Struktur förledningssystem för

systematiskt kvalitetsarbeteSOSFS 2011:9

Diskussionsmaterial

SOSFS 2011:9

trädde i kraft den 1 januari 2012

tillämpliga inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS

i både privat och offentlig regi.

Innehåll SOSFS 2011:9

Socialstyrelsen skriverAnsvar för och användning av ett ledningssystemLedningssystemets grundläggande uppbyggnad Processer och rutiner Samverkan Systematiskt förbättringsarbete RiskanalysEgenkontrollUtredning av avvikelserFörbättrande årgärder av verksamhetenFörbättring av processer och rutinerPersonalens medverkan i kvalitetsarbetet Dokumentationsskyldighet

Förslag på innehåll *

1. Ledningssystemets innehåll2. Verksamhet och styrning3. Roller och ansvar4. Processer och rutiner5. Samverkan6. Systematiskt förbättringsarbete7. Personalens medverkan8. Dokumentation

* Förslaget är utarbetat utifrån de nätverk för ledningssystem som SKL driver mellan 2012-2014 och utgår från både SOSFS 2011:9 samt kommunernas erfarenheter och arbete. Detta är ingen komplett beskrivning av ett ledningssystem utan underlag för diskussion.

1. Ledningssystemets innehållSocialstyrelsen skriverAnpassa ledningssystemet till verksamhetens inriktning och omfattning.

Den som bedriver verksamhet kan välja att ställa ytterligare krav och mål utöver dem som anges i författningar och beslut.

Att göra

Börja med en kort beskrivning av hur kommunen, landstinget eller regionen har valt att utforma sitt ledningssystem, vad som ingår och vad som inte ingår samt syfte.

Ledningssystemet för kvalitet bör integreras i befintliga system för styrning och kontroll av verksamhet och ekonomi, verksamhetsplaneringsprocess, arbetsmiljöprocess, budgetprocess, uppföljningsprocess, rapporter och årsredovisning.

Utifrån Socialstyrelsens film om ledningssystem för kvalitet

Frågor att diskutera

Ledningssystemets omfattning

Vilka avgränsningar är gjorda?

Hur ska ledningssystemet integreras med andra system?

Vad är ett ledningssystem för er?

Vad är syftet med ledningssystemet?

2. Verksamhet och styrningLagar, visioner, mål, löften, definition av kvalitet osv.

Socialstyrelsen skriverKvalitetAtt en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt  lagar och andra föreskrifter och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.

Kartlägg vad som är kvalitet för verksamheten.

Utgå från dessa krav och mål vid uppbyggnaden av ledningssystemet.

Att göra – verksamhet och styrning

Tydliggör vilken verksamhet som bedrivs och vad som är kvalitet för verksamheten.

Tydliggör hur verksamheten styrs genom lagar, visioner, mål, löften och så vidare.

Exempel på olika kvalitetsmål kan vara

Kvalitetsmål utifrån lagkrav och föreskrifter. Kvalitetsmål utifrån egna krav i form av ex. nämndens

beslut. Kvalitetsmål som relaterar till brukare.

Frågor att diskutera – verksamhet och styrning Har ni inventerat och strukturerat vilka lagar som styr

verksamheten och finns rutiner för att hålla er uppdaterade ?

Vad är kvalitet för er?

Finns kvalitet definierat i dokument , mål och löften och hänger de ihop?

Finns en målkedja där målen bryts ned på varje nivå?

Finns en samstämmighet mellan lagar, övergripande dokument, verksamhetens mål, eventuella löften och så vidare?

3. Roller och ansvarSocialstyrelsen skriverDet är alltid vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS som har ansvaret för att det finns ett ledningssystem. Ansvaret kan inte överlåtas. Däremot är det möjligt att internt uppdra åt någon eller några i verksamhetens organisation att utföra olika uppgifter som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten. Föreskrifterna och de allmänna råden ställer då krav på att den som bedriver verksamhet ska ange hur uppgifterna är fördelade i verksamheten.

Att göra – roller och ansvar

Ett tydliggörande av roller och ansvar i arbetet med ledningssystemet bör tas fram.

