BAB 1

CEREBRO VASCULAR DISEASE

DAN GANGGUAN KESADARAN

A. KONSEP DASAR

1. Pengertian

Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular

Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi

kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan

suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan

suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang

disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh

sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290).

Penyebab dari stroke adalah 1) trombosis, 2) embolisme serebral (3/4

kasus stroke), dan 3) perdarahan baik intra serebral maupunn subarachnoid

(1/4 kasus stroke) (Hudak & Gallo, 1996: 254).

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit

neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak.

Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder

terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam

tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall

Carpenito, 1995).

Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang

berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan

gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan

kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro

Susilo, 2000)

2. Anatomi Fisiologi

a. Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang

lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu

1

serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak),

dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan

korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus

frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab

untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada

kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih

tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk

impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks

penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari

sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh

duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang

memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah

sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan

otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk

mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula

oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata

merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,

pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons

merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras

kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.

Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi

aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden

dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,

epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan

pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum

dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan

menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau

tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan

2

pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan

dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer

yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

b. Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20%

konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya.

Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan

arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling

berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.

(Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis

komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke

dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum,

menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi

suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen

basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian

(terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks

somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah

untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi

yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen

magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini

bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai

setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk

sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris.

Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah

dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya

memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan

temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A.

Price, 1995)

3

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena

interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan

kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang

mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis

lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke

jantung. (Harsono, 2000)

Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar

dan karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri

serebral, arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan

kedua arteri komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan

darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari

bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang

memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami

penyumbatan. (Hudak & Gallo, 1996: 254)

3. Faktor Resiko Stroke

a. Hypertensi, faktor resiko utama

b. Penyakit kardiovaskuler

c. Kadar hematokrit tinggi

d. DM (peningkatan anterogenesis)

e. Pemakaian kontrasepsi oral

f. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang

g. Obesitas, perokok, alkoholisme

h. Kadar esterogen yang tinggi

i. Usia > 35 tahun

j. Penyalahgunaan obat

k. Gangguan aliran darah otak sepintas

l. Hyperkolesterolemia

m. Infeksi

n. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa)

o. Lansia

p. Penyakit paru menahun (asma bronkhial)

4

q. Asam urat

(Brunner & Suddarth, 2000: 94-95, Harsono, 1996:60-65)

4. Klasifikasi

a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya , yaitu:

a) Stroke Haemorhagi

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan

subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada

daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas

atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien

umumnya menurun.

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut

dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi

secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh

karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja

et. al, 1994)

Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

(a) Perdarahan Intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama

karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan

otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan

menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat,

dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.

Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering

dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum.

(Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah

Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19).

(b) Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau

AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah

sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar

5

parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya

ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,

meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah

serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala,

penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi

sensorik, afasia, dll). (Simposium Nasional Keperawatan

Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000).

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid

mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,

meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.

Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan

selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga

mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan

kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan

vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali

terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya

hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.

Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan

yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan

serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.

Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri

kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan

hemisensorik, afasia danlain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak

dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir

seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2

jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan

menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan

glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang

dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa

sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila

kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala

6

disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha

memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat

menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

TimbulnyaNyeri Kepala

KesadaranKejang

Tanda rangsangan Meningeal.Hemiparese

Gangguan saraf otak

Dalam 1 jamHebat

MenurunUmum

+/-

+++

1-2 menitSangat hebat

Menurun sementaraSering fokal

+++

+/-+++

Disadur dari Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah di Ruang Syaraf RSUD Dr. Soetomo Surabaya

b) Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat

setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi

perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya

dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.

Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:

Gejala (anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan (awitan)Waktu (saat “serangan”)

PeringatanNyeri Kepala

KejangMuntah

Kesadaran menurun

Sub akut/kurang mendadakBangun pagi/istirahat

+ 50% TIA+/---

Kadang sedikit

Sangat akut/mendadakSedang aktifitas

-+++

++

+++

Koma/kesadaran menurunKaku kuduk

Kernigpupil edema

Perdarahan RetinaBradikardia

Penyakit lain

+/-----

hari ke-4Tanda adanya

++++++++

sejak awalHampir selalu

7

Pemeriksaan:Darah pada LPX foto Skedel

Angiografi

CT Scan

Opthalmoscope

Lumbal pungsi Tekanan Warna Eritrosit

ArteriografiEEG

aterosklerosis di retina, koroner, perifer. Emboli

pada ke-lainan katub, fibrilasi, bising karotis

-+

Oklusi, stenosis

Densitas berkurang(lesi hypodensi)

Crossing phenomenaSilver wire art

NormalJernih

< 250/mm3

oklusidi tengah

hypertensi, aterosklerosis, HHD

+Kemungkinan

pergeseran glandula pineal

Aneurisma. AVM. massa intra hemisfer/

vaso-spasme.Massa intrakranial

densitas bertambah.(lesi hyperdensi)

Perdarahan retina atau corpus vitreum

MeningkatMerah

>1000/mm3

ada shiftshift midline echo

Disadur dari Makalah Simposium Sehari “Peran Perawat dalam Kegawat Daruratan” dalam Rangka Dirgahayu PPNI XIX di Tirta Graha Lantai V Jl. Myjen Prof. Dr. Moestopo No. 2 Surabaya (Gedung PDAM Kotamadya Surabaya yang diselenggarakan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia Dewan Pimpinan Daerah Tingkat II Kotamadya Suarabaya.

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :

a) TIA (Trans Iskemik Attack):

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai

beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan

sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b) Stroke involusi:

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis

terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam

atau beberapa hari.

c) Stroke komplit:

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai

dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

8

5. Manifestasi Klinis

Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis:

Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:

a. Defisit Motorik

Hemiparese, hemiplegia

Distria (kerusakan otot-otot bicara)

Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)

b. Defisit Sensori

Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar

pada hemisfer serebri)

Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah

bidang pandang pada sisi yang sama)

Diplopia (penglihatan ganda)

Penurunan ketajaman penglihatan

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial

(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi

(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)

c. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan

menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)

Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap

ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral)

Disorientasi (waktu, tempat, orang)

Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek

dengan tepat)

Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan

melalui indera)

Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang,

memperkirakan ukurannya dan menilai jauhnya

Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat

9

Disorientasi kanan kiri

d. Defisit Bahasa/Komunikasi

Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola

bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan

respons satu kata

Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu

untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan

tidak sadar tentang kesalahan ini)

Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) – tidak mampu

berkomunikasi pada setiap tingkat

Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam

tulisan)

e. Defisit Intelektual

Kehilangan memori

Rentang perhatian singkat

Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)

Penilaian buruk

Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke

situasi yang lain

Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir

secara abstrak

f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis

Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak

tepat)

Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial

Penurunan toleransi terhadap stres

Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah

Kekacauan mental dan keputusasaan

10

Menarik diri, isolasi

Depresi

g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol

partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih,

dorongan dan inkontinensia urine.

Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan

lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung

kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi

Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih

sangat baik

Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran,

dehidrasi dan imobilitas

Konstipasi dann pengerasan feses

h. Gangguan Kesadaran

11

6. Patofisiologi Infark Otak (Proses yang terjadi sesudah obstruksi vena dan arteri)Aliran darah

Obstruksi vena Obstruksi arteri

Dilatasi

tek.kapiler & reduksi aliran drh

Stagnasi darah

Edema interstitial

Adesi & penimbunan trombosit

Diapedesis

Infark hemoragik Gel fibrin

Jendalan darah

tek.pulsasi & aliran darah

Hilangnya aliran pulsatif

Vasoparalisis

Iskemia

Endotelium

Edema seluler

Pelepasan prostasiklin

Diapedesis & penurunan resistensi

sawar darah otak

Edema interstitial

Aliran kolateral

Otak

Edema astrositik

Edema neuronal

Akumulasi lipid, aktivitas lisosomal autofagik, inclusion nuclear & sitoplasmik, vakuolasi, modifikasi dalam mikrotubuli,

inhibisi divisi mikotik

Mati

11

Patofisiologi CVA karena Emboli/trombus dan perdarahan

Pembuluh darah

Trombus/Embolus karena plak ateromatosa, fragmen, lemak, udara, bekuan darah

Oklusi

Perfusi jaringan cerebral

Iskemia

Hypoxia

Metabolisme anaerob

Asam laktat

Aktifitas elektrolit terganggu

Na & K pump gagal

Na & K influk

Retensi cairan

ODEMA SEREBRAL

Nekrotik jaringan otak (mikrositik neuron)

Infark

Gg.kesadaran, kejang fokal,

hemiplegia, defek medan penglihatan,

afasia

Hypertensi/aterosklerosis

PD lunak Mendesak arteriol

Herniasi/pecahnya tunika intima

Aneurisma PD pecah

Perdarahan

OksipitalSsefalgia mata

ipsilateral, hemianopia

Temporalis kiriNyeri telinga

homolateral, disfasia, hemianopia, kuadranopia

Parietalis Nyeri homolateral,

defisit sensorik kontralateral,

hemipares ringan

Frontal Hemiparese

kontralateral, sefalgia bifrontal

Gg. rasa nyaman (nyeri), Gg. Istirahat, intoleransi aktivitas, defisit perawatan diri (sindroma), Gg. Komunikasi/bicara,

ketergantungan, Gg.persepsi sensori, Gg. Perfusi jaringan, Gg. Mobilitas fisik, Gg. Konsep diri, Gg. Menelan, integritas kulit,

Gg. Nutrisi, resiko injury, dll

12

Thalamus

Perdarahan

Subthalamus & mesensefalon

dorsal Pupil mengecilReaksi terhadap

cahaya lambat

Hemisfer dominanAfasia anomia berat dg

pemahaman & repetisi lumayan

Hemisfer non dominan

Anosognosia

Kapsula internaHemiparesehemiplegia

kontralateral

substansia albahemianopia

Subtalamik diensefalon

Bola mata melirik ke bawah-dalam dg

paralisis gerakan ke atas & posisi kedua bola mata

melihat ujung hidung

PonsNyeri kepalaRigiditas deserebriHemiplegia

kontralateralParalisis fasia

homolateralDefiasi mata

Putamen Hemiplegia SefalgiaMuntahKedasaran Defek hemisensorikGg.Grk bola mata

Koma mendadak

Mati

MesensefalonParalisis

okulomorius ipsilateral

KomaTIK

Medula oblongataGg. JantungGg. PernafasanRefleks telan MuntahHypersalivasiGg. Sistem syaraf

simpatis

Hemisfer

FrontalisGg. motorik

ParietalisGg. proses &

integrasi informasi sensorik

TemporalisGg. pendengaran

OksipitalisGg. penglihatan &

sensori warna

Serebelum Gg. OkulomotorGg. KeseimbanganNistagmusMuntah terus-

menerusSingultus

TIK

gg. komunikasi verbal, integritas kulit, mobilitas fisik, perawatan diri, intoleransi

aktivitas, konsep diri, ketergan-tungan, dll

gg. rasa nyaman (nyeri)gg. Istirahat/tidurkejangresiko injurygg. Perfusi jaringankebutuhan oksigenintegritas kulitmobilitas fisikperawatan diriintoleransi aktifitasgg. Sensori persepsi

Gg. sensori penglihatan

TIK gg. perfusi jaringangg. Sirkulasibersihan jalan nafas

tidak efektifresti aspirasigg. Eliminasi uri & alvigg. Pola nafas tak

efektifgg. Nutrisi kurang dari

kebutuhanrasa nyamankebersihan mulut, dll

gg. perfusi jaringan, defisit volume cairan, pola nafas tak efektif, resiko perubahan

suhu tubuh, resiko infeksi, resiko cedera, resiko perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan, bersihan jalan nafas tak efektif

13

GANGGUAN KESADARAN

A. PENGERTIAN KESADARAN

Kesadaran merupakan kemampuan individu mengadakan hubungan

dengan lingkungan serta dirinya sendiri (melalui panca inderanya) dan

mengadakan pembatasan (limitasi) terhadap lingkungan dan dirinya sendiri

(melalui perhatian). Bila kesadaran baik, maka akan terjadi orientasi (waktu,

tempat dan orang), pengertian yang baik serta pemakaian informasi yang masuk

secara efektif (melalui ingatan dan pertimbangan). (Maramis, 1994: 101).

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter paling mendasar dan

paling penting yang harus ditentukan dan dikaji untuk menentukan status

kerusakan pada sistem persyarafan khususnya pada kasus stroke. Tingkat

keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif

untuk disfungsi sistem persyarafan (Hudak & Gallo, 1996: 160)

B. JENIS KESADARAN

a. Isi Kesadaran

a) Kognitif

b) Afektif

b. Derajat/tingkat kesadaran (Aurosal) (Juwono, 1993: 1)

C. BENTUK KESADARAN

a. Kesadaran Menurun

Kesadaran menurun adalah keadaan dengan kemampuan persepsi,

perhatian dan pemikiran yang berkurang secara keseluruhan (secara

kuantitatif), kemudian muncullah amnesia sebagian atau total.

