Fig. 13a

Structura şi funcţia ficatului

Ficatul este cel mai mare organ al corpului uman, cântărind 1200 – 1500g. Este situat în loja subdiafragmatică şi partea internă a hipocondrului stâng. Prezintă doi lobi inegali, lobul drept este mult mai mare decât cel stâng şi are două feţe: una superioară, convexă şi alta

inferioară. Cea superioară se limitează prin două margini: una posterioară, mai groasă şi alta anterioară mai ascuţită. Pe faţa inferioară se observă două şanţuri sagitale şi un şanţ transversal, având forma literei “H”, ce delimitează lobul drept de cel stâng. În şanţul transversal se află hilul ficatului prin care pătrund vasele şi nervii ficatului ieşind din canalele biliare şi limfatice ale acestuia.

Ficatul are două învelişuri: unul seros şi altul mai fin (capsula Glisson), care acoperă ficatul până la nivelul hilului apoi se răsfrânge în interiorul organului, de-a lungul vaselor şi a căilor biliare.

Vascularizaţia ficatului este asigurată de artera hepatică, care aduce sângele arterial, şi de vena porta, care evacuează sângele venos. Sângele pleacă de la ficat prin venele suprahepatice, care colectează tot sângele din acest organ, şi îl varsă în vena cavă inferioară. Vasele limfatice se adună într-o reţea subseroasă, care ajunge la ganglionii sternali mediastinali anteriori pan-creato-splenici cu limfa colectată de pe faţa inferioară şi din limfocitele septurilor intrahepatice. Nervii ficatului provin din plexul hepatic alcătuit din fibre simpatice, care ies din ganglionul celiac, şi din fibre parasimpatice, care se desprind din nervii vagi.

Anatomia funcţională a ficatului are la bază următorul sistem: vase sinusoidale, hepatocit canaliculi biliari, care sunt grupate sub forma unor lame celulare anastomozate, formând o masă tisulară continuă asemănătoare unui burete în ochiurile căruia se găsesc reţele vasculare, biliare şi venoase.

Hepatocitele sunt dispuse sub forma unei aglomerări neregulate în jurul unui ax complex alcătuit din: arteriola hepatică terminală, venula portă terminală, canaliculi biliari, limfocite şi nervi. În centrul acestei formaţiuni se găseşte o ramură a venei porte (vas nutritiv), iar la periferie se găseşte vena centrolobulară, ambele purtând numele de acini hepatici, care prin asociere formează un parenchim dispus în jurul spaţiilor porte mai mari.

Ficatul, într-o mare măsură, sintetizează anumite proteine, serveşte ca rezervor pentru vitamine şi fier, degradează anumiţi hormoni, inactivează şi excretă medicamente şi toxine, inclusiv metalele grele pe care le depozitează şi apoi le elimină în vezica biliară. Ficatul reglează metabolismul glucidic, lipidic şi proteic. De asemenea, este un mare rezervor de glicogen, atunci când nivelul glucozei în sânge este ridicat, se depozitează în ficat, iar când nivelul glucozei scade în sânge, se elimină din ficat în sânge sub formă de glucoză.

Ficatul este, de asemenea, locul principal unde se efectuează gluconeogeneza – conversia aminoacizilor şi lipidelor în glucoză.Hepatocitele sintetizează lipoproteinele foarte dense (VLDL), care sunt convertite ulterior în alte tipuri de lipoproteine serice. Aceste lipoproteine sunt principala sursă de colesterol şi trigliceride pentru celelalte ţesuturi din organism.

Hepatocitele joacă un rol important în reglarea nivelului colesterolului seric, β-oxidarea acizilor graşi reprezentând principala sursă de energie pentru organism. În ficat, acetil-CoA eliberată de acizii graşi se condensează şi formează acetoacetatul care se converteşte în β-hidroxiacetat şi acetonă.

Aceste trei componente se numesc corpi cetonici şi se metabolizează în alte ţesuturi.

Ficatul participă la metabolismul proteinelor, care sunt scindate (hidrolizate), aminoacizii, în cazul dat, sunt supuşi unui proces de dezaminare din care rezultă amoniac. Amoniacul nu este metabolizat de ţesuturi şi devine toxic atunci când concentraţia lui creste.

Ficatul sintetizează anumite proteine, printre care şi lipoproteinele plasmatice, albuminele, globulinele, în afară de α, β, d-globuline, fibrinogen. Stochează multe din vitamine printre care A, B12 şi D, şi reglează conţinutul lor în întreg organismul.

Ficatul este foarte important pentru degradarea şi excreţia hormonilor (cortizolul – principalul glucocorticoid). Epinefrina şi noreprinerina sunt inactivate prin oxidare.

Ficatul transformă şi excretă o cantitate mare de medicamente şi toxine. Acestea sunt convertite, în mod normal, în forme inactive, prin reacţii care au loc în hepatocite. Cu toate acestea, anumite medicamente şi toxine sunt prelucrate în hepatocite şi transformate în produşi toxici care circulă în întreg organismul

pe cale sanguină.Fig. 14 – Secţiuni transversale prin corpul uman

Produsele ficatului sunt eliminate şi în vezica biliară, pe unde se elimină aproximativ 800-1000 ml/zi de suc biliar care apoi se revarsă în duoden.

