STRUČNO INFORMATIVNO GLASILO HRVATSKOG …€¦ · Reanimacija bez uspostavljanja adekvatne funkcije srca *odgoda koja se računa u satima (nekoliko sati) IABP= intra-aortalna balon

STRUČNO INFORMATIVNO GLASILOHRVATSKOG DRUŠTVA MEDICINSKIH SESTARA ANESTEZIJE,

REANIMACIJE, INTENZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

www.shock-onlineedition.hr

STRUČNO INFORMATIVNO GLASILOHRVATSKOG DRUŠTVA MEDICINSKIH SESTARA ANESTEZIJE,

REANIMACIJE, INTENZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

SHOCK - Stručno informativno glasiloHrvatskog društva medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije

www.shock-onlineedition.hrSADRŽAJ BROJA

GODINA XI BROJ 2

UREĐIVAČKI KOLEGIJ

GLAVNI UREDNIK: Robert Majstorović, bacc. med. techn.KBC Osijek, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

glavni tehničar Klinike

UREDNICI:Adriano Friganović, dipl .med. techn.

KBC Zagreb, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

Odjel za anesteziju i intenzivno liječenje kardiokirurških bolesnika

glavni tehničar Odjela

Cecilija Rotim, mag. med. techn.KBC Sestre milosrdnice, Klinika za

traumatologiju, Zavod za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

Ambulanta za bol

Sandro Vidmanić, bacc. med. techn.KBC Rijeka, Centar za hitnu medicinu

Ela Vujanić, bacc. med. techn.Opća bolnica Sisak

E mail adresa uredništva:

[email protected]

1. IZVANTJELESNA MEMBRANSKA OKSIGENACIJA U JEDINICI INTENZIVNOG LIJEČENJADanijela Kralj, Ružica Mrkonjić, Tanja Badrov

2. KVALITETA ŽIVOTA BOLESNIKA NA CITOSTATSKOJ TERAPIJINeda Dušak, Gordana Šantek-Zlatar, Marina Friščić,Mirna Žulec

3. ORGANIZACIJA DONORSTVA U HRVATSKOJ I KBC RIJEKABranka Čačić, Dino Mijatović, Hana Tunaj

4. SKRB ZA KARDIOKIRURŠKE BOLESNIKE U POSLIJEOPERACIJSKOM PERIODURužica Mrkonjić

5. PREHRANA BOLESNIKA U KRONIČNOJ BUBREŽNOJ BOLESTI LIJEČENIH DIJALIZOMIvana Raptavi, Gordana Šantek-Zlatar, Marina Friščić, Mirna Žulec

6. OSNOVE INVAZIVNOG MONITORIRANJA KRVNOG TLAKA U JEDINICI INTENZIVNOG LIJEČENJARobert Majstorović

7. VAŽNOST EDUKACIJE MEDICINSKE SESTRE ZA RAD U JEDINICAMA INTENZIVNOG LIJEČENJAValentina Matić

8. POSTUPAK ASPIRACIJE SEKRETA IZ DIŠNOG SUSTAVA KOD BOLESNIKA NA MEHANIČKOJ VENTILACIJIRobert Majstorović, Vanja Bucan

IMPR

ESSU

M3


UVODNIKRobert Majstorović

Show must go on...Rekao bi tako Freddy Mercury u famoznom glazbenom remek-djelu. Možda bi puno previše bilo kad bi objava novog broja SHOCKa imala takvu težinu da joj ni manje ni više Queen bude pratnja. Ipak smo mi omanji kutak cyber-svijeta koji nastoji obuhvatiti, promovirati i predstaviti jedan segment zdravstvene struke. No, geslo „misli globalno djeluj lokalno“ pravi je moto kojim možemo ocrtati misiju SHOCKa.

Prema tome, zašto ne?

Još jedan broj sestrinskog glasila koje, osim anesteziologije i critical care segmenta, nastoji pokriti i svako drugo područje ove naše danas napaćene, nedefinirane i sumorne profesije možemo nazvati upravo kako je pokojni Freddy ispjevao.

Radovi u ovom broju nadamo se da mogu pomoći kolegama u svakodnevnom radu, izradama postupnika ili uopće raspravi treba li ili ne štogod izmjeniti u rutiniziranim postupcima i intervencijama. Neka to u ovom broju bude još jedan naš doprinos boljitku profesije.

Veselimo se i nadalje vašim reakcijama, radovima i uopće dvosmjernoj komunikaciji! Novi „show must go on“, tamo negdje krajem godine, možda čeka upravo vaš doprinos. Pridružite nam se!

NAKLADNIK I IZDAVAČ:

HRVATSKO DRUŠTVO MEDICINSKIH

SESTARA ANESTEZIJE, REANIMACIJE,

INETNZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

KLJUČNI NASLOV: SHOCK ONLINE

EDITION (ZAGREB)

SKRAĆENI KLJUČNI NASLOV:

SHOCK (ZAGREB)

GODINA POČETKA OBJAVLJIVANJA: 2007

UČESTALOST OBJAVLJIVANJA:

3 PUTA GODIŠNJE

ISSN 1846-7369

STRU

ČNI R

AD4


IZVANTJELESNA MEMBRANSKA OKSIGENACIJA

U JEDINICI INTENZIVNOG LIJEČENJADanijela Kralj1, Ružica Mrkonjić2, Tanja Badrov3

1Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, KB Dubrava, Avenija Gojka Šuška 6, 10000 Zagreb2,3Visoka tehnička škola Bjelovar, Studij sestrinstva

SAŽETAKIzvantjelesna membranska oksigenacija (IMO) ili ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO, od engleskog izraza extracorporeal membrane oxygenation) je metoda izvantjelesne podrške cirkulacije u tijeku koje se pomoću posebnih uređaja venska krv odvodi iz organizma, oksigenira i potom vraća u organizam. Primjenjuje se kod zatajenja rada srca i/ili pluća. Bolesnici se na izvantjelesnu membransku oksigenaciju priključuju hitno kada je funkcija organa već oštećena ali moguć je oporavak, ili preventivno, kada se rade kompleksne procedure perkutane angioplastike kod bolesnika oboljelih od koronarne bolesti. Trajanje podrške je obično višednevno. Bolesnici koji se priključuju na izvantjelesnu membransku oksigenaciju su u vrlo teškom stanju, a sama tehnologija je vrlo invazivna, samo je gruba imitacija fiziologije organizma. Stoga je skrb za bolesnika vrlo kompleksna, zahtijeva multidisciplinarni pristup gdje vrlo važno mjesto ima medicinska sestra, jer kada se izvantjelesna membranska oksigenacija uspostavi, bolesnik je priključen danima, a medicinska sestra je ta koja boravi uz bolesnika 24 sata. Medicinska sestra mora biti upoznata sa metodama i načinima rada izvantjelesne membranske oksigenacije, i kompletne skrbi za bolesnika, osobito s hemodinamskog, koagulacijskog i nutritivnog aspekta.

KLJUČNE RIJEČI: izvantjelesna membranska oksigenacija, skrb za pacijenta, medicinska sestra

1. UVODIzvantjelesna membranska oksigenacija (IMO) ili ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO, od engleskog izraza extracorporeal membrane oxygenation) je metoda izvantjelesne podrške cirkulacije u tijeku koje se pomoću posebnih uređaja venska krv odvodi iz organizma, oksigenira i potom vraća u organizam.

Osnovni cilj izvantjelesne membranske oksigenacije je adekvatna dostava kisika i ostalih sastavnica krvi neophodnih za održavanje fiziološke ravnoteže u svim dijelovima organizma. U kliničkoj praksi uspješno se primjenjuje već nekoliko desetljeća.

STRU

ČNI R

AD5


Postoje dva osnovna modaliteta izvantjelesne membranske oksigenacije: veno – arterijski (VA) i veno – venski sustav (VV). Koji modalitet će biti primijenjen ovisi o funkciji srca. Veno – arterijska izvantjelesna membranska oksigenacija pruža bolesniku cirkulatornu i respiratornu podršku, tj. primjenjuje se u situacijama kada zakaže istovremeno i funkcija srca i pluća, a veno – venska se primjenjuje u slučaju teškog akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS), tj. kada je funkcija srca očuvana, ali je funkcija pluća teško kompromitirana.

1.1 POVIJEST PRIMJENE IZVANTJELESNE MEMBRANSKE OKSIGENACIJE: OD ESPERANZE DO ELSO REGISTRA

Od 1966. godine u Kaliforniji se pokušavalo primjenom izvantjelesne membranske oksigenacije liječiti bolesnike s teškim oblicima opstruktivne bolesti pluća. Glavni razlog zbog čega su ti pokušaji bili više-manje neuspješni je bila ireverzibilnost promjena na plućima koje su ti bolesnici imali.

Početak uspješne primjene datira od sedamdesetih godina prošlog stoljeća. Prvi uspješan ishod zabilježen je kod odrasle osobe kada je Donald Hill 1971. primijenio izvantjelesnu membransku oksigenaciju kod 24 – godišnjeg politraumatiziranog bolesnika s puknućem aorte.

Slika 1. Prva odrasla izvantjelesna membranska oksigenacija. (Izvor: Hill JD et al: NEJM 1972; 286:629 – 34.)

Veliki obol u razvoju tehnologije dao je Robert H. Bartllet i smatra ga se „ocem“ izvantjelesne membranske oksigenacije.

Robert H. Bartllet je zaslužan za prvu uspješnu kliničku primjenu tehnologije kod djeteta. Izveo je to 1976. godine na bebi koja je u tijeku poroda aspirirala mekonijsku tekućinu i zbog toga razvila pneumoniju. Unatoč maksimalnoj ventilacijskoj podršci, beba nije mogla održati adekvatnu oksigenaciju. Situacija se smatrala beznadnom i kako nije bilo ništa za izgubiti dr. Robert H. Bartlett je priključio bebu na izvantjelesnu membransku oksigenaciju.

STRU

ČNI R

AD6


Nakon tri dana beba se potpuno opravila, a medicinske sestre koje su brinule za nju dale su joj ime Esperanza, što znači „nada.“

Slika 2. Prva dječja izvantjelesna membranska oksigenacija. (Izvor: Photo courtesy of Robert H. Bartlett, MD.)

Esperanca zapravo postaje nada za jako veliki broj pacijenata sa teškim oštećenjima rada srca i pluća. Počinje se primjenjivati na pacijentima različitih dobnih skupina, no u samim počecima nije bilo čvrstih dokaza za uspješnost metode, čak su neki stručnjaci odbijali primjenu. Postoje i brojna istraživanja koja nisu govorila u prilog upotrebi izvantjelesne membranske oksigenacije u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Protivnici primjene su svoj stav objašnjavali pojavom velikog broja komplikacija kod bolesnika kod kojih je primjenjivana izvantjelesna membranska oksigenacija (1). No ipak s vremenom, zahvaljujući zagovornicima, tehnologija se razvijala, smanjuje se broj komplikacija, a kao metoda zbrinjavanja najtežih zatajenja rada srca i pluća postaje općeprihvaćena diljem svijeta, primjenjuje se svake godine u sve većem broju centara što se može vidjeti na slici 4.

Slika 3: Prikaz broja procedura i centara u kojima su izvedene procedure izvantjelesne membranske oksigenacije u 2014. godini. (Izvor: www.elso.org, 2015.)

STRU

ČNI R

AD7


Kako bi se metoda kontinuirano razvijala 1989. godine skupina kliničara osniva međunarodnu organizaciju ELSO (Extracorporeal Life Support Organisation), koja sadrži i registar bolesnika liječenih uz primjenu izvantjelesne membranske oksigenacije Prema ELSO registru u 2014. godini tehnika je primijenjena kod 69 114 bolesnika, u 278 centara, uz ukupno preživljavanje i do 71%.

Slika 4: Međunarodni registar izvantjelesne membranske oksigenacije primijenjene u 2014. godini. (Izvor: www.elso.org.)

OSNOVNI DIJELOVI I NAČIN RADA SUSTAVA ZA IZVANTJELESNU MEMBRANSKU OKSIGENACIJU

Osnovni dijelovi sustava za izvantjelesnu membransku oksigenaciju su:1. pumpa koja potiskuje krv zadanom brzinom2. oksigenator3. sustav za opskrbu kisikom4. sustav za zagrijavanje krvi5. kanile

STRU

ČNI R

AD8


Slika 5: Prikaz bolesnika priključenog na sustav za izvantjelesnu oksigenaciju(Izvor: Arhiva Zavoda za kardijalnu i transplantacijsku kirurgiju, KB Dubrava.)

Kako funkcionira sustav za izvantjelesnu membransku oksigenaciju prikazano je na slici 6.Deoksigenirana venska krv se drenira iz organizma preko kanile postavljene u femoralnu (ili jugularnu) venu i odlazi u pumpu. Nakon prolaska kroz pumpu, krv prolazi kroz umjetna pluća ili oksigenator. Nakon prolaska kroz umjetna pluća, oksigenirana krv prolazi kroz izmjenjivač topline, gdje se po potrebi grije ili hladi, a potom se preko kanile postavljene u arteriju ili venu vraća u organizam .

Slika 6. Shematski prikaz izvantjelesne membranske oksigenacije. (Izvor: google.com, 2015.)

STRU

ČNI R

AD9


Krv oksigenirana u oksigenatoru ili umjetnim plućima se vraća u organizam putem kanile postavljene u arteriju, ukoliko se izvodi izvantjelesna membranska oksigenacija kod zatajenja rada srca ili putem kanile postavljene u venu, ukoliko se radi o zatajenju pluća.

Slika 7: Modeli krugova za izvantjelesnu membransku oksigenaciju.(Izvor: www.google.com, 2015.)

INDIKACIJE I KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMJENU IZVANTJELESNE MEMBRANSKE OKSIGENACIJE

Izvantjelesna membranska oksigenacija se može primjenjivati profilaktički ili u terapeutske svrhe.Profilaktički se primjenjuje u interventnoj kardiologiji kod izvođenja perkutane angioplastike na glavnom deblu lijeve koronarne arterije, ukoliko se radi o okluzijama ili teškim stenozama na sve tri koronarne arterije ili se intervencija izvodi na jedinoj prohodnoj koronarnoj arteriji, te ukoliko je istisna frakcija lijevog ventrikla <30% (2).Takovi bolesnici su vrlo često nestabilni tijekom angioplastike, te da ne bi došlo do kardiogenog šoka, prije same procedure se priključuju ne izvantjelesnu membransku oksigenaciju. Indikacije za terapeutsku primjenu izvantjelesne membranske oksigenacije su stanja u kojem se srčano i/ili plućno zatajenje ne može popraviti konvencionalnom podrškom, tj. uz primjenu medikamentozne terapije. Način izvantjelesnog održavanja života određen je zatajenjem specifičnog organa (pluća ili srca). Plućno zatajenje uz hemodinamsku stabilnost može se podržati veno-venskim (VV) izvantjelesnim održavanjem života. Hemodinamski kolaps usljed zatajenja srca indikacija je za cirkulatornu podršku u obliku veno-arterijskog kruga (2). Izvantjelesna membranska oksigenacija koristi se kao terapijska opcija do oporavka funkcije srca i/ ili pluća ili premoštenje do neke druge terapijske opcije (transplantacija, ugradnja „umjetnog srca“).

STRU

ČNI R

AD10


Prema sadašnjim trendovima stanja koja se zbrinjavaju uz primjenu izvantjelesne membranske oksigenacije u svim dobnim skupinama, uključujući nedonoščad, novorođenčad i odrasle bolesnike su:

1. Perzistirajuća plućna hipertenzija,

2. Mekonijum aspiracijski sindrom,

3. Respiracijski distres sindrom,

4. Kongenitalna dijafragmalna hernija,

5. Kongenitalne srčane bolesti,

6. Kardiomipatije/ miokarditisi,

7. Aspiracijska pneumonija,

8. Embolija pluća,

9. Srčani arest,

10. Kardiogeni šok. (3)

Definirane su ELSO smjernice za indikacije za postavljanje izvantjelesne membranske oksigenacije, prikazane u tablici 1 (za veno – arterijsku IMO) i tablici 2 (za veno – vensku IMO).

Indikacije za primjenu veno-arterijske IMO

Hitna s odgodom*Indeks rada srca<2.0l/m2, uz visoke doze katekolamina + IABP

Hitna Reanimacija bez uspostavljanja adekvatne funkcije srca

*odgoda koja se računa u satima (nekoliko sati)IABP= intra-aortalna balon pumpa

Tablica 1. Indikacije za primjenu veno – arterijske izvantjelesne membranske oksigenacije prema ELSO smjernicama

Indikacije za primjenu veno-venske IMO

Hitna s odgodom* PaO2/ FiO2 < 100mmHg (FiO2 = 1.0)

Hitna PaO2/ FiO2 < 60mmHg (FiO2=1.0; PEEP= 20cmH2O), respiratorna acidoza uz pH<7.15

*odgoda koja se računa u satima (nekoliko sati)

Tablica 2. Indikacije za primjenu veno-venske izvantjelesne membranske oksigenacije prema ELSO smjernicama

STRU

ČNI R

AD11


KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMJENU IZVANTJELESNE MEMBRANSKE OKSIGENACIJE

Prije postavljanja izvantjelesne membranske oksigenacije bitna je procjena stanja. Ukoliko je stanje ireverzibilno, to nije opcija koja će pomoći u liječenju bilo kojeg stanja, te je to apsulutna kontraindikacija za priključivanje bolesnika na sustav za podršku.

Pored toga kontraindikacije su: 1. dokazano ireverzibilno oštećenje središnjeg živčanog sustava, 2. uznapredovala maligna bolest,3. ireverzibilno multiorgansko oštećenje,4. prolongirani kardijalni arest,5. mehanička ventilacija sa visokim tlakovima dulja od 7 dana,6. nemogućnost primjene antikoagulantnih lijekova,7. tjelesna težina veća od 140kg,8. starost veća od 65 godina. (3)

SKRB ZA BOLESNIKA U TIJEKU IZVANTJELESNE MEMBRANSKE OKSIGENACIJE

Bolesnik se priključuje na izvantjelesnu membransku oksigenaciju u operacijskoj sali ili u jedinici intenzivnog liječenja gdje je jedino moguća primjerena skrb.

Primjerena skrb podrazumijeva kontinuirano praćenje • hemodinamskog statusa• statusa disanja • koagulacijskog statusa• nutritivnog statusa

Za održavanje hemodinamske stabilnosti bitna je brzina protoka kroz pumpu, koja treba iznositi 50 – 100ml/ kgTT/ min, tj. treba biti osigurana brzina kojom se postiže saturiranost venske krvi 65 – 70%. Brzina protoka ovisi o broju okretaja pumpe, ali i o stanju napunjenosti krvnih žila, što se određuje vrijednostima centralnog venoznog tlaka (CVP) i/ ili procjenom vrijednosti otpora u krvnim žilama (SVR). Procjenom vrijednosti tlakova po potrebi se dodaju infuzijske otopine ili vazoaktivni lijekovi.

Kod težih oštećenja funkcije srca i/ili bubrega potrebno je stimulirati diurezu lijekovima ili provoditi nadomjesnu bubrežnu funkciju primjenom uređaja za hemodijalizu (Prismafleks uređaj za kontinuiranu nadomjesnu bubrežnu funkciju).

Vrijednosti krvne slike održavaju se u normalnim granicama, jer funkcija prijenosa kisika ovisi o vrijednosti hemoglobina u krvi. hemoglobina

STRU

ČNI R

AD12


Kontinuirano se provodi i nadzor plućne funkcije uz praćenje vrijednosti plinova u krvi, radiografskim snimkama pluća, te praćenjem tlakova u plućnoj arteriji.

Budući da je cijeli sustav za izvantjelesnu membransku oksigenaciju napravljen od plastike i silikona, sa cijelim spletom gustih membrana, neophodna je antikoagulacija ili bi se ubrzo nakon priključenja bolesnika cijeli sustav trombozirao, a tromboembolijom bi bio pogođen i bolesnik. Bolesnicima se kontinuirano daje heparin, uz održavanje vrijednosti aktiviranog vremena zgrušavanja (ACT) 150-170 sekundi ili uz povećanje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTV) za 1.5 iznad bazičnih vrijednosti. ACT se mjeri svakih 1 – 2 sata., a APTV svakih 8 – 12 sati.

Uz to se svakodnevno provjeravaju vrijednosti proteina u plazmi koji su bitni za ispravan koagulacijski status. Kod opsežnijih krvarenja bitna je nadoknada krvne plazme i pojedinačnih faktora neophodnih za adekvatan koagulacijski status.

Bolesnici koji su priključeni na izvantjelesnu membransku oksigenaciju obično su primorani više dana mirno ležati u krevetu, a uz to dobivaju i velike doze vazokonstriktornih lijekova, što povećava rizik za nastanak dekubitusa. Stoga su kod tih bolesnika jako bitne antidekubitalne mjere kao što su promjena položaja, održavanje podloge na kojoj leži suhom, redovito kupanje i presvlačenje , a uz sve to bitan je i nutritivni status. Svakodnevno se prate vrijednosti albumina i ukupnih proteina u plazmi.

Cijevi sustava za izvantjelesnu membransku oksigenaciju moraju se održavati u ravnoj poziciji (bez knikanja), a kirurške incizije na mjestu postavljanja kanila moraju se održavati prema pravilima asepse i antisepse.

ODVAJANJE OD IZVANTJELESNE MEMBRANSKE OKSIGENACIJE

Postupak odvajanja od izvantjelesne mebranske oksigenacije počinje kada se uspostavi zadovoljavajuća funkcija srca i / ili pluća što se manifestira poboljšanjem parametara rada srca, povlačenjem znakova upale, poboljšanjem radiografskih nalaza pluća, sniženjem vrijednosti plućnih tlakova i oporavkom izmjene plinova putem pluća.

Snižavanje protoka ovisi o laboratorijskom nalazu saturiranosti miješane venske krvi kisikom. Bolesnik je spreman za odvajanje kada je sposoban održati saturiranost venske krvi na razini iznad 65%, saturiranost arterijske krvi iznad 90% pri protoku pumpe od 1.5 L/min, uz mehaničku ventilaciju s vrijednostima FiO2 ispod 80% i uz pozitivni tlak na kraju izdisaja (PEEP) niži od 7 mmHg.

STRU

ČNI R

AD13


KOMPLIKACIJE KOJE SE MOGU JAVITI U TIJEKU PRIMJENE IZVANTJELESNE MEMBRANSKE OKSIGENACIJE

Izvantjelesna membranska oksigenacija je invazivna procedura, zadire u integritet krvnih žila i fiziološka događanja u organizmu i tijekom primjene može doći do brojnih komplikacija koje se mogu podijeliti u tri glavne kategorije:

1. krvarenje;2. komplikacije vezane uz sam sustav;3. neurološke komplikacije.

Iako je sustav za izvantjelesnu cirkulaciju obložen nekim od antikoagulantnih presvlaka (heparin, albumin – heparin ili phosforocolin) bolesnika je potrebno dodatno antikoagulirati primjenom heparina. Dugotrajna primjena heparina može dovesti do nastanka krvarenja. Krvarenje se može razviti na mjestu uvođenja kanila, u želučano-crijevnom sustavu, a najveću opasnost predstavljaju krvarenja u središnji živčani sustav što može dovesti do ozbiljnih neuroloških komplikacija u obliku poremećaja svijesti, somnolentnosti, paraplegije, kome.