Beberapa tingkat dalam menurunnya kesadaran yaitu:

a) Apati

Mulai mengantuk, acuh-tak acuh terhadap stimulus, untuk menarik

perhatiannya diperlukan stimulus yang sedikit lebih keras

b) Somnolen

Sudah mengantuk, untuk menarik perhatiannya dibutuhkan stimulus yang

lebih keras

15

c) Sopor

Ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang. Hanya berespon

dengan rangsangan yang keras

d) Subkoma dan koma

Tidak ada respon terhadap stimulus yang kuat/keras, pupil melebar, reflek

muntah hilang. (Maramis, 1996: 101)

b. Kesadaran Meninggi

Kesadaran meninggi adalah keadaan dengan respon yang meninggi

terhadap stimulus, biasanya disebabkan pengaruh berbagai zat yang

menstimulus otak (psikosimultan) atau oleh faktor psikologi. (Maramis,

1996: 102)

Selain kesadaran menurun, terdapat beberapa sistem yang digunakan

untuk membuat peringkat perubahan dalam keawasan dan keterjagaan,

istilah-istilah tersebut antara lain: (Hudak & Gallo, 1996: 160)

a) Terjaga: normal

b) Sadar

Dapat tidur lebih dari biasanya atau sedikit bingung saat pertama kali

terjaga, tetapi berorientasi sempurna ketika bangun.

Dapat berorientasi dan berkomunikasi

c) Letargi/somnolen

Mengantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang

d) Stupor

Sangat sulit dibangunkan, tidak konsisten dapat mengikuti perintah

sederhana atau berbicara satu kata atau frase pendek. Menjawab secara

refleks terhadap rangsangan nyeri. Pendengaran dengan suara keras dan

penglihatan kuat. Non verbal dengan menganggukkan kepala.

e) Semikomatosa

Gerak bertujuan ketika dirangsang; tidak mengikuti perintah atau

berbicara koheren

f) Koma

Dapat berespon dengan postur secara refleks ketiak distimulasi atau dpat

tidak berespon pada setiap stimulus.

16

Berdasarkan kwalitas kesadaran, yaitu pengkajian mutu mental

seseorang terhadap dunia luar: (Catatan Ruang Tropik Wanita, 1998)

a) Composmentis

Bereaksi secara adekuat

b) Abstensia/kesadaran tumpul/drowsky

Tidak tidur dan tidak megitu waspada, perhatian terhadap sekeliling

berkurang, cenderung mengantuk

c) Bingung/confused

Disorientasi waktu, tempat dan orang

d) Delirium

Mental dan motorik kacau, ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan

kekacauan pikirannya

e) Apatis

Tidak tidur, tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa

D. GANGGUAN KESADARAN

a. Gangguan Isi Kesadaran

a) Gangguan Kognitif

Afasia

Gangguan persepsi

Gangguan berfikir

Gangguan daya ingat

b) Gangguan Afektif

Apatis

Agitasi

b. Gangguan Kesadaran Akut

a) Kesadaran Berkabut (clouding of Consciousness)

Penurunan kewaspadaan (awareness)

Penurunan keadaan bangun

Hypereksitabilitas

Iritabilitas

17

Mengantuk diselingi agitasi

Gagguan perhatian

Kebingungan

Gangguan persepsi sensori (terutama persepsi visual)

Tidak selalu ada disorientasi

Akut atau subacut confusional state bila berat

Salah interpretasi

Gangguan ingatan (kesulitan mengulang angka-angka ke belakang

lebih dari 4 atau 5 angka).

b) Delirium

Disorientasi

Takut

Iriabilitas

Gangguan persepsi sensori dan halusinasi visual

Tidak mengenal diri sendiri dan lingkungannya

Penyakiy yang menyebabkan delirium

c) Optundation

Penumpulan mental (torpidity)

Penurunan kewaspadaan yang cukup berat

Penurunan minat

Lambatnya jawaban terhadap rangsangan

Sering mengantuk dan banyak tidur

d) Stupor

e) Koma

c. Gangguan Kesadaran Sub akut atau Kronik

a) Demensia

b) Hypersomnia

c) Keadaan vegetatif (termasuk coma vigil, spsllic syndrome, mati serebral,

mati neokortikal, dementia total)

d) Mutisme akinetik

e) Apallic syndrome: fungsi neokorteks tidak ada tapi batang otak masih ada

18

f) Locked-in syndrome:

Tidak ada penurunan kesadaran

Kelumpuhan keempat ekstremitas dan syaraf otak bawah

Pergerakan bola mata ke atas dan berkedip masih ada

g) Mati otak

Fungsi korteks, subkortikal dan batang otak secara permanen sudah tidak

ada. (Juwono, 1993: 1-4)

E. PROSES PATOLOGIS PENYEBAB GANGGUAN KESADARAN

a. Keadaan yang secara luas dan langsung menekan fungsi hemisfer serebri

(biasanya pada waktu bersamaan juga mengenai struktur batang otak)

b. Kelainan yang menekan atau merusak substansia grisea (diencepalon,

mesenchepalon dan pons atas).

F. CARA PENGUKURAN TINGKAT KESADARAN

a. Glasgow Coma Scale (GCS)

a) Respon Membuka Mata

Spontan 4

Terhadap bicara 3

Terhadap nyeri 2

Tidak ada respon 1

b) Respon Verbal

Terorientasi 5

Percakapan yang membingungkan 4

Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3

Suara mengguman 2

Tidak ada respon 1

c) Respon Motorik

Mengikuti perintah 6

Menunjuk tempat rangsangan 5

Menghindar dari stimulasi 4

Fleksi abnormal (dekortikasi) 3

19

Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2

Tidak ada respon 1

Penilaian:

Nilai 3 : kesadaran terburuk

Nilai 3-5 : koma yang dalam

Nilai 6-10 : gangguan kesadaran intermediate

Nilai 11-14 : kesadaran lebih baik

Nilai 15 : terbaik

b. Penggambaran stimulus dan respon klien

a) Panggil pasien dengan namanya

b) Panggil namanya dengan keras

c) Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan ringan

d) Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan kasar (guncangan dan

kejutan)

e) Timbulkan nyeri

c. Skala Tingkat (Reaksi – Stimuli)

1 Terjaga; tidak menunda respon2 Mengantuk tetapi berespon terhadap stimulus lembut. Bingung

tentang nama, tempat dan waktu3 Sangat mengantuk, berespon terhadap rangsangan yang kuat dengan

orientasi gerakan mata, memenuhi perintah atau menunjuk dan secara aktif berupaya untuk menyingkirkan stimulus

4 Tidak sadar. Dapat menunjuk tetapi tidak berhasil menyingkirkan stimulus

5 Tidak sadar. Gerakan menghindar pada setiap stimulus6 Tidak sadar. Gerakan fleksi yang umum terhadap nyeri7 Tidak sadar. Gerakan ekstensi yang umum terhadap nyeri8 Tidak sadar. Tidak berespon pada stimulasi nyeri

20

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE

a. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan

untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan

keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan

data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar,

1990)

a) Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status

kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya,

spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi

dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998)

(a) Data demografi

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan

jam MRS, nomor register, diagnose medis.

(b) Keluhan utama

Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

(c) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,

pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,

mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala

kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti

Rochani, 2000) Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak, saat

istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang dan tidak

muntah, kesadaran masih baik.

(d) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,

anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan

21

obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,

kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)

(e) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun

diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)

(f) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk

pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan

keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi

dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)

(g) Pola-pola fungsi kesehatan

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan

obat kontrasepsi oral.

Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase

akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan,

disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas (Doengoes,

2000: 291)

Pola eliminasi

Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti

inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder

berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya

terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.(Doengoes, 1998

dan Doengoes, 2000: 290)

Pola aktivitas dan latihan

Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas

karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah

lelah.

Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid,

spastis), paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum,

22

gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998,

2000: 290)

Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang

otot/nyeri otot

Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami

kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,

tidak kooperatif.

Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/

kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan

ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan

memori dan proses berpikir.

Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa

pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis

histamin.

Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah

karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

Integritas ego

Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan

tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan

gembira, kesulian mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)

Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku

yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

(Marilynn E. Doenges, 2000)

23

(h) Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran

Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,

kadang tidak bisa bicara

Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi

bervariasi

Pemeriksaan integumen

Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu

perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah

yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3

minggu

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

Rambut : umumnya tidak ada kelainan

Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,

wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur

akibat penurunan refleks batuk dan menelan, adanya hambatan jalan

nafas. Merokok merupakan faktor resiko.

Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang

lama, dan kadang terdapat kembung.

Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

24

Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan

nervus cranialis VII dan XII central. Penglihatan menurun,

diplopia, gangguan rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau

parese wajah.

Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/

kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan,

kebas, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara

kontralateral, apraksia

Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya

rangsang sensorik kontralteral.

Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan

menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul

kembali didahuli dengan refleks patologis.

Sinkop/pusing, sakitkepala, gangguan status mental/tingkat

kesadaran, gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori,

pemecahan masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf

Misbach, 1999, Doengoes, 2000: 291)

2) Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan radiologi

(1) CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk

ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja,

1993), edema, hematoma, iskemia dan infark (Doengoes,

2000: 292)

(2) MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.

(Marilynn E. Doenges, 2000: 292)

(3) Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau

membantu menenukan penyebab stroke yang lebih spesifik

seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi

atau ruptur (Doengoes, 2000: 292)

25

(4) Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan

jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang

merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita

stroke. (Jusuf Misbach, 1999), menggambarkan perubahan

kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang

meluas (Doengoes, 2000: 292)

b) Pemeriksaan laboratorium

(1) Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya

dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan

yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)

sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998). Tekanan

normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA. Sedangkan

tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandungdarah

menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau

intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus

trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes,

2000: 292)

(2) Pemeriksaan darah rutin

(3) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam

serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf

Misbach, 1999)

(4) Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada

darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

b. Prioritas Keperawatan

1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat

2. Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat

permanen

3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan

aktivitas sehari-hari

26

4. Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan

perubaahan dalam konsep diri pasien

5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan

tindakan/rehabilitasi

c. Tujuan Pemulangan

1. Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat

diminimalkan/dapat didtabilkan

2. Komplikasi dapat dicegah dan diminimalkan

3. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan

bantuan yang minimal dari orang lain

4. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perencanaan untuk masa

depan

5. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami

d. Diagnosa keperawatan

1) Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan

perdarahan intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi (Marilynn E.

Doenges, 2000: 293)

2) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,

hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995, doengoes, 2000: 295)

3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan

penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges,

2000)

4) Gangguan/kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan

penurunan sirkulasi darah otak, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus

otot fasial, kelemahan umum (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000:

298)

5) Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,

intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)

6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot

mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)

27

7) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi

sensori, transmisi, integrasi, stres psikologis (Doengoes, 2000: 300)

8) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegi, kerusakan neuromuskuler, kehilangan

kontrol/koordinasi otot, penurunan kekuatan/ketahanan, kerusakan

perseptual, nyeri, depresi (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000:

301)

9) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama

(Barbara Engram, 1998)

10) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan

penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)

11) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan

penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

(Donna D. Ignatavicius, 1995)

12) Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik,

psikososial, persepsi kognitif (Doengoes, 2000: 303)

e. Perencanaan

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah:

Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan

intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan oleh perubahan

tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik/sensori,

gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi, perubahan VS

Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

Kriteria hasil:

Klien tidak gelisah, mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik,

fungsi kognitif dan motorik/sensori

Tidak ada tanda TIK meningkat

Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit

Tanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,

pernafasan 16-20 kali permenit)

Rencana tindakan

28

a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-

sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya

b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan

intrakranial tiap dua jam

d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung

(beri bantal tipis)

e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan

berlebihan

f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat

neuroprotektor

Rasional

a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

b) Untuk mencegah perdarahan ulang

c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara

dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat

d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage

vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra

kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang

f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan

kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk

pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan

lainnya

g) Memperbaiki sel yang masih viabel

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,

hemiparese/hemiplagia

Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Kriteria hasil

29

Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan

mempertahankan fungsi secara optimal)

Bertambahnya kekuatan otot

Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Mempertahankan integritas kulit

Rencana tindakan

a) Ubah posisi klien tiap 2 jam

b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada

ekstrimitas yang tidak sakit

c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

e) Tinggikan kepala dan tangan

f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

Rasional

a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi

darah yang jelek pada daerah yang tertekan

b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta

memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak

dilatih untuk digerakkan

Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada

saraf sensori

Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal.

