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2017ReferenzberichtMediClin Reha Zentrum Gernsbach Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Datendes strukturierten Qualitätsberichts nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3SGB V über das Jahr 2017
Übermittelt am: 13.11.20181. Version erstellt am: 08.03.2019
Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet,regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen derInformation von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten.Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen.Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V.Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang undDatenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einermaschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in derExtensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht alsFließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.B.Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen undQualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglichtz.B. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihrenBehandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version desmaschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstelltund in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML-Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondernauch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht derchronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen vonKrankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit denReferenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw.ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst,die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzberichtdes G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeitvorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses odernicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden –wie hier – durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen „-“ bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angabengemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil einbestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen dasKrankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit abernicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durcheinen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuserklären (www.g-ba.de).
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1
Inhaltsverzeichnis
3- Einleitung
4A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
4A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
4A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
5A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
5A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
5A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
7A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
9A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
9A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
10A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
10A-10 Gesamtfallzahlen
10A-11 Personal des Krankenhauses
16A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
22A-13 Besondere apparative Ausstattung
23B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
23B-1 Neurologische Frührehabilitation
30C Qualitätssicherung
30C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1Satz 1 Nr 1 SGB V
35C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
35C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V
35C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
35C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136a Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGBV
35C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nr2 SGB V
36C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1Satz 1 Nr 1 SGB V
36- Diagnosen zu B-1.6
39- Prozeduren zu B-1.7
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2
Weiterführende Links
- Einleitung
Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts
Position: QualitätsmanagementbeauftragterTitel, Vorname, Name: B. A. Bettina WentlandTelefon: 07224/992-630Fax: 07224/992-430E-Mail: [email protected]
Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts
Position: Kaufmännische DirektorinTitel, Vorname, Name: Dipl. Ges. Oec (FH) Andrea RitzTelefon: 07224/992-601Fax: 07224/992-430E-Mail: [email protected]
Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.reha-zentrum-gernsbach.deLink zu weiterführenden Informationen: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. desKrankenhausstandorts
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Krankenhaus
Krankenhausname: MediClin Reha Zentrum GernsbachHausanschrift: Casimir-Katz-Straße 22
76593 GernsbachInstitutionskennzeichen: 260822322Standortnummer: 00URL: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Ärztliche Leitung
Position: Ärztlicher Direktor / Chefarzt NeurologieTitel, Vorname, Name: Prof. Dr. Thomas MokruschTelefon: 07224/6201-501Fax: 07224/6201-101E-Mail: [email protected]
Pflegedienstleitung
Position: Pflegedienstleitung (PDL)Titel, Vorname, Name: Heidrun RomothTelefon: 07224/6201-189Fax: 07224/6201-101E-Mail: [email protected]
Verwaltungsleitung
Position: Kaufmännische DirektorinTitel, Vorname, Name: Dipl. Ges. Oec. (FH) Andrea RitzTelefon: 07224/992-601Fax: 07224/992-605E-Mail: [email protected]
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name: Rehabilitationszentrum Gernsbach / Schwarzwald GmbH & Co. KG
Art: privat
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Universitätsklinikum: Nein
Lehrkrankenhaus: Nein
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Psychiatrisches Krankenhaus: Nein
Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Angehörige werden z.B. indie Ernährungsberatung miteingebunden
MP04 Atemgymnastik/-therapie
MP06 Basale Stimulation
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/KognitivesTraining/Konzentrationstraining
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 Massage
MP26 Medizinische Fußpflege Extern
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oderGruppentherapie
MP34 Psychologisches/psychotherapeutischesLeistungsangebot/Psychosozialdienst
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP37 Schmerztherapie/-management
MP38 Sehschule/Orthoptik
MP63 Sozialdienst
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung vonPatienten und Patientinnen sowie Angehörigen
MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker undDiabetikerinnen
MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkranktePersonen
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
MP45 Stomatherapie/-beratung
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
MP51 Wundmanagement
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigenerNasszelle
6 Einzelzimmer
NM11 Zwei-Bett-Zimmer miteigener Nasszelle
9 Doppelzimmerdie jedoch aucheinzeln belegtwerden können.
NM14 Fernsehgerät am Bett/imZimmer
Kosten pro Tag:0,00€
JedesPatientenzimmerist mit einemFernsehgerätausgestattet,Gebühren werdennicht erhoben.
NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag:1,50€Kosten pro Minuteins deutscheFestnetz:0,16€Kosten pro Minutebei eintreffendenAnrufen:0,00€
NM19 Wertfach/Tresor am Bett/imZimmer
NM01 Gemeinschafts- oderAufenthaltsraum
Cafeteria mitAussenbereich
NM30 Klinikeigene Parkplätze fürBesucher undBesucherinnen sowiePatienten und Patientinnen
Kosten proStunde maximal:0,00€Kosten pro Tagmaximal:0,00€
KostenloseParkmöglichkeitenstehen fürBesucher zuVerfügung.
NM40 Empfangs- und Begleitdienstfür Patienten undPatientinnen sowie Besucherund Besucherinnen durchehrenamtliche Mitarbeiterund Mitarbeiterinnen
Die Klinik verfügtüber einenehrenamtlichenDienst, dermehrmals in derWoche im Hausist.
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7
Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar
NM42 Seelsorge RegelmäßigeBesuche durchSeelsorger allerReligionsbereiche.
NM49 Informationsveranstaltungenfür Patienten undPatientinnen
Übernahme durchdenehrenamtlichenDienst
NM60 Zusammenarbeit mitSelbsthilfeorganisationen
Zusammenarbeitmit der deutscheParkinsonvereinigung, BadenBaden.
NM66 Berücksichtigung vonbesonderenErnährungsgewohnheiten(im Sinne vonKultursensibilität)
Angebote fürbesondereErnährungsgewohnheiten: BeiBedarf geht dieDiätassistentin aufreligionsgebundene Ernährung ein.Auch Wünschewie vegetarischeoder veganeKüche könnenberücksichtigtwerden.
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Alle Zimmer sindrollstuhlgerecht ausgestattet.
BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meistenServiceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Im Bereich der Cafeteria
BF11 Besondere personelle Unterstützung
BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße(Übergröße, elektrisch verstellbar)
BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mitbesonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF23 Allergenarme Zimmer Alle Zimmer sind mit PVC-Boden ausgestattet.
BF24 Diätetische Angebote
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal italienisch, serbo-kroatisch,englisch, französisch,russisch, rumänisch
BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Die Barierefreiheit unseresHauses wird durchinterne/externe Begehungen& Audits regelmäßigüberprüft.
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitereausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
Kommentar
FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen undUniversitäten
Der Chefarzt Prof. Dr. Lutzhat eine Lehrbeauftragungfür klinischeNeuropsychologie auf derOtto - Friedrich - UniversitätBamberg am Institut fürPsychologie.
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- undKrankenpflegerin
im Verbund
HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeutund Physiotherapeutin
Praktikanten / Schüler imAbschlusssemester.
