Stratégies antihyperalgésiques périopératoires et Effets ... ?· Stratégies antihyperalgésiques…

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Stratgies antihyperalgsiques priopratoires et

Effets sur les douleurs chroniques postopratoires

Mise au point en 2015

Philippe Richeb, M.D., Ph.D.,

Professeur Agrg

Dpartement dAnesthsiologieUniversit of Montral

Hpital Maisonneuve-Rosemontphilipperichebe@live.com

Seattle : 2008-2014

Montreal : 2014-prsent

Disclosures Grants from:

INSERM, France Universite de Bordeaux, France SFAR SFETD Compagnies Pharmaceutiques (Investigator Initiated Research

Grants) en France, USA, Canada: Air Liquide, Biocodex, Cadence Pharmaceuticals, Pfizer, Medasense LTD

National Institute for Health research (NIH) The Department of Anesthesiology at UWMC, Seattle The University of Washington, Seattle

I have no financial interest in any of the companies above mentioned

Definition PPSP(PPSP = Persistent PostSurgical Pain)

Les PPSP ont t dfinies par laInternational Association for the Study ofPain (IASP) comme un disconfort cliniquequi dure depuis plus de deux mois aprschirurgie.

Incidence

Schug et al., 2012: prvalence PPSP:

Reduction de 40% a 18% si on ne prend en compte que les douleurs de plus de 3/10 dans la zone de la chirurgie

Seulement 6% si on exclut tous les patients qui avaient dj des douleurs chroniques dans la zone opre avant la chirurgie

Facteurs de Risqueet

Spcificits de Populations

Facteurs de Risque Les facteurs de risque classiques :

Douleur propratoire Consommation danalgsique propratoire importante, Et haut niveaux de douleur postopratoire

Corrlation entre PPSP et le degr propratoire de : Catastrophizing (tendance a exagerer le pessimisme sur le

devenir), Anxit, Peur de la chirurgie et de la Douleur PostOp (DPO), Absence de support dans lenvironnement du patient, Et/ou rponse exagre au stimuli exprimentaux (quantitative

sensory testing: QSTs)

Variations dues la gntique :

COMT (catecholamine-O-methyl-transferase) polymorphisme : est associ avec des variations de sensibilit la douleur

melanocortin-1 receptor gene polymorphisme : chez les femmes rousses, est associ une plus haute rponse certainsopiodes

Cependant aucun single nucleotide polymorphism (SNP) nat rellement corrl avec le risque de dvelopper des PPSP

Facteurs de Risque

p < 0,05

Lavandhomme P, Current opinion in Anesthesiology 2006Eisenach J, RAPM 2006

Correlation entre

Hyperalgsies Prcoces

et

PPSP

Hyperalgsie

5 CM

5 CM

2 CM

5 CM

5 CM

10 CM

Pathophysiologiedu

dveloppement des PPSP

A- Influx nociceptifs

B- Opioides

Sensibilisation priphrique et centrale _ lsion nerveuse

PPSP

- trauma chirurgical

- absence danalgsie multimodale

- hautes doses dopiodes intraopratoires

- absence de stratgies anti-sensibilisantes

Costigan M. and Woolf C.J. The Journal of Pain, 2000

Sensibilisation priphrique

Ji RR et al, Trends in Neurosciences 2003

Sensibilisation centrale

Ji RR et al, Trends in Neurosciences 2003

Sensibilisation

centrale

Latremoliere and Woolf J Pain 2009

Rcepteurs NMDA

Krystal et al, Pharmacol. Ther., 2003

Saline group

D+1D0D-2 D+5D+3 D+72 4 60

Hours

0

100

200

300

400

500

600

Time

Paw

pre

ssur

e (g

)Fentanyl group (4x100 g/kg)

or Fentanyl Saline+

Incision

Richeb et al. Anesthesiology (2005) 102 (2) 421-428

*

Opioid Induced Hyperalgesia OIH

Opioid Induced Hyperalgesia

In vivo Ephy on WDR neurons, rats treated with fentanyl + GA + Incision

Incised Rats under GA without fentanyl

Richebe et al. 2012

Opioid Induced Hyperalgesia

120min30min

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TrkB

PKC

Src

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NK-1

Ca2+PLC

ERK

PP

CaMKII

NMDAAMPA

1st neuron fron periphery

2nd sensory neuron

Inflammation

ERK p38

GLT1Glast

BDNF

NOPGE2

MicrogliaAstrocyte

SPBDNF

GLU

Approche pratique en

Anesthsie

Opioid-InducedHyperalgesia (OIH)

chez lhomme?

