA III--IV: IV: EnalaprilEnalaprilMeanMean daily dose: 18.5 mgdaily dose: 18.5 mg

Effetti della terapia con ACEEffetti della terapia con ACE--i nello SC i nello SC

SolvdSolvd ��extendedextended�: follow up a 12 �: follow up a 12 aaaa. . EnalaprilEnalapril MeanMean daily dose: 16.6 mgdaily dose: 16.6 mg

JongJong etet al al LancetLancet 20032003

SolvdSolvd--pp

SolvdSolvd--tt



McMurray, E. Heart J 1998 (Suppl. L)

0102030405060708090

100

0 1 2 3 4 5

Comparative Survival From Common Cancers and Heart Failure

BreastProstateHeart FailureColon

Years after diagnosis

Survival%

La disfunzione ventricolare asintomatica dovrebbe essere oggetto di screening



ACC/AHA Practice GuidelinesACC/AHA Practice GuidelinesPyramid Approach to HF StagesPyramid Approach to HF Stages

High Risk for Developing HFHypertension

CADDiabetes mellitus

Family history of cardiomyopathy

Asymptomatic HFPrevious MI

LV systolic dysfunctionAsymptomatic valvular disease

Symptomatic HFKnown structural heart diseaseShortness of breath and fatigue

Reduced exercise tolerance

Refractory End-Stage HF

Marked symptoms at restdespite maximal medical therapy

A

B

CD

Hunt SA et al. Circulation. 2005 Sep 20;112(12):e154-235 .

MMG

Cardiol.

Il MMG è il primo attore nella identificazione dei pazienti a rischio, per l�attivazione dello screening, l�impostazione dell�intervento terapeutico ed il suo

monitoraggio nel tempo



!MMG � Territorio! > conoscenza del paziente e del suo ambiente

! > possibilità di contatto continuo con il paz.

! > possibilità di verifica dei segnali di cambiamento dello stato clinico

Cardiologo - Ospedale! > �expertize� culturale

! > disponibilità di personale e attrezzature

! > efficacia inquadramento clinico e impostazione della terapia

La consulenza e cogestione specialistica è indicata nei pazienti ad alto rischio, per la

conferma strumentale, la ricerca eziologica, la stratificazione prognostica e l�intervento terapeutico nella disfunzione ventricolare

asintomatica.



Chi ammettere e come fare lo Screening ?Chi ammettere e come fare lo Screening ?

Il test di Screening deve essere:

""di semplice esecuzionedi semplice esecuzione

""EconomicoEconomico

""Sensibile e Specifico Sensibile e Specifico

""RipetibileRipetibile

""Accettabile da parte dei soggetti esaminatiAccettabile da parte dei soggetti esaminati

AA)) Test diagnosticoTest diagnosticodisponibile, affidabile, disponibile, affidabile, accettabileaccettabile

BB)) I costi per la diagnosiI costi per la diagnosie la terapia dei nuovi e la terapia dei nuovi casi sono accettabilicasi sono accettabili

CC)) Lo screening deve Lo screening deve ripetersi nel tempo ripetersi nel tempo

##



Lo screening è raccomandato esclusivamente nei soggetti ad alto rischio

Lo screening ecocardiografico è indicato nei soggetti ad alto rischio per presenza di diabete o ipertensione arteriosa con danno d�organo, cardiopatia strutturale ad alto rischio di evoluzione verso la disfunzione ventricolare asintomatica, esposizione a farmaci cardiotossici, familiarità per cardiomiopatia



He J., Ogden LG., Vupputuri S., Loria C. Whelton PKRisk Factors for congestive heart failure in US men and women (NHANES I 1971 → 1992) Arch. Intern. Med 2001

10.1.0011.24 � 1.591.40Ipertensione art.