Drugi izvor problema može biti infekcija, koja može izazvati brojne neurološke poremećaje, oštećenje bubrežne ili jetrene funkcije.

Postavljanje kanila u femoralnu arteriju ili venu može izazvati smanjenje protoka u ostatak ekstremiteta što može rezultirati ishemijom i razvojem „compartment “ sindroma.Mehaničke komplikacije su vezane uz sam sustav za izvantjelesnu membransku oksigenaciju i mogu biti:• ruptura cijevi,• nepravilan rad pumpe,• problemi sa kanilama,• tromboza sustava.

ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA PRIKLJUČENIH NA IZVANTJELESNU MEMBRANSKU OKSIGENACIJU Sestrinska anamneza i analiza potreba za zdravstvenom njegom bolesnika koji su priključeni na izvantjelesnu membransku oksigenaciju provodi se procjenom:• kardiološkog statusa: procjenom pulsa, tlaka, centralnog venoznog tlaka (CVP), tlaka u

lijevom atriju (LAP), procjenom sistemne vaskularne rezistencije (SVR), plućne vaskularne rezistencije (PVR), srčanog outputa (CO), saturiranosti venske krvi;

• respiratornog statusa: analiza plinova arterijske krvi, kontrola rada respiratora;

• perifernog vaskularnog statusa: procjena pulsa na periferiji, procjena boje kože, prisutnosti edema;

• bubrežne funkcije: satna diureza, količina i izgled urina, kreatinin u serumu;

• statusa vode i elektrolita;

• procjenom boli;

• neurološkog statusa: procjena svijesti, veličine zjenica i reakcije na svjetlo, mobilnosti ekstremiteta;

• praćenjem temperature organizma.

STRU

ČNI R

AD14


Najčešće sestrinske dijagnoze kod bolesnika koji su priključeni na izvantjelesnu membransku oksigenaciju su:

• poremećaj izmjene plinova u krvi u/s poremećenom funkcijom rada srca

• poremećaj cirkulacije krvi u organizmu u/s poremećenom funkcijom rada srca

• visok rizik za krvarenje, u/s sistemskom heparinizacijom

• visok rizik za ishemiju donjih ekstremiteta, u/s kanulacijom femoralne arterije i/ili vene

• visok rizik od dekubitusa u/s dugotrajnim ležanjem, vazokonstrikcijom perifernih krvnih žila,

• visok rizik za poremećaj termoregulacije,

• hipotermija,

• visok rizik za infekciju,

• poremećaj prehrane – manjkav unos hrane,

• bol,

• neupućenost u tijek liječenja,

• visok rizik za aspiraciju,

• bespomoćnost,

• smanjena mogućnost brige za sebe (održavanje higijene, hranjenje, pokretanje),

• visok rizik za nesuradljivost u/s neupućenosti, promjenom stanja svijesti,

• strah,

• anksioznost.

Osnovni ciljevi koji se određuju u zbrinjavanju bolesnika na izvantjelesnoj membranskoj oksigenaciji su zajednički medicinsko-sestrinski:1. optimizacija kardiovaskularnog stanja;

2. optimizacija stanja respiratornog sustava;

3. održavanje adekvatnog nutritivnog statusa;

4. sprečavanje nastanka komplikacija.

Intervencije koje provodi medicinska sestra-tehničar kod bolesnika priključenog na izvantjelesnu membransku oksigenaciju su: • monitoring – bolesnik je spojen na invazivni monitoring (puls, EKG, arterijski tlak, centralni

venozni tlak, tlak u plućnoj arteriji , saturiranost venske i arterijske krvi, tjelesna temperatura, satna diureza;

• korekcija nalaza – redovita kontrola nalaza u krvi, vremena zgrušavanja i korekcija prema protokolu;

• praćenje zadanog protokola za održavanje prohodnosti sustava da ne bi došlo do „knikanja“ cijevi, te redovita provjera i održavanje mjesta kanilacije u cilju pravovremenog otkrivanja krvarenja i prevencije infekcije;

• praćenje zadanog protokola za njegu bolesnika na mehaničkoj ventilaciji: toaleta traheobronhalnog stabla, kontrola zadanih parametara;

• davanje lijekova prema protokolu: provjera doziranja lijekova, brzine infuzije, mjesta davanja, vremena davanja;

STRU

ČNI R

AD15


• procjena jakosti boli (vizualno – analogna skala);

• provođenje enteralne i /ili parenteralne prehrane prema protokolu davanja;

• kontrola stanja periferije i kože: boja, vlažnost, temperatura i prokrvljenost, kapilarno punjenje, kirurška rana, ozljede, hematomi, dekubitus, edemi,

1. praćenje lokalnog statusa ekstremiteta: provjeravati postoje li znakovi venske tromboze, arterijske ishemije, kontinuirano mjerenje opsega noge uz bilateralnu usporedba zabilježenih vrijednosti;

2. dokumentacija svih intervencija.

Kontinuiranom procjenom bolesnikova općeg stanja i prikupljanjem i bilježenjem podataka, medicinska sestra-tehničar ima uvid u stanje bolesnika, te je apsolutno samostalna u provođenju zdravstvene njege u skladu sa svim pravilima struke.

LITERATURA

1. Zapol W, Snider M, Hill D et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation in Severe Acute Respiratory Failure: A Randomized Prospective Study JAMA. 1979;242(20):2193 – 2196.

2. Meurs K, Lally J, Zwischenberger J et al . ECMO: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care. Ann Arbor: Extracorporeal Life Support Organization. 2005. Citation uses old-style implicit et al. for editors

3. ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support, Extracorporeal Life Support Organization, Version 1:1, Ann Arbor, April 2009.

4. GJ Peek et all: CESAR trial collaboration. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial.Lancet. 2009. Octobar; 374 (9698):1354 – 63

5. Schmid C, Philipp A. Guidelines for Extracorporeal Circulation, Springer Medizin, Heidelberg, 2011.

STRU

ČNI R

AD16


KVALITETA ŽIVOTA BOLESNIKA NA

CITOSTATSKOJ TERAPIJINeda Dušak, bacc. med. techn.1, Gordana Šantek - Zlatar, dipl. med. techn.2,

Marina Friščić, dipl. med. techn.3, Mirna Žulec, dipl. med. techn.4

1Opća bolnica Virovitica2,3,4Visoka tehnička škola Bjelovar, Stručni studij sestrinstva

SAŽETAK Cilj ovoga istraživanja bio je utvrditi kojim su životnim područjima oboljeli od malignih bolesti zadovoljni, odnosno kojima su nezadovoljni kako bi se definiralo područja za koja bi trebalo razvijati mjere za poboljšanje kvalitete života kod tih bolesnika.

Istraživanje se provodilo na odjelu za unutarnje bolesti u internističkoj dnevnoj bolnici u Općoj bolnici Virovitica na uzorku od 50 ispitanika, 29 žena i 21 muškaraca s područja Virovitičko-podravske županije prema metodologiji upitnik „WHOQOL BREF“ Svjetske zdravstvene organizacije.

Testiranjem dijela uzorka primjenom metode Studentovog ili t-testa, utvrđeno je kako nema statistički značajne razlike u poimanju kvalitete života kod muškaraca i kod žena.

KLJUČNE RIJEČI:Kvaliteta života, oboljeli, maligne bolesti, WHOQOL, prihvaćanje bolesti, citostatska terapija

1. UVOD Kada spomenemo riječ „kvaliteta života“ podrazumijevamo život u kojem želimo biti prvenstveno zdravi, zadovoljni i sretni da svoje osnovne ljudske potrebe zadovoljavamo samostalno, da se brinemo o sebi, a i o svojoj obitelji.

U ovom radu je prikazano istraživanje na temu kvalitete života bolesnika na citostatskoj terapiji s osvrtom na ulogu medicinske sestre pri iniciranju citostatske terapije te nuspojava iste.

Ispitivana skupina u istraživačkom radu su pacijenti dnevne bolnice za citostatsku terapiju u Općoj bolnici Virovitica a mjerni instrument je „WHOQOL BREF“ upitnik Svjetske zdravstvene organizacije.

Nadam se da će rezultati istraživačkog rada prikazani u ovom radu pomoći u kreiranju standardnih operativnih procedura postupanja s bolesnicima oboljelim od malignih bolesti na citostatskoj terapiji.

STRU

ČNI R

AD17


2. KVALITETA ŽIVOTAKvaliteta života kao sastavni dio evaluacije rehabilitacijskih i terapijskih postupaka, važan je predmet današnjice kao istraživanje u različitim disciplinama. „Definicije kvalitete života razlikuju se, kao i načini kojima se ona procjenjuje“1.

Medicinski pristup naglašavat će utjecaj bolesti i teškoća na kvalitetu života, dok će se pristup usmjeren na zdravlje fokusirati na zdravlje i sposobnosti koje su nužne u svakodnevnome životu. Koncept kvalitete života je subjektivan doživljaj i osjećaj pojedinca.

Kvalitetu života opisujemo i kao sveukupno blagostanje na koje utječu prehrana, religija, stanovanje, gustoća populacije, migracije, socijalna mobilnost kao objektivni pokazatelji koji su različiti za različite kulture. Problemi su najčešće povezanost objektivnih kriterija i kvalitete života doživljeni od strane pojedinaca.

Subjektivna percepcija ima veliki udio i vrednovanje socijalnog, tjelesnog, emocionalnog i materijalnog blagostanja, osobnog razvoja i svrhovite aktivnosti. Sve spomenuto je pod utjecajem osobnih vrijednosti pojedinca.

Kvaliteta života prema definiciji skupine za kvalitetu života pri Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHOQOL) određena je kulturom u kojoj osoba živi te s osobnim ciljevima, očekivanjima i stoga kvalitetu života promatraju po domenama tjelesnog zdravlja, psihološkog stanja, stupnja samostalnosti, povezanosti s drugim ljudima, kao i okolinom

Očito je da kvalitetu života možemo poboljšati i u situaciji lošeg zdravlja, odnosno bolesti. Jedna od smjernica poboljšanja je socijalna podrška, bila ona emocionalna ili informacijska, nije bitno da uključuje veliki broj ljudi nego da je povjerljiva i dostupna.

U procesu suočavanja s novonastalom situacijom, različite emocije utječu na sve članove obitelji i uzrokuju promjenu uloga i odnosa. Obiteljski odnosi odražavaju se upravo kroz emocionalne reakcije u rješavanju problema, sporazumijevanju i podršci koja je najvažnija. Kvaliteta tog zajedništva je neprocjenjiva.

Različiti segmenti populacija različito doživljavaju pojam kvalitete življenja. Pojam kvalitete življenja različito doživljavaju osobe različite dobi iz različitih kultura i tradicija, različitih društvenih slojeva, različite radne aktivnosti itd.

Međutim, pokušajmo zamisliti bolesnike oboljele od karcinoma s permanentnom prisutnom boli, koji su ovisni o tuđoj pomoći, nepokretni, ovisni o pomoći u zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba npr. prehrani i oblačenju. Koja je odrednica kvalitete življenja njima najvrednija? Jedino zadovoljstvo vide u oslobođenju od boli i podizanju stupnja samostalnosti u zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba.

Kvaliteta života bolesnika u onkologiji sadrži individualne doživljaje pozitivnih i negativnih aspekata oboljenja na kognitivne, emocionalne, socijalne i tjelesne funkcije. Nove spoznaje u ranom otkrivanju karcinoma, nove metode liječenja i otkriće novih lijekova doprinijeli su kvalitetnijem i duljem življenju, lakšem podnošenju simptoma bolesti i terapije.

1 Vladimir Halauk: Kvaliteta života u zdravlju i bolesti, Esej, Rukopis prihvaćen za tisak: 22.5.2013. Radovi zavoda za znanstvenoistraživački i umjetnički rad u Bjelovaru, sv. 7(2013) str. 251-257

STRU

ČNI R

AD18


3. CITOSTATSKA TERAPIJACitostatska terapija podrazumijeva primjenu antineoplastičnih lijekova u liječenju zloćudne, metastatske bolesti u cilju što dužeg kvalitetnog preživljavanja. Primjenjuje se samostalno, ili u kombinaciji s kirurškim zahvatom i radioterapijom, no općenito im je svojstvo da sprečavaju daljnje širenje stanica tumora. Primjenjuje se u točno određenim omjerima količina i vrsta, kao i u zadanim vremenskim razmacima.

Djelovanje citostatika je sustavno, što znači da se putem krvi transportira u cijelo tijelo gdje i djeluje, kako na zloćudne stanice u procesu diobe tako i na niz drugih zdravih tkiva. Tako nastaju popratne neželjene pojave kao npr. umor koji je prisutan skoro uvijek, gubitak apetita, smanjena otpornost na infekcije, te najčešće i najpoznatije, mučnina, povraćanje i opadanje kose. Najčešće i najizraženije su na koštanoj srži, sluznici probavnog trakta i folikulima dlaka.

4. ISTRAŽIVAČKI RAD

4.1 CILJ ISTRAŽIVAČKOG RADA

Cilj istraživačkog rada je istražiti kako bolesnici na citostatskoj terapiji ocjenjuju kvalitetu života te koji su njihovi životni prioriteti.

Također, istraživanjem se želi utvrditi postoje li razlike prema spolu u poimanju kvalitete života oboljelih na citostatskoj terapiji.

Rezultati istraživanja mogu doprinijeti poboljšanju kvalitete života u cilju pružanja podrške i pomoći oboljelima na citostatskoj terapiji i bolesnicima s istim ili sličnim zdravstvenim problemima.

4.2 METODOLOGIJA ISTRAŽIVANJA

U istraživanju se koristio anketni upitnik Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) WHOQOL – BREF.

Istraživanje se provodilo na odjelu za unutarnje bolesti u internističkoj dnevnoj bolnici u Općoj bolnici Virovitica.

U istraživanju je sudjelovalo 50 ispitanika, 29 žena i 21 muškarac. Svi ispitanici svoje prebivalište imaju na području Virovitičko-podravske županije.

Upitnik WHOQOL-BREF sastoji se od 26 pitanja, postavljenih kao niz tvrdnji koje ocjenjuju pomoću Likertove ljestvice. Odgovori, grupirani po zadanoj metodologiji, stvaraju profil kvalitete života. Pitanja su postavljana iz četiri domene. Srednja vrijednost unosa uzima se kao rezultat svake domene.

Domene kojima se prema WHOQOL BREF upitniku procjenjuje kvaliteta života jesu: fizičko zdravlje, psihološko, društvene veze i okolina.

4.3 REZULTATI ISTRAŽIVANJA ®¹¹

STRU

ČNI R

AD19


Istraživanje se radilo prema upitniku „WHOQOL BREF“ Svjetske zdravstvene organizacije (upitnik je slobodan za širu primjenu).

Rezultati istraživanja analizirani su prema domenama po formuli autora, a uz tu analizu primijenjena je i metoda Studentovog ili t – testa kako bi se provjerilo postoji li statistički značajna razlika u poimanju kvalitete života kod muškaraca i kod žena.

Testiranje započinje pitanjima opće naravi, a pitanja koja se odnose na ocjenu vlastitog zdravstvenog stanja i općenito, individualne su ocjene ispitanika i promatraju se odvojeno, odnosno, ne ubrajaju se niti u jednu domenu.

4.4 REZULTATI ISTRAŽIVANJA PREMA WHOQOL BREF METODOLOGIJI

Grafikon 1. Dobna skupina ispitanika

Grafikon 2. Stupanj završenog obrazovanja ispitanika

.

STRU

ČNI R

AD20


Tablica 2. Rezultati testiranja po domenama

DOMENA PROSJEČNA OCJENA

Fizičko zdravlje 16,63

Psihičko zdravlje 17,63

Društveni odnosi 10,12

Okolina 28,00

Grafikon 3. Vizualni prikaz rezultata testiranja po domenama

Iz prikazanih podataka zaključuje se da je većina ispitanika najzadovoljnija svojom okolinom. Iako su oboljeli od malignih bolesti, oni svoju kvalitetu života u područjima fizičkog i psihološkog zdravlja ocjenjuju srednjim ocjenama dok su najnezadovoljniji društvenim odnosima.

STRU

ČNI R

AD21


4.5 STATISTIČKI PRIKAZ PODATAKA

Kako bi se utvrdilo da li postoji statistički značajna razlika u poimanju kvalitete života kod muških i ženskih bolesnika na citostatskoj terapiji, upotrijebljen je Studentov test, odnosno t- test na uzorku od 21 muškog i 21 ženskog ispitanika.

Postavljena je slijedeća hipoteza:

Ho nije statistički značajnaH1 statistički je značajna razlika i posljedica je društvenih normi.

U slijedećoj tablici prikazani su rezultati izračuna: od prosječnih veličina, standardne devijacije do konačne realizacije t-testa.

Tablica 3. Statistički izračuni t-testa na promatranom uzorku

DOMENA prosjek m prosjek ž STDEV m STDEV ž t-test m t-test ž

Fizičko zdravlje 15,53 16,95 4,20 3,46 0,31 0,31

Psihičko zdravlje 17,68 16,95 3,45 3,23 0,39 0,39

Društveni odnosi 10,05 9,90 2,39 2,68 0,73 0,73

Okolina 28,00 27,52 5,31 3,44 0,74 0,74

Radi lakše usporedbe, u nastavku se daje vizualni prikaz gore navedenih izračuna.

Grafikon 4. Usporedba prosječnih vrijednosti muških i ženskih odgovora

STRU

ČNI R

AD22


Grafikon 5. Vizualna usporedba realizacije t-testa muških i ženskih odgovora

Zaključak se donosi na slijedeći način:

T – realizirano < t = 2,09, prihvaća se Ho a odbacuje Ha, p>0,05,T – realizirano > t = 2,09, odbacuje se Ho a prihvaća Ha, p<0,05T – realizirano > t = 2,84, odbacuje se Ho a prihvaća Ha i za nivo p<0,01

Za uzorak od 21, stupanj slobode 20 (n-1) i vjerojatnost greške 0,05, odnosno 0,01, dobijemo granične tablične vrijednosti 2,09 odnosno 2,84.

Prema dobivenim podatcima, u svim domenama rezultat je manji od t = 2,09.

4.6. RASPRAVA

4.6.1 ANALIZA PO WHOQOL BREF METODOLOGIJI

Iz prikazanih podataka zaključuje se da je većina ispitanika najzadovoljnija svojom okolinom. Iako su oboljeli od malignih bolesti, oni svoju kvalitetu života u područjima fizičkog i psihološkog zdravlja ocjenjuju srednjim ocjenama dok su najnezadovoljniji društvenim odnosima.

Analizirajući odgovore na pitanja iz upitnika, uviđamo da je na pitanje o kvaliteti života ispitanika, njih 57.1% ocijenilo prosječnom ocjenom. Njih 16, odnosno 32,7%, smatra da im je kvaliteta života dobra. Tek manjina ispitanika kvalitetu života ocjenjuje lošom (4.1%), a samo jedan ispitanik kvalitetu života iskazuje jako lošom.

Prema upitniku, fizičko zdravlje obuhvaća vlastito zadovoljstvo, dnevne životne aktivnosti, ovisnost o medikamentima i medicinskoj pomoći, snaga i umor, mobilnost, bol i nelagodu, spavanje i odmor. U prosjeku, ispitanici su umjereno zadovoljni fizičkim zdravljem.

STRU

ČNI R

AD23


Na pitanje koliko su zadovoljni osobnim zdravljem, svega je njih 34% odgovorilo da su srednje zadovoljni, a 19,1% njih je zadovoljno. Najveći je broj nezadovoljnih ispitanika (36.2%) koji su ga ocijenili ocjenom 2.

Pitanje u kojoj mjeri fizička bol sprečava ispitanike u obavljanju svakodnevnih poslova, njih je 34.7% to stanje okarakteriziralo ocjenom 3 – umjereno, a 26.5% je onih kojima fizička bol puno ometa svakodnevni život. Tek je 4 ispitanika odgovorilo da je malen utjecaj boli na njihov svakodnevni život.

Međutim, većina ima problema sa snom iako niti jedan ispitanik nije odgovorio da je izrazito nezadovoljan. Svega je 4 ispitanika izrazito zadovoljno kvalitetom svoga sna.

Za normalno funkcioniranje tijekom dana, ispitanici su odgovorili da im je umjereno do puno potrebna medicinska pomoć (31,3% i 29,2%), a čak njih 10,4% da im je jako potrebna medicinska pomoć.

20 ispitanika (40%) nije zadovoljno niti nezadovoljno svojim sposobnostima izvođenja svakodnevnih aktivnosti. Njih 24% je zadovoljno, a 20% nezadovoljno istim sposobnostima. Petero ispitanika u potpunosti je nezadovoljno svojim mogućnostima izvođenja svakodnevnih aktivnosti. Tek 3 ispitanika u potpunosti je zadovoljno svojim sposobnostima.

Veoma je malen broj ispitanika koji su zadovoljni (20%) i u potpunosti zadovoljni (2%) svojim kapacitetima za rad. Neutralnih tj. niti zadovoljnih niti nezadovoljnih je 30%. Najviše je onih nezadovoljnih i to 34%. Izrazito nezadovoljnih svojim kapacitetima je njih 7 (14%).

Prijevozom su uglavnom zadovoljni.

Pitanja u domeni psihološkog zdravlja odnose se na: fizički izgled i pojavu, negativne osjećaje, pozitivne osjećaje, samopoštovanje, duhovnost, religiju i osobna uvjerenja.

Odgovori su u prosjeku umjereni, neutralni. Tako svoju svakodnevnu koncentraciju prilikom obavljanja uobičajenih radnji ocjenjuju kao umjerenu do veoma dobrom.

Ispitanici odgovaraju da uspijevaju uživati u životu, većinom umjereno (46,9%), do puno (16,3%), odnosno jako puno (14,3%) i veoma sličnim ocjenama ocjenjuju smisao svojega života.

Motivaciju za svakodnevni život također većinom smatraju umjerenom (36%) i vrlo dobrom (36%). Niti jedan ispitanik nije naveo kako mu nedostaje motivacije/snage za vođenje svakodnevnog života. Postojanje dovoljne motivacije za svakodnevni život ima 8 ispitanika (16%), a čak 6 ispitanika (12%) ima izrazitu motivaciju za život.

Većinom su u potpunosti zadovoljni svojim fizičkim izgledom i općenito su zadovoljni samim sobom. Svega je 5 nezadovoljno i 1 vrlo nezadovoljan.

Međutim, što je i za očekivati u situaciji u kojoj se nalaze, vrlo visok postotak ispitanika (58%) navodi kako povremeno imaju osjećaje poput očaja, bezvoljnosti, depresije i sl. S negativnim osjećajima vrlo često se susreće 2 ispitanika, dok je 1 ispitanik naveo kako su ti osjećaji uvijek prisutni. Odgovori 18 ispitanika ravnomjerno su raspoređeni na one koji takve osjećaje imaju često (18%) i nikad (18%).