Kriteria hasil:

Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap

perubahan sensori

Rencana tindakan

a) Tentukan kondisi patologis klien

30

b) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul,

posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian

c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu

benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-

batas lainnya.

d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang

berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan

terhadap suhu air dengan tangan yang normal

e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan

menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian

tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan

yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk

merawata sisi yang sakit.

f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.

g) Lakukan validasi terhadap persepsi klien

Rasional

a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai

penetapan rencana tindakan

b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh

terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu

ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.

c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan

intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan

kekuatan dari daerah yang terpengaruh.

d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.

e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan

mengintegrasikan sisi yang sakit.

f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan

yang berhubungan dengan sensori berlebih.

g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi

dan integrasi stimulus.

31

Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil

Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan

klien

Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan

bantuan sesuai kebutuhan

Rencana tindakan

a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan

perawatan diri

b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri

bantuan dengan sikap sungguh

c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien

sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya

atau keberhasilannya

e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

Rasional

a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan

secara individual

b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan

meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah

penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk

mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong

klien untuk berusaha secara kontinyu

e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi

dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kelemahan otot mengunyah dan menelan

32

Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil

Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

Hb dan albumin dalam batas normal

Rencana tindakan

a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah

makan

c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan

menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak

ketika klien dapat menelan air

g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan

i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau

makanan melalui selang

Rasional

a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol

muskuler

d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat

mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan

e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya

distraksi/gangguan dari luar

f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam

mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

33

g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko

terjadinya tersedak

h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan

nafsu makan

i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga

makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui

mulut

Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

Kriteria hasil

Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

Rencana tindakan

a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan

mobilisasi jika mungkin

b) Rubah posisi tiap 2 jam

c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah

yang menonjol

d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami

tekanan pada waktu berubah posisi

e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar

terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi

f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas

terhadap kulit

Rasional

a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol

d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

34

f) Mempertahankan keutuhan kulit

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI /RSCM, UCB Pharma Indonesia, Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.

Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes, Jakarta.

Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta.

Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Hudak C.M., Gallo B.M., 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

35

Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke: Diagnosis Dan Penatalaksanaannya, Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Juwono, T., 1993, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.

Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.

Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.

Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.

Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

36

BAB 2

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN STROKE INFARK TROMBOSIS

A. DATA DASAR

a. Informasi Umum

Tanggal Pengkajian 11 November 2002Jam Pengkajian Pukul 10.00 WIBRuang Perawatan Rawat Inap Syaraf AKelas/Kamar/Bed III/15/1Tanggal MRS 7 November 2002Jam MRS 13.25 WIBKedatangan Diantar istri dan anaknyaSumber Data Subyektif: Istri klien

Obyektif: status klien di ruangan dan hasil pemeriksaanDiagnosa Medis CVA Infark trombosisNomor Rekam Medik 10155023

b. Identitas Klien

Nama Tn. SUmur 62 tahunJenis Kelamin Laki-lakiPendidikan SMAPekerjaan Pensiunan PNSSuku/Bangsa Jawa/IndonesiaBahasa Jawa dan IndonesiaAlamat Winongan PasuruanIstri Ny. MPenanggung Biaya ASKES

c. Keluhan UtamaData Subyektif“Kaki suami saya kok sekarang tidak bisa bergerak, padahal kemarin masih bisa”“Badannya panas terus mulai kemarin”“Suami saya kan diabet dan dapat diabetasol susu, kata perawatnya harus diminumkan jam 23.00 WIB, lalu kapan lagi?”“Saya rasanya bingung suster”

d. Alasan Masuk

Data Subyektif

“Pingsan di tempat sholat sambil membawa kopyah, tidak mau berbicara, pelo, lalu saya bawa ke rumah sakit di UGD dan ngamar

sejak Kamis kemarin”

Data Obyektif

(dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB)Pingsan di tempat sholat, tidak mau berbicara didahului pelo, tidak ada sakit kepala sebelum serangan, tidak ada lemah anggota gerak, tidak muntah dan tidak pusing.

e. Riwayat Penyakit Sekarang

Data Subyektif

“Sejak Rabu malam Bapak sudah gelisah dan tidak mau bicara, kemudian saya sarankan untuk istirahat dan Bapak tidur tanpa saya temani agar bisa beristirahat dengan nyaman. Pada waktu shubuh saya mendengar suara ‘gedebug’, saya kira Bapak jatuh dari tempat tidur, ternyata tidak, akhirnya saya tahu kalau Bapak jatuh di tempat sholat sambil membewa kopyah seperti mau sembahyang, bapak pingsan, lalu sadar tapi tidak bisa bicara dan pelo, tidak pusing, tidak muntah, tidak kejang, akhirnya saya bawa ke sini”“Saat kejadian, tidak saya lakukan apa-apa, langsung dibawa ke rumah sakit saja, wong bingung dan takut terjadi apa-apa”

Data Obyektif

(dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB) Pingsan di tempat sholat, tidak mau berbicara didahului

pelo, tidak ada sakit kepala sebelum serangan, tidak ada lemah anggota gerak, tidak muntah dan tidak pusing.

T=140/90 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu tak diukur, GCS 4X5 (afasia motorik)

RP: babs -/-, chad -/-, schief +/+, HT +/+ RF: BPR +3/+3, TPR +2/+2, BHR ---/+++

f. Riwayat Penyakit Dahulu

Data Subyektif

“Bapak mempunyai sakit darah tinggi sejak masih bekerja, tepatnya saya kurang tahu dan tidak begitu hafal, tetapi tetap berobat sejak bekerja dulu di Puskesmas, kan saya pegawai Puskesmas di tempat saya”“Pengobatan untuk tekanan darah tingginya semenjak bulan April 2002 tidak terkontrol, karena dokter di Pasuruan hanya memntingkan kencing manisnya Bapak”“Selain itu, Bapak mempunyai sakit kencing manis, baru diketahui sejak April 2002 kemarin, diketahui karena badannya bertambah gemuk. Untuk mengobatinya Bapak mendapat obat dari dokter rumah sakit dan makanannya saya atur sesuai keterangann dari teman ahli gizi di Puskesmas tempat saya bekerja”“Penyakit menular yang lain tidak ada”

Data (dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo

Obyektif tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB)adanya diabetes mellitus sejak April 2002, HT +

g. Riwayat Penyakit Keluarga

Data Subyektif

“Saya tidak tahu apakah ada keturunan darah tinggi dan kencing manis dari mertua, sedangkan saya dan anak-anak tidak mempunyai sakit seperti Bapak dan penyakit lain, paling cuma flu biasa”

Data Obyektif

(dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB)keluarga dalam batas normal

h. Genogram

Laki-laki meninggal Serumah

Perempuan klien

i. Pemeriksaan FisikKeadaan UmumData obyektif (melalui observasi):Klien gemuk, BB 70 Kg, berbaring diatas tempat tidur, kesadaran menurun, ngorok, mulut terbuka, lubang hidung sebelah kiri dipasang NG tube dengan cairan jernih, rambut ikal acak-acakan, keringat di tubuh, kulit teraba panas, tangan dan kaki kanan plegi (hemiplegi), tangan kiri sering digerakkan untuk mengusap kepalanya, kaki kiri terpasang infus RL sesa 50 cc tidak bisa digerakkan, terpasang dower cateter dengan PU 400 cc warna merah kehitaman.

Pemeriksaan per Sistema) B1 (Breathing)

Data Subyektif

“Suami saya nafasnya ngongsro, seperti sesak”“tidak batuk, tidak mempunyai asma dan sakit paru lain”“riwayat merokok sejak muda”

X X XX

X X

“di rumah suka ngorok saat tidur”“kelihatannya masih bisa menelan”

Data Obyektif

InspeksiBentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu nafas, nafas melalui mulut dan hidung, frekuensi cepat, terdengar ngorok, ekspansi paru kanan kiri simetris, tidak terlihat nafas tertinggal pada salah satu sisi dada, RR 40 x/menit, tidak menggunakan alat bantu nafasPalpasiTidak apa krepitasi, tidak ada benjolanPerkusiPada seluruh lapang paru suara sonorAuskultasi Stridor pada kedua paru; paling keras pada bronchial, tidak ada wheezing pada seluruh lapang paru, tidak ada ronchi pada seluruh lapang paru, nafas vesikuler terdengar pada kedua paru, suara nafas bronchial +, suara nafas bronchovesikuler +.Hasil pemeriksaan laboratorium dan foto thoraksHasil pemeriksaan analisa gas darah belum adaFoto thorax AP (kurang inspirasi): Cor: kesan tak tampak prominent Pulmo: tak tampak infiltrat, tak tampak kelainan Kedua sinus phrenicocostalis tajam Kesimpulan tidak ada kelainan pada paruLain-lain:Program dokter 7-11-2002: thoraks foto 8-11-2002: thoraks foto11-11-002: thoraks foto, beri O2 masker 6 lpm

b) B2 (Blood)

Data Subyektif

Riwayat “Bapak mempunyai tekanan darah tinggi sejak bekerja, dan berobat terus”“Tiga bulan yang lalu saya tidak memperhatikan tekanan darah tingginya, tidak kontrol”“sebelum sakit tidak ada nyeri dada”Copula “Saat masuk tidak ada pusing”Batuk/hemoptisis“kalau batuk ada, bersin juga ada, tapi tidak berdarah”Saat di RS: “Bapak tekanan darahnya masih tinggi”Kulit/sirkulasi “tidak pucat

Data Obyektif

Tekanan darah190/100 mmHg lengan kiri berbaring

Nadi palpasi120 x/menit arteri radialis tangan kiri, kualitas kuat, irama teraturInspeksi Tidak terlihat undulasi apeks jantung pada ICS VPalpasi Tidak teraba undulasi apeks jantung pada ICS VAuskultasi jantungPada apeks jantung ICS V terdengar 120 x/menit, irama teratur, kualitas kuat, S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara tambahan; murmur sistolik; murmur diastolik; gallop; S3; S4. Ekstrimitas Suhu akral hangat, pengisian kapiler cepat pada jari tangan dan kaki (<2 detik)Warna umumWajah dan lengan merah sehat, mukosa bibir merah muda, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada kemerahan/petekia pada kulitTurgor kulit: baik, < 2 detik (pada kulit perut)Intake cairan: RL 2 fles tiap hari Minum susu jam 08.00 WIB sebanyak 200 cc Minum jus buah pepaya jam 09.30 WIB sebanyak 150

cc Minum air putih untuk membilas susu dan jus

sejumlah 100 ccOutput cairan Urine bag mulai pagi (jam 05.00 WIB) sampai jam 10.00

WIB sejumlah 400 cc Keringat dan nafas (IWL) tidak terukurLain-lain Tekanan intra kranial tak terukur Tidak ada perdarahan kulit Program dokter:

7-11-2002:- lab cito- lab lengkap- elektrolit- Piracetam 12 gr IV dalam 20’ dilanjutkan 3 X 4 gr

(IV)- ASA 1 X 100 mg (PO)

8-11-2002:- lab darah- lab darah GDA- Piracetam 4 X 3 gr IV- ASA 1 X 100 mg PO- EKG

9-11-2002:- cek lab darah GDA

11-11-2002:- Nicholin 3 X 200 gr IV- ASA 1 X 100 mg PS- Transamin 3 X 200 mg PS

Hasil laboratorium 7-11-2002 (darah)

- Hb = 13,7 g/dl (N=13,4-17,7)- Leuko = 20,1 x 109/L (N=4,3-10,3)- Trombo = 339 x 109/L (N=150-350)- PCV = 0,40 (N=0,40-0,47)- GDA = 64 mg/dl (N=<200)- SGOT = 20 U/l (N=<42)- Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0)- Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144)

8-11-2002 (darah)- sedimen eryt = penuh- sedimen leuko = 8-10- sedimen sel epitel = 0-1- LED = 102 mm/jam (<15)- GDA = 138 mg/dl, jam 18.35 WIB = 124 mg/dl

9-11-2002 (darah)- GDP = 208 mg/dl (N=70-110)- GD 2 jPP = 216 mg/dl (N=<200)- Cholesterol total = 226 mg/dl (N=100-240)- SGOT = 25 U/l (N=<42)- SGPT = 17 U/l (N=<40)- Fosfat alkali = 157 BU (N=73-270)- Protein total = 6,6 G/dl (N=6,3-8,8)- Albumin = 3,4 G/dl (N=3,2-4,5)- Globulin = 3,2 mg/dl (N=2,6-3,6)- Asam urat = 6,4 mg/dl (<7,9)- HDL = 33- LDL = 176- TG = 127

10-11-2002 (darah)- GDA jam 08.30 WIB = 173 mg/dl- Bj plasma jam 08.30 WIB = 1,029

11-11-2002- WBC = 16,75 + 10^g/l (4,30-11,3)- Lym = 1,87 10^ g/l (1,30-4,10)- MID = 0,70 + 10^ g/l (0,15-0,70)- Gra = 14,18 + 10^ g/l (2,50-7,50)- Ly% = 11,2 - % (25,9-40,0)- MI% = 4,2 % (3,0-7,0)- GR% = 84,6 + % (50,0-75,0)- RBC = 4,97 10^ 12/l (4,33-5,95)- HGB = 13,8 g/l (11,4-17,7)- HCT = 39,81% (38,0-47,0)- MCV = 80 fl (80-93)