- Induction: 1 versus 15mcg/kg IV fentanyl

- Maintenance: 0 versus 100mcg/h

Premires tudes

Chia Y.Y. et al, CJA 1999

Abaissement seuil nociceptif

Augmentation des aires dhyperalgsie

Joly, Richeb et al, Anesthesiology 2005

Remifentanil0.05 mcg/kg/min

vs0.4 mcg/kg/min

Lien entre doses dopiodes intraop. et PPSP

L. van Gulik et al, BJA 2012

120 patients, thoracotomies, evaluation prcoce et 1 un

Solutions pratiques quotidiennes

A- Influx nociceptifs

B- Opioides

Sensibilisation priphrique et centrale _ lsion nerveuse

PPSP

- trauma chirurgical

- absence danalgsie multimodale

- hautes doses dopiodes intraopratoires

- absence de stratgies anti-sensibilisantes

1/ Anesthsie Rgionale

a) pour limiter les opiodes intraop.

b) pour bloquer la sensibilisation la douleur

Postop hyperalgesia = Postop CHRONIC PAIN

Salengros JC et al, JCVA 2010

De plus, Liu SS et al., Int Orthop 2012 (acute pain) And Liu SS et al., RAPM 2012 (chronic pain)

- 1) AG versus bloc neuraxial central = facteur de risque pour plus de douleurs aigues aprs chirurgie de hanche et genoux :

- OR 8.5 pour douleur au repos - OR 9.0 pour douleur durant lactivite

- 2) AG augmente le risque de PPSP un an de la chirurgie : OR of 2.5

2/ Donner moins dopiodes intraop.

Variations des stimuli durant anesthsieVariations des stimuli durant anesthsie

INTUBATION

INCISION

(from GLASS et coll.)

CHIRURGIE

REVEIL

Opioide: target concentration / doses

Synergie Maximale

Hypnotiques en excs

Opiodes en excs?

Interaction opiodes et hypnotiques

Guignard et al. Anesthesiology 2000

//2 4 8 160.5 24

0

20

40

60

80

100

//

**

1

Desflurane

Remifentanil

Post - extubation time (h)

Visual Analog

Scale (mm)

0

20

40

60

0.5 10 4 12 20

/

2

///

//

Morphine (mg)

Post - extubation time (h)

P < 0.05 vs. desflurane

Nociceptive threshold is lowered

Area of Hyperalgesia is bigger

Joly, Richeb et al, Anesthesiology 2005

Mieux Monitorer

Mieux Monitorer

3/ Traitements Spcifiques

Ji RR et al, Trends in Neurosciences 2003

Sensibilisation Centrale

peripheral neuron

Ketamine

(Antagoniste des rec. NMDA)

Ketamine en anesthsie chez lhomme

Joly, Richeb et al, Anesthesiology 2005

etc.

De Kock M. and al.

Pain, 2001. 92: 373-80

Ketamine in humans and Chronic Pain

Protoxyde dazote (N2O)

0

100

200

300

400

500

600

Inci

sed

paw

pre

ssur

e (g

)

Time

D -2 D 0 D 2 D 4 D 80

Days DaysHours2 4 6 8

D 1 D 6

Min0 60

*

**

*** *

#

#

#

#

Min0 50

Naloxone

MorphineN2 O 50%

Incision

Fentanyl+

+

0

60

120

Ana

lges

ic in

dex

(%)

Richeb et al, Anesthesiology 2005

Decreases postop HA and Acute Morphine Tolerance

N2O chez le rat: un autre NMDA antagoniste

Collaboration avec W. Koppert

Erlangen Nrnberg University

Germany Remifentanil IV alone

Remifentanil IV + inhaled N2O

Inhaled N2O alone

Richeb et al, in preparation

Mais aucune tude prospective pour N2O et

PPSP

Magnsium

(Bloqueur naturel des rec. NMDA au repos)

NMDA receptors

Krystal et al, Pharmacol. Ther., 2003

We conclude that peri-operative intravenous magnesium reduces opioid consumption, and to a lesser extent, pain scores, in the first 24h postoperatively, without any reported serious adverse effects.

Pas de delta dans CSF!!!1h 3h 5h 1h 3h 5h

Gabapentine, Pregabaline

AA 2012

- 6 des tudes sur la GABAPENTINE ont dmontr une rduction seulement modre dans le dveloppement des PPSP (pooled odds