LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

A. DEFINISI

Stroke adalah gangguan peredaran darah yang mendadak dan

menimbulkan deficit neurologi (Ulfah, 2003). Stroke adalah gangguan fungsi

syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah ke otak yang timbul secara

mendadak atau secara cepat dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan

daerah yang terganggu (Rosjidi, 2009).

Stroke merupakan suatu gangguan neurologic fokal yang dapat timbul

sekunder dari suatu proses patologis pada pembuluh darah serebral. Stroke

dapat diartikan juga sebagai gangguan fungsional otak yang bersifat fokal dan

atau global, akut, berlangsung antara 24 jam atau lebih, disebabkan gangguan

aliran darah otak, tidak disebabkan karena tumor/infeksi.

(www.stroke.wordpress.com)

Stroke merupakan penyebab kematian tertinggi ke 3. Belum ada

spesifik yang benar-benar diyakini dapat menghambat perjalanan penyakit

atau perluasan stroke. (www.artikelindonesia.com. 2009)

B. KLASIFIKASI STROKE

Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi 2 yaitu :

1. Stroke non hemoragik

Stroke non hemoragik adalah stroke yang disebabkan sumbatan dan

penurunan aliran darah ke otak sehingga dapat menyebabkan gangguan

fungsi syaraf. Kesadaran pasien umumnya baik.

2. Stroke hemoragik

Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh hemoragi serebral

(pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan

otak atau ruang sekitar otak). Penyebab stroke hemoragik antara lain

adalah hipertensi, pecahnya aneurisma. Biasanya kejadiaannya saat

1

melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga saat istirahat.

Kesadaran pasien umumnya menurun.

Berdasarkan perjalanan penyakit, stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu

1. Serangan iskemik sepintas/ TIA (Trans Iskemik Attack)

Gangguan neurologis setempat yang terjadi beberapa jam saja. Gejala

yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu

kurang dari 24 jam.

2. Progresif/inevolution

Disebut juga sebagai stroke yang sedang berkembang yaitu stroke yang

terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat

semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau

beberapa hari.

3. Stroke lengkap/completed

Gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit

perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada saat onset lebih berat,

bisa kemudian membaik/menetap.

C. ETIOLOGI

Smeltzer dan Bare (2002) menjelaskan stroke biasanya diakibatkan dari salah

satu dari empat kejadian.

1. Trombolis (bekuan darah dari dalam pembuluh darah otak/leher) adanya

sumbatan atau oklusi akan menghambat aliran darah kebagian distal,

terjadi hipoperfusi, hipoksia, tergantungnya nutrisi seluler dan akhirnya

menimbulkan infark.

2. Embolisme serebral (bekuan darah/material lainnya yang dibawa ke otak

dari bagian tubuh yang lain)

Emboli dapat juga berupa jendolan darah, kristal kolesterol, deposit

metastasis, embolus traumatik (karena trauma) atau karena gelembung

nitrogen (caisson diseace, sering pada penyelam dan penerbang) (Harsone,

2005).

3. Iskemia (penurunan aliran darah ke otak)

2

Insufisiensi suplai darah ke otak terutama karena konstriksi aeroma pada

arteri yang mensuplai darah ke otak.

4. Hemoragi serebral

Hemoragi serebral merupakan pecahnya pembuluh darah serebral dengan

perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.

Pada pembahaaan kali ini adalah stroke yang disebabkan oleh

perdarahan (stroke hemoragik). Letak hemoragik dapat di ekstradural

(hemorogi epidural) dibawah durameter, diruang sub aracnoid atau didalam

jaringan otak. Hemoragi epidural dan subdural sering terjadi pada trauma

kepala.