Domena okolina uključuje: financijska sredstva, slobodu, fizičku sigurnost, zdravlje i socijalnu brigu: pristup i kvalitetu, privatnu okolinu, mogućnosti za pristup novim informacijama i vještinama, sudjelovanje i pristupačnost rekreaciji i slobodnim aktivnostima te fizičku okolina i fokus na zagađenost, buku, promet i klimu.

STRU

ČNI R

AD24


Za ovu domenu, ispitanici su dali najbolje ocjene te zaključujemo da su ispitanici njome i najzadovoljniji.

Što se tiče fizičkog okruženja, ispitanici se većinom osjećaju prosječno sigurni i svoje okruženje smatraju umjereno zdravim i dobro se snalaze u svojem prostoru kretanja i zadovoljni su uvjetima svojeg životnog prostora.

Većina je zadovoljna i nema problema u financiranju. Svega 2 ispitanika nije zadovoljno svojom financijskom situacijom.

Na pitanje koliko su im dostupne informacije za svakodnevni život, ispitanici su odgovorili ovako: gotovo polovica njih (48%) smatra od velikog značaja dostupnost informacija (ocjena 4). 15 ispitanika (30%) dostupnost informacija ocijenilo je umjerenim značajem, dok njih 6 smatra izrazito bitnim segmentom svoga života dostupnost informacija. Od ukupnog broja ispitanika, svega 8% ispitanika ne smatra previše bitnim dostupnost informacija, a samo jedan ispitanik dostupnost informacija uopće ne razmatra kao potrebu za funkcioniranjem u svakodnevnom životu. Većina ispitanika (44.9%) zadovoljno je pristupom zdravstvenim uslugama, a čak njih 19 izrazito je zadovoljno pristupom potonjim uslugama.

Istraživanje je pokazalo da su ispitanici najnezadovoljniji društvenim odnosima. U ovom upitniku, društveni odnosi podrazumijevanju osobne veze i odnose, društvenu podršku i seksualnu aktivnost.

Više od polovice ispitanika (51.1%) zadovoljno je svojim osobnim vezama. Slijede ih oni ispitanici (34%) koji nisu niti zadovoljni niti nezadovoljni. Izuzetno zadovoljnih je njih 5, dok je 2 ispitanika nezadovoljno. Niti jedan ispitanik svoje osobne veze nije okarakterizirao na način da bi njome bio izuzetno nezadovoljan.

Odgovori vezani uz pitanja seksualne aktivnosti, su specifični s obzirom da na to pitanje 6 ispitanika nije niti odgovorilo. Njih 11 je nezadovoljno. Prosječno zadovoljno je njih 18, a 14 je zadovoljno.

Zadovoljstvo potporom koju dobiva od prijatelja iskazao je 21 ispitanik, tj. 42%. Njih 16 izuzetno je zadovoljno prijateljskom potporom. Niti zadovoljnih niti nezadovoljnih je 12 (24%), dok je nezadovoljnih 2%.Obzirom na iskazane ocjene kvalitete života, mogu se izdvojiti područja na kojima bi se trebalo raditi kako bi se kvaliteta života povećala. Svakako su potrebne aktivnosti usmjerene društvenim odnosima u što bi se mogla i trebala uključiti društvena zajednica. Međutim, u domeni fizičkog i psihološkog zdravlja, velik utjecaj mogu imati osobe s kojima su oboljeli u čestom kontaktu, a to su zdravstveni radnici u bolnicama, odnosno zdravstveni radnici koji rade u ambulanti na citostatskoj terapiji.

Uloga medicinske sestre vrlo je važna kod bolesnika oboljelih od malignih bolesti: ne samo pri davanju citostatske terapije bolesniku, već i pri davanju podrške njemu i njegovoj obitelji. Važna je dobra komunikacija i neophodni savjeti te edukacija o nuspojavama za vrijeme i nakon citostatske terapije. Ti savjeti uvelike će pomoći da razdoblje dobivanja kemoterapije prođe sa što manje neugodnosti i da se time poboljša njihova kvaliteta življenja. Posljedice djelovanja citostatske terapije ostavljaju trag na vanjskom izgledu osoba liječenih od malignih bolesti što dovodi do promjena tjelesnog doživljaja, osjećaja manje vrijednosti i poremećaja u sferi seksualnog zdravlja i time bitno utječu na način razmišljanja i osjećaje ne samo na bolesnika već i na članove obitelji i prijatelje. Uključuju se i psihičke tegobe koje izaziva sama tjelesna bolest, te time utječe i na način kako prihvaćamo dijagnozu i liječenje kemoterapijom.

STRU

ČNI R

AD25


Psihološki odgovor na suočavanje s kemoterapijom najčešće je praćen nevjericom, suočeni s nemogućnošću da ju izbjegnu, prihvaćaju istinu i energiju usmjeravaju u poboljšanje kvalitete života.

Neizbježna je reakcija kod ljudi i najčešće ju prepoznajemo kao tjeskobu ili depresiju. Tjeskoba je normalan odgovor na dijagnozu zloćudne bolesti, kao i na kemoterapiju koja je neophodna. Važno je potaknuti bolesnika na razgovor, da podijeli osjećaje straha i brige, informirati ga o njegovoj bolesti, kemoterapiji, učincima i neželjenim djelovanjima i, ono što je najvažnije, podržati ga. Kvaliteta života bolesnika na citostatskoj terapiji povećat će dostupnost problemima bolesnika kroz različite metode suočavanja i rješavanja različitih situacija educiranjem o bolesti i načinu liječenja te informiranošću koji su važni od zdravstvenih djelatnika. Preduvjet za dobru komunikaciju s liječnicima i medicinskim sestrama je povjerenje u njih.

4.6.2 ANALIZA PO T TESTU (STUDENTOV)

Postavljajući hipotezu da je razlika u poimanju kvalitete života između muških i ženskih statistički neznačajna u svim područjima dolazimo do rezultata manjeg od t = 2,09. te zaključujemo da se prihvaća nul-hipoteza sa greškom manjom od 0,05 i sigurnošću većom od 95% i da nema značajne razlike između poimanja kvalitete života bolesnika na citostatskoj terapiji u Općoj bolnici Virovitica između muškaraca i žena u promatranom uzorku.

ZAKLJUČAKProvodeći upitnik o Kvaliteti života bolesnika na citostatskoj terapiji, analizirajući dobivene odgovore, dolazimo do zaključka da su oboljeli pacijenti prosječnim ocjenama ocijenili fizičko i psihološko zdravlje, okolinu izvrsno, a da su najniže ocjene dali društvenim odnosima.

Primjenjujući statističku metodu Studentovog testa dokazano je da nema statistički bitne razlike između odgovora žena i muškaraca. Odgovori su podjednaki, društveni odnosi su najlošije ocijenjeni kod obje skupine.

Oboljele osobe ne žele sažalijevanje, već im je potrebna podrška i empatija obitelji, prijatelja i okoline. Ne osjećaju se dobro kada ih se ne smatra dovoljno sposobnima za obavljanje nekih poslova i sudjelovanje u određenim aktivnostima, krhkima, ranjivima i slabijima od ostalih. Okolina je često puna predrasuda i događa se da se oboljeli od karcinoma često izoliraju.

Medicinske sestre su prve u komunikaciji sa oboljelima i one imaju značajnu ulogu u poboljšanju kvalitete života oboljelih od malignih bolesti. Svojim znanjem, iskustvom te svojim vještinama mogu pomoći bolesnicima da se lakše nose s bolešću i neželjenim nuspojavama uzrokovanih citostatskom terapijom.

STRU

ČNI R

AD26


LITERATURA

1. Dale Carnegie: Kako prevladati zabrinutost i stres, VBZ, Zagreb, 2012.

2. Vladimir Halauk: Kvaliteta života u zdravlju i bolesti, Esej, Rukopis prihvaćen za tisak: 22.5.2013. Radovi zavoda za znanstvenoistraživački i umjetnički rad u Bjelovaru, sv. 7(2013) str. 251 – 257

3. Ivan Host, Ira Pavlović – Ružić i suradnici: Vodič kroz kemoterapiju, priručnik za pacijente i članove njihovih obitelji, Rijeka, 2005. str.63

4. Božena Kapitarć: Pliva Hrvatska d.o.o. Kemoterapija i vi, Zagreb 2008. g. str. 2 – 3

5. Renata Pinjatela: Neke karakteristike kvalitete života osoba sa i bez malignog oboljenja, Izvorni znanstveni rad, Hrvatska revija za rehabilitacijska istraživanja 2008, Vol 44, br.2, str. 79 – 98

6. M. Šamija, E. Vrdoljak, Z. Krajina: Klinička onkologija, Medicinska naklada, Zagreb, 2006. Str. 424 – 425

7. Božidar Vrhovac i suradnici, Interna medicina, Zagreb, četvrto, promijenjeno i dopunjeno izdanje, 2008. str. 9

STRU

ČNI R

AD27


ORGANIZACIJA DONORSTVA U HRVATSKOJ I KBC RIJEKA

ORGANIZATION OF ORGAN DONATION IN CROATIA AND CHC RIJEKA

Branka Čačić¹, Dino Mijatović², Hana Tunaj ³ 1,2,3Klinički bolnički centar Rijeka, Klinika za anesteziologiju i intenzivno liječenje, Tome Strižića 3, 51000 Rijeka, Hrvatska1,2,3University Hospital Center Rijeka, Department of Anesthesiology and Intensive Care, Tome Strižića 3, 51000 Rijeka, Croatia

Autor za korespondenciju/Corresponding author:

Branka Čačić, bacc.med.techn.

Klinički bolnički centar Rijeka, Klinika za anesteziologiju i intenzivno liječenje, Tome Strižića 3, 51000 Rijeka, Hrvatska

E – pošta: [email protected]

SAŽETAKTransplantacijom spašavamo ljudske živote u trenucima kada im vitalni organi dosegnu zadnji stadij bolesti. Ono što se u prvim pokušajima takvog načina liječenja činilo nemoguće, razvojem medicine i tehnologije postala je uspješna metoda liječenja takvih pacijenata. Svaka zemlja ima svoj nacionalni model, međutim postoje organizacije na regionalnoj i međunarodnoj razini koje donoseći smjernice unapređuju kvalitetu i standarde u transplantacijskoj medicini. Eurotransplant je neprofitna organizacija koja ima za cilj pribaviti što više dostupnih organa za transplantaciju i njihovu raspodjelu među svojim članicama neovisno o granicama. Načelo rada ove organizacije je da se svaki dostupni organ iskoristi na najbolji mogući način za transplantaciju tražeći idealnog primaoca kako bi i oporavak pacijenta poslije transplantacije bio uspješniji. Unazad dva desetljeća i hrvatski model transplantacijske medicine se rapidno razvijao i zahvaljujući svojim rezultatima priključio se Eurotransplantu.je našao svoje mjesto među njima i pokazao se jako uspješnim. Od 2012. godine Hrvatska i KBC Rijeka su u samom svjetskom vrhu po broju ostvarenih donora na milion stanovnika.

KLJUČNE RIJEČI: donor, transplantacija, „hrvatski model“

STRU

ČNI R

AD28


ABSTRACTOrgan transplant is a method of treating end-stage disease of vital organs and therefore saves human life. Due to development of medicine and technology, transplantation became highly succesfull and ultimate method of treatment for uncurable patients despite the fact that in its beginning it deemed impossible. Each country has its own specific national model for transplant patients but there are regional and international organizations which create guidelines for improvement of quality, safety, availability and distribution in transplant medicine. Eurotransplant is a nonprofit organization with the goal of achieving high availability and effective distribution of organs among patients of its members regardless of national boundaries. The main principle of work of this organization is to use the available organ in the best possible way in order to achieve safe and succesfull treatment. In past two decades croatian model of transplant medicine rapidly developed and thanks to its succes since 2004. joined Eurotransplant in 2007. Croatia has become a leading country worldwide in terms of realised donors per million people.

KEY WORDS: organ donor, transplantation, „croatian model“

1. „HRVATSKI MODEL“ TRANSPLANTACIJSKE MEDICINEU Hrvatskoj je na snazi legislativa za doniranje organa sa pretpostavljenim pristankom. To znači da se svaka osoba, koja se tijekom života nije izričito protivila doniranju svojih organa nakon smrti, smatra darivateljem organa. Bez obzira na to, naši liječnici će ipak zatražiti dozvolu od najužeg člana obitelji prije nego li se krene u postupak realizacije donora.

S obzirom da organi za transplantaciju potječu od živih i kadaveričnih donora (gdje kadaverične donore još možemo podijeliti na prvu skupinu kojima je proglašena smrt mozga i drugu skupinu kojima je proglašena smrt nakon srčanog aresta), trenutno u Hrvatskoj, jedini ozbiljan nedostatak naše legislative jest nemogućnost doniranja organa nakon srčane smrti.

Organizacijski model podrazumijeva sve poduzete mjere koje zajednički doprinose povećanju broja ostvarenih donora. U svijetu ima više takvih modela. Nama najpoznatiji je španjolski, te se po uzoru na njega počeo kreirati i hrvatski model. Od 2004. godine kada je Hrvatska postigla zavidan uspjeh, zatim 2007. kada se zahvaljujući rastućim rezultatima Hrvatska i službeno priključila Eurotransplantu, danas smo u samom svjetskom vrhu po pitanju ostvarenih donora na milijun stanovnika.

Ukupno je 5 transplantacijskih centara u Hrvatskoj i to su: KBC Zagreb, KBC Rijeka, KB Merkur, KB Dubrava i KBC Osijek.

Mreža transplantacijskih koordinatora se sastoji od dvije razine. Prva je nacionalna pri Ministarstvu zdravstva sa ulogom „središnjeg koordinacijskog tijela”, a druga bolnička gdje svaka akutna bolnica ima svog bolničkoga transplantacijskog koordinatora (BTK) [1].

Hrvatska donorska mreža utemeljena je 1998. godine.

Hrvatska donorska kartica pod motom „Život Na Dar“ u opticaju je od 1996. godine.

STRU

ČNI R

AD29


Podržana je od Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske (RH) kao službeno sredstvo za javno promicanje poklanjanja organa u svrhu liječenja (Slika 1.1.) [2].

Slika 1.1. Hrvatska donorska kartica

Kada se tek krenulo sa ostvarivanjem moždano mrtvih donora, kriteriji za iste su bili stroži nego danas. Nije bilo olakotnih okolnosti i evaluacija potencijalnih donora je bila limitirana također sa starošću samog donora, uzimajući u obzir samo one između 10 i 50 godina starosti. S godinama se povećala potražnja za organima za transplantacijsko liječenje. Analogno tome, proširili su se i kriteriji za ostvarivanje donorstva.

Anketa Hrvatske radiotelevizije provedena u kolovozu 2009. godine dokazala je da su Hrvati itekako osviješteni po pitanju nužnosti darivanja organa kako bi se pomoglo ljudima koji se nalaze u bezizlaznoj situaciji te im jedino transplantacijsko liječenje može spasiti život.

Pitanje: „Da li biste darovali svoje organe nakon smrti, radi presađivanja?““

Odgovor: DA – 89% NE – 11%

Takav uspješan trend potvrđuje i rastući broj kadaveričnih darivatelja organa iz godine u godinu (Slika 1.2.) [2].

2,24,3 3,8 4,5

2,74,5 4,7 5,6

2,7

7,3 8,4 8,9

13

10

13 13

18

02468

101214161820

91 93 95 97 9920

0120

0320

0520

0720

09

donori

Slika 1.2. Broj kadaveričnih donora po godini na milijun stanovnika u Hrvatskoj u razdoblju od 1992. – 2008. godine.

STRU

ČNI R

AD30


2. EUROTRANSPLANT„Hrvatski model“ transplantacijske medicine i doniranja organa razvija se i funkcionira u kontekstu europske organizacije Eurotransplanta. Eurotransplant je neprofitna organizacija koja ima za cilj pribaviti što više dostupnih organa za transplantaciju i njihovu raspodjelu među svojim zemljama članicama. Svaka od njih razlikuje se međusobno po načinu organizacije, edukaciji i financiranju svojih tranplantacijskih timova, vođenju dokumentacije, promicanju doniranja organa u javnosti i nacionalnoj legislativi.

Ponekad Eurotransplant surađuje, te pomaže i zemljama koje nisu njegove članice kada se nađe odgovarajući primaoc, s ciljem da organ ne propadne. Načelo rada ove organizacije je da se svaki dostupni organ iskoristi na najbolji mogući način za transplantaciju tražeći idealnog primaoca kako bi i oporavak pacijenta poslije transplantacije bio uspješniji.

Trenutno je osam zemalja članica Eurotransplanta i to su:

• Belgija

• Njemačka

• Hrvatska

• Luksemburg

• Nizozemska

• Mađarska

• Austrija

• Slovenija (Slika 2.1.) [3].

Slika 2.1. Članice Eurotransplantata.

Centri u Eurotransplantovu području pohranjuju u središnju bazu podataka Eurotransplanta sve važne podatke pacijenata koji čekaju na presađivanje organa. Prednosti suradnje su da postoji samo jedan donorski identifikacijski sustav i samo jedna središnja lista čekanja. Čim se pojavi donor, i njegovi se podaci unose u središnju bazu podataka. Ogroman broj pacijenata omogućava da se za gotovo svaki donorski organ pronađe odgovarajući primatelj. Samim time povećavaju se šanse krajnje hitnim pacijentima [3].

Postoje tri formalna pristanka za darivanje organa: pretpostavljeni, informirani i obvezni pristanak.

STRU

ČNI R

AD31


3. ORGANIZACIJA I USPJESI DONORSTVA U KBC RIJEKAEksplantacijska medicina u KBC Rijeci se intenzivno razvijala, te se u zadnjih 5 godina po pripremi, realizaciji i ukupnom broju izvršenih eksplantacija organa, smatra najuspješnijom u Hrvatskoj na tom području. Također je u KBC Rijeci izvršena i multiorganska eksplantacija u najmlađeg donora u povijesti Hrvatske [4]. U 2015. godini po prvi puta u Hrvatskoj, a i široj regiji, u KBC Rijeka je izvršena eksplantacija organa sa donora liječenog metodom ekstrakorporalne membranske oksigenacije (ECMO).

Uz kliniku za anesteziologiju i intenzivno liječenje, u eksplantaciji organa u KBC Rijeci sudjeluju i:

• Klinika za neurologiju

• Klinika za kirurgiju

• Klinički zavod za transfuzijsku medicinu

• Klinika za urologiju

• Klinika za oftalmologiju

• Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku

• Klinički zavod za kliničku mikrobiologiju

• Klinički zavod za radiologiju.

Slijedeći podaci dobiveni su iz arhive Klinike za anesteziologiju i intenzivno liječenje u KBC Rijeka. KBC Rijeka pokriva područje Primorsko-goranske županije, dio Ličko-senjske županije, Istarske županije i Karlovačke županije.

Bolnički transplantacijski koordinator prof.dr.sc. Željko Župan dr.med. ujedno radi na istoj klinici koja je raspoređena na tri lokaliteta (lokalitet Rijeka, lokalitet Sušak i lokalitet Kantrida).

Najčešći uzroci moždane smrti su:

• kraniocerebralne traume

• cerebrovaskularne lezije

• anoksično-ishemične lezije mozga

• moždani tumori [5].

Darivatelji organa se pripremaju i održavaju u jedinici intenzivnog liječenja lokaliteta Sušak.

Priprema donora uključuje:

• procjena potencijalnih darivatelja organa

• utvrđivanje moždane smrti kliničkim pregledom

• dokazivanje moždane smrti parakliničkim potvrdnim testom

• održavanje primjerene oksigenacije i perfuzije organa u donora

• sestrinska njega i monitoring donora

• mikrobiološki nadzor i liječenje infekcije u donora

• razgovor, potpora i zahtjev pristanka za doniranje organa od najužih članova obitelji preminulog

• koordinacija eksplantacijskih i transplantacijskih timova unutar mreže.

STRU

ČNI R

AD32


STATISTIČKI PODACI KBC RIJEKA ZA 2012. GODINU:

• ukupan broj darivatelja organa (DBD) je 25

• odbijenica od strane obitelji nije bilo

• srednji broj godina starosti je 77 godina (77.4 godina)

Od ukupno 25 darivatelja, najmlađi darivatelj je imao 29 godina, a najstariji 86 godina.

Koordinacijom transplantacijsko-eksplantacijskih timova i u suradnji sa Eurotransplantom 2012. godine od ukupno 25 darivatelja uzeto je ukupno 101 organ i tkivo, odnosno 4,04 organa i tkiva po darivatelju (tablica 4.1.).

ORGAN ili TKIVO UKUPAN BROJ POSTOTAK

Jetra 25 24.75 %

Bubreg 50 49.5 %

Srce 8 7.92 %

Pluća 5 4.95 %

Rožnice 10 9.9 %

Srčani zalistci 1 0.99 %

Pankreas 2 1.98 %

Tablica 4.1. prikazuje podjelu sveukupno uzetih organa i tkiva za transplantacijsko liječenje od ukupno 25 darivatelja u KBC Rijeka u 2012. godini.

STRU

ČNI R

AD33


Timovi za eksplantaciju u 2012. godini s kojima je KBC Rijeka surađivala:

KB Merkur, KB Dubrava, Univerzitetska klinika Beč, KBC Rebro, kirurški tim iz Berlina, kirurški tim iz Beča i kirurški tim iz Brisela.

Paraklinički potvrdni testovi za 25 ostvarenih donora u 2012. godini u KBC Rijeka su bili EEG i CT angiografija. Od toga u 92% slučajeva smrt mozga je dokazana metodom EEG testa, a u 8% slučajeva sa CT angiografijom.

STATISTIČKI PODACI KBC RIJEKA ZA 2013. GODINU:

• ukupan broj darivatelja organa (DBD) je 34

• odbijenica od strane obitelji nije bilo

• srednji broj godina starosti je 50 godina (50.8 godina)

Od ukupno 34 darivatelja, najmlađi darivatelj je imao 23, a najstariji 83 godine.



Srce 10 7 %

Srčani zalistci 1 0.75 %

Pluća 9 6.4 %

Jetra 33 23.4 %

Bubreg 59 41.85 %

Pankreas 5 3.6 %

Rožnice 24 17 %



KB Merkur, KB Dubrava, KBC Rebro, kirurški tim iz Beča, kirurški tim iz Njemačke i kirurški tim iz Ljubljane.

Paraklinički potvrdni test za 34 ostvarena donora u 2013. godini u KBC Rijeka su ponovo bili EEG i CT angiografija. Od toga u 94,12% slučajeva smrt mozga je dokazana metodom EEG testa, a u 5,88% slučajeva sa CT angiografijom.

STRU

ČNI R

AD34


STATISTIČKI PODACI KBC RIJEKA ZA 2014. GODINU:• ukupan broj darivatelja organa (DBD) je 33

• odbijenica od strane obitelji je bila samo jedna

• srednji broj godina starosti je 54 godina

Od ukupno 33 darivatelja, najmlađi darivatelj je bilo novorođenče staro samo 17 dana, ujedno i najmlađi darivatelj organa u povijesti Hrvatske, a najstariji 81. godinu.



