Stratégies de dépistage des bactéries multi- résistantes à ... MRSA Sympo Geriatrie... · Stratégies de dépistage des bactéries multi-résistantes à l’hôpital et en MRS:

Stratégies de dépistage des bactéries multi-résistantes à l’hôpital et en MRS:

Qui? Pourquoi? Comment? Après? L’exemple des MRSA

Prof. Dr. Youri Glupczynski Unité d’Hygiène hospitalière & Laboratoire

de Microbiologie, CHU UCL Mont-Godinne - Dinant

2

Evolution of MRSA: 1994 - 2011

Evolution of R-GNB: 2002 - 2011

Antimicrobial resistance in Belgian hospitals

MRSA

ESBL-producing Enterobacteriaceae

P.aeruginosa MDR

Source: EARSS Annual Report 2011

% Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) from Blood, 2011

Country with: Significant increase (2008-11) Significant decrease (2008-11)

Autres hôpitaux

MRS

Transmission des MRSA entre différents secteurs

Healthcare-Associated MRSA HA-MRSA

Community-Associated MRSA CA-MRSA

Livestock-Associated MRSA LA-MRSA

Patients avec facteurs de risque pour HA- MRSA

Personnes en bonne santé, sans facteurs de risque

Actions nationales de lutte contre le MRSA en Belgique Prophylaxie AB chirurgie (‘97)

GGA - hôpitaux 2002/..

Guidelines MRSA (1993)

Campagnes nationales de l’hygiène des mains dans les

hôpitaux: 2004-5 2006-7 2008-9 Surveillance nat.

MRSA (1994)

Surveillance nat. consommation AB

hôpitaux (2006)

MRSA guidelines MRS (2005)

With courtesy from Bea Jans (ISP-WIV), 07/2012

Stratégies de prévention/contrôle des infections à bactéries multi-résistantes:

2 types d’approches • Horizontale: vise à réduire les taux d’infections occasionnées par tous les

types de pathogènes • Verticale: vise de manière ciblée un type de pathogène

Précautions standard • Hygiène des mains • Port d’EPI en cas de contact avec des liquides biologiques • Décontamination de l’environnement

MRSA VRE ESBL/CPE

Strétégies de prévention et de contrôle des bactéries multi-résistantes

Standard precautions

Isolation precautions

Screening

Decolonisation

MRSA

ESBL

CPE

VRE

?

Pratiques de prévention de la transmission du MRSA dans les hôpitaux Belges: 1991 - 1994 – 2002 - 2006

• Hébergement en chambre individuelle

• Surblouse • Gants

• Masque: rôle de barrière pour les contacts mains/nez3

Précautions de contact avec cas MRSA confirmés

Le risque de transmission du MRSA est 16 à 38x plus élevé si le patient n’est pas

“isolé”1,2

1Jernigan JA et al, 1996 2Vriens MR et al, 2002 3 Lacey et al J Hosp Infect. 2001 Aug;48(4):308-11

http://www.belgianinfectioncontrolsociety.be/index.php?page=mrsa-2012&hl=fr_FR

Bénéfices potentiels ? • Isolement précoce des pts colonisés

pour prévenir transmission • Moins de 50% des cas sont mis en évidence par sites cliniques seuls

• Optimisation de la prophylaxie périopératoire pour prévenir une ISO • Opportunité de décolonisation et impact sur taux d’infection • Thérapie antibiotique ciblée

Screening/Dépistage

Harbarth et al Int J Antimicrob Agents. 2011 Feb;37(2):110-7



Pourquoi dépister les MRSA ? • Patients colonisés constituent le principal réservoir de transmission

nosocomiale

• Patients colonisés ne sont détectés que par un dépistage/surveillance active par frottis des muqueuses/peau

• Patients hospitalisés porteurs de MRSA ont un risque accru de développer une infection à MRSA

• Mortalité plus élevée (RR: MRSA 1.9x vs MSSA, RR > 10x MRSA vs pas d’infection) et durée de séjour à l’hôpital prolongée (2-13 jours) en cas d’infection à MRSA