3

D. PATOFISIOLOGIThrombosis serebral Embolisme serebral Iskemia serebral Hemoragik

Menghambat aliran Arteri serebral terhambat Suplai O2 dari arteri berkurang Perdarahan dalam jaringandarah ke distal

kerusakan sirkulasi serebral Suplai O2 kearah pembuluh darah yang pecah kurang

Stroke

Peningkatan TIK Gangguan verbal Gangguan kesadaran Gangguan motorik Gangguan sensori

Gangguan perfusi jaringan - Afasia ekspresif reflek menelan menurun Kekauan otot

- Afasia reseptif- Afasia global Tidak bisa menelan Gangguan mobilitas fisik

Gangguan komunikasi verbal penumpukan secret disaluran Kerusakan integritas kulit Pernapasan

Bersihan jalan nafas tidak efektif

4

E. MANIFESTASI KLINIS

Berdasarkan letak perdarahannya maka manifestasi stroke hemoragik ini

adalah sebagai berikut :

1. Hemoragik subarachnoid

Hemoragik subarachnoid ini terjadi karena trauma atau hipertensi,

penyebab tersering adalah kebocoran anurisma pada area sirkulus willisi

dan amalformasi arteri-vena kongenital, gejala pada umumnya adalah :

a. Mendadak

b. Peningkatan tekanan intracranial

c. Perubahan tingkat kesadaran

d. Sakit kepala yang hebat

e. Vertigo

f. Kacau mental

g. Strupor sampai koma

h. Gangguan ocular

i. Hemi paresis/hemiplegic

j. Mual-muntah

k. Iritasi meningeal (kekuatan nukhal, kerning’s, brudzinski’s positif,

fotofobia, penglihatan ganda, peka rangsang, kegelisahan dan

peningkatan suhu).

2. Hemoragik intra serebral

Perdarahan didalam substansi otak paling umum terjadi pada pasien yang

mengalami hipertensi dan ateros klorosis serebral dan rupture/pecahnya

pembuluh darah. Prognosis tergantung pada derajat perdarahan dan

luasnya kerusakan otak. Apabila ukuran hematom kecil maka tanda dan

gejala adanya masa intraserebral tidak nyata dan pasien tetap sadar.

Gejalnya adalah sebagai berikut :

a. Sefalgia

b. Sinkop

c. Hilangnya daya ingat

d. Fenomena sensorik atau motorik sejenak

5

e. Perdarahan retina

f. Epistaksis

g. Sakit kepala berat

h. Muntah

i. Penurunan kesadaran sampai koma

j. Abnormalitas tanda-tanda vital dalam satu jam

Perdarahan didaerah supratentonal akan menimbulkan gejala deviasi

kepala dan mata kearah hemisfer yang terkena.

F. PENGKAJIAN

1. Pengkajian Primer

a. Airway

Perlu dikaji apakah ada sumbatan/benda asing, massa leher, tonsil

yang membesar yang dapat menghambat jalan napas pasien.

Waspadai pula kemungkinan adanya cedera pada servikal.

b. Breathing

Biasanya pada pasien commotio cerebri terjadi perubahan pola

nafas, terkadang nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronkhi, mengi,

positif.

c. Circulation

Pantau adanya perubahan tekanan darah atau perubahan frekuensi

jantung dan klasifikasi perdarahan yang terjadi.

d. Disability

Yang dikaji ialah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.

Dalam mengkaji dapat menggunakan GCS maupun AVPU.

Biasanya pasien mengalami kehilangan kesadaran sementara,

amnesia seputar kejadian, vertigo, sirkope, tinitus, kehilangan

pendengaran, baal pada ekstremitas. perubahan dalam penglihatan,

gangguan pengecapan dan juga penciuman. Selain itu juga

kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman,

pendengaran, sangat sensitif terhadap sentuhan dan getaran,

6

kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan

posisi tubuh

e. Exposure

Saat pasien pertama kali datang ke Unit Gawat Darurat, perawat

maupun petugas kesehatan yang berjaga perlu segera membuka

seluruh pakaian pasien dengan tujuan untuk memudahkan dalam

memeriksa dan mengevaluasi keadaan pasien secara menyeluruh.