Jetra 32 26.016 %

Bubreg 50 40.65 %

Srce 9 7.317 %

Pluća 8 6.504 %

Rožnice 22 17.886 %

Kosti 1 0.813 %

Pankreas 1 0.813 %



KB Merkur, KB Dubrava, KBC Ljubljana, KBC Rebro, bolnica Leipzig - Austrija, kirurški tim iz Beča, Njemačke, Londona, Mađarske, Nurnberga, Hanovera, Lovrana i Rijeke.

Paraklinički potvrdni test za 33 ostvarena donora u 2014. godini u KBC Rijeka su također bili EEG i CT angiografija, te za novorođenče učinjen MR mozga i nakon toga komisijski proglašena moždana smrt. Od toga u 85% slučajeva smrt mozga je dokazana metodom EEG testa, u 12% slučajeva sa CT angiografijom i 3% tj. u jednom slučaju MR mozga i komisijska odluka.

STRU

ČNI R

AD35


4. ZAKLJUČAKViše od 90% organa za transplantacijsko liječenje potječe od kadaveričnih donora. Klinički pregled za utvrđivanje dijagnoze smrti mozga izvodi dobro uvježbani liječnik uz asistenciju medicinske sestre. Ako su svi testovi pozitivni u smislu postavljanja dijagnoze smrti mozga, tada se terapijsko liječenje s cerebralno protektivnog, usmjerava na održavanje perfuzije i oksigenacije organa koji se razmatraju za eksplantaciju. U početku transplantacijskog liječenja savjetovalo se i prakticiralo brzo uzimanje organa po proglašenju moždane smrti. Danas se način usmjerava na veću optimalizaciju fiziologije donora prije same eksplantacije organa. To također omogućuje precizniju koordinaciju transplantacijsko-eksplantacijskih timova i smanjenje vremena ishemije solidnih organa. Za vrijeme takvog liječenja, bolnički transplantacijski koordinator obavlja razgovor sa obitelji kako bi pribavio potreban pristanak za doniranje organa, istovremeno obavještavajući nacionalnog transplantacijskog koordinatora o mogućem darivatelju organa. Briga o donoru povezuje mnoge članove zdravstvenog tima i stoga je bitno da se uvijek bude u tijeku i razmišlja unaprijed o različitim potrebama takvog pacijenta. Kada je pacijent preminuo, doniranje organa postaje pozitivan ishod tragične situacije za sve članove zdravstvenog tima koji su sudjelovali u tom procesu. Povratna informacija iz transplantacijskih centara najveća je nagrada eksplantacijskim timovima za ovaj iscrpljujući posao. I obitelj na taj način obitelj može naći utjehu u tragičnoj situaciji. KBC Rijeka je po broju ostvarenih donora organa vodeći nacionalni transplantacijski centar u Hrvatskoj u zadnjih pet godina.

LITERATURA

1. Bušić, Mirela. Darivanje i presađivanje organa – „Hrvatski model,“ MEDIX, Vol. 17. No. 92/93, Travanj, 2011.

2. http://www.hdm.hr/, listopad 2014.

3. https://www.eurotransplant.org/cms/index.php?page=pat_croatia, listopad 2014.

4. http://dnevnik.hr/vijesti/hrvatska/jednomjesecna-beba-spasila-zivote-tri-kronicno-bolesna-djeteta---323482.html, veljača 2014.

5. http://www.hdm.hr/tecaj/HTML/DAVATELJ.htm, rujan 2014.

STRU

ČNI R

AD36


SKRB ZA KARDIOKIRURŠKE BOLESNIKE U POSLIJEOPERACIJSKOM PERIODU

Ružica Mrkonjić1

1Zavod za kardijalnu i transplantacijsku kirurgiju, Perfuzija, KB Dubrava, Avenija Gojka Šuška 6, 10 000 Zagreb

SAŽETAKSkrb za bolesnike kojima je učinjena kirurška intervencija na kardiovaskularnom sustavu je vrlo zahtjevna iz nekoliko razloga. Prvi razlog je taj što su bolesnici koji dolaze na kirurško liječenje uglavnom u zreloj dobi sa već prisutnim komorbiditetima koji mogu utjecati na tijek i ishod procedure. Drugi razlog je kirurški pristup, za čije izvođenje je neophodna podrška cijelog niza nefizioloških procedura kao što su hlađenje organizma i spajanje bolesnika na izvantjelesni krvotok sa neizbježnim patofiziološkim promjenama, koje ako se ne zbrinu adekvatno i na vrijeme rezultiraju vrlo ozbiljnim komplikacijama.

KLJUČNE RIJEČI: kardiokirurgija, patofiziološka događanja, zdravstvena njega

UVODKardiokirurgija je medicinska disciplina koja se bavi kirurškim zbrinjavanjem bolesti srca i aorte do razine ošita (uzlazni dio, luk i silazni dio aorte).

Sve bolesti srca u populaciji odraslih osoba koje zahtijevaju kiruršku intervenciju mogu se podijeliti u tri skupine:

1. cirkulacijske: bolesti koronarnih arterija, bolesti velikih krvnih žila

2. strukturalne: bolesti srčanih zalistaka, defekti stijenki između lijevog i desnog atrija, te između lijevog i desnog ventrikla, kardiomiopatije, perikarditisi, tumori srca

3. poremećaji funkcije provodnog sustava (poremećaji ritma rada srca)

Poslijeoperacijska skrb za bolesnike je vrlo zahtjevna zbog patofizioloških promjena koje su neizbježne u perioperacijskom periodu, koje ako se ne zbrinu adekvatno i na vrijeme rezultiraju vrlo ozbiljnim komplikacijama.

STRU

ČNI R

AD37


NAJČEŠĆA PATOFIZIOLOŠKA DOGAĐANJA U RANOM POSLIJEOPERACIJSKOM PERIODU NAKON KIRURŠKE INTERVENCIJE NA SRCU U POPULACIJI ODRASLIH BOLESNIKA

Rani poslijeoperacijski tijek obilježen je brojnim patofitiološkim događanjima koja nastaju kao posljedica same kirurške tehnike, prolaska krvi bolesnika kroz sustav za izvantjelesnu cirkulaciju, zaustavljanja rada srca za vrijeme operacije, te hlađenja bolesnika.

Najčeša patofiziološka događanja su:1. Hipotermija

2. Pojačani gubitak krvi na prsne drenove

3. Smanjenje minutnog volumena srca

4. Pojava srčanih aritmija

5. Poremećena bubrežna funkcija

6. Poremećena funkcija dišnog sustava

Hipotermija nastaje zbog nedostatnog zagrijavanja nakon hlađenja bolesnika za potrebe operacije, zbog dugotrajnog boravka bolesnika u pothlađenoj operacijskoj dvorani, te zbog inhibicije termoregulacije usljed opće anestezije. Hipotermija ima negativne učinke na oporavak bolesnika zato što utječe na povećanje periferne vaskularne rezistencije i u svezi s tim iziskuje povećani napor za srčani mišić. Uz to utječe i na zgrušavanje krvi smanjenjem djelovanja faktora zgrušavanja.

Pojačani gubitak krvi na prsne drenove može se javiti zbog djelovanja heparina zaostalog u cirkulaciji, disfunkcije trombocita, smanjenja količine faktora zgrušavanja, hemodilucije, fibrinolize ili nedostatne hemostaze na mjestu kirurške incizije Pojačani gubitak krvi se definira ako je gubitak krvi na prsne drenove veći od 400 ml/ tijekom prvog sata nakon operacije, 200 ml/na sat tijekom naredna dva sata, te više od 100ml/ na sat naredna 4 sata.

Smanjenje minutnog volumena srca je česta pojava nakon kirurške intervencije prvih nekoliko sati nakon operacije. Javlja se kao posljedica mehaničkog oštećenja srca za vrijeme procedure, ishemije srčanog mišića za vrijeme dok srce ne radi, hipovolemije, plućne hipertenzije, vazodilatacije ili vazokonstrikcije.

Pojava srčanih aritmija može biti u svezi s mehaničkim oštećenjem na nekoj točci provodnog sustava srca za vrijeme kirurške procedure, oštećenjem istisne funkcije srca za vrijeme operacije, disbalansom elektrolita u krvi (kalij, magnezij).

Poremećena funkcija bubrega može nastati kao posljedica:

1. akutnog oštećenja funkcije bubrega za vrijeme kirurške procedure zbog hipoperfuzije ili začepljenja bubrežnih tubula produktima raspadnutih eritrocita

2. smanjenja volumena cirkulirajuće krvi zbog oslabljene funkcije srčanog mišića ili hipovolemije

Poremećena funkcija dišnog sustava može se javiti zbog :

1. Oštećene funkcije pluća usljed povećanja tlaka u lijevom atriju, atelektaza nastalih za vrijeme operacije, plućne mikroembolizacije, povećanja ekstravskularnog volumena u plućima. Očituje se povećanjem brzine disanja, smanjenom saturacijom arterijske krvi kisikom, povećanjem razine ugljičnog dioksida u arrterijskoj krvi, povećanjem frekvencije srca, upotrebom pomoćne dišne muskulature i smanjenom razinom svijesti.

38


STRU

ČNI R

AD

2. Infekcije dišnog sustava : što je dulja mehanička ventilacija to se povećava vjerojatnost nastanka. Bakterije iz usta , bez obzira na higijenu, za 24 sata prodiru do pluća.

3. Plućnog edema: može nastati zbog slabosti srca ili zbog povećane propusnosti membrana u sklopu upalnog odgovora organizma.

4. Atelektaza pluća: svaki mehanički ventiliran bolesnik je sklon nastanku atelektaza.

SKRB ZA KARDIOKIRURŠKE BOLESNIKE U POSLIJEOPERACIJSKOM PERIODUPoslijeoperacijsko zbrinjavanje kardiokirurških bolesnika zahtjeva različite stupnjeve liječenja i nadzora.

Nadzor podrazumijeva:

• nadzor funkcije disanja (postavke ventilatora, pozicija i prohodnost tubusa)

• nadzor oksigenacije arterijske i venozne krvi (analizom plinova u krvi i mjerenje na periferiji senzorima za saturiranost hemoglobina kisikom)

• nadzor arterijskog tlaka (kateter u radijalnoj, brahijalnoj ili femoralnoj arteriji)

• nadzor središnjeg venoznog tlaka (kateter u jugularnoj ili veni subklaviji)

• nadzor plućnog tlaka (Swan-Ganz kateter postavljen u plućnu arteriju)

• nadzor minutnog volumena srca (Swan-Ganz kateter)

• nadzor tjelesne temperature (intermitentno uz pomoć toplomjera na bubnjiću ili kontinuirano mjerenje temperature krvi putem Swan-Ganz katetera).

• nadzor bubrežne funkcije (količina urina i vrijednosti dušičnih spojeva i elektrolita u krvi)

Stupanj i opseg nadzora i ukupne skrbi prilagođen je stanju bolesnika.

Skrb za bolesnika u prvih 24 sata

• Nadzor i regulacija hemodinamskih parametara (atrerijski tlak, centralni venozni tlak, plućni arterijski tlak, minutni volumen srca)

• Nadzor gubitka krvi na prsne drenove

• Mjerenje temperature tijela

• Praćenje satne diureze

• RTG snimka srca i pluća

• Kontola KKS, ABS, biokemijski i koagulacijski parametri

• Analgezija i sedacija po potrebi

• Odvajanje od mehaničkog veentilatora i ekstubacija

• Respiratorna fizikalna terapija

STRU

ČNI R

AD39


Skrb za bolesnika od 24 – 48 sati

• Nadzor i regulacija hemodinamskih parametara (atrerijski tlak, centralni venozni tlak, plućni arterijski tlak, minutni volumen srca)

• Kontola KKS, ABS, biokemijski parametri

• Vađenje prsnih drenova

• RTG kontrola srca i pluća.

Skrb za bolesnika u daljnjem tijeku boravka podrazumijeva nadzor nad vitalnim funkcijama i fizioterapijski tretman, prilagođeno stanju i potrebama bolesnika.

SESTRINSKE DIJAGNOZE U POSLIJEOPERACIJSKOM PERIODU Smanjenje minutnog volumena srca u/s

1. prijeoperacijskom slabošću srčane funkcije

2. obilnim gubitkom krvi,

3. hipovolemijom,

4. vazokonstrikcijom/ vazodilatacijom,

5. tahikardijom/bradikardijom/ aritmijom,

6. smanjenom kontraktilnom funkcijom miokarda (tamponada, disbalans elektrolota, anoksija, infarkt miokarda)

Cilj zdravstvene njege: Oporavak srčane funkcije što će se očitovati:

• vrijednostima arterijskog tlaka 100-130/ 60-90mmHg

• frekvencijom srca 60-100/min

• palpabilnim perifernim pulsom

• toplom kožom na periferiji

• diurezom od minimalno 30ml/sat

• odsutnošću edema i distenzije vratnih vena

• vrijednostima plućnog arterijskog , plućnog okluzivnog i centralnog venoznog tlaka u normalnim granicama.

Sestrinske intervencije

• procjena stanja volumena cirkulirajuće krvi (arterijski tlak, puls, diureza, centralni venozni tlak, turgur kože)

• procjena srčane funkcije (arterijski tlak, puls, satna diureza, pojava edema, distenzija vratnih vena, plućni arterijski tlak, plućni okluzivni tlak, centralni venozni tlak, saturiranost krvi kisikom, prisutnost aritmija)

• primjena intervencija za podršku funkcije srca (davanje infuzija, nadoknada krvi, davanje vazoaktivnih i inotropnih lijekova, regulacija funkcije disanja, zagrijavanje bolesnika).

STRU

ČNI R

AD40


Visok rizik za poremećaj funkcije disanja u/s

1. neučinkovitim modalitetom ili načinom disanja

2. poremećenim položajem i prohodnosti endotrahealnog tubusa

3. poremećenom izmjenom plinova u krvi

Cilj zdravstvene njege: Održavanje normalne funkcije disanja što će se očitovati:

• normalnom frekvencijom respiracija i dubinom disanja

• izostankom dispneje

• normalnim stanjem svijesti

• vrijednostima pulsne oksimetrije u granicama normale

• vrijednostima plinova u krvi u granicama. normale

Sestrinske intervencije:

• nadzor znakova i simptoma poremećaja funkcije disanja (ubrzano, usporeno ili plitko disanje, dispneja, ortopneja, primjena pomoćne muskulature pri disanju, kašalj, konfuzija-somnolencija, poremećaj vrijednosti plinova u krvi, poremećaj vrijednosti saturacije,

• Rtg snimka pluća

• primjena mjera za održavanje normalne funkcije disanja (prilagodba postavki na mehaničkom ventilatoru, primjena aalgetika, održavanje srčane funkcije, postavljanje bolesnika u položaj sa povišenim uzglavljem, primjena oksigenoterapije)

Visok rizika za razvoj disbalansa tekućina i eklektrolita u/s

1. hipervolemijom (povećani unos, povećano stvaranje antidiuretskog hormona zbog stresa i anestezije, smanjena glomerularna filtracija zbog aktivacije renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava u tijeku izvantjelesnog krvotoka)

2. hipovolemijom (smanjeni unos, pojačano krvarenje, pojačana diureza)

3. disbalansom elektrolita u krvi

Cilj zdravstvene njege: bolesnik neće razviti znakove i simptome disbalansa tekućina i elektrolita u organizmu


• Nadzor stanja tekućina i elektrolita (arterijski tlak, plućni arterijski tlak, centralni venozni tlak, krvna slika, Ka i Na u serumu, satna diureza, albumini u krvi)

• primjena mjera za prevenciju prevelikog nakupljanja tekućina u organizmu (ograničavanje unosa tekućine, davanje diuretika, dijaliza)

STRU

ČNI R

AD41


Visok rizik za nastanak pneumonije u/s stazom plućnog sekreta

Cilj zdravstvene njege: Bolesnik neće razviti pneumoniju


• sukcija sekreta kroz endotrahealni tubus

• promjena položaja bolesnika

• primjena analgetika

• podržavanje iskašljavanja

• fizioterapijski tretman

Visok rizik za nastanak infekcije mjesta kirurške incizije u/s

• smanjenom otpornosti organizma zbog nutritivnog deficita

• poremećajem cirkulacije zbog povećanja potkožnog masnog tkiva kod pretilih bolesnika

• poremećajem cirkulacije u sklopu šećerne bolesti

• poremećajem oksigenacije zbog smanjenog minutnog volumena srca

Cilj zdravstvene njege: Bolesnik neće dobiti infekciju na mjestu kirurške incizije


• održavanje higijene bolesnika prema protokolu odjela

• previjanje mjesta kirurške incizije aseptičnom tehnikom

• davanje antibiotske profilakse prema protokolu

MEDICINSKO SESTRINSKI PROBLEMIInfarkt miokarda u/s nedostatnom koronarnom cirkulacijom zbog spazma koronarnih arterija, tromboembolije nativnih koronarnih arterija ili premosnica, ili zbog hipotenzije

Cilj skrbi: Bolesnik neće razviti komplikacije infarkta miokarda što će se klinički očitovati

• izostankom epizoda angina

• stabilnim hemodinamskim vrijednostima

Intervencije

• primjena mjera za održavanje normalnog minutnog volumena srca da bi se osigurala dostatna dostava energije srčanom mišiću

• nadzor znakova i simptoma infarkta miokarda (bol u prsima, promjene u vrijednostima vitalnih znakova, povećanje vrijednosti srčanih enzima, elevacija ST spojnice, promjena T i Q vala na EKG-u)

• kod pojave znakova i simptoma infarkta miokarda

• uspostaviti nadzor tlaka i pulsa, ako nije već uspostaljen

• bolesnika postaviti u položaj sa blago podignutim uzglavljem (semi-Fowlerov položaj)

• osigurati kisik na masku ili nazalni kateter ako bolesnik nije intubiran

• osigurati terapiju (morfij- kao analgetik, nitrate- za dilataciju koronarnih krvnih žila, beta-blokatore za smanjenje rada miokarda).

STRU

ČNI R

AD42


Srčane aritmije u/s traumom provodnog sustava za vrijeme kirurškog zahvata, hipotermijom, hipoksijom, simpatičkom stimulacijom usljed boli ili straha, disbalansom elektrolita

Cilj skrbi: bolesnik će uspostaviti normalan sinus ritam što će se klinički očitovati:

• regularnim pulsom, 60-80/ min

• izostankom sinkopa ili palpitacija

• EKG pokazuje normalan sinus ritam

Intervencije

• nadzor znakova i simptoma srčanih aritmija (puls- ritam i frekvencija, sinkope, palpitacije, EKG)

• primjena mjera za prevenciji aritmija:

• primjena mjera za održavanje normalnog minutnog volumena srca

• oksigenoterapija

• nadzor i po potrebi nadoknada Kalija i Magnezija u krvi

• kod pojave aritmija

• davanje antiaritmika (digoksin, diltiazem, verapamil, esmolol, lidokain, atropin i sl.)

• uspostava funkcije privremenog elektrostimulatora


• restrikcija fizičke aktivnosti

• osiguranje dostupnosti seta za reanimaciju sa defibrilatorom.

Zatajivanje rada srca u / s prijeoperacijskom hipertrofijom i dilatacijom, te smanjenim minutnim volumenom srca

Cilj skrbi: Bolesnik će održati funkcionalnost srca na adekvatnoj razini što će se očitovati:

• dobro punjenim pulsom, 60-80 u minuti, jednake punoće na periferiji kao i apikalno

• očuvanim mentalnim stanjem

• izostankom dispneja, ortopneja ili kašlja

• diurezom većom od 30ml/ sat

• stabilnom TT, izostankom edema

• CVP u normalnim granicama

Intervencije:

• primjena mjera za prevenciju zatajivanja rada srca (održavanje adekvatnog minutnog volumena srca i primjena mjera za prevenciju i nadzor srčanih aritmija)

• nadzor znakova i simptoma zatajivanja rada srca ( povećanje frekvencija rada srca, konfuzija, dispneja, ortopneja, suhi kašalj ili produktivni sa primjesama krvi, oslabljen puls na periferiji, smanjena diureza , povećanje tjelesne težine uz prisutnost edema, distenzija vratnih vena, povećanje vrijednosti CVP-a, plućni edem na RTG- snimci pluća)

STRU

ČNI R

AD43


• kod pojave znakova zatajivanja rada srca:


• davanje inotropnih lijekova za povećanje kontraktilne funkcije miokarda

• davanje diuretika za smanjenje opterećenja srca

• mehanička cirkulatorna podrška (ECMO, VAD)

Krvarenje u/s poremećajem kvalitete i kvantitete faktora zgrušavanja, nedostatne neutralizacije heparina, neprekidanjem uzimanja antikoakulantne terapije prije zahvata, neadekvatnom kirurškom hemostazom

Cilj: Bolesnik će prestati krvariti, neće razviti komplkacije što će se očitovati :

• postupnim smanjenjem gubitka krvi na prsne drenove

• stabilnim vrijednostima Htc i Hb u krvi

• stabilnim vrijednostima vitalnih parametara

Intervencije:

• kontola krvne slike (Htc, Hb) i parametara zgrušavanja (trombociti, PV, APTV, faktori zgrušavanja, tromboelastografija)

• nadzor prsne drenaže i mjesta kirurške incizije

• primjena mjera za smanjenje krvarenja (regulacija hipertenzije, neutralizacija heparina, davanje K vitamina ako nije bilo prekida uzimanja antikoagulansa prije zahvata)

• kod pojačanog krvarenja:


• transfuzija krvi, plazme, trombocita, fibrinogena

• priprema bolesnika za kiruršku reviziju

Tamponada srca u/ s povećanom akumulacijom krvi u prsištu usljed pojačanog krvarenja i obstrukcije drenaže

Cilj skrbi: Kod bolesnika neće doći do nastanka komplikacija tamponade srca što će se očitovati.

• stabilnim vrijednostima vitalnih znakova

• CVP u granicama normale

Intervencije:

• primjena mjera za prevenciju tamponade (održavanje prohodnosti prsnih drenova)

• nadzor krvarenja u prsište (RTG srca i pluća)

• nadzor funkcije prsne drenaže (količina, prohodnost drenova)

• nadzor arterijskog tlaka i pulsa

• UZV srca

STRU

ČNI R

AD44


• kod pojave znakova tamponade:

• održavanje tlaka i pilsa uz primjenu lijekova

• priprema bolesnika za kiruršku reviziju

Neurološki deficit u/s neadekvatnom moždanom cirkulacijom usljed smanjenih vrijednosti arterijskog tlaka za vrijeme izvantjelesnog krvotoka, embolizacije trombom ili plakom odvojenim od aterosklerotičnih krvnih žila ili usljed hipotenzije u poslijeoperacijskom periodu

Cilj skrbi: Kod bolesnika se neće pojaviti komplikacije neurološkog deficita što će se očitovati:

• izostankom smetnji vida, govora

• normalnim senzornim i motoričkim funkcijama

• urednim stanjem svijesti

Intervencije:

• održavanje adekvatnog minutnog volumena srca

• primjena mjera za smanjenje intrakranijalnog tlaka (izbjegavanje agresivne evakuacije sekreta iz endotrahealnog tubusa, izbjegavanje kašljanja i iskašljavanja uz povećani napor, izbjegavanje hipoksije i hiperkapnije)

• nadzor neurološkog stanja (širina zjenica i reakcija na svjetlo; stanje svijesti, slabost i mogućnost pokretanja ekstremiteta)

• kod otkrivanja znakova i simptoma neurološkog deficita

1. osigurati mir bolesniku

2. oksigenoterapija

3. antikoagulacija

4. osiguravanje viših vrijednosti arterijskog tlaka

Pneumotoraks u/s akumulacijom zraka u pleuralnoj šupljini

Cilj skrbi: Bolesnik neće razviti komplikacije pneumotoraksa što će se očitovati:

• izostankom poremećaja disanja

• vrijednostima plinova u krvi u normalnim granicama

• Rtg pluća pokazuje normalnu re-ekspanziju pluća

Intervencije

• Nadzor znakova i simptoma pneumotoraksa (pojava zraka i “bublanje” u sustavu za vanjsku drenažu, pojava subkutanog emfizema, kolabiranje pluća, poremećaj vrijednosti plinova u krvi).