Roller kan även tydliggöras genom exempelvis uppdrag, kontrakt och så vidare.

Frågor att diskutera – roller ochansvar

Är roller och ansvar tydliga?

Är ansvaret för ledningssystemet tydliggjort?

Är det tydligt hur roller och ansvar ska följas upp?

4. Processer och rutiner

Socialstyrelsen skriver….identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet.

Processer och rutiner ska användas för att utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten.

Att göra – processer och rutiner• Beskriv hur verksameten ska arbeta med

processer och rutiner.

• En process är en serie aktiviteter som främjar ett bestämt ändamål eller ett avsett resultat.

• En rutin är ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras och ska också ange hur ansvaret är fördelat i verksamheten för den arbetsuppgiften.

Frågor att diskutera – processer och rutiner Är verksamhetens viktiga processer identifierade,

beskrivna och fastställa?

Finns metod utarbetade för att kartlägga processer ?

Är det tydligt vem som äger och ansvarar för processerna?

Är rutiner kopplade till processerna?

Är processerna användarvänliga?

Hur hålls processerna uppdaterade och levande?

Har personer utbildats, eller finns det handledare?

5. SamverkanSocialstyrelsen sägerDet ska framgå av processer och rutiner hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter

Att göra - samverkan

Processerna för samverkan internt och externt ska vara kartlagda och tydliga.

Frågor att diskutera - samverkan

Är processerna för samverkan identifierade internt och externt?

Är de kartlagda, beskrivna och fastställda?

Finns en samsyn mellan parterna?

Är rollerna tydliga?

Hur hålls de uppdaterade och levande?

6. Systematiskt förbättringsarbeteSocialstyrelsen skriverSystematiskt förbättringsarbete RiskanalysEgenkontrollUtredning av avvikelserFörbättrande årgärder av verksamhetenFörbättring av processer och rutiner

Riskanalys, egenkontroll och avvikelsehanteringska ligga till grund för förbättringar av ledningssystemets processer och rutiner samt vid behov åtgärder i verksamheten

RiskanalysSocialstyrelsen skriverRiskanalyser innebär att den som bedriver verksamheten är framåtblickande, det vill säga arbetar förebyggande. Riskanalyser ska omfatta verksamhetens samtliga delar. Analyser ska göras för att identifiera händelser som skulle kunna inträffa och som gör att verksamheten inte kan leva upp till de krav och mål som ställs i lagar och andra föreskrifter och beslut.

Att göra - riskanalysBeskriv i ledningssystemet hur verksamheten fortlöpande bedömer om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa

Nedladdningsbara dokument finns på www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet

Frågor att diskutera - riskanalys Finns en metod för riskanalys?

Är ansvaret tydligt?

När ska riskanalyser genomföras?

Är en handlingsplan för att vidta åtgärder framtagen?

Hur sker uppföljning av riskanalysen?

Är det känt i verksamheten?

EgenkontrollSocialstyrelsen skriverDen som bedriver verksamhet ska utöva egenkontroll. Det innebär att systematiskt följa upp och utvärdera den egna verksamhetens resultat. Egenkontrollen innebär även att kontrollera att verksamheten bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet.

Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att den som bedriver verksamhet ska kunna säkra verksamhetens kvalitet.

Att göra - egenkontrollBeskriv i ledningssystemet hur egenkontrollen ska genomföras, vad som ska ingå, ansvar och frekvens

Egenkontroll kan innefatta jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i

nationella och regionala kvalitetsregister jämförelser av verksamhetens resultat dels med uppgifter i

öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare

resultat målgruppsundersökningar granskning av journaler, akter och annan dokumentation undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos

personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet analys av uppgifter från patientnämnder inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter.

Frågor att diskutera - egenkontroll Har ni diskuterat hur egenkontroll, internkontroll

och uppföljning av verksamhet hänger ihop?

Vad ska ingå i egenkontrollen?

Hur ofta ska den genomföras? Årligen, tertial, månadsvis?

Ska ni göra samma varje gång eller ha teman?

Finns en plan?

Samlas uppgifter in som också används?