Namun, suhu tubuh klien juga harus tetap dijaga agar tidak

mengalami hipotermi.

2. Pengkajian Sekunder

a. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Periksa adanya lesi, perdarahan, laserasi, memar, maupun

hematom. Observasi adanya gigi yang tanggal maupun gigi palsu.

Cek adanya fraktur pada daerah servikal, dada, pelvis, tulang

belakang, dan ekstremitas.

b. Aktivitas / istirahat :

Merasa kesulitan melakukan kegiatan karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralysis (hemiplegia), gangguan

penglihatan, gangguan tingkat kesadaran

c. Sirkulasi :

Riwayat penyakit jantung, polisitemia, hipotensi postural,

hipertensi arterial, frekuensi nadi yang bervariasi, disritmia,

perubahan irama EKG, Bruits pada arteri karotis, femoralis, iliaka

yang abnormal

d. Integritas Ego :

Perasaan tidak berdaya, putus asa, emosi yang labil, kesulitan

untuk mengekspresikan diri

e. Eliminasi :

Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin, anuria,

distensi abdomen, bising usus bisa negative

7

f. Makanan/cairan ;

Nafsu makan berkurang, mula muntah selama fase akut,

kehilangan sensasi pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia, adanya

riwayat DM, penngkatan lemak dalam darah, obesitas.

g. Neurosensori ;

Lima area pengkajian neurologik yaitu :

- Fungsi serebral meliputi status mental, fungsi intelektual, daya

pikir, status emosional, persepsi, kemampuan motorik,

kemampuan bahasa.

- Fungsi syaraf cranial meliputi nervus cranial I sampai XII

- Fungsi sensori meliputi sensasi taktil, sensasi nyeri dan suhu,

vibrasi dan propiosepsi, merasakan posisi, dan integrasi sensasi

- Fungsi motorik meliputi ukuran otot, tonus otot, kekuatan otot,

keseimbangan dan koordinasi

- Fungsi Refleks meliputi refleks brakoiradialis, patella, ankle,

kontraksi abdominal, dan babinski.

h. Nyeri / kenyamanan :

Sakit kepala, tingkah laku yang berbeda-beda, gelisah, ketegangan

otot

i. Pernafasan :

Riwayat merokok, ketidakmampuan menelan, membatukkan, nafas

tidak teratur, suara nafas ronkhi karena aspirasi

j. Keamanan :

Gangguan penglihatan, perubahan sensori persepsi, tidak mampu

mengenali objek, warna, kata dan wajah, gangguan respon

terhadap panas, dingin, kesulitan menelan, gangguan dalam

memutuskan.

k. Interaksi social ;

l. Masalah bicara, ketidakmampuan dalam berkomunikasi

m. Pemeriksaan diagnostic

8

- Angiografi serebral : membantu dalam menentukan penyebab

stroke secara spesifik, seperti perdarahan atau obtruksi arteri,

adanya titik oklusi/rupture

- Scan CT : memperlihatkan adanya edema, hematom, iskemia

dan adanya infark

- Fungsi lumbal : menunjukan adanya tekanan normal dan

biasanya danya thrombosis, emboli serebral, dan TIA, tekanan

meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan

adanya hemoragik subaraktinoid atau perdarahan intra cranial

kadar protein meningkat pada kasus thrombosis sehubungan

adanya proses inflamasi

- MRI : menunjukan daerah yang mengalami infark hemoragik,

malformasi arterovena (MAV)

- Ultra sonografi depple : mengidentifikasi penyakit arteriovena

(masalah system arteri karotis, aliran darah/muncul plek

arteries klorotik)

- EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang

otak dan mungkin mempelihatkan daerah lesi yang spesifik

- Sinar x tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar

lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang

meluas : klasifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis

serebral :klasifikasi persial dinding, anuerisma pada

perdarahan sub araknoid.