2.2.0011.17 � 1.821.46Valvulopatie

3.1.0011.51 � 2.281.85Diabete

8.0.0011.12 � 1.521.30Obesità

8.9.011.04 � 1.421.22Scolarità inferiore

8.9.0011.10 � 1.391.24Sesso maschile

9.2.0011.09 � 1.381.23Sedentarietà

17.1.0011.39 � 1.381.59Fumo di sigaretta

61.6.0016.95 � 9.468.11Card. Ischemica

PAR (%)p95% CIR.R.Variabile



PredictorsPredictors of of latelate developmentdevelopment of heart of heart failurefailure in in stablestableSurvivorsSurvivors of of myocardialmyocardial infarctioninfarction. The CARE . The CARE studystudy

LewisLewis EF JACC 2003;42:1628EF JACC 2003;42:1628--3737



RENAAL: pazienti diabetici con nefropatia: 1. 5 mg/dl (1.3 nelle donne < 60Kgr.)< Creatinina < 3.0 mg/dl; proteinuria

LIFE: pazienti ipertesi con:- IVSn.- Età > 55 aa- PA 160-200/95-115 mmHg - Creatinina < 1.8 mg/dl- NO ALVD- NO IMA

CARR et al Am.J. Cardiol 2005



CARR et al Am.J. Cardiol 2005



Nielsen OW, Hansen JF, Hilden J, Larsen CT, Svanegaard JRisk assessment of left ventricular systolic dysfunction in primary care: cross sectionalstudy evaluating a range of diagnostic tests Br.Med.J.2000;320:220-4 + Heart 2001;82:208-9

1,7

7

50

0

10

20

30

40

50%

Dis

funz

. V.S

in.

Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3

Gruppo 1: ECG normale Gruppo 2: ECG anormaleGruppo 3: ECG anormale + Tachicardia ( FC supino > PAD)

e/o ANP > 0.80 nmol/lt

(126 paz. con malattia CV in atto o pregressa: LV Disf. nella popolaz. 12%, ALVD = EF<45% Sopravvivenza a 6 anni)

MedianMedian survivalsurvival1.1 1.1 yrsyrsMedianMedian survivalsurvival

>6.1 >6.1 yrsyrs


Consensus Conference �Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco� Am. Heart. J. 2004



Nielsen OW, McDonagh TA, Robb SD, Dargie HJRetrospective analysis of the cost-effectiveness of using plasma brain natriuretic peptidein screening for left ventricular systolic dysfunction in the general population.JACC.2003; 41: 113-120

82,30082,30013,71713,717

26,90026,9001,6811,681

37,71537,7157,5437,543

18,64518,6451,2431,243

54%54%45%45%

31%31%26%26%

137137

1717

6767

1212

41%41%

64%64%

83%83%

94%94%

0.9980.998

0.9900.990--29% degli ECHI29% degli ECHI

41,83041,8308,3668,366

19,99019,9901,3331,333

50,06050,06010,01210,012

22,68022,6801,5121,512

49%49%39%39%

39%39%27%27%

26%26%21%21%

16%16%10%10%

0.0230.023High-Risk group

BNP≤8 pg/mlBNP>8 pg/ml

95 961173158 15

1 in 6

1 in 16

Low-Risk groupBNP≤8 pg/mlBNP>8 pg/ml

817 823486331253

615

16

487336269





STOPSTOP





2.182.12.06ECG Fibrillazione atriale

2.475.51.46Glucosio ≥ 126 mg/dl (paz. non diab.)

2.535.41.48Stroke/TIA

3.936.11.67Anomalie del tratto ST-T

4.142.42.80Ridotta funzione V. Sin.

5.494.52.29ECG IVSn.

6.308.31.81Creatinina > 1.4 mg/dl

6.3019.21.35FEV1 ridotta

8.3011.61.78Diabete

8.5119.81.47Spessore Intimale Carot. Int.≥1.88 mm

9.2212.71.80Ankle-Arm Index. ≤0.9

9.7411.61.93CRP > 7 mg/lt

12.7840.71.36PAS ≥ 140 mmHg

13.0817.31.87CAD

PAR(%)Prevalenza (%)RRFattori di Rischio

% dei nuovi casi di CHF nel CHS

Gottdiener JACC 2000; 35:1628-3

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Strategie di L. Tarantini ANMCO prevenzione e screening ... · Retrospective analysis of the cost-effectiveness of using plasma brain natriuretic peptide in screening for left ventricular