HB13 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostikund Medizinisch-technische Assistentin fürFunktionsdiagnostik (MTAF)
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Betten: 27
A-10 Gesamtfallzahlen
Vollstationäre Fallzahl: 252
Teilstationäre Fallzahl: 0
Ambulante Fallzahl: 0
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 4
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
4
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 4
maßgebliche tariflicheWochenarbeitszeit
40,00
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10
davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 2
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
2
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 2
Belegärzte und Belegärztinnen
Anzahl 0
A-11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
Anzahl (gesamt) 15
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
12
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
3
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 15
maßgebliche tariflicheWochenarbeitszeit
40,00
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11
Altenpfleger und Altenpflegerinnen
Anzahl (gesamt) 1
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
1
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 1
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen
Anzahl (gesamt) 4
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
4
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 4
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen
Anzahl (gesamt) 2
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
2
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 2
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Medizinische Fachangestellte
Anzahl (gesamt) 1
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
1
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 1
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie undPsychosomatik
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
SP04 Diätassistent und Diätassistentin
Anzahl (gesamt) 1
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
1
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 1
SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin
Anzahl (gesamt) 2
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
2
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 2
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin
Anzahl (gesamt) 4,4
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
4,4
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 4,4
SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und KlinischeLinguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin
Anzahl (gesamt) 2
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
2
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 2
SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin
Anzahl (gesamt) 0,5
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
0,5
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 0,5
SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie
Anzahl (gesamt) 2
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
2
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 2
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14
SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement
Anzahl (gesamt) 2
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
2
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 2
SP61 Personal mit Zusatzqualifikation Kinästhetik
Anzahl (gesamt) 5
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
5
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 5
SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta
Anzahl (gesamt) 10
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
10
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 10
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin
Anzahl (gesamt) 7
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
7
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 7
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin
Anzahl (gesamt) 1
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
1
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 1
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Position: Ärztlicher Direktor/ Chefarzt Neurologie (seit 01.10.2018)Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Thomas MokruschTelefon: 07224/6201-501Fax: 07224/6201-101E-Mail: [email protected]
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Beteiligte AbteilungenFunktionsbereiche:
Verwaltung | Pflege | Therapie
Tagungsfrequenz: andere Frequenz
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person Risikomanagement
Position: Kaufmännische DirektorinTitel, Vorname, Name: Dipl. Ges. Oec. (FH) Andrea RitzTelefon: 07224/992-601Fax: 07224/992-605E-Mail: [email protected]
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16
A-12.2.2 Lenkungsgremium Risikomanagement
Lenkungsgremiumeingerichtet:
Ja
Beteiligte AbteilungenFunktionsbereiche:
Qualitätsausschuss bestehend aus Klinikleitung (KD / CA Orthopädie /CA Kardiologie / CA Geriatrie / CA Neurologie) / PDL / QMB
Tagungsfrequenz: quartalsweise
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor
Risk Management vom01.03.2018
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM04 Klinisches Notfallmanagement Risk Management vom01.03.2018
RM06 Sturzprophylaxe Risk Management vom01.03.2018
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zurDekubitusprophylaxe (z.B. „ExpertenstandardDekubitusprophylaxe in der Pflege“)
Risk Management vom01.03.2018
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Risk Management vom01.03.2018
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen vonGeräten
Risk Management vom01.03.2018
RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Risk Management vom01.03.2018
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM18 Entlassungsmanagement Risk Management vom01.03.2018
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Internes Fehlermeldesystemeingerichtet:
Ja
Tagungsfrequenz: quartalsweise
Massnahmen: Die von den Qualitätskliniken.de geforderten Punkte bzgl. derPatientensicherheit werden alle umgesetzt!
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17
Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung /Tagungsfrequenz
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgangmit dem Fehlermeldesystem liegen vor
01.06.2015
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen jährlich
IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit demFehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissenaus dem Fehlermeldesystem
bei Bedarf
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Nutzung voneinrichtungsübergreifendenFehlermeldesystemen:
Nein
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements
A-12.3.1 Hygienepersonal
Hygienekommissioneingerichtet:
Ja
Tagungsfrequenz: halbjährlich
Vorsitzender:
Position: FA für Neurologie / Hygienebeauftragter ArztTitel, Vorname, Name: Dr. Georg PawlikTelefon: 07224/6201-5619Fax: 07224/6201-100E-Mail: [email protected]
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt nicht vor. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkatheternliegt nicht vor.
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt nicht vor. Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt nicht vor.