- MCH = 27,7 pg (270-310)- MCHC = 34,5 g/dl (32,0-36,0)- RDwC = 15,9%- PLT = 228 10^ g/l (150-350)- PDwC = 37,6% - PCT = 0,18%- MPV = 7,8 – fl (8,0 – 15,0)

c) B3 (Brain)

Data Subyektif

Riwayat“Tidak sadar di tempat sholat, tidak mau bicara, pelo, tidak ada pusing dan nyeri, tidak ada mual, tidak ada kesemutan”di ruangan“saat masuk masih sadar, mulai hari Sabtu tidak sadar sampai sekarang”“tidak bisa bicara sama sekali”“sering geleng-geleng kepala”“sepertinya bisa mendengar”

Data Obyektif

Tingkat kesadaran Semikomatosa (gerak bertujuan ketika dirangsang,

yaitu ketika dicubit klien menggerakkan tangan kirinya untuk menolak stimulus tersebut, tidak mengikuti perintak perawat)

GCS: (11-11-2002 saat pengkajian)- 1 (tidak ada respon, hanya kedip-kedip saja)- 1 (tidak ada respon verbal)- 5 (menggerakkan tangan kiri ke arah tempat

rangsangan, yaitu cubitan di mammae kanan) GCS tgl 7-11-02: 4X5 GCS tgl 8-11-02: 3X5 GCS tgl 10-11-02 jam 08.30 WIB = 113, jam 10.30

WIB = 2X5 Skala tingkat reaksi-stimulasi (11-11-2002 saat

pengkajian) = 4 (tidak sadar. Dapat menunjuk tetapi tidak berhasil menyingkirkan stimulus)

Respon fisiologisBPR +3/+3, TPR +2/+2, BHR ---/+++Respon patologisbabs -/-, chad -/-, schief +/+N I (Olfaktorius): tak terdeteksiN II (Optikus): tak terdeteksiN III (Okulomorius), N IV (Troklear), N VI (Abdusen):- Akomodasi lensa tak terdeteksi- Pupil Bulat isokor, diameter 3 mm, tidak ada perbedaan

lebar, reaksi cahaya langsung + (konstriksi pupil yang cepat).

- Tidak ada ptosis- Kedudukan bola mata kanan dan kiri di tengah- Pergerakan bola mata ke kanan dan ke kiriN V (Trigeminal: Optalmikus, mandibularis, maksilaris)- Berkedip ketika kornea di gores dengan kassa- Refleks mengunyah tah terdeteksi- Reaksi sentuhan tak terdeteksi- Mulut membuka terusN VII (Fasial): tak terrdeteksiN VIII (Akustikus): tak terdekeksiN IX (Glosofaringeus) dan N X (Vagus):Saat disentuh bagian tenggorokan belakang, terdapat reflek tersedak dan batukN XI (aksesorius spinal): tak terdeteksiN XII (Hypoglosus): tak terdeteksiStatus mental: susah dievaluasiLain-lain: Hemiplegia kanan, tungkai kesan lateralisasi dekstra,

tidak ada rinorroe, otoroea, kaku kuduk +, brudzinski -, gerakan mata normal yaitu saat kepala digerakkan ke kanan mata berputar ke arah kiri.

CT Scan kepala dengan irisan axial//OM line tanpa kontras tanggal 7-11-2002: Tampak area hypodeus abnormal, batas tegas dengan

densitas meyerupai liquor di daerah capsula interna dan basal ganglia kiri

Sistem ventrikel tampak dilatasi, sisterna sedikit melebar Sulci dan gyri tampak sedikit lebar dan dalam Tak tampak deviasi midline structur Tak tampak kalsifikasi abnormal Sella media index 3,1 Kesimpulan:

-Old ischemic cerebral infarction di capsula interna dan corona radiata kiri

-Moderate internal cerebral atrophy Hasil laboratorium tanggal 7-11-2002:

-Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0)-Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144)

Program dokter: 7-11-2002: CT Scan kepala tanpa kontras. Observasi

kesadaran 8-11-2002: CT Scan kepala tanpa kontras. Observasi

kesadaran 10-11-2002: observasi kesadaran 11-11-2002: observasi kesadaran

d) B4 (Bladder)

Data Subyektif

Pola buang air kecil“di rumah biasa saja, kalau banyak minum ya kencingya banyak, tapi ukurannya tidak tahu”Riwayat perdarahan“Tidak pernah ada perdarahan saat kencing”Riwayat penyakit saluran kencing“dulu pernah sakit kencing batu, tapi sudah dinyatakan sembuh oleh dokter”Lain-lain“Saat masuk dipasang kateter kondom hari kamis, lalu karena perutnya penuh (tempat kencingnya) maka diganti kateter selang hari jum’at”“kencing pagi tadi (11-11-02 jam 05.00 WIB) dibuang oleh perawat tapi jumlahnya tidak tahu”“warna kencingnya sekarang kok jadi merah ya, padahal saat dipasang kateter selang belum berdarah, tapi selang beberapa waktu (lupa berapa jam) keluar kencingnya merah”“Kenapa ya kok bisa terjadi begitu?”

Data Obyektif

Inspeksi warna dan jumlahWarna merah, jumlah tanggal 11-11-2002 mulai jam 05.00 WIB sampai 10.00 WIB sebanyak 400 ccPalpasi kandung kencing: tidak tegang RL 2 fles tiap hari Minum susu jam 08.00 WIB sebanyak 200 cc Minum jus buah pepaya jam 09.30 WIB sebanyak 150

cc Minum air putih untuk membilas susu dan jus

sejumlah 100 ccOutput cairan Urine bag mulai pagi (jam 05.00 WIB) sampai jam 10.00

WIB sejumlah 400 cc Keringat dan nafas (IWL) tidak terukurKeadaa genitalian eksterna: Tidak ada kemerahan, tidak kotorSistem drainage dan fiksasi kateterDrainage tidak ada sumbatan, tidak ada kristal di selang, fiksasi kateter di inguinalNyeri tekan abdomen: tak terdeteksiLain-lain: Program dokter

7-11-2002: lab darah ureum, serum creatinin, elektrolit, pasang cateter foley

11-11-2002: UL, LFT, RFT ulang

Hasil laboratorium 7-11-2002 (darah):

- BUN = 13 mg/dl (N=10-20)

- Serum creatinin = 1,75 mg/dl (N=<1,5)- Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0)- Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144)

9-11-2002 (darah):- BUN = 39,3 mg/dl (N=10-20)- Serum creatinin = 2,2 mg/dl (N=<1,5)- Fosfat alkali = 157 BU (N=73-270)- Protein total = 6,6 G/dl (N=6,3-8,8)- Albumin = 3,4 G/dl (N=3,2-4,5)

11-11-2002 (urine)- SG = 1,020- PH = 6,5- Leuko = 100/l ++- Nitrit = negatif- Protein = 150 mg/dl ++- UBG = normal- Bilirubin = negatif- Erytrosit = 250/l +++- Kejernihan = hematuri

e) B5 (Bowel)

Data Subyektif

Pola buang air besar“di rumah berak biasanya 1 kali dalam sehari”“di rumah sakit sejak masuk sampai sekarang belum berak”Makan“di rumah makan biasanya, 3 kali porsi sedang, kandungan gizi sedang, menghindari garam dan kolesterol, semenjak terkena kencing manis Bapak menghindari manis-manis dan mengandung lemak”“di rumah sakit mendapat susu 3 kali yaitu pagi; siang dan sore masing-masing waktu sebanyak 1 gelas, habis, diabetasol coklat, nah ini hanya tahu jam 11 malam, kapan lagi diberikan?”Keadaan gaster“saat masuk tidak ada mual dan muntah”“saat di RS, tidak ada muntah”haemoroid: “bapak tidak punya wasir”fungsi menelan:“masih bisa batuk dan bersin, menelan mungkin tidak bisa”

Data Obyektif

Pola buang air besar: tak terdekteksiNyeri tekan abdomen; tak terdeteksiAbdomen kenyal, tidak distended, tidak terasa massa fesesBising usus 4 x/menit, positif pada kuadran kiri atasHaemoroid: tidak ada haemoroidMakan: mendapatkan sonde diet KV 2100 kal sebanyak 6 x 200 cc dan diabetasol (selang waktu makan 4 jam), dihabiskan,

pantangan manis dan garam/asin, lemakHidung: Terpasang NG Tube di lubang hidung kiri, cairan merah kehitaman 17 ccMulut:Terbuka, kotor, berbauTenggorokan: refleks telan tidak terdeteksiAnus: tidak ada melena, konstipasiLain-lain: Program dokter:

7-11-2002 lab darah lengkap (terutama GDA, GDP, 2jPP, chol,

TG, HDL, LDL, Albumin, SGOT, SGPT)elektrolit (K, Na, Cl)ulsikur 3 x 1 amp (IV)dextrose 40% drips 1 flespuasa 1 x 24 jam

8-11-2002 cek GDA, jika kurang lakukan penambahan gula dan

cek ulang GDA jam 03.10 WIB : bolus D 40% 1 fles, infus D10% 20

tts/mntulsikur 3 x 1 amp (IV)alinamin F 2 x 1 amp (IV)diet KV 1800 kal jam 08.30 WIB : cek GDA

10-11-2002 RL 1000 ccCefotaxim 3 x 1 gr (test dulu) jam 10.30 WIB karena febris, beri xyllo : della = 2:1

11-11-2002cek GDA setiap 2 haridiet KV 2100 kal, bila kesadaran menurun diet sonde

6 x 200 ccsementara obat hypoglikemia stop

Hasil laboratorium: sama dengan di B2 (Blood)

f)B6 (Bone)

Data Subyektif

Riwayat“jatuh pingsan di tempat sholat, tidak mau bicara, pelo”“punya darah tinggi sejak bekerja, berobat terus, 3 bulan terakhir tidak kontrol”Saat di RSEkstrimitas“Tangan dan kaki kanan suami saya tidak bisa digerakkan sejak masuk, kaki kiri kok sekarang tidak bergerak juga?”“Tangan kiri masih bisa digerakkan”

Kulit “ada luka pada pantat, kulitnya lecet, ada yang besar dan ada yang kecil”Pekerjaan/Aktivitas“Bapak sebagai pegawai negeri, tapi sudah pensiun”Keterbatasan karena kondisi“Kamis-Jumat masih bisa bergerak, molak-malik, tapi sejak Sabtu dan tidak sadar, Bapak tidak bisa apa-apa”“Berbaring saja sejak Sabtu dengan bantal satu”

Data Obyektif

Aktivitas Klien bedrest tanpa bantal Bahu sisi kanan dan kaki ditopang bantal Kesadaran menurunEkstrimitas Hemiplegia (lateralisasi dekstra) Kaki kiri tidak bergerak, tahanan terhadap rangsang

gerak tidak ada Tangan kiri bergerak aktifKulit Turgor baik (<2“) Sawo matang Petekia Keringat Teraba panas Dibedaki Dekubitus grade I pada pantat, terdapat 2 luka yaitu

luka I dengan panjang 7 cm lebar 5 cm, dan luka II panjang dan lebar 1 cm. Warna kulit yang terkelupas kehitaman, basah, warna lapisan selanjutnya merah

Tidak pucat, tidak cyanosis, perfusi jaringan bagus

j. Status Psikologi: pada pasien tak terkaji, pada keluarga (istri) terkaji istri sudah menerima apa adanya yang terjadi pada klien, mampu berinteraksi dengan klien dan keluarga lain dalam ruangan (kamar 15), kooperatif terhadap tindakan dan instruksi dari dokter dan perawat.

k. Pemeriksaan vital sign:8-11-2002: Tensi 190/120 mmHg, Nadi 100 x/menit, Suhu 38,1oC9-11-2002: Tensi 200/130 mmHg, Nadi 120x/menit, Suhu 39oC10-11-2002: Tensi 195/100 mmHg, Nadi 120 x/menit, Suhu 39,1oC11-11-02 jam 05.00 WIB: T=210/150 mmHg, N=120 x/menit, Suhu 38,5oC11-11-02 jam 10.00 WIB: T=190/100 mmHg, N=120 x/menit, Suhu 40,1oC

B. ANALISA DATAAnalisa data ini dilakukan untuk persistem

B1. BreathingTgl Data Faktor yang berhubungan Masalah11- Data Subyektif CVA Infark trombosis

Resiko

11-2002

“Suami saya nafasnya ngongsro, seperti sesak”

“Tidak batuk, tidak mempunyai asma dan sakit paru lain”

“Riwayat merokok sejak muda”

“di rumah suka ngorok saat tidur”

“Kelihatannya masih bisa menelan”

