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Stress Chronique pathologiqueGuidelines de bonnes pratiques du SPF Santé Publique
Stress Chronique pathologiqueGuidelines de bonnes pratiques du SPF Santé Publique
Professeur Philippe Corten
ULB
2007
Dans le cadre de la campagne Benzodiazépines 2003-2007
Dans le cadre de la campagne Benzodiazépines 2003-2007
• Etapes Panels d’experts
• Conseil Supérieur d’Hygiène, section santé mentale et maladies de civilisation:
Scientifiques pluridisciplinaires Evidence Based Medicine
• SPF Santé Publique, cellule santé mentale Cliniciens Francophones et néerlandophones Clinical Based Evidence
Manuels pour de bonnes pratiques: « Anxiété, stress et troubles du sommeil »
• Pour généralistes• Pour pharmaciens
Formations• 2006: 1000 généralistes• 2007: 1000 généralistes
Questions préalablesQuestions préalables
• Si une pathologie n’est pas décrite dans le DSM IV ou l’ICD 10, peut elle exister et quels sont les critères?
• Le stress chronique, n’est-il pas une nouvelle façon de dénommer une entité pathologique déjà existante?
• A-t-on suffisamment des preuves pour dire qu’il pourrait s’agir d’une entité bien circonscrite?
• Proposer une définition clinique du stress chronique pathologique
Troubles mentaux non spécifiés dans une catégorie DSM IV
Troubles mentaux non spécifiés dans une catégorie DSM IV
• Il peut exister des troubles mentaux indubitables ne rentrant dans une aucune catégorie des classifications internationales F99 : trouble mental
non spécifié ou autre
• Critères des troubles mentaux: Etat inhabituel du sujet Souffrance significative Persistante Ayant un impact
fonctionnel significatif
Stress chronique pathologique et nosographie existante
Stress chronique pathologique et nosographie existante
• Anxiété généralisée Anxiété et soucis excessifs et
persistants Difficulté à contrôler cette
préoccupation 3 des 6 symptômes suivants:
• Sensation d’être survolté ou agitation
• Fatigue• Concentration ou trou de
mémoire• Irritabilité• Tensions musculaires• Sommeil perturbé
(endormissement) Impact fonctionnel
• Mais: Tension et anxiété ne sont pas
forcément des synonymes Qu’entend-t-on par excessif? Généralement personnalité
anxieuse Phénoménologiquement
différent:• Anxiété = crainte anticipative
en rapport avec l’incertitude de l’issue
• Stress: état de tension provoqué par une situation où l’on ne peut ni fuir ni attaquer
Physiologiquement différent:• Anxiété = cortex préfrontal• Stress = rhinencéphale
Stress chronique pathologique et nosographie existante
Stress chronique pathologique et nosographie existante
• Dépression Dysphorie persistante (y
compris irritabilité chez les adolescents)
Anhédonie: perte d’intérêt et de plaisir
3/7 symptômes• Poids• Sommeil (réveils
intercurrents)• Ralentissement ou agitation• Fatigue• Dévalorisation ou culpabilité• Concentration et mémoire
immédiate• Idées mortifères
• Mais: OK si acceptation du modèle du
Black Dog Institute (Australie): dépression externaliste
• Dysphorie: irritabilité également chez l’adulte
• Anhédonie: perte d’intérêt pas nécessaire, mais perte de plaisir
• Idées mortifères: y inclure les idées meurtrières
Du point de vue neuro endocrinien fort similaire (trouble sérotoninergique suivant Van Praag)
Confusion dans les modèles animaux de la dépression
Modèles animaux de la dépressionModèles animaux de la dépression
• Modèle animal Les études animales sur la
dépression = mise en condition de stress
• Un rat dans une petite boîte en plexiglas trop petite pour se mouvoir avec un chat qui tourne autour de sa boîte
• Critères de dépression: « comme on ne sait pas mesurer sa tristesse, on mesure son inhibition motrice et le fait qu’il vient moins souvent boire du glucose qui devrait lui faire plaisir »
Stress chronique pathologique et nosographie existante
Stress chronique pathologique et nosographie existante
• Troubles de l’adaptation Symptômes émotionnels
ou comportementaux en réaction à des facteurs de stress
Souffrance marquée Troubles fonctionnement
social ou professionnel Non lié à un deuil Si source de stress
disparaît, disparition des symptômes avant 6 mois
• OUI
• Mais Parfois persistance
des symptômes après disparition du stress > 6 mois
Stress chronique pathologique et nosographie existante
Stress chronique pathologique et nosographie existante
• Conclusion des experts: Soit trouble de
l’adaptation Soit en attendant
nosologie distincte
Stress, entité bien circonscrite? OUI
Stress, entité bien circonscrite? OUI
LipolyseLipogenèseGlycogenèse
Cortisol
Cholestérol
Androstérone
ACTHCRF
Stress
DHEA
Cycle de KREPS
Triglycérides
Foie (GammaGT, LDH)
Thyroïde
Sucres alimentaires
Hyperglycémie
Parathyroïde
Muscles (CPK)
Stress chroniqueDéfinition cliniqueStress chroniqueDéfinition clinique
• Etat de tension persistante, perçu comme négatif
• où l’individu face à une situation se sent incapable de répondre adéquatement aux exigences de la tâche,
• où cette inadéquation peut avoir des conséquences significatives
• et qui s’accompagne de dysfonctionnements au niveau physique, psychique et social.