Hygienepersonal Anzahl(Personen)
Kommentar
Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Externe Fachkraft, Fa.BZH, Freiburg
Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1
Hygienefachkräfte (HFK) 1 Externe Fachkraft, Fa.BZH, Freiburg
Hygienebeauftragte in der Pflege 3
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
A-12.3.2.2 Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standard Wundversorgung Verbandwechsel
Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor ja
Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittel-kommission oder die Hygienekommission autorisiert
ja
Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach demVerbandwechsel)
ja
Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Ar-beitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))
ja
Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja
Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperativeWundinfektion
ja
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19
A-12.3.2.4 Umsetzung der Händedesinfektion
Haendedesinfektion (ml/Patiententag)
Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auchstationsbezogen
nein
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen Es wurde keinHändedesinfektionsmittelverbrauchaufAllgemeinstationen erhoben.
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen Es wurde keinHändedesinfektionsmittelverbrauchaufIntensivstationenerhoben.
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
MRE
Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlungoder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgtz.B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke
ja
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelterPatienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dassstrukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oderInfektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern desStandorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)
ja
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage deraktuellen RKI-Empfehlungen
ja
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zumUmgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten
ja
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Erläuterungen
HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion SaubereHände“ (ASH)
Teilnahme (ohneZertifikat)
HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung undSterilisation von Medizinprodukten
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenenThemen
MediClin Reha Zentrum Gernsbach
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- undBeschwerdemanagement eingeführt
ja
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,verbindliches Konzept zumBeschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung,Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung,Beschwerdeauswertung)
ja
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mitmündlichen Beschwerden
ja
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mitschriftlichen Beschwerden
ja
Die Zeitziele für die Rückmeldung an dieBeschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sindschriftlich definiert
ja
Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden ja
Im Krankenhaus werden Patientenbefragungendurchgeführt
ja
Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungendurchgeführt
ja
Position: QM BeauftragteTitel, Vorname, Name: B.A. Bettina WentlandTelefon: 07224/992-630Fax: 07224/992-430E-Mail: [email protected]
Link zum Bericht: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Kommentar: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21
Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten
Zusatzinformationen für Patientenbefragungen
Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen
Position: Ehrenamtlicher BesuchsdienstTitel, Vorname, Name: Esther RiegerTelefon: 07224/992-682Fax: 07224/992-430E-Mail: [email protected]
Kommentar: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte UmgangssprachlicheBezeichnung
24hverfügbar
Kommentar
AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG)
Hirnstrommessung nein
AA43 ElektrophysiologischerMessplatz mit EMG,NLG, VEP, SEP, AEP
Messplatz zur Messungfeinster elektrischerPotentiale imNervensystem, diedurch eine Anregungeines der fünf Sinnehervorgerufen wurden
keineAngabeerforderlich
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen
B-1 Neurologische Frührehabilitation
B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung"Neurologische Frührehabilitation"
Fachabteilungsschlüssel: 2800
Art: NeurologischeFrührehabilitation
Chefarzt oder Chefärztin:
Position: Chefarzt, Facharzt für Neurologie / Zusatzbezeichnung PsychotherapieTitel, Vorname, Name: Prof. Dr. Thomas MokruschTelefon: 07224/6201-501Fax: 07224/6201-101E-Mail: [email protected]
Weitere Zugänge:
Anschrift: Casimir-Katz-Straße 2276593 Gernsbach
URL: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Zielvereinbarung gemäß §135c SGB V: Ja
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar
VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulärenErkrankungen
VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulärenErkrankungen
VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen
VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischenErkrankungen
VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden
VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen desGehirns
VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren desGehirns
VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute
VN09 Betreuung von Patienten und Patientinnen mitNeurostimulatoren zur Hirnstimulation
VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, dievorwiegend das Zentralnervensystem betreffen
VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheitenund Bewegungsstörungen
VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheitendes Nervensystems
VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierendenKrankheiten des Zentralnervensystems
VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, derNervenwurzeln und des Nervenplexus
VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien undsonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems
VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich derneuromuskulären Synapse und des Muskels
VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung undsonstigen Lähmungssyndromen
VN20 Spezialsprechstunde
VN21 Neurologische Frührehabilitation
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Keine ambulante Operation nach OPS erbracht
B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit / Fachabteilung
B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 252
Teilstationäre Fallzahl: 0
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD
Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.