Data Obyektif RR=40 x/menit Tidak menggunakan alat

bantu nafas Frekuensi cepat Klien bedrest (tidur

terlentang) mulai Kamis (saat masuk) sampai pengkajian

Seluruh lapang paru terdengan suara sonor

Stridor kedua paru; paling keras pada bronchial

Tidak ada wheezing pada seluruh lapang paru

Kesadaran menurun (semi-komatosa) dengan GCS 115

Program dokter beri O2 masker 6 lpm

Tidak ada sputum yang terakumulasi

Ekspansi dada simetris dan terlihat nafas tidak tertinggal pada salah satu dada

Lab 11-11-2002 - WBC=16,75+10^g/l- HGB=13,8 g/l- HCT=39,81%

oklusi

perfusi jar. cerebral

iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

kesadaran

tirah baring lama (imobilisasi)

komplian paru

mikroatelektasis paru

retensi sputum

ketidakefektifan bersihan

jalan nafas (resiko)ortostatik pneumonia

(resiko/aktual)

terhadap perubahan fungsi pernafasan

Resiko Orto-statik pneumonia

B2. Blood Tgl Data Faktor yang berhubungan Masalah11-11-

Data Subyektif“Badannya panas terus mulai

CVA Infark trombosis

oklusi

Perubah an suhu

2002 kemarin”“kulit tidak pucat”

Data Obyektif Suhu: 40,1o C aksiler RR 40 x/menit, frekuensi cepat Nafas melalui mulut dan hidung Suhu akral hangat Tensi=190/100 mmHg Nadi=120 x/mmHg Intake cairan:

RL 2 fl/hari Minum susu (PS) jam 08.00

WIB 200 cc Minum jus buah pepaya jam

09.30 WIB 150 cc Minum air putih untuk

membilas susu dan jus sejumlah 100 cc

Output cairan: Urine bag mulai pagi (jam

05.00 WIB) sampai jam 10.00 WIB sejumlah 400 cc

Keringat dan nafas (IWL) tidak terukur

Keringat banyak (dehidrasi) Kulit teraba/terasa panas Kesadaran menurun Kesimpulan CT scan:

Old ischemic cerebral infarction di capsula interna dan corona radiata kiri

Moderate internal cerebral atrophy

Hasil laboratorium 7-11-2002 (darah)

- Hb = 13,7 g/dl (N=13,4-17,7)

- Leuko = 20,1 x 109/L (N=4,3-10,3)

- GDA = 64 mg/dl (N=<200)

- BUN = 13 mg/dl (N=10-20)

- Serum creatinin = 1,75 mg/dl (N=<1,5)

- Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0)

perfusi jar. cerebral

iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

kesadaran

ketidakefektifan termoregulasi

dan infeksi

perubahan suhu tubuh: hypertermia

tubuh: hypertermia

- Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144)

8-11-2002 (darah)- GDA = 138 mg/dl, jam

18.35 WIB = 124 mg/dl 9-11-2002 (darah)

- GDP = 208 mg/dl (N=70-110)

- GD 2 jPP = 216 mg/dl (N=<200)

- BUN = 39,3 mg/dl (N=10-20)

- Serum creatinin = 2,2 mg/dl (N=<1,5)

- Protein total = 6,6 G/dl (N=6,3-8,8)

- Albumin = 3,4 G/dl (N=3,2-4,5)

- Globulin = 3,2 mg/dl (N=2,6-3,6)

10-11-2002 (darah)- GDA jam 08.30 WIB =

173 mg/dl- Bj plasma jam 08.30

WIB = 1,029 11-11-2002

- HGB = 13,8 g/l (11,4-17,7)

- HCT = 39,81% (38,0-47,0)

- PCT = 0,18%

11-11-

2002

Data Subyektif“Badannya panas terus mulai kemarin”“kulit tidak pucat”Data Obyektif Suhu: 40,1o C aksiler RR 40 x/menit, frekuensi cepat Nafas melalui mulut dan hidung Suhu akral hangat Tensi=190/100 mmHg Nadi=120 x/mmHg Intake cairan:

RL 2 fl/hari Minum susu (PS) jam 08.00

WIB 200 cc Minum jus buah pepaya jam

CVA Infark trombosis

oklusi

perfusi jar. cerebral

iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

odema serebral

disfungsi neurohormonslrestriksi cairan

Resiko kekurangan cairan

09.30 WIB 150 cc Minum air putih untuk

membilas susu dan jus sejumlah 100 cc

Output cairan: Urine bag mulai pagi (jam

05.00 WIB) sampai jam 10.00 WIB sejumlah 400 cc

Keringat dan nafas (IWL) tidak terukur

Keringat banyak (dehidrasi) Kulit teraba/terasa panas Kesadaran menurun Kesimpulan CT scan:

Old ischemic cerebral infarction di capsula interna dan corona radiata kiri

Moderate internal cerebral atrophy

BJ Plasma tgl 10-11-2002 jam 08.30 WIB = 1,029

Natrium (7-11-2002)=142 meq/L Restriksi cairan RL 2 fles/hari Turgor kulit baik GDA 10-11-2002 jam 08.30

WIB = 173 mg/dl BB 70 kg, awal masuk tak

terukur Urine warna merah Laboratorium urine terdapat

eritrosit 250 l ++ dengan kejernihan hematuria

hypertermia

evaporasi

keseimbangan asupan cairan terganggu

resiko kekurangan cairan

B3. BrainTgl Data Faktor yang berhubungan Masalah 11-11-

2002

Data Subyektif “Tidak sadar di tempat sholat,

tidak mau bicara, pelo, tidak ada pusing dan nyeri, tidak ada mual, tidak ada kesemutan”

“saat masuk masih sadar, mulai hari Sabtu tidak sadar sampai sekarang”

“tidak bisa bicara sama sekali” bapak mempunyai tekanan darah

tinggi sejak bekerja, tetapi

CVA Infark trombosis

oklusi

perfusi jar. cerebral

iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

Resiko tinggi pening-katan tekanan intra kranial

berobat terus” “sejak 3 bulan yang lalu lupa

kontrol” “sering geleng-geleng kepala” “Bapak tekanan darahnya masih

tinggi” “tidak pucat” “sepertinya masih bisa menelan” “nafas ngorok”

Data Obyektif Tingkat kesadaran semikomatosa

dengan GCS 115 Skala tingkat reaksi stimuli=4 Tensi 190/100 mmHg Nadi 120 x/menit RR 40 x/menit, frekuensi cepat Tidak ada wheezing Wajah dan lengan merah sehat,

mukosa bibir merah muda, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada kemerahan/ petekia pada kulit

Suhu akral hangat Pengisian kapiler (capiler refile)

cepat (<2”) TIK tidak terukur GDA 10-11-2002 jam 08.30 WI

173 mg/dl Kesimpulan CT scan:

Old ischemic cerebral infarction di capsula interna dan corona radiata kiri

Moderate internal cerebral atrophy

Trombosit (7-11-2002) 339 x 109/L

Gra (11-11-2002)=14,18 + 10^ g/l (2,50-7,50)

GR% (11-11-2002) = 84,6 + % (50,0-75,0)

Pupil Bulat isokor, diameter 3 mm, tidak ada perbedaan lebar, reaksi cahaya langsung + (konstriksi pupil yang cepat).

N IX (Glosofaringeus) dan N X (Vagus): Saat disentuh bagian tenggorokan belakang, terdapat reflek tersedak dan batuk

infark

odema serebral

resiko TIK

Muntah tidak ada

B4. BladderTgl Data Faktor yang berhubungan Masalah 11-11-

2002

Data Subyektif “Badannya panas terus mulai

kemarin” “Dulu pernah sakit kencing batu,

tapi sudah dinyatakan sembuh oleh dokter”

“Saat masuk dipasang kateter kondom hari kamis, lalu karena perutnya penuh (tempat kencingnya) maka diganti kateter selang hari jum’at”

“Warna kencingnya sekarang kok jadi merah ya, padahal saat dipasang kateter selang belum berdarah, tapi selang beberapa waktu (lupa berapa jam) keluar kencingnya merah”

Data Obyektif Warna merah, jumlah tanggal

11-11-2002 mulai jam 05.00 WIB sampai 10.00 WIB sebanyak 400 cc

Keadaan genitalian eksterna : Tidak ada kemerahan, tidak kotor

Sistem drainage dan fiksasi kateter: Drainage tidak ada sumbatan, tidak ada kristal di selang, fiksasi kateter di inguinal

CVA Infark trombosis

oklusi

perfusi jar. cerebral

iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

kesadaran

tirah baring lama (imobilisasi)

dan terpasangnya dower kateter sebagai benda

asing

resiko ISK

Resiko infeksi saluran kencing

11-11-

2002

Data Subyektif “saat masuk masih sadar, mulai

hari Sabtu tidak sadar sampai sekarang”

“berbaring terus mulai Kamis”

Data Obyektif Tingkat kesadaran semikomatosa

dengan GCS 115 Skala tingkat reaksi stimuli=4 Tirah baring lama PU tgl 11-11-2002 mulai jam

05.00 WIB-10.00 WIB = 400 cc Sistem drainage dan fiksasi

CVA Infark trombosis

oklusi

perfusi jar. Cerebral

iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

kesadaran

Resiko stagnasi urine

kateter: Drainage tidak ada sumbatan, tidak ada kristal di selang, fiksasi kateter di inguinal

Kejernihan hematuria, tidak ada

tirah baring lama (imobilisasi)

stagnasi urine

B5. BowelTgl Data Faktor yang berhubungan Masalah 11-11-

2002

Data Subyektif “badannya panas terus sejak

kemarin” “mendapat susu 6x200 cc,

dan diabetasol”Data Obyektif

RR 40 x/menit BB 70 Kg Suhu 40,1oC Kesadaran \semikomatosa

dengan GCS 115 Hasil laboratorium

7-11-2002 (darah)- Hb = 13,7 g/dl (N=13,4-

17,7)- Leuko = 20,1 x 109/L

(N=4,3-10,3)- GDA = 64 mg/dl

(N=<200)- BUN = 13 mg/dl (N=10-

20)- Serum creatinin = 1,75

mg/dl (N=<1,5)- Elektrolit (Kalium) =

3,96 meq/L (N=3,8-5,0)- Elektrolit (Natrium) =

142 meq/L (N=136-144) 8-11-2002 (darah)

- GDA = 138 mg/dl, jam 18.35 WIB = 124 mg/dl

9-11-2002 (darah)- GDP = 208 mg/dl

(N=70-110)- GD 2 jPP = 216 mg/dl

(N=<200)- BUN = 39,3 mg/dl

(N=10-20)- Serum creatinin = 2,2

mg/dl (N=<1,5)- Protein total = 6,6 G/dl

CVA

proses infeksi

peningkatan metabolisme dan kesadaran menurun

perubahan nutrisi

Resiko terhadap perubah an nutrisi

(N=6,3-8,8)- Albumin = 3,4 G/dl

(N=3,2-4,5)- Globulin = 3,2 mg/dl

(N=2,6-3,6) 10-11-2002 (darah)

- GDA jam 08.30 WIB = 173 mg/dl

- Bj plasma jam 08.30 WIB = 1,029

11-11-2002- HGB = 13,8 g/l (11,4-

17,7)- HCT = 39,81% (38,0-

47,0)- PCT = 0,18%

Data Subyektif “Suami saya kan diabet dan

dapat diabetasol susu, kata perawatnya harus diminumkan jam 23.00 WIB, lalu kapan lagi?”

Data Obyektif istri klien menanyakan tentang

diet diabet istri klien meminta penjelasan

tentang jadual diet

Kondisi sakitnya

informasi yang tidak jelas/kurang

kurangnya pengetahuan

Kurang nya pengeta huan tentang pengaturan jadual diet DM

Data Subyektif “saat masuk masih sadar, mulai

hari Sabtu tidak sadar sampai sekarang”

“di rumah sakit sejak masuk sampai sekarang belum berak”

Data Obyektif abdomen supel, tidak teraba

massa feses kesadaran semikomatosa dengan

GCS 115 klien tirah baring lama

CVA Infark trombosis

oklusi

perfusi jar. Cerebral

iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

kesadaran

tirah baring lama (imobilisasi)

motilitas usus

konstipasi

Konstipasi

B6. BoneTgl Data Faktor yang berhubungan Masalah 11-11-

2002

Data Subyektif “saat masuk masih sadar,

mulai hari Sabtu tidak sadar sampai sekarang”

Tangan dan kaki kanan suami saya tidak bisa digerakkan sejak masuk, kaki kiri kok sekarang tidak bergerak juga?”