Hur säkerställs att egenkontrollen analyseras och leder till förbättringar?

Utredning av synpunkter o klagomålSocialstyrelsen skriver…ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från 1. vård- och omsorgstagare och deras närstående, 2. personal, 3. vårdgivare, 4. de som bedriver socialtjänst, 5. de som bedriver verksamhet enligt LSS, 6. myndigheter, och 7. föreningar, andra organisationer och intressenter.

Att göra – synpunkter och klagomålBeskriv i ledningssystemet hur risker och händelser ska rapporteras. Beskriv också hur rapporterade risker och händelser utreds, sammanställs, analyseras och återkopplas.

Beskriv hur klagomål och synpunkter tas emot och utreds. Beskriv hur inkomna klagomål och synpunkter sammanställs, analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Beskriv sedan hur de återkopplas.

Frågor att diskutera – synpunkter och klagomål

Finns framtagna rutiner för hur och när synpunkter och klagomål i olika former ska rapporteras

Är ansvaret tydligt

Är rutinerna kända i verksamheten

Finns rutiner för hur synpunkter och klagomål sammanställs, analyseras, återkopplas och leder till förbättringar

FörbättringsarbeteSocialstyrelsen skriverInkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att ….kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet.

På grundval av resultaten av de aktiviteterna ska de åtgärder vidtas som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet.

Om resultaten av aktiviteterna visar att processerna och rutinerna inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet, ska processerna och rutinerna förbättras.

Exempel

Frågor att diskutera Sammanställs och analyseras risker, egenkontroll och avvikelser

kontinuerligt var för sig för att leda till förbättringar i verksamheten?

Genomförs en samlad analys av risker, egenkontroll och avvikelser på en central nivå för att hitta övergripande mönster, trender och brister?

Är ansvaret tydligt?

Finns rutiner för hur åtgärder och förbättringar genomförs och följs upp?

Är det tydligt hur ni går tillväga om allvarliga brister uppstår och akuta åtgärder av större karaktär måste hanteras?

7. Personalens medverkan

Socialstyrelsen skriverAtt personal har rätt kompetens är en förutsättning för att de ska kunna medverka i kvalitetsarbetet och ge en god vård och omsorg.

….säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet.

Att göra – personalens medverkanBeskriv i ledningssystemet hur personalens medverkan ska säkras

Frågor att diskutera – personalens medverkan

Hur involveras personalen i arbetet med ledningssystemet?

Hur planeras implementeringen och hur görs systemet känt ute i verksamheten?

Hur samlas åsikter och förbättringsförslag på systemet in?

Hur görs systemet tillgängligt?

8. Dokumentation

Socialstyrelsen skriverArbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras.

Dokumentationskravet omfattar alla delar av det systematiska kvalitetsarbetet, såväl ledningssystemets grundläggande uppbyggnad som det systematiska förbättringsarbetet.

Allmänna råd om att upprätta en kvalitetsberättelse.

Senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse.

Dokumenthantering och dokumentstyrning - beskriv

Vem som upprättar Vem som slutgranskar Vem som fastställer När det ska följas upp

och eventuellt revideras

Hur ni säkerställer att bara senaste upplagan ligger ute.

Ledningssystemets struktur

Frågor att diskutera - dokumentation

Dokumenteras arbetet?

Är det tydligt vilka dokument som heter vad och vem som fastställer dem?

Har alla beslutade dokument en ägare, datum, när det ska uppdateras?

Finns rutiner för att göra nya dokument kända i verksamheten?

Ligger bara det senaste dokumentet ute?

Görs en patientsäkerhetsberättelse och ev. kvalitetsberättelse?

Stöd i arbetet En handbok, finns att ladda ned eller beställa samt som e-

bok

Film på Socialstyrelsens hemsida

Frågor och svar Socialstyrelsen

Vägledning från SKL

Kontakta projektet kvalitetssäkrad välfärd, SKL

Har du frågor på materialet?

Åsa FranzénProcessledare SKL08- 452 71 41asa.franzen@skl.se

Kvalitetssäkrad välfärdwww.skl.se/kvalitetssakradvalfard