B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V (a.F.)
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu
Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25
B-1.11 Personelle AusstattungB-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen
Hauptabteilung:
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 4
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
4
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 4
Fälle je Vollkraft 63,00000
maßgebliche tariflicheWochenarbeitszeit
40,00
davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 2
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
2
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 2
Fälle je Vollkraft 126,00000
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen
Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- undSchwerpunktkompetenzen)
Kommentar
AQ23 Innere Medizin Oberarzt
AQ42 Neurologie Oberarzt
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen
Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar
ZF37 Rehabilitationswesen
B-1.11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
Anzahl (gesamt) 15
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
12
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
3
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 15
Fälle je Anzahl 16,80000
maßgebliche tariflicheWochenarbeitszeit
40,00
Altenpfleger und Altenpflegerinnen
Anzahl (gesamt) 1
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
1
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 1
Fälle je Anzahl 252,00000
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen
Anzahl (gesamt) 4
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
4
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 4
Fälle je Anzahl 63,00000
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen
Anzahl (gesamt) 2
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
2
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 2
Fälle je Anzahl 126,00000
Medizinische Fachangestellte
Anzahl (gesamt) 1
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
1
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 1
Fälle je Anzahl 252,00000
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicherakademischer Abschluss
Kommentar
PQ04 Intensivpflege und Anästhesie
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation
Nr. Zusatzqualifikation Kommentar
ZP02 Bobath
ZP18 Dekubitusmanagement
ZP08 Kinästhetik
ZP16 Wundmanagement Wundexpertin
B-1.11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie undPsychosomatik
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29
C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach§ 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V
C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate
Leisungsbereich Fallzahl Zählbereichvon
Dokumentationsrate
Kommentar
Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittmacher-Implantation (09/1)
0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittmacher-Aggregatwechsel (09/2)
0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation (09/3)
0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Implantierbare Defibrillatoren –Implantation (09/4)
0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Implantierbare Defibrillatoren –Aggregatwechsel (09/5)
0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Implantierbare Defibrillatoren –Revision/Systemwechsel/Explantation(09/6)
0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Karotis-Revaskularisation (10/2) 0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Gynäkologische Operationen (ohneHysterektomien) (15/1)
0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30
Leisungsbereich Fallzahl Zählbereichvon
Dokumentationsrate
Kommentar
Geburtshilfe (16/1) 0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Hüftgelenknahe Femurfraktur mitosteosynthetischer Versorgung (17/1)
0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Mammachirurgie (18/1) 0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) 29 100
Hüftendoprothesenversorgung (HEP) 0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Hüftendoprothesenversorgung:Hüftendoprothesen-Erstimplantationeinschl. endoprothetische VersorgungFemurfraktur (HEP_IMP)
0 HEP In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Hüftendoprothesenversorgung: Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel (HEP_WE)
0 HEP In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Knieendoprothesenversorgung (KEP) 0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Knieendoprothesenversorgung :Knieendoprothesen-Erstimplantationeinschl. Knie-Schlittenprothesen(KEP_IMP)
0 KEP In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Knieendoprothesenversorgung :Knieendoprothesenwechsel und–komponentenwechsel (KEP_WE)
0 KEP In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Neonatologie (NEO) 0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31
Leisungsbereich Fallzahl Zählbereichvon
Dokumentationsrate
Kommentar
Ambulant erworbene Pneumonie(PNEU)
0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herzchirurgie (Koronar- undAortenklappenchirugie) (HCH)
0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Zählleistungsbereich KathetergestützteendovaskuläreAortenklappenimplantation(HCH_AORT_KATH_ENDO)
0 HCH In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Zählleistungsbereich Kathetergestütztetransapikale Aortenklappenimplantation(HCH_AORT_KATH_TRAPI)
0 HCH In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herztransplantation undHerzunterstützungssysteme/Kunstherzen (HTXM)
0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen (HTXM_MKU)
0 HTXM In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herztransplantation (HTXM_TX) 0 HTXM In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Leberlebendspende (LLS) 0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Lebertransplantation (LTX) 0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Lungen- und Herz-Lungentransplantation (LUTX)
0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Nierenlebendspende (NLS) 0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32
Leisungsbereich Fallzahl Zählbereichvon
Dokumentationsrate
Kommentar
Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation (PNTX)