• Coût-bénéfice ? • Fonction de la prévalence de MRSA dans la population • Types d’unités considérées et impact clinique du portage (colonisation -> infection)

• Dépistage ciblé basé sur facteurs de risque de portage:

• Méthode de choix lorsque la prévalence de MRSA à l’admission est inférieure à 5% (situation actuelle de la plupart des hôpitaux en Europe)

• Dépistage universel : • Recommandé dans les unités à haut risque d’infection

• USI, services pour grands brûlés, hémato-onco, hémodialyse)

MRSA: Dépistage ciblé vs. universel ?

Ciblé Population avec facteurs de risque de portage/colonisation

Universel Tous les patients admis dans l’unité/hôpital

Coûts + +++

Facilité de réalisation

Non Oui

Nécessite la décision du médecin

Réalisation par infirmiers

Nécessite de connaître les facteurs de risque de

Choix de stratégie en fct de: - type de micro-organisme - épidemiologie locale

Différentes modalités de dépistage

Ratio infection/Colonisation

• Ressources nécessaires pour prévenir et contrôler la transmission dépendent du taux d’infection

= Nr patients infectés/ Nr patients colonisés

CPE 3 à 15% (population non sélectionnée) - 46% (USI) MRSA 15 to 20% ESBL 8,5 à 15 % bactériemies (USI) VRE 1 cas infection /80 patients colonisés

Quels candidats au dépistage ciblé de MRSA ? • ATCD de MRSA

• Voisin de chambre cas de MRSA

• Transfert de MRS

• Hospitalisation récente

• Plaie chronique

• Antibiothérapie

• Vétérinaires/Fermiers

éleveurs bétail (LA-MRSA)

16

Portage connu 39,8%

Transfert d'un hôpital 12,5%

Transfert d'une MR/MRS

14,6%

Transfert d'un Hôpital et MR/MRS

8,3%

Pas de contacts14,5%

Contacts inconnus 10,3%

MRSA présent à l’admission : répartition en fonction des contacts avec des établissements de soins (2010/1)

35.4%

n-MRSA: % échantillons cliniques et % de dépistage dans les hôpitaux belges

0%

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/1

2008

/2

2009

/1

2009

/2

% M

RSA

% MRSA (dépistage) % MRSA (échantillon clinique)

40% identifié par dépistage

B. Jans (ISP-WIV 07/2012)

Sites anatomiques pour le dépistage de MRSA

• Réservoirs: peau, muqueuses

• Nez : sensibilité, 75-80%1

• Valeur prédictive d’un résultat négatif meilleure si associé à gorge, périné et plaies chroniques (99,6%)2

- 9,9% portage périneal seul2

- 12,5% portage pharyngé seul3

• Portage persistant plus fréquent lorsque hygiène buccale déficiente, appareil dentaire non/mal nettoyé, plaies cutanées chroniques1

1Eveillard et al ICHE 2006;27:181–4 2Coello Eur J Clin Microbiol Inf Dis 1994;13:74-81 3Mertz et Widmer CID 2007; 45: 475

DECOLONISATION Décolonisation des porteurs de MRSA

Pourquoi décoloniser les patients porteurs de MRSA ?

• Colonisation associée avec un risque augmenté (2-3x) d’infection

• Patients colonisés constituent des réservoirs de transmission horizontale vers d’autres patients

• Précautions d’isolement associées à des augmentations de côuts importants et impact négatif pour le patient (psychologique, moins de visites, …)

• En l’absence de décolonisation, le portage peut être prolongé

Traitement de décolonisation classique

• Mupirocine nasale

• Toilette savon antiseptique (+ shampooing)

• (bains de bouches antiseptiques, nettoyage appareil dentaire)