“Tangan kiri masih bisa digerakkan”

Keterbatasan karena kondisi: “Kamis-Jumat masih bisa bergerak, molak-malik, tapi sejak Sabtu dan tidak sadar, Bapak tidak bisa apa-apa”

“Berbaring saja sejak Sabtu dengan bantal satu”

Data ObyektifAktivitas Klien bedrest tanpa bantal Bahu sisi kanan dan kaki

ditopang bantal Kesadaran menurun semi-

komatosa dengan GCS 115Ekstrimitas Hemiplegia (lateralisasi

dekstra) Kaki kiri tidak bergerak,

tahanan terhadap rangsang gerak tidak ada

Tangan kiri bergerak aktif belum dimobilisasi Respon fisiologis: BPR

+3/+3, TPR +2/+2

CVA Infark trombosis

oklusi

perfusi jar. cerebral

iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

hemiplegia, paraplegia, kelemahan, penurunan

kesadaran

kerusakan mobilitas fisik

Mobili-tas fisik

11-11-

2002

Data Subyektif “saat masuk masih sadar,

mulai hari Sabtu tidak sadar sampai sekarang”

Tangan dan kaki kanan suami saya tidak bisa digerakkan sejak masuk, kaki kiri kok sekarang tidak bergerak juga?”

“Tangan kiri masih bisa

CVA Infark trombosis

oklusi

perfusi jar. cerebral

iskemia

hypoksia

Syndro-ma Defisit perawa-tan diri

digerakkan” Keterbatasan karena kondisi:

“Kamis-Jumat masih bisa bergerak, molak-malik, tapi sejak Sabtu dan tidak sadar, Bapak tidak bisa apa-apa”

“Berbaring saja sejak Sabtu”

Data Obyektif klien tirah baring lama kesadaran semikomatosa

dengan GCS 115 hemiplegia lateralisasi dekstra

nekrotik jar. Otak

infark

kesadaran menurun

ketidakmampuan merawat diri

11-11-

2002

Data Subyektif “ada luka pada pantat, kulitnya

lecet, ada yang besar dan ada yang kecil”

Data ObyektifAktivitas Klien bedrest tanpa bantal Bahu sisi kanan dan kaki

ditopang bantal Kesadaran menurunEkstrimitas Hemiplegia (lateralisasi

dekstra) Kaki kiri tidak bergerak,

tahanan terhadap rangsang gerak tidak ada

Tangan kiri bergerak aktifKulit Turgor baik (<2“) Sawo matang Petekia Keringat Teraba panas Dibedaki Dekubitus grade I pada

pantat, terdapat 2 luka yaitu luka I dengan panjang 7 cm lebar 5 cm, dan luka II panjang dan lebar 1 cm. Warna kulit yang terkelupas kehitaman, basah, warna lapisan selanjutnya merah

Tidak pucat, tidak cyanosis,

CVA Infark trombosis

oklusi

perfusi jar. Cerebral

iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

kesadaran

tirah baring lama (imobilisasi)

Sirkulasi

Oksigenasi perifer terganggu

gangguan integritas kulit

Integritas kulit

perfusi jaringan bagus

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Pernyataan Diagnosa Keperawatan TanggalDitemukan Diatasi Terulang

1. Resiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial b.d. oklusi dan edema serebri (meningkatnya volume intra kranial)

11-11-2002

2. Perubahan suhu tubuh: hypertermia b.d. ketidak efektifan termoregulasi sekunder terhadap penurunan kesadaran dan proses infeksi

11-11-2002

3. Resiko tinggi terhadap perubahan fungsi pernafasan b.d. imobilisasi

11-11-2002

4. Resiko tinggi ortostatik pneumonia b.d. mikroatelektasis paru sekunder terhadap imobilisasi

11-11-2002

5. Syndroma defisit perawatan diri b.d. kesadaran menurun (semikomatosa)

11-11-2002

6. Resiko tinggi kekurangan cairan b.d. peningkatan evaporasi dan peningkatan kebutuhan metabolisme, disfungsi neurohormonal dan restriksi cairan

11-11-2002

7. Kerusakan mobilitas fisik b.d. hemiplegia dan penurunan kesadaran

11-11-2002

8. Kerusakan integritas kulit b.d. tirah baring lama (imobilisasi) sekunder terhadap penurunan kesadaran

11-11-2002

9. Konstipasi b.d. penurunan refleks mengejan dan penurunan motilitas usus sekunder terhadap imobilisasi

11-11-2002

10. Resiko tinggi infeksi saluran kencing b.d. imobilisasi

11-11-2002

11. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. peningkatan kebutuhan metabolisme dan penurunan kesadaran

11-11-2002

12. Resiko tinggi stagnasi urine b.d. imobilisasi

11-11-2002

13. Kurangnya pengetahuan tentang pengaturan jadual diet DM b.d. informasi yang tidak jelas dan kurang

11-11-2002

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 1

Diagnosa KeperawatanResiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial b.d. oklusi dan edema serebri (meningkatnya volume intra kranial)Tujuan Tidak terjadi peningkatan tekanan intra ranial selama 2x24 jamKlien akan mempertahankan TIK dalam batas normalSegera diketahui apabila terdapat tanda TIK meningkat mendadakPerencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIBKriteria hasil Klien tidak gelisah Tidak ditemukan chusing syndroma TIK 15-18 mmHg (60-180 mmH2O) Mempertahankan GCS pada kondisi yang sama atau lebih baik Tidak terdapat pupil edema

Rencana Tindakan Rasional a. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang

sebab dan akibat TIK meningkat dengan bahasa yang sederhana dan jelas pada tanggal 11-11-2002 pukul 11.30 WIB dan saat klien bertanya di lain waktu.

Meningkatkan keikutsertaan keluarga dalam upaya menghindari TIK meningkat

b. Kaji tingkat kesadaran, tanda TIK meningkat dan tanda-tanda vital tiap 3 jam yaitu pada jam 09.00 WIB, 12.00 WIB, 15.00 WIB, 18.00 WIB, 21.00 WIB, 24.00 WIB, 03.00 WIB, 06.00 WIB

Adanya penurunan kesadaran ketingkat yang lebih buruk, chusing syndroma dan perubahan VS menunjukkan TIK meningkat

c. Tetapkan klien pada posisi bedrest total Aktivitas dan stimulasi yang kontinyu meningkatkan TIK

d. Pertahankan posisi head up 30o dan kurangi manipulasi yang berlebihan selama perawatan

Mengurangi tekanan arteri dan meningkatkan drainage vena serta memperbaiki sirkulasi serebral

e. Berikan lingkungan yang nyaman dengan mengurangi stimulus, yaitu membatasi pengunjung, hawa panas

Stimulasi yang kontinyu meningkatkan TIK

f. Bantu ADL klien Minimalisasi stimulusg. Penuhi kebutuhan oksigennya (beri oksigen

sesuai advis)Mencegah hypoxia yang menyebakan vasodilatasi serebral dan TIK meningkat

h. Kolaborasi diet tinggi serat dan pemberian laxadin serta mobilisasi pasif

Pencegahan konstipasi

i. Berikan obat anti hypertensi, anti koagulasi dan anti fibrotik sesuai advis (nicholin 2x1 amp) pukul 08.00 WIB dan 20.00 WIB

Meningkatkan dan memper-baiki aliran darah cerebral dan mencegah pembekuan saat trombus

b. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 2

Diagnosa KeperawatanPerubahan suhu tubuh: hypertermia b.d. ketidak efektifan termoregulasi sekunder terhadap penurunan kesadaran dan proses infeksiTujuan Suhu tubuh kembali normal 2x24 jamPerencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIBKriteria hasil Mempertahankan suhu tubuh dan pemeriksaan laboratorium yang ada Tidak dijumpai karakteristik mayor dan minor hypertermia

Rencana Tindakan Rasional a. Kaji faktor yang memperberat resiko,

seperti dehidrasi dan hawa lingkungan Suhu ruangan yang panas akan meningkatkan evaporasi

b. Pantau intake dan output cairan tiap 6 jam, yaitu pukul 06.00 WIB, 12.00 WIB

Ketidakseimbangan antara input dan output cairan menyebabkan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit dan kekurangan cairan tubuh

c. Longgarkan baju, rapikan seprei dan beri pakaian tipis

Penekanan oleh laken dan baju tebal meningkatkan suhu permukaaan tubuh dan menghalangi sirkulasi

d. Beri kompres pada belakang kepala dan arteri besar

Hypotalamus sebagai pusat termoregulasi dan kompres pada arteri yang besar mempercepat penurunan panas (penguapan)

e. Berikan antipiretik dan antibiotik sesuai advis,yaitu paracetamol 3x1 jam 10.00 WIB, 18.00 WIB, 24.00 WIB tablet dan ceftriaxone 3x2gr jam 08.00 WIB, 16.00 WIB dan 23.00 WIB

Menstimulasi hypotalamus untuk menurunkan panas dan mencegah/mematikan bakteri penyebab infeksi

c. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 3

Diagnosa KeperawatanResiko tinggi terhadap perubahan fungsi pernafasan b.d. imobilisasiTujuan Tidak terjadi perubahan fungsi pernafasan dalam 2x24 jamPerencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIBKriteria hasil Bersihan jalan nafas efektif (tidak ada wheezing; akumulasi sekret) Pertukaran gas tidak rusak/terganggu (PaO2, PCO2, saturasi O2 normal) Pola nafas efektif (ventilasi normal)

Rencana Tindakan Rasional a. Kaji faktor penyebab yaitu penurunan

kesadaranKoma memberikan dampak pada beratnya penurunan fungsi pernafasan

b. Lakukan mobilisasi pasif (mika/miki) tiap Meningkatkan komplian paru

2 jam jika tak ada kontraindikasi (mulai jam 12.00 WIB tgl 11-11-2002)

sehingga pengembangan paru optimal dan mencegah atelektsis paru

c. Posisikan klien ke sebelah kanan setelah makan (sonde)

Mencegah regurgitasi dan aspirasi

d. Posisikan head up 30o Meningkatkan ekspansi paru, menghindari aspirasi dan adanya gaya grafitasi

e. Monitor pernafasan; frekuensi, irama, kecepatan, isi paru

Perubahan pernafasan menunjukkan adanya gangguan pada paru

f. Berikan nebulezer tiap 6 jam mulai jam 12.00 WIB tanggal 11-11-2002

Sekret yang encer mudah teraspirasi sehingga menurunkan kemungkinan akumulasi sekret an perubahan pola nafas

d. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 4

Diagnosa KeperawatanResiko tinggi ortostatik pneumonia b.d. mikroatelektasis paru sekunder terhadap imobilisasiTujuan Tidak terjadi ortostatik pneumonia dalam 2x24 jamPerencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIBKriteria hasil Komplian paru normal Tidak terjadi atelektasis paru Ekspansi paru maksimal Tidak ada akumulasi sekret RR dalam batas normal (respon pernafasan normal)

Rencana Tindakan Rasional a. Berikan posisi head up 30o Meningkatkan ekspansi paru,

menghindari aspirasi dan adanya gaya grafitasi

b. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang akibat tirah baring lama

Meningkatkan kerjasama keluarga dalam melakukan tindakan

c. Mobilisasi pasif pada klien posisi miring kanan dan kiri tiap jam jika tanpa ada kontra indikasi mulai jam 12.00 WIB tanggal 11-11-2002

Meningkatkan komplian paru sehingga pengembangan paru optimal dan mencegah atelektsis paru

d. Berikan chest terapy dengan fibrasi dan nebulezer tiap 6 jam atau jika ada akumulasi sekret mulai jam 12.00 WIB tanggal 11-11-2002

Fibrasi ringan memudahkan sekret lepas dari perlengketan dan nebulezer mengencerkan sekret sehingga mudah untuk diaspirasi

e. Monitor pernafasan, tanda aspirasi dan obstruksi khususnya auskultasi paru tiap 6

Perubahan pernafasan menunjukkan adanya gangguan

jam mulai jam 12.00 WIB tanggal 11-11-2002

pada paru

e. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 5

Diagnosa KeperawatanSyndroma defisit perawatan diri b.d. kesadaran menurun (semikomatosa)Tujuan Klien terawat sesuai dengan kemampuan dan kemandirian pasien selama perawatanPerencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIBKriteria hasil Kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi mulai dari eating, bathing, toileting,

dressing, dan instrumentingRencana Tindakan Rasional

a. Berikan diet KV 2100 kal personde dari RS (3X200 cc) tiap 4 jam, yaitu jam 08.00 WIB, 12.00 WIB, 16.00 WIB, dan diabetasol (3x200 cc) jam 20.00 WIB, 24.00 WIB dan 04.00 WIB serta jus buah pepaya 150 cc tiap jam 10.00 WIB

Kebutuhan makanan harus terpenuhi untuk metabolisme tubuh. Ketidakmampuan klien memenuhi konsumsi tubuh dengan mandiri memudahkan menurunnya kondisi tubuh

b. Mandikan klien 2 kali sehari jam 05.00 WIB dan 15.00 WIB

Membersihkan kotoran sehingga meningkatan kenyamanan

c. Lakukan oral higiene dengan betadin kumur 2 kali seari jam 08.15 WIB dan 15.00 WIB