• kontrolna RTG snimka pluća

STRU

ČNI R

AD45


• primjena mjera za poboljšanje re-ekspanzije pluća (održavanje prohodnosti prsnih drenova, zadržavanje sustava za drenažu ispod razine prsnog koša.)

• kod pojave pneumotoraksa:

• postavljanje bolesnika u polupovišeni položaj (semi-Fowlerov)


• drenaža prsišta

LITERATURA

1. Šoša T, Sutlić Ž, Stanec Z, Tonković I. (2007) Kirurgija. Medicinska biblioteka. Zagreb.

2. Jukić M, Gašparović V, Husedžinović I, Majerić – Kogler V, Perić M, Žunić J. (2008). Intenzivna medicina. Medicinska naklada. Zagreb.

3. Hardin SR, Kaplow R (2008) Cardiac surgery essentials for critical care nursing , 1. izd. Jones and Bartlett publisers. Sudbury, Massachussets.

4. Brunner LR, Suddarth DS: (1980) Textbook of Medical – Surgical Nursing, 4. izd. JB Lippincott. Philadelphia.

5. Kouchoukas NT, Blackestone EH, Doty DB, Hanley FL, Karp RB (2003) Kirklin/Barratt – Boyes. Cardiac Surgery. 3. izd. Churchill Livingstone, Philadelphia.

STRU

ČNI R

AD46


PREHRANA BOLESNIKA U KRONIČNOJ BUBREŽNOJ BOLESTI

LIJEČENIH DIJALIZOMIvana Raptavi, bacc. med. techn.1, Gordana Šantek - Zlatar, dipl. med. techn.2,

Marina Friščić, dipl. med. techn.³, Mirna Žulec, dipl. med. techn.4

1Srednja medicinska škola Bjelovar2,3,4Visoka tehnička škola Bjelovar, Stručni studij sestrinstva

UVODPravilna i uravnotežena prehrana ključ je dobrog zdravlja svake osobe, a posebno je značajna u životu osoba s kroničnom bolešću bubrega. I uz pomoć dijalize u liječenju bolesnika sa zatajenjem bubrega, još uvijek je vrlo važno voditi računa o prehrani. Poznavanjem nekih temeljnih činjenica o prehrani, na koje bolesnika možemo uputiti, osigurat ćemo uspješno liječenje dijalizom, a time i kvalitetniji život oboljelome.

Bolesniku na dijalizi potrebno je dati temeljite upute kako bi znao i sam mogao smanjiti unos onih tvari iz hrane koje bubrezi ne mogu odstraniti, ili pak povećati unos onih koje se iz organizma prekomjerno gube. Najčešće preporuke koje bolesniku moramo dati odnose se na unos tekućine, bjelančevina, soli (natrija), kalija, kalcija i fosfora. Važno je preporučiti ukupan dnevni unos energije različitom hranom, vodeći pritom računa o omjeru glavnih nutrijenata u pojedinim namirnicama i obrocima te o sadržaju mikroelemenata i vitamina, kako bi osigurali potrebnu ravnotežu. Odgovarajućim energijskim unosom spriječit ćemo gubitak tjelesne težine i pothranjenost, zbog koje bolesnik može biti ugrožen od drugih bolesti, pa i od prerane smrti.

KLJUČNE RIJEČI:prehrana, unos tekućine, elektroliti, kalij

RAZRADA TEME

CILJEVI PREHRANE OSOBE NA DIJALIZI

Osnovne preporuke o prehrani bolesnika na dijalizi ne razlikuju se bitno od preporuka o pravilnoj uravnoteženoj prehrani temeljenoj na piramidi pravilne prehrane. Posebnosti prehrane bolesnika na dijalizi odnose se na unos tekućine, bjelančevina, soli (natrija), kalija, kalcija i fosfora. Znajući to potrebno je postaviti određene ciljeve:1. Osigurati optimalan unos energije uzimanjem potrebne količine hrane kako bi se spriječila

razgradnja mišićnog tkiva i gubitka tjelesne težine.

STRU

ČNI R

AD47


2. Osigurati dovoljnu količinu vrijednih bjelančevina kako bi se nadoknadio gubitak životno važnih – esencijalnih aminokiselina dijalizom te postigla pozitivna ravnoteža dušika, ali i spriječilo nakupljanje otpadnih produkata.

3. Ograničiti unos soli, odnosno natrija i time kontrolirati krvni tlak, spriječiti osjećaj žeđi i stvaranje edema.

4. Kontrolirati unos tekućine i spriječiti stanje hiperhidracije i nastanak edema.

5. Nadzirati unos kalija s ciljem sprječavanja hiperkalijemije i posljedičnih srčanih aritmija.

6. Uspostaviti ravnotežu kalcija i fosfora i time izbjeći osteodistrofiju i nastanak metastatskih kalcifikacija.

7. Procijeniti potrebe za dodatkom nekih vitamina koji se iz hrane slabije iskorištavaju ili pojačano gube.

OPTIMALAN UNOS KCAL

Prije donošenja plana prehrane potrebno je izvršiti procjenu stanja uhranjenosti i osigurati redovni nadzor i praćenje. Potrebno je utvrditi trenutnu tjelesnu težinu, odnosno indeks tjelesne mase – ITM (BMI – body mass indeks = tjelesna težina u kg / tjelesna visina u m²), podatke usporediti s prethodnim nalazima i pratiti tijekom dijalize. Značajno je izvršiti i procjenu ukupne mišićne mase, kao i zaliha masnog tkiva.

Prema utvrđenim pokazateljima, treba odrediti ciljanu i poželjnu tjelesnu težinu, odnosno ITM, prema kojem se određuje potreban dnevni energijski (kalorijski) unos. Pritom je potrebno voditi računa o spolu, dobi, tjelesnoj aktivnosti i ukupnom zdravstvenom stanju.

Važno je naglasiti da bolesnik na dijalizi koji nemaju drugih metaboličkih promjena ili bolesti koje bi ograničile energijski unos, ove potrebe odgovaraju onima u zdravih odraslih osoba – 35 kcal/ kg tjelesne težine/dan. Potrebe osoba u dobi iznad 60 godina, ili teže pokretnih dijaliziranih bolesnika, ne prelaze 30lcal/kg tjelesne težine dnevno.

Za razliku od stanja prije dijalize, kada u bolesnika s uznapredovalim zatajenjem bubrega apetit slabi, uz mučninu i povraćanje te čestu pothranjenost, u liječenju hemodijalizom apetit se poboljšava, a ograničenja u prehrani mogu se smanjiti. Tada je moguće nadoknaditi tjelesnu težinu, što povoljno utječe na zdravlje, čak i ako se postigne umjereni višak težine.

Tablica 1. Klasifikacija uhranjenosti prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji

Stupanj pretilosti Opis BMI – indeks tjelesne mase

Pothranjenost Pothranjeni 18,50

Normalni Primjereni 18,50 – 24,99

Pretilost I. stupnja Preteški 25,00 – 29,00

Pretilost II. Stupnja Debeli 30,00- 39,99

Pretilost III. Stupnja Predebeli 40,00

STRU

ČNI R

AD48


Tablica 2. Preporučeni unos nutrijenata u bolesnika na hemodijalizi

Bjelančevine 1,2 g/kg /dan

Energijski unos 35 kcal/kg/dan30 - 35 kcal/kg/dan, osobe > 60 godina

Masnoće (% od ukupnog energijskog unosa) 30 - 40%

Višenezasićene/zasićene masne kiseline 1,0 : 1,2

Ugljikohidrati Ostatak neproteinskih kalorija

Biljna vlakna 20 - 30 g/dan

Minerali

Natrij (Na) 1,000 – 1,500 mg/dan

Kalij (K) 40 – 70 mEq/dan

Fosfora (P) 8 – 17 mg/kg/dan

Kalcij (Ca) 1500 mg/dan – ako su propisani kalcijski vezači fosfata, dnevni unos kalcija (prehranom i dodacima) ne bi trebalo biti veći od 2000 mg/dan

Magnezij (Mg) 200 – 300 mg/dan

Željezo 10 – 18 mg/dan

Cink (Zn) 15mg/dan

Voda 0,75 – 1,5 L

Vitamini

Riboflavin (B2) 1,8 mg/dan

Tiamin (B1) 1,5 mg/dan

Niacin (B3) 20 mg/dan

Pantotenska kiselina 5 mg/dan

Piridoksin HCL (B6) 10mg/dan

Vitamin B12 3µg/dan

Vitamin C 75 – 90 mg/dan

Folna kiselina 1mg/dan

Vitamin A Nije potrebno dodavati

Vitamin D Samo po preporuci liječnika

Vitamin E 15 IU/dan

Vitamin K /

Izračuni se temelje na standardnoj tjelesnoj težini preuzetoj iz tablice NHANES. Ako je tjelesna težina ispod 90% ili iznad 120% indeksa tjelesne mase, potrebne su korekcije tjelesne težine.

STRU

ČNI R

AD49


UNOS TEKUĆINEZdrava osoba treba unositi najmanje 1,5 do 2,5 litre tekućine dnevno. Potrebe za tekućinom rastu kod povišene tjelesne temperature ili temperature okoline i za vrijeme pojačanog tjelesnog napora zbog većeg gubitka znojenjem. Voda u organizmu otapa različite štetne produkte metabolizma koji se izlučuju mokraćom. Zdravim bubregom reguliraju izlučivanje vode mokraćom ovisno o unosu, odnosno gubitku tekućine iz organizma.

Ukupan dnevni unos tekućina zbroj je tjelesne tekućine unesene vodom i raznim napitcima (sokovi, vino, pivo, čaj, kava, mlijeko), ali i drugom hranom, kako sirovim namirnicama npr. voćem tako i gotovim jelima (juhe, variva i sl.). Važno je naglasiti da gotovo sve namirnice sadrže određene količine vode na što valja misliti pri slaganju jelovnika.

Kod oštećenja bubrega gubi se sposobnost održavanja ravnoteže vode, a padom bubrežne funkcije nastaje nakupljanje vode u organizmu, čega su posljedice povišeni krvi tlak, edemi nogu i otežano disanje zbog zaostajanja vode u plućima. Tada je potrebno ograničiti unos tekućine hranom i pićem prema količini izlučene mokraće tijekom 24 sata. U liječenju hemodijalizom postoje manja ograničenja za unos tekućine. Prirast težine između dijaliza razmjeran je količini tekućine unesene hranom i pićem. Stoga treba nastojati da prirast težine između dijalize ne prijeđe 2 – 3 kg (1 kg dnevno). Nakupljanje vode dovodi do porasta krvnog tlaka te otežava rad srca i plića, a hemodijaliza postaje neugodna za bolesnika. Kada se odstranjuje veća količina tekućine dijalizom, javlja se pojačana žeđ, pa će bolesnik opet nakupiti prekomjernu količinu tekućine između dijaliza.

U liječenju peritonejskom dijalizom ograničenja u pogledu unosa tekućine manja su nego u liječenju hemodijalizom, a poželjno je postići da se dijalizom ne mora odstranjivati više od 1,5 L tekućine dnevno.

BJELANČEVINE U PREHRANI OSOBA NA DIJALIZIBjelančevine (proteini) su neophodne u svakodnevnoj prehrani. U organizmu imaju niz značajnih uloga: građevni su materijal stanica i neophodne su za rast i razvoj te nadomještanje oštećenih i odumrlih stanica, sastavni su dio enzima važnih u biokemijskim procesima, hormona u regulaciji metabolizama i životnih funkcija, antitijela u imunosti, u prijenosu kisika kao građevni dio hemoglobina u krvi itd.

Bjelančevine se nalaze u mnogim namirnicama životinjskog i biljnog podrijetla. Hrana životinjskog podrijetla poput mesa, ribe jaja (bjelanjak), mlijeka i sira, dobra je izvor proteina u kvalitativnom i kvantitativnom smislu. Biljne bjelančevine nalaze se u mahunarkama i žitaricama – grahu, leći, pšenici, riži, kukuruzu, ječmu, zobi, raži, a veću količinu bjelančevina sadrži soja. Bjelančevine životinjskog podrijetla bogate su esencijalnim aminokiselinama koje organizam ne može sam stvarati pa ih je potrebno unositi hranom.

Udio bjelančevina u prehrani zdravih odraslih osoba iznosi 15% ukupnog dnevnog energijskog unosa, odnosno 1 gram po kilogramu tjelesne težine.

Razgradnjom bjelančevina nastaju ureja, kreatinin i mokraćna kiselina, koje se iz organizma odstranjuju mokraćom. Kod zatajenja bubrega tvari se zadržavaju u organizmu pa je potrebno smanjiti unos bjelančevina hranom za 0,6 g po kilogramu tjelesne težine.

STRU

ČNI R

AD50


Kada se započne liječenje hemodijalizom napušta se ograničenje uzimanja bjelančevina hranom, te preporuča uzimanje normalne količine bjelančevina (1 gram na kilogram tjelesne težine dnevno). Najmanje 50% bjelančevina unesene hranom trebaju biti životinjskog podrijetla (meso, riba).

NATRIJ (NA)Najvažniji izvor natrija je kuhinjska sol (oko 40% Na u 1 g soli), koju dodajemo jelima pri kuhanju. Većina namirnica sadrži natrij. Manje ga je u svježim, ne prerađenim namirnicama, dok su konzervirane namirnice i mesne prerađevine bogate natrijem (suho meso,zasoljena riba, kiseli kupus i repa, sir, itd.).

Oštećeni bubrezi ne mogu regulirati ravnotežu natrija u organizmu. Ako se natrij zadržava, javlja se žeđ i prekomjerno pijenje tekućine te nagomilavanje vode. Raste krvni tlak i nastaju edemi. Kod gubitka natrija gubi se i voda, pa dolazi do dehidracije i pada krvnog tlaka.

Kod povišenog krvnog tlaka i edema bolesnici trebaju smanjiti unos soli, čime će smanjiti osjećaj žeđi i prekomjerno pijenje i nakupljanje tekućine. Smanjen unos natrija (soli) preporuča se bolesnicima koji imaju visoku krvni tlak ili žeđaju i unose puno tekućine, zbog čega nastaju i veliki prirasti težine između hemodijaliza. Osjećaj žeđi teško se može suzbiti nakon postupka dijalize, ako se odstranjuju velike količine tekućine.

KALIJ (K) Kalijem bogate namirnice su voće, zeleno lisnato povrće, krumpir, rajčica, mahunarke, orašasti plodovi, neke vrste ribe, začini, mlijeko. Kalij je topiv u vodi pa ga se dijelom može odstraniti namakanjem namirnica u vodi ili bacanjem vode u kojoj su se kuhale.

Smanjenjem bubrežne funkcije smanjuje se sposobnost regulacije ravnoteže kalija u organizmu. Zadržavanjem kalija nastaje poremećaj rada srca i mišića, a gubitak uzrokuje srčane aritmije. Niske razine kalija u krvi javljaju se kod manjeg oštećenja bubrežne funkcije, uzimanjem diuretika i kod proljeva, dok je kod uznapredovale bubrežne insuficijencije razina kalija u krvi povišena.

Kalij se dijalizom dobro odstranjuje, ali su ipak poželjna ograničenja unosa hranom. Ukoliko se, unatoč redovite dijalize, ipak pronađu povišene razine kalija u krvi, preporuča se u prehrani izbjegavati namirnice bogate kalijem, odnosno zamijeniti ih drugim iz iste skupine namirnica, a s manjom količinom kalija.

KALCIJ (Ca)Kalcij je najzastupljeniji mineral u ljudskom organizmu, a 99% ga se nalazi u kostima i zubima. Neophodan je za izgradnju kostiju i zuba, za zgrušavanje krvi, prijenos živčanih impulsa i kontrakciju mišića te za prevenciju osteoporoze. Bogat izvor kalcija su mlijeko i mliječni proizvodi, riba, meso, perad i zamjene. Hrana bogata kalcijem najčešće je bogata i fosforom.

U održavanju razine kalcija u organizmu bubrezi imaju važnu ulogu. Kod oštećenja bubrega javljaju se niska razina kalcija u krvi i porast razine fosfora te nedovoljno stvaranje vitamina D, što dovodi do slabljena kostiju. Kod dugotrajne bubrežne insuficijencije se, uz uzimanje lijekova, mogu pojaviti povišene razine kalcija u krvi što uzrokuje posljedice na srce, mozak i druge

STRU

ČNI R

AD51


organe. Razinu kalcija i fosfora u krvi, čije su istodobne povišene vrijednosti posebno štetne, teško je reguli samo prehranom. Vezivanjem kalcija i fosfora nastaju metastatske kalcifikacije u mekim tkivima.

U liječenju dijalizom bolesnici trebaju uzimati oko 2000 mg elementarnog kalcija dnevno. Od toga,a kao vezač fosfora, uzimaju kalcije karbonat u dozi od 1500 mg elementarnog kalcija ( u tbl.), iz hrane trebaju uzimati svega 500 mg kalcija (K/DOQI Clinical Practice Gudelines for Bone Metabolisam and Disease).

FOSFOR (P)Fosfor je u uravnoteženoj prehrani vrlo dobro zastupljen. Fosforom obiluju prije svega bjelančevinama bogate namirnice – meso, riba, mlijeko, mahunarke, orašasti plodovi i žitarice.

Kod zatajenja bubrega raste razina fosfora u krvi jer ga se ne može dovoljno odstraniti, pa dolazi do slabljenja kostiju, iskrivljenja i lomova. Tada se ograničava unos fosfora hranom. Kod uznapredovalog zatajenja bubrega ne može se regulirati razina fosfora samo hranom, pa se u liječenje uvode vezači fosfata, koji se uzimaju i tijekom liječenja dijalizom, kada se preporuča normalan unos bjelančevina koje sadrže i više fosfora, a koji se dijalizom ne može odstraniti.

Bilo bi idealno uzimati hranu s više kalcija i manje fosfora, ali to je teško, jer ih nalazimo u istim namirnicama. Neophodno je ograničiti unos fosfora, pa čak i kad je koncentracija fosfora u krvi još unutar referentnih vrijednosti.

VITAMINI Vitamini su tvari bez energijske vrijednosti, ali su nužni za normalno funkcioniranje organizma. U pravilnoj uravnoteženoj prehrani zdravih osoba nije potrebno dodavati pripravke vitamina. U bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega vitamine također nije potrebno posebno dodavati, jer se njihov nedostatak može spriječiti pravilnom prehranom.

U bolesnika na hemodijalizi vitamini iz hrane slabije se iskorištavaju, a neki se pojačano gube dijalizom, pa ih je potrebno dodavati. Preporuča se dodavati vitamin B6 (piridoksin), u dozi od 10mg/dan, folnu kiselinu 1mg/dan, vitamin C od 75 – 90 mg/dan, a vitamin E u dozi od 800 mg/dan, što u dijaliziranih bolesnika sprječava nastanka srčano – žilnih bolesti. Vitamin A i K nije potrebno dodavati, a vitamin D (aktivan metabolit kalcitriol, ili analog vitamina D paricalcitriol) treba dodavati samo po preporuci liječnika. Vitamin B12 dodaje se intravenski bolesnicima kod kojih se koristi visokoprotočna membrana za dijalizu.

U liječenju bubrežne anemije eritropoetinom, važno je održavati normalne zalihe željeza u organizmu. Zato se željezo dijalizirani bolesnicima daje prije i tijekom liječenja eritropoetinom, oralno u obliku ferosulfata , u dozi od 300 mg (do 3 puta dnevno nakon jela). Zbog eventualnih nuspojava, ali i zbog slabe reapsorpcije, željezo je moguće davati i intravenski, jednom tjednom.

STRU

ČNI R

AD52


ISTRAŽIVAČKI RAD O PREHRANI BOLESNIKA S KRONIČNOM BUBREŽNIM ZATAJENJEM LIJEČENIH HEMODIJALIZOMNa pitanje „Da li Vam se promijenila prehrana od kad ste na hemodijalizi?“, 50% pacijenata odgovorilo je potvrdno (Slika 1.).

Slika 1.Unos soli smanjilo je 73,33% ispitanika (Slika 2.).

Slika 2.Na pitanje o dnevnom unosu mesa, 76,67% ispitanika odgovara da pojede jedan komad, 16,67% pojede 2 komada, 3,33% ispitanika ne jede meso, dok je isto toliko (3,33%) ispitanika

odgovorilo da im se meso gadi (Slika 3.).

Slika 3.Po pitanju namirnica koje su izbacili iz prehrane, ispitanici su odgovorili: Banane 90%, Jabuke 26,67%, Maslinovo ulje 60%, Grožđe 30%, Mlijeko 30%, Sir 23,33%, Trešnje 30%, (Slika 4.).

STRU

ČNI R

AD53


Slika 4.Na pitanje da li žeđaju, 40% njih odgovara potvrdno, 36,67% odgovara negativno, a 23,33%

odgovara „ponekad“ (Slika 5.).

Slika 5.Što se dnevnog unosa tekućine tiče, 23,33% ispitanika unese manje od pola litre, 46,67%

jednu litru, a 30% više od jedne litre tekućine (Slika 6.).

Slika 6.

STRU

ČNI R

AD54


ZAKLJUČAK Najveći problem osoba liječenih hemodijalizom je potreba za vodom. Veliki broj ispitanika se izjasnilo da pate od žeđi (40%). 20% ispitanika se jedva suzdržava od pijenja vode, a kada ne mogu izdržati onda njih 73,33% popije vode, ali jako malo (jedan gutljaj vode). Neki od načina kako da se suzdrže od vode pacijenti su naveli jedenje kiselih jabuka, limuna i sl.

Edukacija pacijenata ima bitnu ulogu u sprječavanju komplikacija uzrokovanih neprimjerenom prehranom. Za to je zaslužan tim medicinskih sestara koje provode aktivnu edukaciju pacijenata. Anketa ide u prilog ovom zaključku jer je pokazala da su svi pacijenti prošli usmenu, a veliki broj (njih 60%) i pismenu edukaciju o načinu prehrane. Gotovo svi pacijenti (90%) su iz prehrane izbacili banane uz obrazloženje „moramo paziti zbog kalija“. Također, primijećeno je da su pacijenti u isto vrijeme izbacivali i sir i mlijeko kao namirnice bogate fosforom, a to je znak dobre edukacije pacijenata.