• Mesures d’hygiène générale

Edmiston et al Am J Infect Control. 2007 ;35(2):89-96

Risques associés à la décolonisation du portage de MRSA ? • Coûts/bénéfices

• Stratégie de décolonisation associée à une surveillance active est rentable

-> Indicateurs: infection à MRSA et taux de mortalité) 1

• Résistance à la Mupirocine ? • ↑ R documentée lorsque utilisation large pour l’éradication de S aureus3,4

• Prévalence de R est faible en Belgique (<2%) Recommandations • Nécessité de surveiller les taux de résistance dans les institutions où la

mupirocine est utilisée et l’impact de la résistance sur l’efficacité clinique. • Limiter l’utilisation de la mupirocine seulement pour la décolonisation de

S.aureus

1 Nelson et al Clin Microbiol Infect 2010; 16: 1740 2 Edgeworth JAC 2011; 66: 41

3 Lee et al Clin Infect Dis. 2011; 52:1422 4 Lee et al Journ Hosp Inf 2011; 77: 360

• Pas de dépistage systématique ! • En cas d’épidémie

- Définition: > 2 nouveaux cas de MRSA acquis dans la MRS autour d’un cas connu dans un délai de 1 mois

- Dépistage des résidents dans la même unité fonctionnelle - Envoi des prélèvements dans le même laboratoire (facilite la détection et

prise en charge de l’épidemie - Enregistrement de tous les cas positifs, (établir une courbe épidemique,

établir la présence d’une épidémie)

Dépistage du portage de MRSA chez les résidents en MRS

Recommandations BICS 2012. Prévention de la transmission du MRSA dans les maisons de repos et de soins (MRS) http://www.belgianinfectioncontrolsociety.be/index.php?page=mrsa-2012&hl=fr_FR




Notification et enregistrement des infections en MRS

• Communication essentielle entre MT et MCC pour politique de prévention efficace contre MRSA

- Identification rapide des porteurs de MRSA (communication au MCC) - Notification des résidents porteurs de MRSA dans un registre - Enregistrement par voie électronique (syst. informatique de la MRS)

- Dates d’admission, ré-admission, échelle de Katz - Analyse des données médicales (plaies, utilisation KT, utilisation

AB, données labo….) - Information du status MRSA des différents intervenants et des

précautions à prendre - Sensibilisation/maintien vigilance, séances périodiques d’information

du personnel, formation des nouveaux membres du personnel à l’engagement (mesures de prévention)


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• Information des mesures à prendre vis-à-vis des patients porteurs de MRSA - Famille, visiteurs - Prestataires de soins externes - Transfert vers une autre institution d’accueil - Transfert vers un hôpital (examen de contrôle, hospitalisation) - Réadmission après séjour à l’hôpital

• Importance d’un document de transfert

- Acquisition de MRSA - Changement de status MRSA (p.ex: décolonisation réussie, passage status colonisé ->

infecté)

Communication interne & externe





Il n‘existe aucun argument valable ni pour refuser l'admission d'un pensionnaire en raison d'une colonisation ou portage de MRSA ni pour exiger un screening/dépistage pour le MRSA comme condition préalable à l'admission.

Document de transfert de patients porteurs de MRSA

Systèmes d’alerte informatique Micro-organism Durée de portage

MRSA Jusque 40 mois

ESBL-E Médiane durée de portage 6 mois

Culture positive dans un prélèvement de dépistage isolé lors de l’admission précédente associée de manière significative avec élimination du portage d’ESBL-E (448 pts) 1

CPE Médiane durée de portage 7,5 mois, 39% à 12 mois

Facteurs de risque de durée prolongée de portage de CRE (97 pts) 2

Hospitalisations multiples Prélèvement positif index sample = prélèvement clinique (ie: infection plutôt que colonisation) Réhospitalisation dans l’année

1 Birgand et al Am J Infect Control 2012 2 Zimmerman et al AJIC 2013; 41: 190

Importance des systèmes d’alerte automatique pour l’identification précoce des patients porteurs de MRSA lors de la réadmission à l’hôpital: Dépistage et instauration rapide des précautions de contact

Documents

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