Mengurangi koloni kuman, menghindari infeksi sekunder dan meningkatkan kenyamanan klien

d. Bantu jika BAB dan buang urine dari urobag

Mengurangi infeksi dan memperhatikan kebutuhan klien

e. Ganti baju klien 1 haari sekali atau jika sudah basah

Baju yang basah dan melipat-lipat membuat klien tidak nyaman

f. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 6

Diagnosa KeperawatanResiko tinggi kekurangan cairan b.d. peningkatan evaporasi dan peningkatan kebutuhan metabolisme, disfungsi neurohormonal dan restriksi cairanTujuan Klien akan mempertahankan hidrasi yang kuat 2x24 jamPerencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIBKriteria hasil Tensi stabil Perfusi perifer normal, akral hangat, warna merah muda Urine normal 1 cc/kg BB/jam Klien tidak sesak, tidak ada ronchi

Rencana Tindakan Rasional a. Berikan penjelasan kepada keluarga sebab

dan akibat kekurangan cairanMeningkatkan kerjasama keluarga dalam melakukan tindakan

b. Catat intake dan output cairan, tanda vital tiap 6 jam mulai jam 12.00 WIB tanggal 11-11-2002

Output cairan yang berlebih dari pemasukan, hypotensi, bradikardia menunjukkan defisit cairan

c. Laporkan tanda defisit cairan (hypotensi, oliguria, membran mukosa kering, turgor kulit buruk)

Antisipasi dini terjadinya defisit cairan

d. Hitung keseimbangan cairan selama 24 jam

Ketidak seimbangan cairan akan meningkatkan odema otak

e. Laporkan tanda TIK meningkat dan pantau nilai serum elektrolit dan Bj Plasma

Hypernatremia menyebabkan akumulasi cairan sehingga odema akan semakin meningkat dan penurunan Bj Palsma menunjukkan defisit cairan sudah terjadi

f. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 7

Diagnosa KeperawatanKerusakan mobilitas fisik b.d. hemiplegia dan penurunan kesadaranTujuan Mobilitas fisik dapat dipertahankan dalam kondisi yang optimal 2x24 jamPerencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIBKriteria hasil, klien mampu: Mempertahankan posisi optimal dari fungsi dengan tidak adanya kontraktur dan

footdrop Mempertahankan.meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena

atau kompensasi Integritas kulit dipertahankan

Rencana Tindakan Rasional a. Ubah posisi minimal tiap 2 jam mulai jam

112.00 WIB (11-11-2002)Menurunkan terjadi resiko trauma/iskemia jaringan daerah yang terkena kerusakan sirkulasi

b. Mulailah melakukan latihan rentang gerak pasif pada semua ekstrimitas. Libatkan keluarga

Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur

c. Sokong dan posisikan ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

Mencegah kontraktur atau footdrop

d. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi secara aktif

Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti

e. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 8

Diagnosa KeperawatanKerusakan integritas kulit b.d. tirah baring lama (imobilisasi) sekunder terhadap penurunan kesadaranTujuan Kerusakan integrasi kulit dapat diminamilisasi 2x24 jamPerencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB

Kriteria hasil, klien mampu: Luka tidak meningkat pad grade yang lebih tinggi Vaskularisasi dan oksigenasi jaringan adekuat

Rencana Tindakan Rasional a. Ubah posisi minimal tiap 2 jam mulai jam

112.00 WIB (11-11-2002)Menurunkan terjadi resiko iskemia jaringan daerah yang terkena kerusakan sirkulasi dan meningkatkan vaskularisasi

b. Lakukan rawat luka tiap pagi hari pukul 09.00 WIB dan monitor keadaan luka

Mencegah kuman bersrang, meningkatkan oksigenasi

c. Identifikasi derajat perkembangan luka tekan

Monitoring luka

d. Kolaborasi dengan dokter untuk penanggulangan luka tekan

Interdependent task

e. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 9

Diagnosa KeperawatanKonstipasi b.d. penurunan refleks mengejan dan penurunan motilitas usus sekunder terhadap imobilisasiTujuan BAB klien lancar dan tidak ada konstipasiPerencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIBKriteria hasil, klien mampu: Klien dapat BAB Tidak ada kesulitan defekasi Konsistensi lunak

Rencana Tindakan Rasional a. Berikan diet seimbang dan jus buah

pepaya tiap jam 10.00 WIBMeningkatkan peristaltik usus dan memperlancar defekasi

b. Monitor dan berikan cairan yang adekuat sesuai program terapi cairan

Mempermudah absorbsi, memperlembek feses dan menstimulasi pengosongan usus

c. Lakukan mobilisasi mika miki tiap 2 jam Menghindari penurunan peristaltik usus

d. Berikan laksan sesuai terapi Meningkatkan peristaltik usus untuk mempermudah defekasi

e. Kalau perlu berikan gliserin spruit Melembekkan feses yang terakumulasi dan mengeras

f. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 11

Diagnosa KeperawatanResiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. peningkatan kebutuhan

metabolisme dan penurunan kesadaranTujuan Klien dapat mempertahankan berat badan adekuat selama 2x24 jamPerencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIBKriteria hasil, klien mampu: Berat badan optimal Konjungtiva merah Tidak ada edema akral Diet terpenuhi

Rencana Tindakan Rasional a. Berikan penjelasan pada keluarga tentang

sebab dan akibat kurang nutrisiMeningkatkan kerjasama

b. Kontrol fungsi peristaltik bila akan memberikan sonde, beri sonde sesuai diet yang dianjurkan

Peristaltik menurun menunjukkan kemungkinan dilatasi lambung, ulkus peptikum sehingga meningkatkan asam lambung dan memungkinkan perdarahan

c. Monitor tanda kurang nutrisi (kadar HB, albumin, BB)

Mencegah penurunan kebutuhan nutrisi

d. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 13

Diagnosa KeperawatanKurangnya pengetahuan tentang pengaturan jadual diet DM b.d. informasi yang tidak jelas dan kurangTujuan Keluarga mengerti pengaturan jadual diet DM setelah diberi penjelasanPerencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIBKriteria hasil, keluarga mampu: Mematuhi jadual det DM Mandiri menentukan diet DM

Rencana Tindakan Rasional a. Berikan penjelasan pada keluarga tentang

diet DM dan pemenuhan jadualMeningkatkan kerjasama

b. Buatkan jadual terstruktur untuk pemberian sonde feeding yaitu diet KV 2100 kal personde dari RS (3X200 cc) tiap 4 jam, yaitu jam 08.00 WIB, 12.00 WIB, 16.00 WIB, dan diabetasol (3x200 cc) jam 20.00 WIB, 24.00 WIB dan 04.00 WIB serta jus buah pepaya 150 cc tiap jam 10.00 WIB

Memberikan pegangan pada keluarga untuk memenuhi diet klien dan meningkatkan pengetahuan keluarga

c. Pantau pemenuhan jadual diet DM (KV) Monitor peningkatan pengetahuan keluarga

E. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATANTanggal 11-11-002

JamNoDx Tindakan Respon Klien

11. 30

WIB

1 Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang sebab TIK yaitu manipulasi klien yang berlebihan, mengedan, nyeri yang tidak ditolelir dan akibat TIK meningkat yaitu bradikardia, puil edema, muntah proyektil, peningkatan tekanan darah sistole dengan bahasa yang sederhana dan jelas

“oh jadi begitu ya, ya saya tidak akan menggerak-gerakkan bapak kecuali oleh perawat dan saat miring-miring”istri terlihat mengerti

12. 00

WIB

1 Mengkaji tingkat kesadaran, tanda TIK meningkat dan tanda-tanda vital pada jam 12.00 WIB

GCS 115, Tensi 170/120 mmHg, Nadi 120 x/menit, Suhu 39oC, RR 40 x/menit, tidak ada pupil edema, tidak ada muntah proyektil, klien tidak gelisah

11. 30

WIB

1 Mempertahankan klien pada posisi bedrest total dan memberitahukan pada kelurga untuk memposisikan bedrest

Klien bedrest dengan diberi bantal

11. 30

WIB

1,3,4

Memposisikan klien head up 30o

dengan memberi bantal 1 buah dan menngurangi manipulasi yang berlebihan

Klien memakai bantal 1 buah

11. 35

WIB

1 membatasi pengunjung dan penjaga, mengopres ketiak dan kepala bagian belakang

Penjaga hanya istrinya bergantian dengan anaknya, kettiak dan copula bagian belakang terkompres air biasa

10. 00

WIB

1 Membantu sonde feeding jus buah pepaya 150 cc, kompres

Sonde diberikan jus buah pepaya 150 cc, retensi jernih

10. 00

WIB

1 Memberikan oksigen masker 5 lpm Oksigen terberikan 5 lpm, RR 40 x/mnt

13. 00

WIB

1,9 Kolaborasi pemberian laxadin serta mobilisasi pasif dengan menggerakkan lengan dan kaki bergantian dan mengajak istri untuk ikut serta

Dokter menerima usulan dan memberikan resep laxadin 3xCII,

11. 30

WIB

2 Mengkaji faktor yang memperberat resiko, seperti dehidrasi dan hawa lingkungan

Klien berkeringat banyak, kulit teraba panas, suhu lingkungan panas

12. 00

WIB

2,6,9

Memantau dan mencatat intake dan output cairan

Intake: Infus RL 250 cc Sonde susu 200 cc Sonde jus 150 cc Air putih 100 cc

Output: Urine jam 10.00 WIB=400

cc Urine jam 12.00 WIB=10

cc IWL tak terukur

11. 30

WIB

2 Melonggarkan baju, merapikan seprei, memberi baju yang menyerap keringat

Baju longgar, seprei rapi, baju langsungmenyerap keringat

11. 30

WIB

2 Memberi kompres pada belakang kepala dan arteri besar

Klien terkompres

11. 30

WIB

2 Memberikan paracetamol 1 tablet personde jam 11.30 WIB, ceftriaxone 3x2gr IV jam 08.00 WIB

Pamol dan ceftriaxone terberikan. Suhu jam 12.00 WIB 39,9oC

12. 00

WIB

3,4 Mengkaji faktor penyebab yaitu penurunan kesadaran

GCS 115

11. 30

WIB

3,4,7,8,9

Memiringkan pasien kearah kiri Pasien miring kiri dengan disangga bantal di punggung

10. 15

WIB

3 Memposisikan kepala klien ke sebelah kanan setelah makan (sonde)

Copula miring kanan, tidak ada refluk dan aspirasi

12. 00

WIB

3,4 Memonitor pernafasan; frekuensi, irama, kecepatan, isi paru

RR 40 x/mnt, frekuensi cepat, irama teratur, wheezing tidak ada

13. 00

WIB

3,4 Memberikan nebulezer selama 15 menit

Nebulezer diberikan, suara nafas bersih, stridor ada, wheezing tidak ada, sekret tidak ada, refleks menelan ada

11. 45

WIB

3,4 Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang akibat tirah baring lama yaitu komplian paru menurun, paru bisa lengket, akumulasi dan stagnasi sekret, perubahan nafas, sesak dan akibatnya pernafasan tidak ada

Istri: “saya sudah mengerti”

10. 00 & 12. 00

WIB

5,9 Memberikan diet KV 2100 kal personde dari RS jam 12.00 WIB, jus buah pepaya 150 cc tiap jam 10.00 WIB

Diet terberikan, kebutuhan eating terpenuhi, tidak ada muntah, aspirasi tidak ada

08. 00

WIB

5,9 Oral higiene dengan betadin kumur Rongga mulut bersih, bau betadin

12. 00

5 membuang urine dari urobag 10 cc mulai jam 10.00 WIB – 12.00 WIB, warna merah, tidak

WIB ada kristal12. 15

WIB

5 Mengganti baju klien karena basah Terpasang baju dengan kancing depan warna merah dari kain nylon

11. 15

WIB

6 Memberikan penjelasan kepada keluarga sebab kekurangan cairan yaitu panas dengan evaporasi yang meningkat, proses infeksinya dan akibat kekurangan cairan yaitu penurunan kesadaran, kurang kebutuhan cairan, BB menurun, gangguan ginjal dll

Istri mengerti

12. 10

WIB

6 Memonitor tanda defisit cairan (hypotensi, oliguria, membran mukosa kering, turgor kulit buruk)

T=175/120 mmHg, PU=10 cc dalam 2 jam, mukosa lembab, turgor baik

13. 00

WIB

7 Kolaborasi untuk pemeriksaan BJ Plasma

Terkolaborasikan

12. 30

WIB

7 Menggerakkan tangan dan kaki klien dan melibatkan keluarga

Termobilisasi pasif, tidak ada foot drop, tidak ada atropi, keluarga ikut serta dan mengerti

10. 30

WIB

8 rawat luka dan memonitor keadaan luka

Jaringan nektirik ada, lebar luka sesuai pengkajian, vaskularisasi lancar, tidak ada tanda infeksi pada jaringan