LITERATURA

1. Svjetlana Čala, Nikola Janković, Draško Pavlović, Željko Šprem, Željko Pirički, Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, Prehrana bolesnika sa zatajenjem bubrega, Zagreb, 2005.

2. Draško Pavlović, Prehrana osobe na dijalizi, Udruga za promicanje i unapređenje zdravstvene kulture, Zagreb 2009.

3. Suzana Vidrih, Marina Colić, Bosiljka Devčić, Berislav Poje, Zavod za nefrologiju i dijalizu, Uloge medicinske sestre u nefrološkoj skrbi, Klinika za internu medicinu, Klinička bolnica Rijeka, 2010.

4. Amparo F, Cordeiro A, Carrero J, Cuppari L, Lindholm B, Amodeo C, Sousa A. ISRNM criteria as a superior nutritional scoring system associated with cardiovascular events and mortality in nondialysis-dependent chronic kidney disease patients. Kidney Research and Clinical Practice. 2012; 31 (2), A42. doi.org/10.1016/j.krcp.2012.04.425

5. Hudorovic N, Lovričević I, Brkić P, Ahel Z, Vičić-Hudorović V. Renal replacement therapies after abdominal aortic aneurysm repair – a review. Acta Clin Croat 2011; 50:403-414 130 SG/NJ 2014;19:127-30

6. Kalantar – Zedeh K, Cano JN, Budde K i sur. Diets and enteral supplements for improving outcomes in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2011,7:369 – 384.

STRU

ČNI R

AD55


OSNOVE INVAZIVNOG MONITORIRANJA KRVNOG TLAKA U JIL – U

Robert Majstorović, bacc. med. tech.1

1Klinički bolnički centar Osijek, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

UVODU literaturi se često može pronaći tvrdnja da se intenzivnom jedinicom može smatrati onaj Odjel koji posjeduje tri osnovne karakteristike – značajno veći broj sestrinskog osoblja po bolesničkom krevetu (velik nurse/patient ratio), rutinsko provođenje mehaničke ventilacije i na koncu invazivni monitoring krvnog tlaka. U ovom radu osvrnut ćemo se na invazivni monitoring intravaskularnog tlaka koji je unatrag 20 – tak godina naovamo postao nezaobilazni dio svakodnevnice medicinskih sestara JIL – a.

Invazivni monitoring tlaka kod vitalno ugroženih bolesnika vrijedan je izvor informacija osoblju JIL – a. Informacije dobivene ovim monitoringom omogućuju promptno prepoznavanje patofizioloških dešavanja unutar organizma te pravovremeno provođenje odgovorajućih mjera intenzivnog liječenja. Ipak, nužno je biti svjestan da provođenje invazivnog monitoringa sa sobom nosi i značajan rizik prema bolesniku te je stalna pozornost neophodna osobina koju treba imati svaka osoba koja provodi ili nadzire ovaj postupak.

Invazivni monitoring krvnog tlaka danas, kako u svijetu tako i kod nas, u potpunosti je djelatnost medicinskih sestara/tehničara JIL – a. Stoga je poznavanje temeljnih pricipa funkcioniranja kao i pravilno izvođenje ovog postupka imperativ.

POVIJEST OSVRTInvazivni monitoring ima svoj razvojni put kroz povijest obilježen nekim značajnim događajima i ljudima koji su zaslužni za danas postojeću praksu.

slika 1. Prikaz istraživanja Stephena Halesa

STRU

ČNI R

AD56


Prvi zabilježni pokušaj mjerenja krvnog tlaka datira iz 1733. godine. Britanski veterinar Reverend Stephen Hales, nekoliko godina provodio je, danas prilično jezovita, istraživanja krvnog tlaka na životinjama. U tim istraživanjima koristio se konjima. Načinjenu tanku, limenu cjevčicu uveo bi životinji u arteriju. Na limenu cjevčicu potom bi učvrstio više od 3 metra dugu staklenu cjevčicu te pomoću stolice promatrao porast niva krvi i pulziranje krvi u njoj (slika 1). Zaključio je da krv do određene visine u cjevčici očito tjera neki tlačni mehanizam unutar organizma. Naravno da ova „tehnika“ nije bila prikladna za bilo kakvu kliničku uporabu.

slika 2. Carl Ludwigov kimograf

1847. prvi put je zabilježen krvni tlak kod čovjeka. Carl Ludwig osmislio je tzv. „kymograph“ (slika 2). Ludwigov kimograf sastojao se od manometar cjevčice u obliku slova „U“ koja se spajala sa limenom kanilom postavljenom u arteriju. S druge strane manometar cjevčica u svom lumenu imala je plovak od bjelokosti preko kojeg su se, jednostavnim sistemom, pulsni valovi iscrtavali na rotirajućem bubnju pomoću pera. Otud nastaje i naziv „kymograph“ što na grčkom jeziku znači „wave writer“ odnosno „pisač valova“. I ova metoda međutim nema kliničku primjenu i koristi se tek u istraživanjima na životinjama.

1856. Faivre je prvi put snimio krvni tlak kod čovjeka tijekom amputacije ekstremiteta. Faivre se koristio netom osmišljenim Ludwigovim kimografom te je, prethodno kaniliravši arteriju nakon amputacije ekstremiteta, spojio kimograf i zabiljažio prvu tlačnu krivulju.

Nakon McLeanova otkrića heparina 1916. godine i konstrukcije mjernog pretvarača signala 1947. godine od strane Lamberta i Wooda, ključne komponente potrebne za konstrukciju širokoprimjenjive naprave za intarvaskularna mjerenja tlaka su dostupne.

Ipak, do toga nije došlo odmah već tek sredinom 60 – tih godina prošlog stoljeća sa ekspanzijom kardiotorakalne i vaskularne kirurgije i osmišljavanjem tzv. „catheter over needle“, tehnike kanilacije krvnih žila od strane Barra 1961. godine.

Daljnjim razvojem tehnologije dolazimo do danas nezaobilaznog invazivnog monitoringa tlaka korištenjem jednokratnih tlačnih transducera. Ova metoda danas postala je „zlatni standard“ i osnovni alat u arsenalu kliničkog promatranja vitalno ugroženog bolesnika u JIL – u .

STRU

ČNI R

AD57


KOMPONENTE SISTEMA INVAZIVNOG MONITORINGA TLAKA• Invazivni kateter (arterijska kanila/kateter, centralni venski kateter, plućnoarterijski kateter).

• Transducer set sa pripadajućim tlačnim cjevčicama i portovima (pressure line cjevčice).

• Fiziološka otopina u obliku vrećice od 500 ili 1000 ml (heparinizirana ovisno o bolničkom protokolu) za ispiranje sistema.

• Tlačna vrećica (infuzer) veličine dostatne za fiziološku otopinu.

• Višekratni kabel za spajanje transducera sa monitorom.

• Hemodinamski monitor sa mogućnošću invazivnog monitoriranja tlaka.

Slika 3 Prikaz najčešće primjene invazivnog monitoringa tlaka

PRETVARAČ SIGNALA ILI TRANSDUCERJednokratni tlačni tranduceri (disposable pressure transducers – DPT) su elektromehanički sklopovi koji pretvaraju mehanički fiziološki tlačni signal (arterijskog tlaka, centalnog venskog tlaka, plućnoarterijskog tlaka) u električni signal koji se sistemom kabela prenosi do hemodinamskog monitora gdje se filtrira i pojačava te konačno i prikazuje u obliku tlačnog vala i u numeričkom obliku.

Elastična, silikonska dijafragma ili opna unutar svakog transducera ključno je mjesto na kojem se dešava prethodno opisana pretvoba signala. Prolaskom i pulzacijom fizioloških tlačnih valova preko elastične dijafragme stvaraju se elektični signali.

STRU

ČNI R

AD58


Drugi osnovni dio transducera je intergrirani sustav propiranja sistema (fast flush device) koji ima za cilj osigurati prohodnost sistema. Kad je sustav ispravno postavljen, ova naprava omogućava invazivnom sistemu kontinuirano ispiranje „prema bolesniku“ brzinom od 2-5 ml/h. To je u najvećem broju slučajeva dovoljno da se onemogući povrat (refluks) krvi unutar lumena invazivnog katetera i stvaranju ugruška koji djelomično ili potpuno onemogućavaju monitoring. Svaki sustav propiranja ima i mogućnost manualne aktivacije. Pritiskom ili povlačenjem (ovisno o proizvođaču) prekidača na transduceru aktivira se sustav propiranja te se na taj način cjelokupni sistem može dodatno proprati odnosno validirati ispravnost sustava istovremenim promatranjem oblika tlačne krivulje na monitoru (square wave test).

Slika 4. Shematski prikaz funkcioniranja transducera

Slika 5. Evo i transducera „uživo“ netom po otvaranju seta.

STRU

ČNI R

AD59


Slika 6. Isti transducer sa svojim komponentama.

HEPARINIZIRATI OTOPINU – DA ILI NE? Rutinsko hepariniziranje fiziološke otopine koja se koristi za ispiranje uobičajeni je postupak u pripremi invazivnog sistema monitoriranja. Heparin ima svrhu onemogućiti stvaranje krvnih ugrušaka unutar lumena sistema. Kako u praksi invazivne linije služe i za uzorkovanje krvi, kvalitetno ispiranje sistema od krvi nakon uzorkovanja od presudne je važnosti za nastavak monitoriranja. Prema dostupnim iskustvima i konzultiranoj literaturi optimalan raspon hepariniziranja fiziološke otopine je od 0,25 jedinica/ml do 2 jedinice/ml (125 – 1000 jedinica u 500 ml otopine ili 250 – 2000 jedinica u 1000 ml otopine).

Ipak unatrag nekoliko godina javljaju se oprečna mišljenja u svezi rutinskog korištenje heparina. U prilog tome ide i sve učestalija pojava alegijskih reakcija na heparin kao i dileme oko korištenja heparina kod bolesnika sa niskim vrijednostima trombocita. Ukoliko anamnestički kod bolesnika postoji podatak o alergiji ili nekom poremećaju koagulacije sigurno da bi sa heparinom trebalo biti oprezan odnosno za ispiranje koristiti nehepariniziranu otopinu.

Budući da za sad ne postoji jedinstven stav, svaka intenzivna jedinica odnosno bolnička ustanova trebala bi po ovom pitanju ustanoviti vlastiti protokol.

60


STRU

ČNI R

AD

PRIPREMA INVAZIVNOG SISTEMAPrimjena najbolje prakse u postavljanju, kalibraciji i održavanju tlačnog transducer sistema neophodna je za postizanje najpreciznijih tlačnih očitavanja.

• Oprati ruke

• Otvoriti originalni transducer sistem i pregledati sadržaj. Provjeriti sve komponente sistema, naročito da li su međusobno dobro pripojene.

Slika 7. Postavljanje transducera na držač

• Transducer postaviti i učvrstiti na originalni držač

• Odzračiti transducer i sistem ispiranja: Okreniti pripremljenu vrećicu fiziološke otopine. Ubosti infuzijski sistem u vrećicu fiziološke otopine pri tome držeči komoricu infuzijskog sistema naopako.

Slika 8. Sistem ide u hepariniziranu fiziološku otopinu

STRU

ČNI R

AD61


Slika 9. Infuzijski sistem postavljen. Primjetite nivo zraka koji postoji u gornjem dijelu vrečice fiziološke otopine. Cilj nam je to „istjerati“ van. To je razlog zašto vrečicu i dalje držimo u okrenutom položaju.

Slika 10. Stiskanjem vrečice fiziološke otopine lijevom rukom i istovremenim aktiviranjem sustava ispiranja eliminiramo zrak iz vrečice i ispunjavamo komoricu sistema.

Slika 11. Evo ga! Ovo nam je cilj u ovom dijelu pripreme sistema.

STRU

ČNI R

AD62


• Držeći vrećicu fiziološke otopine okrenutom, nježno istisnuti zrak iz vrećice sa jednom rukom dok s drugom istovremeno aktiviramo sistem ispiranja transducera. Ovo činimo dok sav zrak ne izađe iz infuzijske vrečice i dok se komorica infuzijskog sistema ne napuni do željene razine (pola komorice ili cijela)

Slika 12. Sad nam treba ovo. Upoznajte se sa tlačnom vrečicom. Neki je zovu i infuzer.

Slika 13. Postavljanje odzračene vrečice fiziološke otopine u tlačnu vrečicu. Postaviti ćemo to na „Pontu“ iznad transducera ali nećemo još napuhavati!

STRU

ČNI R

AD63


• Postaviti odzračenu vrećicu fiziološke otopine u tlačnu vrećicu (NE NAPUHAVATI!) i okačiti je minimalno 50 – tak cm iznad transducera

Slika 14. Bez napuhavanja infuzera, aktiviranjem sustava propiranja odzračimo cjelokupan sustav.

Slika 15. Odzračen sistem. To nam je cilj u ovom dijelu pripreme sistema. Ujedno pohvala snimatelju na fenomenalno „uhvaćenoj“ kapljici.

STRU

ČNI R

AD64


• Ne napuhujući tlačnu vrećicu (samo gravitacija), odzračiti transducer i cjelokupni tlačni sistem pri čemu držati cijevčice tlačnog sistema u uspravnom položaju što omogućuje ravnomjernu raspodjelu nivoa tekućine i temeljito „tjeranje“ zraka iz sistema. Ispiranje sistema pod tlakom uzrokuje turbulencije i stvaranje mjehurića zraka.

Slika 16. Sad se možemo primiti infuzera i vrečice u njemu i početi sa pumpanjem.

• Napuhati tlačnu vrečicu do 300 mmHg. Ova razina tlaka unutar tlačnog infuzera osigurava kontinuirano ispiranje tlačnog sistema 2 – 5 ml /sat.

Slika 17. Kontrolirajte puhanje infuzera! 300 mmHg je razina tlaka koja nas zanima!

STRU

ČNI R

AD65


• Brzim manualnim propiranjem (fast flush) sistema provjeriti funkcionalnost mehanizma propiranja kao i dodatno provjeriti nepostojanje zraka u trokrakim skretnicama tlačnog sistema.

• Spojiti jedan krak višekratnog kabela sa kabelom transducera dok drugi krak pripojiti na monitor.

• Spojiti sistem sa invazivnim kateterom (ART, CVK, PA).

• Nivelirati transducer u nivou srca („phlebostatic axis“ ili „midaxillary line“) Okretanjem trokrake skretnice zatvoriti invazivnu liniju i otvoriti transduceru kontakt sa atmosferskim zrakom.

• Napraviti kalibraciju (zeroing) pritiskom na zeroing tipku monitora.

• Ponovno otvoriti invazivnu liniju. Pregledom krivulje na monitoru potvrditi prikaz i boju željene krivulje tlaka, pravilnu krivulju tlaka, tlačnu skalnu odgovarajućeg raspona te postavke alarma invazivnog tlaka.

Slika 18. U skoro svakom setu vjerojatno ćete pronaći i nešto slično ovome. Što li je to i čemu služi možda se pitate?

STRU

ČNI R

AD66


Slika 19. To su tek oznake koje vam mogu poslužiti da „ukrasite“ vaš transducer kako bi izdaleka bilo vidljivo koji tlak se monitorira. Oznake su standardne – crvena za arrterijski, plava za centralni venski i žuta za plućnoarterijski. Zelena?... Hm... zbilja nemam pojma!

Slika 20. U konačnici ako ste sve uspješno postavili, na monitoru potvrdite postojanje pravilne krivulje i vrijednosti tlaka.

STRU

ČNI R

AD67


EFEKT NEPRAVILNOG NIVELIRANJA NA OČITANJA TLAKOVAIntravaskularna i intrakardijalna tlačna očitanja mogu biti značajno pogrešna ukoliko niveliranje transducera u nivou srca („phlebostatic axis“ točkom) nije pravilno izvedeno. Osim termina „phlebostatic axis“ u literaturi se za isti pojam može pronaći i naziv „midaxillary line“. Ako bolesnika koji vodoravno leži u krevetu promatramo sa bočne strane ,„phlebostatic axis“ nivo je zamišljena točka križanja srednje aksilarne linije i četvrtog interkostalnog prostora.

Slika 21. Određivanje nivoa srca neposredno prije kalibracije. Iznimno važna stvar za ispravno monitoriranje invazivnih krvnih tlakova. Transduceri moraju biti precizno nivelirani!

Kalibracijom sistema u nivou srca poništavamo utjecaj hidrostatskog tlaka na preciznost mjerenja. Naime, tekućina unutar invazivnog sistema ima određenu težinu. Pojam hidrostatskog tlaka ovdje označava koliko svojom težinom tekućina unutar sistema tlači dijafragmu transducera. Zatvaranjem sistema „prema bolesniku“ i „otvaranjem“ transducera prema atmosferskom zraku te pritiskom zeroing tipke govorimo monitoru otprilike sljedeće: „OK, ovaj tlak koji sad osjećaš na transduceru je tlak tekućine unutar sistema pa tu vrijednost nemoj pribrajati tlaku koji budeš očitavao kod bolesnika.“

Veličina greške proporcionalna je tome koliko je nivo iznad ili ispod nivoa „phlebostatic axis“ točke. Izmjereno je da pogreška od 1 inča (2,5 cm) u niveliranju rezultira 2 mmHg pogreškom očitanja tlaka. Ako uzmemo u obzir da „odoka“ postavljeni transducer može ponekad „biti pronađen“ i 20 – 30 cm ispod ili iznad potrebnog nivoa lako se može zaključiti da pogreške u očitavanju tlakova kod nepravilno niveliranog sistema mogu biti dramatične.

U praksi je to naročito bitno za tkz „male tlakove“ – centralni venski i plućnoarterijski tlak. Npr. ako kod CVP – a imamo pogrešku od 5 cm od potrebnog nivoa, rezultat CVP – a će biti 5 mmHg manji ili viši. Ako dotični bolesnik ima CVP 6 ili 7 mmHg, lažnim očitanjem dobit ćemo

STRU

ČNI R

AD68


da je vrijednost 1 ili 2 mmHg što može rezultirati lošim terapijskim intervencijama i možebitnim preopterećenjm cirkulacije nepotrebno apliciranim volumenom infuzija.

S obzirom na važnost ispravne kalibracije invazivnog sistema, čini se važnim dodatno, detaljnije, opisati sam postupak:

• Transduceru najbližu trokraku stretnicu (engl. vent port) nivelirati na nivou fiziološkog izvora tlaka. Intravaskularni i intrakardijalni monitoring podrazumjeva niveliranje u nivou srca u phlebostatic axis točki (sjecište srednje aksilarne linije i četvrtog interkostalnog prostora).

• Niveliranje mora biti izvedeno pomoću nivele. Niveliranje „odoka“ nikako se ne propručuje jer je dokazano da takav način rezultira nepreciznim mjerenjima što može uvjetovati primjenu nepotrebih i opasnih terapijskih intervencija.

• Kalibracija (zeroing) poništava utjecaj atmosferskog i hidrostatskog tlaka na sistem invazivnog monitoriranja tlaka.

• Okretanjem trokrake skretnice zatvoriti invazivnu liniju „prema bolesniku“ i otvoriti je „prema transduceru“.

• Otvoriti zatvarač na skretnici i na taj način dovesti transducer u kontakt sa atmosferskim zrakom. Pri tome osigurati sterilnost skretnice.

• Pritiskom na „zero“ tipku monitora, napraviti kalibraciju. Potvrditi da je na monitoru ravna crta i numerička vrijednost 0 mmHg.

• Ponovnim okretanjem trokake skrenice otvoriti invazivnu liniju „prema bolesniku“ i novim, sterilnim zatvaračem zatvoriti vent port.

NADZOR I ODRŽAVANJE INVAZIVNE LINIJEOsim pravilne pripreme, stalan nadzor i održavanje invazivnog sistema podjednako je važan korak u postupku tlačnog monitoriranja u JIL – u. U svakom trenutku valja biti svjestan da invazivno monitoriranje nosi sa sobom i povećan rizik za sigurnost bolesnika. Ukoliko dođe do primjerice popuštanje neke komponente sistema, bolesnik može iskrvariti u vrlo kratkom roku. Nekoliko najvažnijih preporuka i pojašnjenja:

• Održavati ispravan nivo transducera. Re – nivelirati transducer kad god se mijenja položaj bolesnika u odnosu na transducer.

• Rekalibracija transducera. Periodično raditi ponovnu kalibraciju sistema svakih 8 – 12 sati odnosno po potrebi ako dolazi do značajnijih promjena tlaka.

• Provjeravati status tlačne vrečice. Osigurati stalan tlak od 300 mmHg kako bi se osigurao funkcioniranje sistema za ispiranje tj. konstantan protok tekućine od 3 – 5 ml/sat.

• Provjera količine tekućine za ispiranje. Promjeniti tekućinu za ispiranje ako je u vrećici ostalo manje od četvrtine ukupnog volumena.

• Provjera intergiteta sistema. Osigurati sistem bez prisutnosti mjehurića zraka koji se mogu stvoriti kroz neko vrijeme. Osigurati dobro funkcioniranje i učvršćenost trokrakih skretnica i spojnih mjesta sistema.

STRU

ČNI R

AD69


• Održavati sistem što jednostavnijim. Invazivni sistemi sa nepotrebnim infuzijskim skretnicama, mnogostrukim injekcijskim portovima ili oni sistemi koji su zbog nekog razloga „produženi“ dodatnom tlačnom ili infuzijskom cjevčicom ( što se često vidi kod bolesnika nakon dolaska iz operacijske sale ) osim povišenog rizika za kontaminaciju imaju i značajno lošije dinamičke performanse koje rezultiraju nekvalitenim prikazom krivulje i vrijednosti tlaka. Sve navedene, dodatne mehaničke komponente treba što prije ukloniti iz sistema. Naročitu pažnju obratiti da su sve PVC cjevčice unutar sistema tkz „pressure line“ cjevčice a ne „obične“ infuzijske i perfuzijske cjevčice. Standardne infuzijsko/perfuzijske cjevčice zbog svoje velike rastezljivosti (complianca) nikako ne mogu relevantno prenositi tlačni signal!

• Provjera frekvencijskog odgovora. Napraviti „square wave“ test svakih 8 – 12 sati s ciljem nepostojanja „overdump“ i „underdump“ fenomena unutar invazivnog sistema.

• Sprečavanje kontaminacije sistema. Manipulaciju invazivnim sistemom svesti na najmanju mjeru.

DINAMIČKE KARAKTERISTIKE INVAZIVNOG SISTEMA – IZVOĐENJE I REZULTATI TESTA DINAMIČKOG ODGOVORA („SQUARE WAVE“ TEST )Budući da su tlačni valovi koji dolaze od bolesnika u invazivni sistem ipak na kraju „samo valovi“, oni poput svih valovitih gibanja u fizici posjeduju jasno definirana fizikalna svojstva. Uvažavajući fiziku i teoriju širenje valova, proizvođači sistema precizno su osmislili monitoring set. To znači da cjevčice sistema moraju imati značajno rigidniju, nesavitljivu stijenku od onih koji se koriste za infuzije ili perfuzor (važnost korištenje pressure line cjevčica!). S druge strane da bi se moglo prijenos tlačnih impulsa ispravno provoditi, invazivni sistem ipak ne smije biti potpuno neelastičan. Pa je svojevrsni paradoks da unatoč inzistiranju na rigidnosti sistema ipak mora postojati i određeni stupanj rastezljivosti cjevčica sistema (compliance, relative underdumped). Ovakve karakteristike komponenti invazivnog sistema nužne su da valovito gibanje fiziološkog tlačnog signala od bolesnika vjerno prenesu do elastične dijafragme unutar transducera tj na mjesto gdje će se zbiti ključna mehaničko/električna impulsna konverzija.