0 In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht.
C-1.2.[0] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäßQSKH-RL für: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
I. Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den StrukturiertenDialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialogbereits vorliegt
I.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichunggeeignet bewertet wurden
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33
Leistungsbereich Vorbeugung eines Druckgeschwürs
Kürzel Leistungsbereich DEK
Bezeichnung des Qualitätsindikators Patientinnen und Patienten, die während desKrankenhausaufenthalts eine erheblicheSchädigung der Haut durch Druck erworbenhaben, die bis auf die Muskeln, Knochen oderGelenke reicht (Grad/Kategorie 4)
Kürzel Qualitätsindikators 52010
Bezug zu Infektionen Nein
Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher keinStrukturierter Dialog erforderlich (R10)
Vergleich vorheriges Berichtsjahr unverändert
Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0 - 1,5
Vertrauensbereich (bundesweit) 0,01 - 0,01
Rechnerisches Ergebnis 0
Grundgesamtheit 252
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Einheit des Qualitätsindikators %
Entwicklung Ergebnis zum vorherigenBerichtsjahr
unverändert
Bundesergebnis 0,01
Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event
Kommentar/Erläuterung der auf Bundes -bzw. Landesebene zuständigen Stelle
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Fachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich dieErgebnisse eines Indikators als unauffällig bewertetwerden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalbdes Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig,dies zieht üblicherweise eine Analyse im StrukturiertenDialog nach sich. Es ist zu beachten, dass einIndikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nichtgleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität derEinrichtung. Die Abweichung kann auch auf einefehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfällezurückführbar sein, in denen beispielsweise gutbegründet von medizinischen Standards abgewichenwurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen desStrukturierten Dialogs mit den Einrichtungenvorgenommen. Zu beachten ist, dass diesesIndikatorergebnis unter Umständen nicht ausschließlichdurch die jeweilige Einrichtung beeinflusst wird. Sokönnen z. B. die Erkrankungsschwere oderBegleiterkrankungen der Patientinnen und Patienteneinen Einfluss auf das Ergebnis haben.
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34
•
••
Über § 136a SGB V hinaus ist auf Landesebene nach § 112 SGB V eine verpflichtendeQualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgendenQualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Keine Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Strukturqualitätsvereinbarungen
— (vgl. Hinweis auf Seite 2) Angaben über die Erfüllung der Personalvorgaben
Perinatalzentren Level 1 und Level 2 haben jeweils für die Berichtsjahre 2017, 2018 und 2019 Angabenüber die Selbsteinschätzung zur Erfüllung der Personalvorgaben nach Nummer I.2.2. bzw. II.2.2. Anlage2 der QFR-RL sowie zur Teilnahme am klärenden Dialog gemäß § 8 QFR-RL zu machen.
Das Zentrum hat dem G-BA die Nichterfüllung der Anforderungen an die pflegerische Versorgunggemäß I.2.2 bzw. II.2.2 Anlage 2 QFR-RL mitgeteiltEs wurde am klärenden Dialog gemäß § 8 der QFR-Richtlinie teilgenommen.Der klärende Dialog gemäß § 8 der QFR-Richtline wurde abgeschlossen.