G. PENATALAKSANAAN

Penanganan stroke harus dilakukan secepat mungkin, time is brain,

merupakan ungkapan yang menunjukkan betapa pentingnya

penatalaksanaan stroke sedini mungkin, karena ‘jendela terapi’ dalam

stroke hanya 3-6 jam. Penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan cermat

9

memegang peranan besar dalam menentukan hasil akhir pengobatan. Hal

yang harus dilakukan dalam penatalaksanaan stroke diantaranya adalah :

1. Fisioterapi

a. Mencegah komplikasi paru secepatnya diberikan latihan nafas

posisioning ROM exercise pasif/active assistive.

b. Mobilisasi secepatnya setelah keadaan stabil : roling, siting

balance, standing, jalan dipararel bar, jalan tanpa alat bantu

c. Untuk memberikan efek sedative diberikan terapi panas dan

faradisasi

d. Strang thening dan stretching

2. Terapi okupasi

a. Fungsional : latihan fungsional AKS (aktifitas kehidupan sehari-

hari)

b. Suportif : memberikan kegiatan untuk mengisi waktu senggang

sesuai dengan hobinya

c. Vokasional : memberikan kegiatan kearah pekerjaan semula

apabila memungkinkan/alih kerja menurut kemampuannya

3. Ortotik prostetik

a. Sling shoulder

b. Toe raising

c. Tripo/tongkat

4. Psikologi

a. Motivasi dan support mental

b. Psikoterapi bila diperlukan

5. Terapi wicara

Diberikan apabila ada gangguan afasia dan disartri

6. Solusi medic

a. Memantau mengatasi problem akibat sakitnya, yang berhubungan

dengan rumah sakit atau instansi lain

b. Membantu resosialisasi

10

7. Perdarahan intraserebral

a. Obati penyebabnya

b. Turunkan tekanan intracranial yang meninggi

c. Berikan neuroprotektor

d. Tindakan bedah, dengan pertimbangan usia dan GCS (>4), hanya

dilakukan pada pasien dengan :

1) Perdarahan serebelum dengan diameter >3 cm (craniotomy

dekompresi)

2) Hidrosevalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau

serebelum (VP shunting)

3) Perdarahan lobar diatas 60 cc dengan tanda-tanda peninggian

tekanan intracranial akut dan ancaman herniasi

4) Tekanan intracranial yang meninnggi pada pasien stroke

dapat diturunkan dengan salah satu cara/gabungan berikut

ini :

- Manitol bolus, 1 gram/kgBB dalam 20-30 menit

kemudian dilanjutkan dengan dosis 0,25-0,5 g/kgBB

setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam. Target

osmolaritas = 300-320 mosmol/liter

- Gliserol 50% oral, 0,25-1 g/kg setiap 4-6 jam atau

gliserol 10% intravena, 10 ml/kgBB dalam 3-4 jam

(untuk edema serebri ringan sampai sedang)

- Furosemid 1 mg/kgBB intravena

- Intubasi dan hiperventilasi terkontrol dengan oksigen

hiperbarik sampai pCO2 = 29-35 mmHg

- Stroid tidak diberiakan secara rutin dan masih

controversial

11

e. Tindakan craniotomy dekompresif

8. Perdarahan subaraknoid

a. Nimodipin dapat diberikan untuk vasospame pada perdarahan

subaranoid primer akut

b. Tindakan operasi dapat dilakukan pada perdarahan subaraknoid

stadium 1 dan 2 akibat pecahnya aneurisma sakular berry

(clipping) dan adanya komplikasi hidrosefalus obtruktif (VP

shunting)

H. ANALISA DATA

Data Etiologi MasalahDS :