Test dinamičkog odgovora (square wave test, dynamic response test, frequency response test) je brzi način evaluacije sposobnosti invazivnog sistema da precizno i tehnički ispravno reproducira tlačne signale. Kratkotrajnim aktiviranjem i zatvaranjem sistema ispiranja (fast flush) na monitoru se može vidjeti pojava karakteristične pravokutne krivulje (otud naziv square wave) koja se naglo uspinje i pada.

STRU

ČNI R

AD70


Slika 22. Aktiviranje sustava propiranja.Brzo povlačeći i otpuštajući ovaj „repić“ nekoliko puta promotramo krivulju i evaluiramo „square wave“.

OPTIMALNO PODEŠEN SISTEM

Optimalno podešena i uspostavljena invazivna linija nakon pravokutne krivulje a prije prikaza prvog slijedećeg tlačnog vala ima 1,5 do 2 oscilacijska vala („minimal ringing“ efekt). U literaturi se ovaj normalni rezultat naziva optimal dumped system. Dobar dinamički odgovor znak je da su prikazane vrijednosti tlaka uistinu pouzdane dok je u prikazu tlačnih valova jasno vidljiva točka zatvaranja aortalnog zaliska (dicrotic noth ).

UNDERDUMPED SISTEM

Ukoliko nakon pravokutne krivulje a prije prvog tlačnog vala postoje više od 2 oscilacijska vala sa oštrim vrhovima prema gore i dolje („ringing“ efekt), sistem je prerigidan, sa nimalo potrebne

STRU

ČNI R

AD71


rastezljivosti. Ovaj efekt lošeg dinamičkog odgovora u literaturi se naziva underdumped system i za posljedicu ima prikaz lažno visokog sistoličkog i lažno niskog dijastoličkog tlaka. Underdumped sistem sa svojim oštrim, „nervoznim“ valovima koji doista podsjećaju na „zvonjavu“ („ringing“ efekt) lako je prepoznati i bez izvođenja „square wave“ testa.

Uzrok underdumped efektu najčešće je korištenje prerigidnih cjevčica odnosno postojanje predugog sistema cjevčica unutar sistema.

OVERDUMPED SISTEM

Ukoliko nakon pravokutne krivulje a prije prvog tlačnog vala postoji manje od 1,5 oscilacijskog vala ili on uopće nije vidljiv, sistem je previše rastezljiv, sa premalo potrebne rigidnosti. Ovaj efekt lošeg dinamičkog odgovora u literaturi se naziva overdumped system i za posljedicu ima prikaz lažno niskog sistoličkog i lažno visokog dijastoličkog tlaka dok u prikazu krivulje dicrotic noth uopće nije vidljiv. Uzrok overdumped efektu je najčešće prisustvo mjehurića zraka ili manjih ugrušaka unutar sistema odnosno korištenje prerastezljicih cjevčica unutar sistema.

POVEĆAN RIZIK ZA INFEKCIJUSvako narušavanje tjelesnog integriteta sa sobom nosi povišen rizik za transmisiju mikroorganizama. Invazivno monitoriranje nije u tome izuzetak. Postupci poput diskonektiranja arterijskog i venskog puta, davanje terapije na invazivnu liniju, pristup invazivnom sistemu neopranim rukama odnosno bez elemenata zaštite... značajno pridonosi mogućnosti kontaminacije sistema i mogućem prijenosu infekta. Posebno je značajno naglasiti potrebu pridržavanja postulata asepse prilikom uzorkovanja krvi iz invazivnih linija. Jednako je važno nakon uzorkovanja krvi cjelokupni sistem zajedno sa svim trokrakim skretnicama efikasno isprati. Ugrušci nastali unutar sistema nakon uzorkovanja krvi, osim što ometaju ispravno monitoriranje, idealan su medij za nastanjivanje i razvoj mikroorganizama. Osim ispiranja sistema nakon svakog uzorkovanja krvi, trokraku skretnicu potrebno je zatvoriti i zaštititi novim, sterilnim luer zatvaračem. Na koncu, bez obzira na pridržavanje svih mjera asepse nužno je cjelokupni invazivni sistem promjeniti svakih 3 – 5 dana. Kako u literaturi osim navedenog vremenskog raspona, nema i precizno definiranih preporuka po pitanju promjene cjelokupnog sistema, ponovno je na svakom JIL – u odnosno bolničkoj ustanovi da to regulira svojim protokolom.

ZAKLJUČAK Uspostava i nadzor invazivnog monitoringa krvnih tlakova jedan je od najčešće izvođenih sestrinskih postupaka u JIL – u. Ovaj postupak, potencijalno opasan za bolesnika, potpuno je u domeni rada medicinskih sestara te u svakom trenutku bezuvjetno zahtjeva kontinuiran sestrinski nadzor. Kako bi se osigurala sigurnost bolesnika i kvalitetno izvođenje invazivnog promatranja tlaka poznavanje svih aspekata ovog postupka imperativ je koji se postavlja pred svaku medicinsku sestru/tehničara koji rade u intenzivnim jedinicama.

STRU

ČNI R

AD72


VAŽNOST EDUKACIJE MEDICINSKE SESTRE ZA RAD U JEDINICAMA

INTEZIVNOG LIJEČENJAValentina Matić,

studentica stručnog preddiplomskog studija sestrinstva1,2

1Zdravstveno veleučilište Zagreb, Mlinarska 38, 10000 Zagreb2E – pošta: [email protected]

SAŽETAKPOZADINA. Rad u jedinici intenzivnog liječenja predstavlja izazov cijelog multidiscipliniranog tima zbog svoje dinamičnosti i vrlo zahtjevnih stanja bolesnika. Najnovija dostignuća u medicini i napredna medicinska tehnologija iziskuju visoku naobrazbu. Suradnja i kolegijalnost preduvjet su pružanja adekvatne skrbi jer se nerijetko pojedinci oslanjaju na pomoć svojih kolega. Medicinske sestre i tehničari kao i ostatak medicinskog tima svakodnevno su izloženi novim zahtjevima u kojima su sve veća očekivanja u svezi njihovih znanja i vještina u pružanju skrbi za bolesnike jedinice intenzivnog liječenja. Budući da su odgovorne za pružanje njege iz svog aspekta djelovanja, dužne su kroz kontinuiranu edukaciju profesionalno izvršavati zahtjeve svojih bolesnika te težiti napretku svoje struke. Njihova je uloga da na vrijeme uoče pojavu mogućih komplikacija kao i promjenu u vitalnim funkcijama, a kako bih to sve mogle moraju se kontinuirano educirati i težiti usvajanju novih spoznaja u skrbi za ove bolesnike. Pružanjem kvalitetne skrbi značajno se smanjuje broj komplikacija, duljina boravka u bolnici, smrtnost i posljedično troškovi bolničkog liječenja.

CILJ RADA. Cilj ovog rada je istaknuti važnost postojanja kvalificiranog i kompetentnog osoblja koje skrbi za bolesnike na jedinici intenzivnog liječenja te moguć razvoj komplikacija za koje medicinska sestra/tehničar moraju biti osposobljeni na vrijeme ih uočiti.

ZAKLJUČAK. Kontinuirano usavršavanje iz područja svog rada omogućuje porast kvalitete bolničkih usluga čime se postavljaju zahtjevi uspostave sustava obrazovanja kompatibilnog s europskim okvirima.

KLJUČNE RIJEČI: jedinica intenzivnog liječenja, stalni nadzor, medicinska sestra, edukacija

STRU

ČNI R

AD73


UVODUvidom u složenost stanja bolesnika zaprimljenih u jedinicu intenzivnog liječenja koji se najčešće javljaju s potencijalno reverzibilnim kliničkim stanjima, uočena je važnost napredovanja struke i dodatnih edukacija kako bi se osigurala najveća moguća kvaliteta skrbi.

Bolesnici se nerijetko javljaju s vrlo složenim stanjima opasnim po život kao što su bubrežno zatajenje, sepsa, gastrointestinalno krvarenje, respiratorno zatajenje te kardiovaskularni incidenti. Sistemski poremećaji cijelog organizma ili bolest jednog vitalnog organa koja uzrokuje poremećaje organizma, zahtijevaju intenzivno liječenje. Medicinske sestre su te koje prate i vrše stalni nadzor te pružaju intenzivnu njegu tijekom 24 sata. Zbog ovako dramatičnih smanjenih funkcija rezerve, život ovih bolesnika moguće je jedino uz kompleksno liječenje u jedinici intenzivnog liječenja koja zahtjeva praćenje svih vitalnih funkcija organizma. Važnost edukacije medicinskih sestara/tehničara neminovna je kako bi se oboljelima pružila prijeko potrebna životna potpora. Rad u jedinicama intenzivnog liječenja multidiscipliniran je što znači da uključuje međusobnu suradnju medicinskih sestara/tehničara, anesteziologa –intenzivista, fizioterapeuta, rendgenskih tehničara, kirurga, neurologa, pedijatra, dijetetičara i dr.

U situacijama kada medicinska sestra ostane sama pored bolesnika, od nje se očekuje maksimalni angažman što znači praćenje vitalnih funkcija te uočavanje promjena koje zahtijevaju dodatne terapijske mjere i intervencije. O svakoj promjeni u statusu bolesnika potrebno je obavijestiti nadležnog liječnika kako bi se na vrijeme poduzele mjere razvoja komplikacija. Zbog svega toga je izrazito važno osposobiti medicinske sestre/tehničare kako pravovaljano odgovoriti na izazove struke.

U novije se vrijeme razmatra program specijalizacije anestezioloških tehničara po uzoru na SAD prema kojem bi anesteziološki tehničar imao kompetencije samostalno uvoditi anesteziju ua bolesnike ASA I i ASA II kategorije.

Prema studiji Edyta K. i suradnika medicinska sestra/tehničar u JIL – u provede uz bolesnike 84,4% radnog vremena.1 Dokazano je da bi najidealniji omjer medicinske sestre/tehničara i bolesnika u JIL – u bio 1:1,2 čime bi se omogućila veća usredotočenost na pojedince i pravovremeno uočavanje mogućnost pojave rizika. Važan podatak govori o tome kako je značajno manji broj smrtnosti zabilježen u radnim sredinama gdje njegu provodi osoblje na višem stupnju akademskog obrazovanja.

RESPIRATORNE KOMPLIKACIJE se javljaju vrlo često i upravo zbog toga im je potrebno posvetiti posebnu pažnju s naglaskom na prevenciji. Ove komplikacije dovode do poremećaja izmjene plinova, čime zahtijevaju hitne intervencije. Najčešće komplikacije koje se javljaju su kompromitirani plućni volumen, smanjena brzina protoka, smanjena propustljivost, V/Q disbalans, povećanje potrebe za kisikom i povećan utrošak energije tijekom disanja. Bolesnici koji zahtijevaju umjetnu ventilaciju dulje od 24 sata, s koncentracijom kisika u udahnutom zraku većom od 50%, imaju više od 50% šanse da će umrijeti u bolnici.2 Medicinska sestra mora uočiti indikacije za postavljanje umjetne ventilacije, a to je kao najvažnija akutno ili prijeteće respiratorno zatajenje. Umjetni respiratori se primjenjuju kod smanjenja dišnog rada, povećane alveolarne ventilacije, poboljšanja eliminacije CO2 te povećanja oksigenacije. Plućni problemi koji se javljaju nakon operativnog zahvata su: aspiracijska pneumonija, akutna opstrukcija dišnog puta, sepsa, bakterijska pneumonija, atelektaza, kronična opstruktivna plućna bolest, plućni embolizam, plućni edem. Zdravstvena njega bolesnika na mehaničkoj ventilaciji zahtjeva visoku stručnost koja

STRU

ČNI R

AD74


se primjenjuje u kontroli dišnih puteva, prevenciji oštećenja i infekcija, osiguravanju adekvatne razine pokretljivosti, komunikacije, samopouzdanja i pozitivne slike o sebi. Medicinska sestra tijekom fizikalnog pregleda i pružanja njege mora uočiti znakove respiratornog distresa zbog čega se javlja potreba za dodatnim edukacijama. Znakovi respiratornog distresa uključuju dispneju, tahipneju, povećan tonus simpatikus i nemir no valja imati na umu da postoji mogućnost izostanka ovih simptoma zbog djelovanja anestetika, sedativa, narkotika ili neuromuskularnih bolesti. Zbog svih navedenih čimbenika fizikalni je pregled potrebno provoditi u pravilnim intervalima ili kod bilo kakve promjene vitalnih funkcija. Također medicinsko osoblje mora mjeriti razinu plinova u krvi primjenom pulsne oksimetrije te uočavati rizične parametre. Bilježenjem parametra ventilacije kao što su dišni volumen, frekvencija disanja, vitalni kapacitet, arterijski PCO2, FEV 1 i dr. omogućavaju nam uvid za indikaciju umjetne ventilacije. U bolesnika u kojih se predviđa dulje trajanje mehaničke ventilacije prijeko potrebno je učiniti kiruršku, ili perkutano traheotomiju otprilike tjedan dana nakon endotrahealne intubacije.3 Postavljanjem umjetnog dišnog puta je moguć razvoj ozbiljnih komplikacija oštećenja stijenke traheje s posljedičnom stenozom te razvoj traheoezofagealne fistule.

Osim respiratornih komplikacija, medicinska sestra mora biti osposobljena na vrijeme uočiti i razvoj drugih komplikacija kao što su kardiovaskularne komplikacije, nastanak infekcije ili opstipacije, oštećenja integriteta kože odnosno nastanak dekubitusa, oštećenje tjelesne pokretljivosti odnosno kontrakture i dr.

MONITORING U JIL-URespiratorni monitoring. Razvijeni sustavi za predviđanje rizika za respiratorno zatajenje još uvijek nisu u potpunosti zaživjeli. Jedan od najvažnijih monitoringa vitalnih funkcija bolesnika jedinice intenzivnog liječenja je upravo respiratorni monitoring kojim se prati i procjenjuje adekvatna funkcija pluća. Tijekom skrbi bolesnika medicinska sestra mora redovito procjenjivati parametre disanja koji uključuju frekvenciju, ritam, trajanje, dubinu, pojavu specifičnih zvukova tijekom disanja, uporabu pomoćne dišne muskulature, ali nikako ne smije zaboraviti uočiti promjene u boji bolesnika. Bolesnici koji su skloni razvoju respiratornog zatajenja su oni s neuromišićnom bolešću i oslabljenim respiratornim funkcijama te je kod njih nužan stalni nadzor ili elektronički monitoring apneje. Nerijetko se u jedinicama intenzivnog liječenja susrećemo s respiracijskom insuficijencijom koja se javlja zbog brojnih uzroka kao što su: hipoksija, nedovoljna ventilacija, stanja šoka, perioperacijski/ležeći položak, opća anestezija, debljina, ascites. Neinvazivni monitoring uključuje pulsnu oksimetriju koja mora biti rutina na ovim jedinicama te kapnografiju i kapnometriju kao analizu koncentracije ugljikova dioksida tijekom svakog respiratornog ciklusa. Saturaciju arterijske krvi potrebno je držati iznad 90%. Strojna ventilacija indicirana je kod kardiopulmonalne reanimacije, respiracijske insuficijencije, poslijeoperacijskog razdoblja, sepse, porasta intrakranijalog tlaka. Također se primjenjuje i transkutano mjerenje parcijalnog tlaka kisika koje je najučinkovitije kod novorođenčadi i djece, a uključuje polaragrafske kisikove elektrode postavljenje na površinu kože koje se griju te posljedično ubrzavaju difuziju kisika kožom.

Monitoring kardiovaskularne funkcije. Praćenje kardiovaskularne funkcije, funkcije srca i pluća usko je povezano, a predstavlja osnovu rada u JIL – u. Kaniliranje arterije i invazivni monitoring omogućuju kontinuiranu informaciju i RR – u, uzimanje uzoraka krvi za analizu i analizu krivulje arterijskog tlaka. Medicinska sestra mora uočiti komplikacije koje se mogu javiti kao posljedica

STRU

ČNI R

AD75


kaniliranja arterije kao što su tromboza, krvarenje, nehotična aplikacija lijeka, ozljeda živca, infekcija. Indikacije za postavljanje središnjeg venskog katetera (SVK) jesu mjerenje središnjeg venskog tlaka (SVT), infuzija iritirajućih lijekova, vazoaktivnih lijekova, neadekvatna venska cirkulacija na periferiji, kemoterapija, dugotrajna parenteralna prehrana, aspiracija uz zračnu ili amnijsku emboliju, postavljanje srčanog elektrostimulatora, plućnog arterijskog katetera, katetera za hemodijalizu.4 Najčešće komplikacije koje se javljaju tijekom monitoring središnjeg venskog tlaka jesu infekcija i plućna embolija. Plućni arterijski kateter je kateter s multiplim lumenom te termistorom i balončićem na vrhu koji se postavlja u desnu v.jugularis internu i lijevu v. subclaviu.

Važno je pravovremeno uočavanje komplikacija plućnog arterijskog katetera kao što su disritmije, tromboflebitis, sepsa, perforacija atrija i ventrikula, endokarditis, plućni infarkt.

Uz sve navedeno moguć je i neinvazivni kardiovaskularni monitoring: PICCO, ultrazvučna pretraga srca, torakalna električna bioimpedancija, ehokardiografija. Svi ovi rizici mogu se smanjiti uporabom novijih neinvazivnih metoda koje uključuju transkutanu i transezofagealnu kolor – dopler kardiografiju.

Neurološki monitoring. Neurološki monitoring predstavlja prije svega procjenu globalne funkcije pomoću Glasgow koma skale, zatim veličinu i reaktivnost zjenica, pokretljivost i osjetljivost udova te kardiorespiracijsku evaluaciju. Također uključuje praćenje intrakranijskog tlaka plasmanom katetera u lateralnu moždanu komoru, cerebralnu oksigenaciju, procjenu tkivnog Ph, PO2, PCO2. Transkranijalnim ultrazvukom procjenjuje se eventualni vazospazam, a još se koristi i EEG te EP.

STRU

ČNI R

AD76


Slika 1. Monitoring jedinice intenzivnog liječenja. (http://ucneurocriticalcare.com/)

Uz istaknute najvažnije čimbenike praćenja vezane uz vitalne funkcije, medicinska sestra provodi i druge ne manje važne intervencije. Stručnost pružanja njege se očituje i kroz obavljanje redovite higijene usne šupljine 4 puta dnevno, zatim kroz redovito okretanje bolesnika svaka dva sata kako bi se prevenirao nastanak dekubitusa, briga o dnevnom balansu tekućina bolesnika, česta aspiracija bolesnika, uvođenje intravenozne kanile, urinarnog katetera ili nazogastrične sonde, preveniranje nastanka bolničkih infekcija, vođenje sestrinske dokumentacije, protokola i BIS sustava te ostale intervencije u skladu s kompetencijama.

Transport kritično bolesnog kirurškog bolesnikaTijekom transporta bolesnika potreban je monitoring i potpora kao i u operacijskoj sali. Prijenosni umjetni ventilator poželjni su kod dužeg transporta ili kada je potreban pozitivan tlak na kraju izdisaja. Osim prijenosnom ventilatora moguća je primjena i samonapuhavajućeg balona (Ambu) koji je funkcionalan čak i bez kisika. Ukoliko je pacijent hemodinamski ugrožen potreban je hemodinamski monitoring, a kod bolesnika čije stanje zahtjeva intraarterijsko mjerenje tlaka tijekom operacije, taj postupak potrebno je provoditi i tijekom transporta.

Komunikacija s umirućim bolesnikomKao što je već navedeno, JIL skrbi najčešće o vrlo zahtjevnim bolesnicima, vitalno ugroženim, široke patologije i složenog komorbiditeta te nažalost ne rijetko neizlječivog stanja. Ukoliko se prethodno pruži najveća moguća kvaliteta skrbi u vidu psihološke potpore, ublažavanja boli, razgovora o dijagnozi i prognozi, moguće je značajno smanjiti anksioznost i olakšati pacijentu stanje. Smisao svega je da ublažavanjem neugodnih simptoma neizlječive bolesti koja neumoljivo

STRU

ČNI R

AD77


napreduje i uspostavom dobre komunikacije pacijent, uz primjerenu podršku, oslobodi svoje potencijale i sam upravlja svojom bolešću i njezinim posljedicama, ali i svojim životom, ma kako ga još malo preostalo.5 Poznato je da najpoželjnije bolesniku priopćiti dijagnozu čim se uspostavi no nikako se ne smije reći preostalo razdoblje života jer ono može izazvati niz burnih emocionalnih reakcija zbog iščekivanja vlastite smrti. Suočavanje pojedinca ovisi o mnogim faktorima kako vanjskim tako i unutarnjim od kojih bi valjalo istaknuti osobine ličnosti te suport obitelji/okoline. Nerijetko se javlja nerazumijevanje između potreba za razgovorom umiruće osobe i medicinskog osoblja gdje treba imati na umu da starije osobe zapravo najčešće žele razgovarati o smrti. Ovu dramatičnu fazu svakom bolesniku treba maksimalno olakšati uspostavljajući odnos povjerenja i stalne komunikacije te bi zbog toga medicinske sestre ovih jedinica trebale proći posebnu edukaciju putem seminara.

ZAKLJUČAKJedinica intenzivnog liječenja za mnoge predstavlja određen strah zbog složenosti potreba bolesnika o kojima se skrbi. Medicinske sestre još uvijek ne mogu same provoditi sveobuhvatnu zdravstvenu njegu bolesnika u JIL – u no njihova važnost se očituje kroz njihov najbliži kontakt s bolesnicima što im omogućava da na vrijeme uoče promjene u statusu bolesnika. U radu s ovako teškim stanjima medicinska sestra mora imati veliko znanje, vještine i hrabrost kako bi osigurala najveću moguću kvalitetu skrbi bolesnicima koji su u potpunosti ovisni o njenoj edukaciji. Kvalitetno pružanje skrbi bolesnicima u najspecifičnijim odjelima bolnicama i zdravstvenim ustanovama odraz je općeg standarda zdravstvene njege. Kvalificirano i kompetentno osoblje te stalna modernizacija zdravstva imperativ su budućnosti za ovako složene jedinice u kojima se posebice uočava ovisnost bolesnika o znanjima i vještinama osoba koje skrbe o njima. Znanja i vještine medicinske sestre koja skrbi za pacijenta u JIL-u mogu skratiti broj dana liječenja, a sekundarno time ukupne bolničke troškove zbog čega se sve više podiže svijest o nužnosti kontinuirane edukacije.