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Bezeichnung Teilnahme
Schlaganfall: Akutbehandlung ja
MRE ja
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136a Absatz 1Satz 1 Nr 2 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach §136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V
Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen)
1 Anzahl Fachärzte, psychologische Psychotherapeuten,Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die derFortbildungspflicht nach "Umsetzung der Regelungen desGemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung imKrankenhaus (FKH-R) nach § 136b Absatz 1 Satz 1Nummer 1 SGB V" unterliegen.
4
1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1,die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildungabgeschlossen haben und damit der Nachweispflichtunterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]
4
1.1.1 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die denFortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungenerbracht haben [Zähler von Nr. 2]
4
- Diagnosen zu B-1.6
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
B00.3 (Datenschutz) Meningitis durch Herpesviren
D32.0 (Datenschutz) Gutartige Neubildung: Hirnhäute
F07.2 (Datenschutz) Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma
G00.8 (Datenschutz) Sonstige bakterielle Meningitis
G04.8 (Datenschutz) Sonstige Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis
G04.9 (Datenschutz) Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis, nicht näherbezeichnet
G06.0 (Datenschutz) Intrakranieller Abszess und intrakranielles Granulom
G20.1 (Datenschutz) Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwererBeeinträchtigung
G20.9 (Datenschutz) Primäres Parkinson-Syndrom, nicht näher bezeichnet
G23.2 (Datenschutz) Multiple Systematrophie vom Parkinson-Typ [MSA-P]
G35.2 (Datenschutz) Multiple Sklerose mit primär-chronischem Verlauf
G35.3 (Datenschutz) Multiple Sklerose mit sekundär-chronischem Verlauf
G41.2 (Datenschutz) Status epilepticus mit komplexfokalen Anfällen
G54.0 (Datenschutz) Läsionen des Plexus brachialis
G60.8 (Datenschutz) Sonstige hereditäre und idiopathische Neuropathien
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
G61.0 4 Guillain-Barré-Syndrom
G61.8 (Datenschutz) Sonstige Polyneuritiden
G62.1 (Datenschutz) Alkohol-Polyneuropathie
G62.8 47 Sonstige näher bezeichnete Polyneuropathien
G72.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete Myopathien
G81.0 5 Schlaffe Hemiparese und Hemiplegie
G82.0 5 Schlaffe Paraparese und Paraplegie
G82.1 (Datenschutz) Spastische Paraparese und Paraplegie
G82.3 4 Schlaffe Tetraparese und Tetraplegie
G82.4 (Datenschutz) Spastische Tetraparese und Tetraplegie
G93.1 15 Anoxische Hirnschädigung, anderenorts nicht klassifiziert
I60.3 (Datenschutz) Subarachnoidalblutung, von der A. communicans posteriorausgehend
I60.8 (Datenschutz) Sonstige Subarachnoidalblutung
I61.0 15 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal
I61.1 4 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal
I61.2 (Datenschutz) Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, nicht näherbezeichnet
I61.3 (Datenschutz) Intrazerebrale Blutung in den Hirnstamm
I61.4 6 Intrazerebrale Blutung in das Kleinhirn
I61.9 (Datenschutz) Intrazerebrale Blutung, nicht näher bezeichnet
I63.0 4 Hirninfarkt durch Thrombose präzerebraler Arterien
I63.1 7 Hirninfarkt durch Embolie präzerebraler Arterien
I63.2 (Datenschutz) Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oderStenose präzerebraler Arterien
I63.3 19 Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arterien
I63.4 43 Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien
I63.5 15 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oderStenose zerebraler Arterien
I63.8 (Datenschutz) Sonstiger Hirninfarkt
I63.9 8 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet
I64 4 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
I66.3 (Datenschutz) Verschluss und Stenose der Aa. cerebelli
I67.4 (Datenschutz) Hypertensive Enzephalopathie
S06.5 7 Traumatische subdurale Blutung
S06.6 (Datenschutz) Traumatische subarachnoidale Blutung
S06.9 (Datenschutz) Intrakranielle Verletzung, nicht näher bezeichnet
S14.1 (Datenschutz) Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen deszervikalen Rückenmarkes
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38
- Prozeduren zu B-1.7