Klien mengatakan adalam beraktifiitas selalu dibantu orang lain

Klien mengatakan tidak bisa mengerakan extremitasnya

Klien megatakn mengalami gangguan dalam bergerak

Klien mengatakan tidak dapat berpindah

Klien mengatakan tidak mampu makan sendiri dan harus dibantu

DO : Klien tampak tidak

dapat memenuhi kebutuhan sendiri (makan, toileting dan berhias)

Klien tampak lemas dalam beraktifitas

Klien tampak tidak mampu mengerakan extemitasnya

Postur tubuh klien tampak tidak stabil selama melakukan aktivitas

Trauma

Hemoragi

Perdarahan dalam jaringan

Suplai O2 ke otak kurang

Kerusakan sirkulasi serebral

Saraf motorik terganggu

Kelemahan/kekauan otot

Gangguan mobilisasi fisik

Gangguan mobilisasi fisik

12

Data Etiologi MasalahDO :

Klien tampak kesulitan dalam berbicara

Klien tampak tidak dapat mengutarakan keinginannya

Klien tampak sulit dalam mengekpresikan pikiran secara verbal

Klien tampak sesak RR > 30 Klien tampak gagap

dalam mengutarakan keinginannya

Trauma

Hemoragi

Suplai O2 ke otak kurang

Kerusakan sirkulasi serebral

Syaraf terganggu

Kerusakan komunikasi verbal

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan trauma

DS : Klien mengatakan tidak

merasakan dingin walaupun memegang es batu

Klien mengatakan tidak merasakan kepanasan walopun dekat dengan api

DO : Klientampak tidak

mengenali waktu, tempat dan orang

Klien tampak mengalami perubahan perilaku

Klien tampak tidak merasakan sakit (menghindar) waktu diberi rangsang nyeri

Trauma

Hemoragi

Suplai O2 ke otak kurang

Kerusakan sirkulasi serebral

Saraf terganggu

Perubahan persepsi sensori

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma

DO : Oliguria Peningkatan BUN Reaksi pupil abnormal

(anisokor) Terdapat perubahan

Trauma

Hemoragi

Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hemoragi

13

frekuensi napas AGD abnormal Klien tampak edema Nadi lemah Perubahan tekanan darah

ekstrim Hipoaktif/tidak ada

bising usus Ada tarikan dinding dada

Suplai O2 ke otak kurang

Peningkatan TIK

Perubahan perfusi jaringan

DS : Klien mengatakan

nafasnya sesak.DO :

Klien tampak kesulitan ketika bernafas

Tampak ada suara nafas tambahan (ronkhi, weezing, crakles)

Klien tampak gelisah RR abnormal Klien tampak tidak ada

reflek menelan Kesadaran menurun

Gangguan kesadaran

Reflek menelan menurun

Tidak bisa menelan

Penumpukan secret di saluran pernapasan

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Data Etiologi MasalahDO :

Kulit tampak kemerahan Kesadaran klien

menurun

Gangguan mobilisasi

Peredaran darah

Resiko terhadap kerusakan integritas kulit

14

Klien tampak tidak mampu bergerak

terganggu

Suplai O2 menurun

Kerusakan integritas kulit

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan trauma neurologi

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan trauma neurologi

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan engan trauma neurologi

4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologi

5. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kesadaran menurun

6. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

kerusakan mobilitas fisik

15

J. INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx Tujuan Intervensi RasionalPerubahan perfusi jaringan b.d trauma neurologi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan perfusi jaringan tidak mengalami perubahan dengan criteria hasil : Edema tidak muncul Reaksi pupil normal

(isokor) AGD normal Nadi normal 80x/menit Tekanan darah 120/80 Frekuensi napas normal