LITERATURA1. Cudak EK, Dyk D. Nursing demand in intensive therapy units. Anesteziol Intens Ter. 2010

Apr – Jun;42(2):70 – 4.

2. Šakić – Zdravčević K. i suradnici. Klinička anesteziologija, reanimatologija i intezivno liječenje, 1.izdanje. Osijek: Medicinski fakultet, 2008.

3. Karadža V, Majerić – Kogler V, Perić M, Popović Lj, Šakić K, Vegar – Brozović V. Klinička anesteziologija i reanimatologija. Zagreb: Medicinski fakultet – Katedra za anesteziologiju i reanimatologiju, 2004.

4. Jukić M, Majerić – Kogler V, Husedžinović I, Sekulić A, Žunić J. Klinička anestezija. Zagreb: Medicinska naklada, 2005.

5. Rimac M. Opća medicina: Brižnost dostojna čovjeka. // Vaše zdravlje 84 (06/12) URL: http://www.vasezdravlje.com/izdanje/clanak/2513/.

STRU

ČNI R

AD78


POSTUPAK ASPIRACIJE SEKRETA IZ DIŠNOG SUSTAVA KOD BOLESNIKA NA

MEHANIČKOJ VENTILACIJIRobert Majstorović, bacc. med. tech.1, Vanja Bucan, dipl. physioth.2

1,2Klinički bolnički centar Osijek, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

OPIS I DEFINICIJA POSTUPKAAspiracija endotrahealnog tubusa ili traheostomijske kanile (u daljnjem tekstu „aspiracija“) jedan je od najčešćih postupaka koji se izvode kod bolesnika sa umjetnim dišnim putem.

Aspiracija se izvodi s namjerom održavanja prohodnog umjetnog dišnog puta a s ciljem poboljšanja izmjene plinova, smanjivanja otpora zraka u dišnom putu i smanjivanja rizika za nastanak infekta uklanjanjem sekreta iz traheje i glavnih bronha. Aspiracija se također provodi i kod uzimanja uzoraka sekreta za laboratorijske analize.

VRSTA ASPIRACIJE

Aspiracija se izvodi korištenjem jedne od dvije osnovne metode, otvorena i zatvorena aspiracija.

Kod tehnike otvorene aspiracije (open suctioning), nakon diskonekcije tubusa od ventilator – cijevi, aseptičnom tehnikom, jednokratnim aspiracijskim kateterom ulazi se u tubus.

Kod tehnike zatvorene aspiracije (in – line suctioning), višekratni aspiracijski kateter sterilno smješten unutar zatvorenog sustava uvodi se u tubus. Tehnika zatvorene aspiracije omogućava besprekidnu oksigenaciju i ventilaciju bolesnika bez diskonektiranja ventilator – cijevi od tubusa.

S obzirom na dubinu insercije aspiracijskog katetera razlikujemo duboku ili plitku aspiraciju.

Duboka aspiracija je postupak insercije katetera dok se ne osjeti otpor te izvlačenje katatera za oko 1 cm prije aplikacije negativnog tlaka.

Plitka aspiracija podrazumijeva inserciju katetera na predodređenu dubinu, koja najčešće odgovara duljini umjetnog dišnog puta te potom aplikaciju negativnog tlaka.

INDIKACIJA

• Vidljivo postojanje trahealnog sekreta unutar dišnog puta.

• Sumnja na aspiraciju želučanog sadržaja ili sekreta iz gornjeg dišnog puta.

STRU

ČNI R

AD79


• Auskultacijski zvukovi koji upućuju na postojanje sekreta unutar traheje i bronha.

• Povećan PIP (peak inspiratory pressure) tijekom volumno-kontrolirane mehaničke ventilacije odnosno smanjen TV (tidal volume) tijekom tlačno-kontrolirane ventilacije.

• Nepravilni uzorci u „loop – prikazu“ na ekranu ventilatora.

• Povećanje frekvencije disanja i/ili česti pokušaji kašljanja tijekom ventilacije.

• Pad razine kisika u arterijskoj krvi ( pO2 ) i/ili pad vrijednosti oksimetrijske saturacije (SpO2) i disbalans ostalih parametara ABS – a.

• Potpuna nemogućnost upuhivanja smjese zraka u pluća!!! URGENTNO STANJE!!!

• Uzimanje uzoraka sekreta za laboratorijske analize.

KONTRAINDIKACIJE

Aspiracija je neophodan postupak za bolesnika koji su na mehaničkoj ventilaciji. Većina relativnih kontraindikacija povezana je sa rizikom za nastanak reakcija ili nastanka pogoršanja kliničkog statusa kod bolesnika.

Kad je aspiracija indicirana, ne postoji apsolutna kontraindikacija jer odluka da se postupak ne provede ili odgodi može imati i letalan ishod za bolesnika.

OGRANIČENJE METODA ASPIRACIJE

Aspiracija nije bezopasan postupak i izvođači moraju biti svjesni mogućih poteškoća i komplikacija te poduzeti sve potrebno za sigurno izvođenje. Nastala bronhalna sekrecija ne treba biti uklonjena samo i jedino aspiracijom već i korištenjem drugih metoda.

RIZICI/KOMPLIKACIJE

• atelektaza

• hipoksija/hipoksemija

• trauma tkiva trahealne i bronhalne mukoze.

• bronhospazam/bronhokonstrikcija

• povećanje mikrobiološke kolonizacije donjeg dišnog puta

• povećanje intrakranijalnog tlaka (ICP)

• hipotenzija

• hipertenzija

• srčane dizritmije

• promjena u plućnom complianceu i smanjivanje residualnog kapaciteta

STRU

ČNI R

AD80


INSTILACIJA FIZIOLOŠKE OTOPINE

Prema dostupnim istraživanjima rutinsko korištenje fiziološke otopine tijekom aspiracije (5 – 10 ml) nije učinkovito odnosno štetnost uvelike nadilazi potencijalni koristan efekt. Hipoteza da se na taj način olakšava izvođenje aspiracije kod nekih bolesnika (pogotovo sa čvrstim, viskoznim sekretom) nije do kraja potvrđena u praksi. Instilacija fiziološke otopine može dovesti do:

• pretjeranog kašlja

• pada saturacije kisika bez obzira na učinjenu aspiraciju

• bronhospazam

• dislokaciju nastalog bakterijskog biofilma unutrašnjeg lumena tubusa u donje dišne putove

• bol, uznemirenost i otežano disanje

• hemodinamske poremećaje

• povećanje intrakranijalnog tlaka

Korištenje ovog segmenta aspiracijskog postupka mora biti iznimka a ne pravilo i rutina!

STERILNOST OTOPINE ZA ISPIRANJE CIJEVI ASPIRATORA

Većina konzultirane literature navodi da je za ispiranje cijevi aspiratora nakon aspiracije (ne aspiracijskog katetera) potrebna sterilna otopina (aqua). S obzirom da svakodnevna praksa u našoj zemlji to ne podrazumjeva ovaj detalj držimo kontroverznim iako je ovim postupnikom naveden.

MONITORING TIJEKOM POSTUPKA

Promatranje bolesnika nužno je prije, tijekom i nakon izvođenja postupka aspiracije. Promatranje uključuje:

• Auskultiranje zvukova disanja

• Frekvencija i uzorak disanja

• Saturacija kisikom

• promatranjem boje kože

• promatranjem pulsnim oksimetrom

• Hemodinamski parametri

• frekvencija pulsa (heart rate)

• krvni tlak (NIBP ili IBP)

• elektrokardiogram (EKG)

• Intrakranijalni tlak – ukoliko je dostupan (ICP)

STRU

ČNI R

AD81


• Parametri ventilacije

• Vršni inspiratorni tlak i plato (peak inspiratory pressure/plateau pressure)

• Volumen udaha (tidal volume)

• Krivulje tlaka, volumena i protoka, ukoliko su dostupne (loop screen).

• Zasićenost kisikom smjese zraka (FiO2)

• Karakteristike kašlja

• Karakteristike sputuma

• boja

• volumen

• konzistencija

• miris

HIPEROKSIGENACIJA

Važan segment tijekom izvođenja postupka. Osigurava se dostava visokog postotka kisika u smjesi zraka kojim se bolesnik ventilira. Hiperoksigenacija „priprema“ organizam prije aspiracijskog postupka, osigurava dostatnu količinu kisika tijekom postupka odnosno omogućuje brži oporavak nakon završetka. Hiperoksigenacija visokim postotkom kisikom prevenira pad parcijalnog tlaka kisika arterijske krvi (pO2) tijekom aspiracijskog postupka.

Hiperoksigenacija se može provesti na tri načina:

• korištenjem „02 suctioning“ funkcije na ventilatoru. Ovim se osigurava dostupnost 100% kisika u periodu od naredne 2 minute.

• klasičnim podešavanjem željenog nivoa kisika na ventilatoru.

• diskonekcijom bolesnika od ventilatora i korištenjem ambu-balona spojenog na izvor kisika te manaulnim prodisavanjem kroz 5 – 6 inspirija uz TV 500 – 600 ml smjese zraka. Ovisno o modelu ambu – balona te (ne)korištenjem PEEP valvule ovom metodom teško je postići 100% koncentraciju kisika.

Hiperoksigenacija se provodi najmanje 30 sekundi prije i nakon aspiracijskog postupka.

IZBOR ASPIRACIJSKOG KATETERA

Aspiracijski kateter koji se planira koristiti kod odraslog bolesnika svojim promjerom ne smije prelaziti 50% unutarnjeg promjera endotrahealnog tubusa/kanile. U slučaju kad se aspiracija koristi kod djece ili neonatusa promjer katetera ne smije prelaziti 70% promjera endotrahealnog tubusa/kanile.

STRU

ČNI R

AD82


KORIŠTENJE LUBRIKANTA

Ovisno o vrsti PVC materijala (tvrdi PVC), tijekom aspiracijskog postupka ponekad dolazi do poteškoća prilikom prolaska katetera kroz PVC tubus/kanilu. U tom slučaju prije insercije katetera može se na isti aplicirati vodotopivi sterilni lubrikant ili sterilna fiziološka otopina. S obzirom da ovaj segment postupanja ima dijelom slične karakteristike poput navedenih u „Instilacija fiziološke otopine“ korištenje lubrikanta ne smije biti rutina.

ASPIRACIJA I/ILI TOALETA USNE ŠUPLJINE

Neposredno po završetku aspiracije donjih dišnih putova, u istom aktu, preporučuje se provesti aspiraciju usne šupljine i/ili cjelokupnu toaletu usne šupljine. Aspiracijom sadržaja usta a ponajviše subglotičkog prostora značajno se smanjuje rizik za mikroaspiracije te prodor patogenih mikroorganizama u donje dišne putove.

BROJ OSOBA KOJE SUDJELUJU U PROVOĐENJU POSTUPKA

Prema dostupnoj literaturi i svakodnevnoj praksi, aspiracijski postupak uspješno i potpuno poštujući pravila asepse (tehnika nedodirivanja) može raditi jedna uvježbana osoba. Ipak, aspiracijski postupak lakše je i praktičnije izvoditi ako u njemu sudjeluju dvije osobe te tome treba težiti u svakodnevnom radu ukoliko dešavanja u JIL – u to dopuštaju.

IZVOĐENJE POSTUPKA

Postupak uključuje pripremu pribora i materijala, pripremu bolesnika, aspiracijski postupak i evaluaciju.

PRIPREMA PRIBORA I MATERIJALA1. Otvorena aspiracija

a. aspirator

b. aspirator – cijev odgovarajuće duljine

c. aspiracijski kateteri odgovarajuće veličine

d. sterilni vodotopivi lubrikant ili sterilna fiziološka otopina u štrcaljki

e. sterilne rukavice

f. sterilna voda za ispiranje

g. sterilna gaza ili kompresa

h. ambu-balon sa nastavkom za oksigenaciju i HME filterom, po potrebi PEEP valvulom

i. zaštitne naočale i maska

2. Zatvorena aspiracijaa. aspirator

b. aspirator – cijev odgovarajuće duljine

c. postavljen funkcionalni sustav zatvorene aspiracije odgovarajućeg promjera

STRU

ČNI R

AD83


d. sterilna fiziološka otopina u štrcaljki za ispiranje katetera

e. nesterilne rukavice

f. zaštitne naočale i maska

PRIPREMA BOLESNIKA

1. Ukoliko je moguća komunikacija, bolesniku objasniti potrebu za postupkom i pojasniti sam postupak i pružiti potporu. Naglasiti da je postupak neugodan ali kratkotrajan i neophodan.

2. Ukoliko je moguće, podići uzglavlje kreveta.

3. Otvorenu ranu, CVK i ostala potencijalna rizična mjesta koja mogu biti kontaminirana tijekom izvođenja otvorene aspiracije zaštititi sterilnom gazom ili kompresom.

IZVOĐENJE POSTUPKA

1. Provesti dezinfekciju ruku utrljavanjem alkoholnog dezinficijensa prema preporukama. Staviti zaštitne naočale i masku.

2. Uključiti aspirator i testom okluzije aspirator-cijevi provjeriti funkcionalnost uređaja i podesiti jačinu negativnog tlaka. Negativni tlak ne bi trebao prelaziti 150 mmHg, preporučljivo za odrasle bolesnike 100 – 120 mmHg.

3. Aspirator – cijev pozicionirati unutar dosega ruku.

4. Započeti sa monitoringom bolesnika prema smjernicama.

5. Otvorena sukcija

a. otvoriti pakovanje sa sterilnim kateterom na način da se očuva sterilnost katetera i unutrašnje strane pakovanja. Djelomično otvoreno pakovanje s kateterom pozicinirati unutar dosega ruku.

b. otvoriti otopinu sa sterilnom vodom i pozicionirati je unutar dosega ruku.

c. obući sterilne rukavice.

d. koristeći aseptičnu tehniku (tehnika nedodirivanja ), sterilnom rukavicom uzeti kateter i spojiti ga na aspirator-cijev.

6. Zatvorena sukcija

a. obući čiste, nesterilne rukavice

b. spojiti aspirator-cijev sa aspiracijskim portom zatvorenog aspiracijskog sistema.

7. Hiperoksigenirati bolesnika prema smjernicama najmanje 30 sekundi prije aspiracije.

8. Ukoliko se koristi otvorena sukcija, otpojiti ventilator-cijev od tubusa na način da se očuva sterilnost aspiracijskog katetera (tehnika nedodirivanja).

9. Sa isključenim negativnim tlakom, nježno/brzim pokretom kateterom ući u tubus do željene dubine. Koristiti aseptičnu tehniku ukoliko se koristi otvorena aspiracija.

10. Aplicirati negativni tlak i otpočeti sa aspiracijom. Rotirati kateter, istovremeno ga izvlačeći prema van (otvorena aspiracija) odnosno u zaštitnu vrećicu (zatvorena aspiracija). Aspiracija ne bi trebala trajati dulje od 10 – 15 sekundi.

STRU

ČNI R

AD84


11. Po procjeni ponoviti postupak 9. i 10.

12. Hiperoksigenirati bolesnika nakon aspiracije najmanje 30 sekundi.

13. Bolesnika pripojiti sa ventilator i nastaviti ventilaciju ukoliko se koristi tehnika otvorene aspiracije.

14. Isprati kateter i aspirator cijev sa sterilnom vodom ili fiziološkom otopinom.

15. Novim kateterom učiniti aspiraciju sadržaja usne šupljine (subglotičkog prostora).

16. Upotrijebljene aspiracijske katetere kod otvorene aspiracije i ostali jednokratni pribor odbaciti u crvenu vreću za otpad, bez puno manipulacije da se izbjegne moguća kontaminacija.

17. Isključiti aspirator.

18. Provesti higijenu ruku po skidanju rukavica utrljavanjem alkoholnog dezinficijensa prema preporukama.

19. Dokumentirati postupak.

U P O Z O R E NJ E!!!

Tijekom izvođenja aspiracije, manipulacijom kateterom i provociranim kašljem, može doći do mobilizacije oblikovanih, čvrstih formacija trahealnog sekreta iz traheje i bronha (tzv. „čepovi“). Svojom veličinom i/ili konzistencijom ovakav sekret može uzrokovati iznenadnu, dramatičnu opstrukciju endotrahealnog tubusa/kanile i potpuno onemogućiti bilo kakvu ventilaciju bolesnika. Ukoliko nije moguće brzo otvoriti dišni put nužna je urgentna reintubacija i provođenje ostalih reanimatoloških postupaka!

EVALUACIJA

1. Kontrola tlaka balončića endotrahealnog tubusa/kanile pomoću ručnog manometra. Provociranim kašljanjem tijekom postupka generirani visoki intrapulmnonalni tlakovi mogu uzrokovati pad tlaka unutar balončića pa i perforaciju. Ručnim manometrom optimizirati tlak u balončiću u rasponu 20 – 25 mmHg.

2. Evaluacija uspješnosti provedenog aspiracijskog postupka.

3. Daljnja podrška bolesniku ukoliko je moguća komunikacija.

PREPORUKE

• Preporučuje se da se aspiracija izvodi samo kad je indicirana, ne rutinski.

• Preporučuje se da se hiperoksigenacija provodi rutinski prije svake aspiracije.

• Preporučuje se izvođenje aspiracije bez diskonektiranja bolesnika od ventilatora.

• Preporučuje se korištenje plitke aspiracije umjesto duboke aspiracije kad god je moguće.

• Preporučuje se da se rutinska instilacija fiziološke otopine prije aspiracije izbjegava te provodi u iznimnim slučajevima.

STRU

ČNI R

AD85


• Preporučuje se korištenje zatvorene aspiracije kod bolesnika ventiliranih visokim postocima kisika ili vrijednostima PEEP-a.

• Preporučuje se korištenje zatvorene aspiracije kod bolesnika sa ALI (acute lung injuri).

• preporučuje se korištenje zatvorene aspiracije kod bolesnika s suspektnim ili dokazanim uzročnicima unutar dišnog sustava s ciljem sprečavanja kontaminacije okoline i transmisije mirkoorganizama.

• Preporučuje se da korišteni aspiracijski kateter ne prelazi 50% promjera tubusa ili kanile kod odraslih odnosno do 70% promjera kod male djece i neonatusa.

• Preporučuje se da trajanje aspiracije ne prelazi 10 – 15 sekundi.

• Preporučuje se da aspiraciju provode dvije osobe kad god je to moguće.

• Preporučuje se učiniti i aspiraciju usne šupljine i/ili kompletnu toaletu usne šupljine neposredno nakon postupka.

LITERATURA

1. Guglielminotti J, Desmonts J, Dureuil B. Effects of tracheal suctioning on respiratory resistances in mechanically ventilated patients. Chest 1998;113(5):1335-1338.

2. Copnell B, Dargaville PA, Ryan EM, Kiraly NJ, Chin LO, Mills JF, Tingay DG. The effect of suction method, catheter size and suction pressure on lung volume changes during endotracheal suction in piglets. Pediatr Res 2009;66(4):405-410.

3. Kiraly NJ, Tingay DG, Mills JF, Morley CJ, Copnell B. Negative tracheal pressure during neonatal endotracheal suction. Pediatr Res 2008;64(1):29-33.

4. Tiffin NH, Keim MR, Frewen TC. The effects of variations in flow through an insufflating catheter and endotracheal-tube and suctioncatheter size on test-lung pressures. Respir Care 1990;35(9):889-897.

5. Vanner R, Bick E. Tracheal pressures during open suctioning. Anaesthesia 2008;63(3):313 315.

6. Singh NC, Kissoon N, Frewen T, Tiffin N. Physiological responses to endotracheal and oral suctioning in pediatric patients: the influence of endotracheal tube sizes and suction pressures. Clin Intensive Care 1991;2(6):345-350.

7. Bourgault AM, Brown CA, Hains SM, Parlow JL. Effects of endotracheal tube suctioning on arterial oxygen tension and heart rate variability. Biol Res Nurs 2006;7(4):268-278.

8. Pritchard M, Flenady V, Woodgate P. Preoxygenation for tracheal suctioning in intubated, ventilated newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD000427.

9. Pritchard MA, Flenady V, Woodgate P. Systematic review of the role of pre-oxygenation for tracheal suctioning in ventilated newborn infants. J Paediatr Child Health 2003;39(3):163 165.

10. Demir F, Dramali A. Requirement for 100% oxygen before and after closed suction. J Adv Nurs 2005;51(3):245-251. Erratum in: J Adv Nurs 2005;51(6):660.

11. Oh H, Seo W. A meta-analysis of the effects of various interventions in preventing endotracheal suction-induced hypoxemia. J Clin Nurs 2003;12(6):912-924.

12. Campbell RS, Branson RD. How ventilators provide temporary O2 enrichment: what happens when you press the 100% suction button? Respir Care 1992;37(8):933-937.

STRU

ČNI R

AD86


13. Barnes TA, McGarry WP. Evaluation of ten disposable manual resuscitators. Respir Care 1990;35(10):960-968.

14. Woodgate PG, Flenady V. Tracheal suctioning without disconnection in intubated ventilated neonates. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD003065.

15. Plevak D, Ward J. Airway management. In: Burton G, Hodgkin J, editors. Respiratory care: a guideline to clinical practice. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 1997:555-609.

16. Johnson KL, Kearney PA, Johnson SB, Niblett JB, MacMillan NL, McClain RE. Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994;22(4):658-666.

17. Lee CK, Ng KS, Tan SG, Ang R. Effect of different endotracheal suctioning systems on cardiorespiratory parameters of ventilated patients. Ann Acad Med Singapore 2001;30(3):239-244.

18. Lindgren S, Odenstedt H, Olegård C, So¨ndergaard S, Lundin S, Stenqvist O. Regional lung derecruitment after endotracheal suction during volume- or pressure- controlled ventilation: a study using electric impedance tomography. Intensive Care Med 2007;33(1):172-180.

19. Choong K, Chatrkaw P, Frndova H, Cox PN. Comparison of loss in lung volume withopen versus in-line catheter endotracheal suctioning. Pediatr Crit Care Med 2003;4(1):69-73.

20. Kiraly NJ, Tingay DG, Mills JF, Morley CJ, Dargaville PA, Copnell B. The effects of closed endotracheal suction on ventilation during conventional and high frequency oscillatory ventilation. Pediatr Res 2009;66(4):400-404.

21. Maggiore S, Lellouche F, Pigeot J, Taille S, Deye N, Durrmeyer X, et al. Prevention of endotracheal suctioning-induced aleveolar derecruitment in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2003;1(9):1215-1224.

22. Brochard L, Mion G, Isabey D, Bertrand C, Messadi AA, Mancebo J, et al. Constant-flow insufflation prevents arterial oxygen desaturation during endotracheal suctioning. Am Rev Respir Dis 1991; 144(2):395-400.

23. AARC Clinical Practice Guidelines. ( 2010 ). Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010. Respiratory Care, 55, 758 – 764.

24. Maroanne Chulay. Suctioning: Endotraceal or Tracheostomy Tube. AACN Procedure Manual for Critical Care ( 2005 ), 62 – 70.

www.shock-onlineedition.hr

Documents

STRUČNO INFORMATIVNO GLASILO HRVATSKOG …€¦ · Reanimacija bez uspostavljanja adekvatne funkcije srca *odgoda koja se računa u satima (nekoliko sati) IABP= intra-aortalna balon