Vezica biliară este de culoare brun-tulbure (din cauza resturilor epiteliale şi a sărurilor de calciu) cu pH-ul bilei între 7-7,6.

Se disting trei tipuri de bilă:1. bilă A – bila duodeno-coledociană2. bilă B – bila veziculară (coledociană)3. bilă C – bila hepatică

Bila hepatică este alcătuită în proporţie de 97% din apa şi 3% reziduu uscat format din: acizi biliari, anioni anorganici, mucina, pigmenţi biliari, colesterol, lecitina, alte lipide şi proteine.

Bila veziculară conţine 89% apă, însă nu conţine enzime.

Acizii biliari conţin trei şi respectiv două grupuri hidroxil. Prezenţa grupărilor hidroxil şi carboxil îi fac mai solubili în apă, decât colesterolul din care provin.

Bacteriile din tractul digestiv dehidroxilează acizii biliari formând acizi biliari secundari: acidul dezoxicolic şi acidul litocolic. Acizii biliari sunt secretaţi, în mod normal, cu glicolat sau taurina.

Rolul acizilor biliari este de emulsionare a lipidelor (trigliceridele, fosfolipidele şi colesterolul). Emulsionarea este ajutată de lecitină, acizi graşi şi monogliceride. În timpul emulsionării, lipaza desface trigliceridele în acizi graşi, monogliceride, digliceride şi glicerol.

Lipaza pancreatică nu acţionează în absenţa acizilor biliari şi a co-lipazei. Când concentraţia acizilor biliari depăşeşte o valoare critică se formează „micelii” (agregate polimoleculare mai mici de 100 ori decât particulele de emulsie). Acizii graşi, monogliceridele esterificate la C2 şi vitaminele liposolubile fixate în micelii sunt absorbite în jejun, iar acizii biliari se despart fiind introduşi (în acelaşi timp) în circuitul enterohepatic în zona intestinală inferioară (ileon terminal).

Lecitina influenţează creşterea cantităţii de colesterol ce poate fi solubilizată în miceliu. Dacă în bilă se formează mai mult colesterol decât poate fi solubilizat în micelii, acesta se transformă în cristale de colesterol. Aceste cristale joacă un rol important în formarea calculilor din ducte sau din vezica biliară.

Evacuarea vezicii biliare începe la câteva minute după ingestia de alimente. Contracţiile interminente ale vezicii biliare forţează pătrunderea sucului biliar prin sfincterul Oddi parţial relaxat.

Mecanismul nervos are o importanţă redusă. Sistemul parasimpatic stimulează contracţia veziculei biliare, relaxând sfincterul Oddi. Sistemul simpatic are efecte inverse.

Mecanismul umoral acţionează direct asupra musculaturii netede a vezicii biliare. Gastrina are acţiune colecisto-kinetică redusă. Secretina potenţează acţiunea CCK. Evacuarea optimă a sucului biliar se face dacă sfincterul Oddi este produs şi prin efectul relaxant exercitat de faza de relaxare a undelor peristaltice duodenale asupra sfincterului.

Afecţiunile bilei. Cea mai des întâlnită afecţiune a bilei este litiaza (pietre la fiere), care includ calciu şi colesterol insolubil în apă. Când bila conţine mai mult colesterol decât poate fi solubilizat în micelii, se formează cristale de colesterol care provoacă disfuncţia organului. Cu cât concentraţia de acizi biliari şi lecitină este mai mare în bilă, cu atât concentraţia colesterolului este mai mare. Calculii din bilă conţin şi săruri de calciu.

Icterul hepatic poate fi produs prin:1. leziuni ale celulelor hepatice produse prin inflamaţie (hepatite) cu tulburarea

transportului şi conjugării de bilirubină;2. absenţa totală sau lipsa de glucoronil transferază (boala lui Gilbert) sau o

deficienţă a mecanismului de glucurono conjugare în icterul grav al nou născutului.

3. o inhibiţie enzimatică a glucuronil-transferazei.Icterul posthepatic se datorează prezenţei unui obstacol pe căile de excreţie ale bilei,

cum ar fi calculii biliari sau tumorile care provoacă staza. Acesta se caracterizează printr-o creştere a concentraţiei plasmatice de bilirubină conjugată directă şi a fosfatazei alcaline. Aceşti constituienţi ajung în sânge parţial prin trecerea la nivelul joncţiunii strâmte situate între calculii biliari şi sinusoidele biliare, şi parţial prin difuziunea în contracurent la nivelul triadei, unde fluxul biliar este contactat de către fluxul sanguin portal (venos) şi arterial din apropiere. În

acest caz, urina este închisă la culoare, iar fecalele sunt decolorate deoarece intestinul nu mai primeşte bilirubină, ceea ce împiedică formarea de stercobilină.