18-20 x/menit

a. Tentukan factor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab peningkatan TIK, penurunan perfusi jaringan

b. Pantau/catat setatus neurologi sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya/standar

c. Pantau tanda-tanda vital seperti : tekanan darah, frekuensi dan irama jantung, auskultasi adanya mur-mur

d. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam anatomis (netral)

e. Kolaborasi : berikan oksigen sesuai indikasi

f. Berikan obat sesuai indikasig. Persiapan untuk pembedahanh. Pantau pemeriksaan lab, sesuai indikasi

a. Mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan atau kemunduran tanda/gejala neurologis atau kegagalan untuk memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan/klien harus dipindahkan ke ICU

b. Dapat menunjukan TIA yang merupakan tanda terjadinya thrombosis CVS (cardiovascular system) baru

c. Variasi mungkin terjadi karena adanya tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak

d. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral

e. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya edema

f. Untuk membantu dalam memperbaiki aliran darah

g. Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasih. Memberikan informasi tentang keefektifan

pengobatan/kadar terapeutikKerusakan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji kemampuan secara a. Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan

16

mobilitas fisik berhubungan trauma neurologi

keperawatan selama 2x24 jam diharapkan mobilisasi fisik dalam rentang normal dengan kriteria hasil : Klien mampu beraktifitas

secara mandiri Klien mampu

menggerakkan ekstremitasnya

Klien mampu berpindah secara mandiri

Kekuatan otot klien tampak normal

Postur tubuh klien stabil selama melakukan aktivitas

fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur

b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang atau miring)

c. Anjurkan klien untuk membantu pergerakan latihan dengan menggunakan ektremitas yang tidak sakit untuk meyokong/menggerakan bagian tubuh yang mengalami kelemahanKolaborasi

d. Berikan tempat tidur dengan tempat tidur oksigen, sesuai indikasi

e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, resistif, ambulasi klien

dapat memberikan informasi mengenai pemulihan

b. Membantu mengurangi resiko terjadinya trauma/iskemi jaringan (dekubitus)

c. Dapat berespon dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk mnyatukan kembali sebagaian tubuhnya sendiri

d. meningkatkan distribusi merata berat badan yang menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membanu untuk untuk mencegah kerusakan kulit/terbentuknya dekubitus

e. program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhannya yang berarti menjaga kekurangan

Gangguan komunikasi verbal b.d trauma neurologi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tidak ada kerusakan komunikasi verbal dengan kriteria hasil : Klien mampu

mngutarakan keinginannya

Klien tampak menggunakan komunikasi verbal

a. Kaji tipe disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri

b. Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis dan gambar

c. Anjurkan pengunjung atau orang terdekat untuk mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien seperti membaca surat, diskusikan tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga

a. Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi

b. Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/deficit yang mendasarinya

c. Melatih pasien agar mampu untuk berkomunikasi secara verbal

17

Klien tidak sulit dalam mengekspresikan pikiran secara verbal

RR 18-20 Klien tampak tidak

kesulitan ketika bernapas

kolaborasid. Konsultasikan dengan atau rujuk kepada

ahli terapi wicara d. Pengkajian secara individual kemampuan

bicara dan sensori, motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan terapi

Dx Tujuan Intervensi RasionalPerubahan persepsi sensori b.d trauma neurologi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tidak mengalami perubahan persepsi sensori dengan criteria hasil : Klien dapat merasakan

panas waktu dekat dengan api

Klien tampak menghindar ketika diberi rangsangan nyeri

Klien tampak atau mampu mengenali waktu, tempat dan orang.

Klien tidak mengalami perubahan perilaku

a. Kaji kesadaran sensori seperti membedakan panas atau dingin, tajam atau tumpul, posisi bagian tubuh atau otot, rasa persendian.

b. Ciptakan lingkungan yang aman, pindahkan perabot yang membahayakan.

c. Anjurkan pasien untuk mengawasi kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu.

d. Lakukan falidasi terhadap persepsi pasien. Orientasikan kembali pasien secara teratur pada lingkungan, staf dan tindakan yang akan dilakukan.

e. Bicara dengan tenang, perlahan, dengan menggunakan kalimat yang pendek, pertahankan kontak mata.

a. Penurunan kesadaran terhadap. Sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan atau posisi tubuh dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.