Verpflichtend im Qualitätsbericht anzugebende Prozeduren
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
1-620.00 6 Diagnostische Tracheobronchoskopie: Mit flexiblem Instrument:Ohne weitere Maßnahmen
1-620.01 4 Diagnostische Tracheobronchoskopie: Mit flexiblem Instrument:Mit bronchoalveolärer Lavage
1-843 (Datenschutz) Diagnostische Aspiration aus dem Bronchus
6-003.8 (Datenschutz) Applikation von Medikamenten, Liste 3: Botulinumtoxin
8-552.0 18 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 7bis höchstens 13 Behandlungstage
8-552.5 32 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens14 bis höchstens 20 Behandlungstage
8-552.6 30 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens21 bis höchstens 27 Behandlungstage
8-552.7 55 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens28 bis höchstens 41 Behandlungstage
8-552.8 51 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens42 bis höchstens 55 Behandlungstage
8-552.9 41 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens56 Behandlungstage
8-561.1 27 Funktionsorientierte physikalische Therapie: Funktionsorientiertephysikalische Monotherapie
8-701 29 Einfache endotracheale Intubation
8-771 5 Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation
8-987.03 (Datenschutz) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mitmultiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung aufspezieller Isoliereinheit: Mindestens 21 Behandlungstage
8-987.10 (Datenschutz) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mitmultiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung nicht aufspezieller Isoliereinheit: Bis zu 6 Behandlungstage
8-987.13 (Datenschutz) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mitmultiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung nicht aufspezieller Isoliereinheit: Mindestens 21 Behandlungstage
8-98g.12 (Datenschutz) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nichtmultiresistenten isolationspflichtigen Erregern:Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit:Mindestens 10 bis höchstens 14 Behandlungstage
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
8-98g.13 (Datenschutz) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nichtmultiresistenten isolationspflichtigen Erregern:Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit:Mindestens 15 bis höchstens 19 Behandlungstage
8-98g.14 (Datenschutz) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nichtmultiresistenten isolationspflichtigen Erregern:Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit:Mindestens 20 Behandlungstage
9-200.0 5 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 37 bis 71Aufwandspunkte
9-200.00 6 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 37 bis 71Aufwandspunkte: 37 bis 42 Aufwandspunkte
9-200.01 24 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 37 bis 71Aufwandspunkte: 43 bis 56 Aufwandspunkte
9-200.02 19 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 37 bis 71Aufwandspunkte: 57 bis 71 Aufwandspunkte
9-200.1 32 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 72 bis 100Aufwandspunkte
9-200.5 40 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 101 bis 129Aufwandspunkte
9-200.6 27 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 130 bis 158Aufwandspunkte
9-200.7 31 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 159 bis 187Aufwandspunkte
9-200.8 6 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 188 bis 216Aufwandspunkte
9-200.9 (Datenschutz) Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 217 bis 245Aufwandspunkte
9-200.a 7 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 246 bis 274Aufwandspunkte
9-200.c (Datenschutz) Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 304 bis 332Aufwandspunkte
9-200.e (Datenschutz) Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 362 oder mehrAufwandspunkte
9-984.1 (Datenschutz) Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegestufe II (schwerePflegebedürftigkeit)
9-984.7 (Datenschutz) Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 2
9-984.9 (Datenschutz) Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 4
9-984.b 5 Pflegebedürftigkeit: Erfolgter Antrag auf Einstufung in einenPflegegrad
Freiwillig im Qualitätsbericht angegebene Prozeduren
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— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
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