10. 30

8 Mengidentifikasi derajat perkem-bangan luka tekan

Grade I

13. 00

8 Kolaborasi dengan dokter untuk penanggulangan luka tekan

Terkolaborasikan

12. 00

WIB

11 Memberikan penjelasan pada keluarga tentang sebab kurang nutrisi karena kesadaran yang menurun, metabolisme meningkat asupan kurang, hypertermia, proses infeksi dan akibat kurang nutrisi BB turun, penurunan kesadaran tahap lanjut, gangguan inernal

12. 00

WIB

11 Mengontrol fungsi peristaltik bila akan memberikan sonde

Terdengar susu masuk ke gaster, perstaltik positif jumlah 5 x/menit

13. 00

WIB

11 Memonitor tanda kurang nutrisi dan mengkolaborasikan dengan dokter (kadar HB, albumin)

Kadar Hb sesuai pemeriksaan lab diatas, terkolaborasikan untuk pemeriksaan Hb ulang

11. 00

WIB

13 Memberikan penjelasan pada keluarga tentang diet DM dan pemenuhan jadual

Istri klien mengerti

11. 13 Membuatkan jadual terstruktur Jadual diberikan ke istri klien

00 untuk pemberian sonde feeding yaitu diet KV 2100 kal personde dari RS (3X200 cc) tiap 4 jam, yaitu jam 08.00 WIB, 12.00 WIB, 16.00 WIB, dan diabetasol (3x200 cc) jam 20.00 WIB, 24.00 WIB dan 04.00 WIB serta jus buah pepaya 150 cc tiap jam 10.00 WIB

dan dipatuhi

12. 00

WIB

13 Memantau pemenuhan jadual diet DM (KV)

Diet terberikan jam 10.00 WIB dan jam 12.00 WIB

b. Tanggal 12-11-2002

JamNoDx Tindakan Respon Klien

08. 00

WIB & 12. 00

WIB

1 Mengkaji tingkat kesadaran, tanda TIK meningkat dan tanda-tanda vital

Jam 08.00 WIBTensi 170/100 mmHg, Nadi 120 x/menit, RR 44 X/menit, suhu 39oC, GCS 115, tidak ada pupil edema, tidak ada muntah proyektil, klien tidak gelisahJam 09.50 WIB suhu 40,1oC, pamol diberikanJam 12.00 WIB Tensi 180/100 mmHg, Nadi 120 x/menit, Suhu 40,3oC, RR 44 x/menit, GCS 111 tidak ada pupil edema, tidak ada muntah proyektil, klien tidak gelisah

08. 00

WIB

1 Mempertahankan klien pada posisi bedrest total

Klien bedrest dengan diberi bantal

08. 00

WIB

1,3,4

Memposisikan klien head up 30o

dengan memberi bantal 1 buah dan menngurangi manipulasi yang berlebihan

Klien memakai bantal 1 buah

08. 00

WIB

1 membatasi pengunjung dan penjaga, mengompres ketiak dan kepala bagian belakang

Penjaga istri dan anaknya, ketiak dan kepala bagian belakang terkompres air biasa

08. 00

WIB

1 Mempuasakan pasien karena ada hematemesis

Pasien dipuasakan

08. 00

WIB

1 Memberikan oksigen masker 5 lpm, mengecek tabung dan saluran udara

Oksigen terberikan 5 lpm, RR 44 x/mnt

9. 30 WIB

1,9 Memberikan laxadin CII dan inpepsa

Laxadin dn inpepsa diberikan

08. 00

WIB

2 Mengkaji faktor yang memperberat resiko, seperti dehidrasi dan hawa lingkungan

Klien berkeringat banyak, kulit teraba panas, suhu lingkungan panas

13. 00

WIB

2,6,9

Memantau dan mencatat intake dan output cairan

Intake: Infus RL 300 cc Puasa Output: 400 cc IWL tak terukur

11. 30

WIB

2 Memberi kompres pada belakang kepala dan arteri besar

Klien terkompres

08. 00

WIB

2 Memberikan paracetamol 1 tablet personde jam 08.00 WIB, ceftriaxone 3x2gr IV jam 08.00 WIB

Pamol dan ceftriaxone terberikan. Suhu jam 12.00 WIB 40,3oC

12. 00

WIB

3,4 Mengkaji faktor penyebab yaitu penurunan kesadaran

GCS 111

11. 30

WIB

3,4,7,8,9

Memiringkan pasien kearah kanan Pasien miring kanan dengan disangga bantal di punggung

08. 00

WIB & 12. 00

WIB

3,4 Memonitor pernafasan; frekuensi, irama, kecepatan, isi paru

08.00 WIBRR 44 x/mnt, frekuensi cepat, irama teratur, wheezing tidak ada12.00 WIBRR 40 x/mnt, frekuensi cepat, irama teratur, wheezing tidak ada

08. 00

WIB

3,4 Memberikan nebulezer selama 15 menit

Nebulezer diberikan, suara nafas bersih, stridor ada, wheezing tidak ada, sekret tidak ada, refleks menelan ada

08. 00

WIB

5,9 Oral higiene dengan betadin kumur Rongga mulut bersih, bau betadin

13. 00

WIB

5 membuang urine dari urobag Jam 13.00 WIB sebanyak 400 cc, warna merah, tidak ada kristal

12. 15

WIB

5 Mengganti baju klien karena basah Terpasang baju dengan kancing depan warna kuning garis-garis dari kain nylon

12. 10

WIB

6 Memonitor tanda defisit cairan (hypotensi, oliguria, membran mukosa kering, turgor kulit buruk)

T=180/100 mmHg, PU=400cc jam 13.00 WIB, mukosa lembab, turgor baik

13. 00

WIB

7 Kolaborasi untuk pemeriksaan BJ Plasma

Terkolaborasikan, tetapi bellum diperiksakan

08. 30

WIB

7 Menggerakkan tangan dan kaki klien dan melibatkan keluarga

Termobilisasi pasif, tidak ada foot drop, tidak ada atropi, keluarga ikut serta dan mengerti

09. 00

WIB

8 rawat luka dan memonitor keadaan luka

Jaringan nekrotik ada, lebar luka tetap seperti kemarin, vaskularisasi lancar, tidak ada tanda infeksi pada jaringan

09. 00

8 Mengidentifikasi derajat perkem-bangan luka tekan

Grade I

10. 00

WIB

11 Memonitor tanda kurang nutrisi dan mengkolaborasikan dengan dokter (kadar HB, albumin)

Kadar Hb sesuai pemeriksaan lab diatas, terkolaborasikan untuk pemeriksaan Hb ulang tetapi belum diperiksa

12. 00

WIB

13 Memantau pemenuhan jadual diet DM (KV)

Pasien puasa

F. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl Jam

NoDx Perkembangan

11-11-

2002 jam 13. 30

WIB

1 S

O

A

P

-Istri “tekanan darahnya masih tinggi, tapi tidak gelisah”Tensi: 175/110 mmHg, nadi 120 x/menit, RR 44 x/menit, suhu 39,9oCAkral hangat, capiler refile baik, turgor baik, ada hematemesis, tidak ada pupil edema (diameter 3 mm), refleks cahaya langsung positif, GCS 115Tidak ada chusing syndromaNafas cepatLanjutkan rencana b - i

11-11-

2002 jam 13. 30

WIB

2 S

O

AP

-Istri “badannya panas terus”RR 44 x/menit, frekuensi cepat, irama teratur, stridor, evaporasi meningkat, keringat banyak, PU 450 cc, IWL tak terukur, sonde 450 cc, infus 300 cc, terkompresKlien terkompres, terobservasi TTV, tanda dehidrasiLanjutkan rencana a-e

11-11-

2002 jam 13. 30

WIB

3,4 SO

A

P

-Istri “tetap sesak, tidak ada riyak”Posisi head up 30o, miring kiri, wheezing tidak ada, RR 44 x/menit, tidak ada retraksi otot nafas, O2 5 lpm, tidak ada sputum terakumulasi, nebulezer diberikan, reflek telan adaPasien bedrest, head up 30o, O2 diberikan terpasang masker, tidak ada ortostatik pneumonia dan gangguan bersihan jalan nafasLanjutkan rencana

11- 5 S -

11-2002 jam 13. 30

WIB

O

AP

Istri “semuanya perlu bantuan, terima kasih telah dibantu”Oral higiene dilaksanakan, seka sudah, baju sudah diganti, sonde susu diberikan 400 cc dan jus buah 150 cc, air 100 ccSemua keperluan dibantuLanjutkan rencana keseluruhan

11-11-

2002 jam 13. 30

WIB

6 SO

AP

-mukosa merah muda, kulit panas, suhu 39,9 C, diaporesis, infus dan sonde diberikankebutuhan cairan terpenuhi, terobservasilanjutkan rencana

11-11-

2002 jam 13. 30

WIB

7 SO

A

P

-tidak ada kontraktur, tidak ada drop fet, klien miring kiri, posisi head up 30o

dilakukan mobilisasi pasif dengan posisi klien miring kiri, posisi head up 30o

lanjutkan rencana

11-11-

2002 jam 13. 30

WIB

8 SO

AP

-luka terawat, grade I, vaskularisasi lancar, diameter sama seperti pengkajian (luka I panjang 7 cm lebar 5 cm dan luka II panjang dan lebar 1 cm)integritas kulit tetap terjaga dan terawatlanjutkan rencana

11-11-

2002 jam 13. 30

WIB

9 SOAP

- Istri “bapak belum berak”massa feses di abdomen tak terasa, belum BAB, laksan diberikankondisi bowel terkajilanjutkan rencana

G. EVALUASI

Tgl Jam

NoDx Perkembangan

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

1 S

O

A

P

-Istri “tekanan darahnya masih tinggi”Tensi: 180/100 mmHg, nadi 108 x/menit, RR 44 x/menit, suhu 40,3oCAkral hangat, capiler refile baik, turgor baik, ada hematemesis, tidak ada pupil edema (diameter 3 mm), refleks cahaya langsung positif, GCS 115Tidak ada chusing syndromaNafas cepat. Masalah teratasi, tidak ada TIK meningkatStop rencana, tetapi tetap waspadai peningkatan TIK mendadak dengan

membuat atau melanjutkan rencana untuk selanjutnya selama klien masih dalam perawatan

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

2 S

O

AP

-Istri “badannya panas terus”RR 44 x/menit, frekuensi cepat, irama teratur, stridor, evaporasi meningkat, keringat banyak, PU 400 cc, IWL tak terukur, sonde tidak ada karena puasa, terkompresMasalah belum tertasiLanjutkan rencana a-e, dan kolaborasikan ke dokter tentang peningkatan suhu tubuh, kemungkinan karena proses infeksi dan kemungkinan karena proses di sentral

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

3,4 SO

AP

-Istri “sesak, tapi sepertinya masih bisa menelan, karena tidak ada riyaknya”Posisi head up 30o, miring kiri, wheezing tidak ada, RR 44 x/menit, tidak ada retraksi otot nafas, O2 5 lpm, tidak ada sputum terakumulasi, nebulezer diberikan, reflek telan adaMasalah teratasiStop rencana. Tetapi lakukan auskultasi rutin terhadap isi paru, monitor pernafasan dan cegah ortostatik pneumonia

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

5 S

O

AP

-

Oral higiene dilaksanakan, seka sudah, baju sudah diganti, sonde susu tidak diberikan karena puasa karena ada hematemesis 17 ccSemua keperluan dibantu, masalah belum selesaiLanjutkan rencana keseluruhan

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

6 SO

AP

-mukosa merah muda, kulit panas, suhu 39,9 C, diaporesis, infus dan sonde tidak diberikan, cairan lambung 17 cc merah kehitamankebutuhan cairan terpenuhi, terobservasi dan masalah tidak teratasilanjutkan rencana

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

7 SO

A

P

-tidak ada kontraktur, tidak ada drop fet, klien miring kiri, posisi head up 30o

dilakukan mobilisasi pasif dengan posisi klien miring kiri, posisi head up 30o. masalah teratasistop rencana

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

8 SO

AP

-luka terawat, grade I, vaskularisasi lancar, diameter sama seperti pengkajian (luka I panjang 7 cm lebar 5 cm dan luka II panjang dan lebar 1 cm)integritas kulit tetap terjaga dan terawat. Masalah belum teratasilanjutkan rencana

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

9 SOAP

- Istri “bapak belum berak”massa feses di abdomen tak terasa, belum BAB, laksan diberikankondisi bowel terkaji. Masalah belum teratasilanjutkan rencana

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

13 S

O

AP

Istri saya sudah mengerti dan jadual ini akan saya pakai, begini kan enak jadi saya tidak bingung lagi”Istri memenuhi jadual yang diberikan, tetapi sonde tidak diberikan sebab klien mengalami hematemesis 17 cc sehingga dipuasakanMasalah teratasiStop rencana

LAPORANKlien meninggal tanggal 13 November 2002 pukul 06.00 WIB