Symptômes pathognomoniquesSymptômes pathognomoniques
• Physiques Fatigue Réveil 4h du matin Douleur épaules nuques
Mais aussi• Bruxisme• Sudation profuse au réveil• Pyrosis• Amaigrissement sans
régime• Libido
• Psychologiques Irritabilité Perte de plaisir, sans perte
d’intérêt Concentration ou mémoire
immédiate Phobie des foules
Sous diagnosticsSous diagnostics
• Burn-Out Forme de dépression
masquée ( dépression souriante)
Caractéristiques:• Épuisement émotionnel• Cynisme, mise à distance• Démotivation
Sans tristesse ni idéation suicidaire
Particulièrement invalidant et long à traiter
• Conséquences du Harcèlement Moral Harcèlement moral =
violence Extrêmement destructeur
sur l’intégrité psychique =>
• PTSD• Anxiété généralisée• Dépression• Psychoses• Risques suicidaire et
meurtrier non négligeable
Mise au point stress chroniqueMise au point stress chronique
• Physique Examen clinique:
• Toute maladie pouvant provoquer une fatigue persistante
Biologie:• Cortisol 8h• Cholestérol• Autres paramètres
pouvant expliquer la fatigue
• Psychologique: Objectiver le niveau de
souffrance:• GHQ de Goldberg• Perceived Stress de Cohen et
Williamson Durée de la souffrance Handicap fonctionnel => Ne pas minimiser le stress
pathologique: • du point de vue
épidémiologique celui-ci est un syndrome entraînant à moyen terme un taux élevé de mortalité tant naturelle qu'accidentelle que psychologique
Mise au point de la Clinique du stress
Mise au point de la Clinique du stress
• Somatique Biologie
• Cortisol• Cholestérol• Vit D• DHEA• Autre
Electro physiologique• Test de tétanie latente• Variation contingente
négative• Electro encéphalogramme
Anamnèse somatique
• Psychologique Souffrance mentale
• General Health Questionnaire• Perceived stress de Cohen et
Williamson Dépression
• Sous échelle du GHQ 28• Beck Depression Inventory 13• HAD• (MADRS)
Anxiété• Sous échelle du GHQ-28• Stai YA (anxiété actuelle)• Stai YB (anxiété structurelle)• HAD
Somatisations Troubles fonctionnels Maslach Burn-Out Inventory Life Events Rahe & Holmes
Mise au point de la Clinique du stress 2Mise au point de la Clinique du stress 2
• Travail stressant Legeron
• Pression• Changement• Frustration• Relations hostiles• Violence• Environnement
Harcèlement moral Job Content Questionnaire
(Karasek)• Degré d’épanouissement et
de latitude• Job demand• Support
Hiérarchique Collègues
• Clinique 2 entretiens avec un
psychiatre 1 entretien avec psychologue Tests de
• copings, • d’assertivité• d’internalité/externalité• de perception émotionnelle et
d’alexithymie Si nécessaire
• Interniste• Cardiologue• Laboratoire sommeil
Gestes d’urgencemettre la patient à l’abris
Gestes d’urgencemettre la patient à l’abris
• 4 ou 5 jours de repos pour diagnosticdifférentiel fatigue simple
• Si les troubles persistent ITT prolongée d’au minimum 1 mois (incapacité moyenne de 4 à 8 mois)
• Une hospitalisation peut être indiquée si l’entourage n’est pas suffisamment supportant
TraitementsTraitements
• Pharmacologiques Il n’existe aucun traitement
médicamenteux spécifique contre le stress (Evidence Based Medicine)
• Antidépresseurs: Intérêt dans le cadre des
nouvelles théories de la neuroplasticité cérébrale. Mais pas démontré que la kinésithérapie ou la psychothérapie pourraient avoir le même effet
Effet plus lent que pour la dépression (6 à 8 semaines)
TraitementsTraitements
• Pharmacologiques Benzodiazépines:
• A éviter vu le risque de dépendance
Phytothérapie:• Evidence Based: pas de
preuve• Clinical evidence: oui
Réveil 4h matin• Trazodone 50mg• Amitrityline 10 mg• Mirtazapine: à démontrer
TraitementsTraitements
• Kinésithérapie et relaxation (60% des prises en charge)
• Hygiène de vie
•PsychothérapieSeules les psychothérapies ont démontré leur efficacité
Thérapies reconnues par le CSH
•Cognitivo comportementales
•Psycho dynamiques (psychanalyse)
•Systémique
•Expérientielle
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• La clinique du stress Consultation de Psychologie Médicale
• CHU Brugmann• 4 place Van Gehuchten• 1020 Bruxelles• 02/477.2776
Professeur Philippe Corten• À Brugmann 02/477.3712• GSM: 0486/620 090• http://homepages.ulb.ac.be/~phcorten