b. Menurunkan atau membatasi jumlah stsi penglihatn yang mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan: menurunkan resiko terjadinya kecalakaan.

c. Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mentegrasikan kembali sisi yang sakit dan memungkinkan pasien

18

untuk mengalami kelainan sensasi dari pola gerakan normal.

d. Membantu pasien untuk mengidentifikasi ketidak konsistenandari persepsi dan integrasi stimulus dan mungkin menurunkan distrosi persepsi pada realitas.

e. Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. Tindakan ini membantu pasien untuk berkomunikasi

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kesadaran menurun

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif. Dengan criteria hasil : Kesadaran klien

meningkat (komposmentis) .

Ada reflek menelan Klien mampu mengunyah

makanan BB sesuai nilai IMT Intake gizi atau nutrisi

adekuat

a. Dengarkan adanya suara yang parau

b. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas atau mengi.

c. Bantu pasien untuk melakkan batuk efektif, miring kanan ,miring kiri dan nafas dalam

Kolaborasi d. Berikan oksigen tambahan yang dilembabkan jika

diperlukan e. Pantau hasil analisa gas darah (melalui grafik kalauada)

atau oksimetri nadi.

a. Mungkin sebagai indikasi adanya trauma pada saraf trachea yang dapat menimbulkan batuk tidak efektif

b. Menandakan adanya akumulasi secret atau bersihan jalan napas yang tidak efektif.

c. Memudahkan gerakan secret dan pembersihan paru, menurunkan resiko komplikasi pernapasan.

d. ungkin dibutuhkan selama periode distress pernapasan atau adanya tanda-tanda hipoksia.

e. Memantau keefektifan pola nafas

19

atau terapi.Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik

Setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam diharapkan integritas kulit klien utuh dengan criteria hasil : Bebas lesi jaringan Tidak ada kemerahan Klien mampu bergerak Kesadaran menjadi

komposmentis

a. Observasi keadaan kulit bagian punggung b. Anjurkan menggunakan baju katun halus, dan hindari

baju ketatc. Mandikan pasien dengan air hangat c uci insisi dengan

perlahan d. Tingkatkan nutrisi dan masukan cairan yang adekuat.Kolaborasie. Dapatkan specimen dari drainase luka sesuai indikasi

a. Membantu untuk mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit

b. Menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkatkan proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksi

c. Mempertahankan insisi bersih, meningkatkan sirkulasi atau penyembuhan.

d. Membantu untuk mempertahankan volume sirkulasi yang baik untuk perfusi jaringan dan memenuhi kebutuhan energy seluler untuk memudahkan proses regenerasi atau penyembuhan jaringan .

e. Bila infeksi terjadi pengobatan local dan sistemik mungkin diperlukan misalnya : terapi peroksida atau insulain atau sabun, betadin antibiotic

20

K. IMPLEMENTASI

Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang sudah di buat.

L. EVALUASI

1. Fungsi cerebral membaik atau meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat

diminimalkan atau dapat distabilkan.

2. Komplikasi dapat dicegah atau dapat diminimalkan

3. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan

bantuan yang minimal dari orang lain.

4. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perncanaan untuk masa

depan.

5. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipaha

21

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8,

Jakarta : EGC.

Doenges, M. 2000. Rencana asuhan keperawatan: Pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. (edisi ke-3).

EGC: Jakarta.

Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : Gadjah Mada

University Press.

Herdman, T. Heather. 2011. NANDA International : Diagnosa Keperawatan ;

Definisi dan Klasifikasi 2012 – 2014. Jakarta : EGC

Smeltzer & Bare. 2002. Brunner & Suddarth textbook of medical surgical

Nursing.(8th ed.). Philadelphia: Lippincott-Raven.

Susilo, Hendro. 2000. Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke,

Suatu Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.

Widjaja, Linardi. 1994. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke. Surabaya :

Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo

22